Что такое нокардиоз человека

Нокардиозом называют глубокий псевдомикоз, который сопровождается гнойно-гранулематозным повреждением внутренних органов, кожи, легких и характеризуется длительным и прогрессирующим течением. Этот опасный недуг может протекать в разных формах и при тяжелом течении нередко становится причиной смерти больного. В медицинской литературе можно столкнуться и с другими названиями-синонимами этого заболевания: стрептотрихоз, атипичный актиномикоз, проактиномикоз, ложный туберкулез, кладотрихоз.

Эта статья даст вам ответы на многие вопросы. Почему развивается нокардиоз? Какие бывают формы у этого опасной инфекции? Как она протекает? Как диагностируется и лечится? Каковы прогнозы на выздоровление?

Нокардиоз ранее относили к грибковым инфекциям и сравнивали его с кладотрихозом и стрептотрихозом, но современные исследования существенно изменили описание истинной причины этого недуга. Ученым стало известно, что инфекция провоцируется не грибами, а микроорганизмами, которые занимают промежуточное положение между грибками и бактериями.

По данным статистики в мире ежегодно регистрируется около 1,5-2 тысяч новых зараженных, и более чем в половине случаев инфицируются те люди, у которых присутствует иммунодефицит. По наблюдениям специалистов нокардиоз в 2 раза чаще обнаруживается у мужчин и обычно возбудителем инфицируются именно взрослые лица.

Причины и пути заражения

Рассматриваемая в рамках этой статьи инфекция провоцируется заражением такими необычными микроорганизмами, как нокардии, которые занимают промежуточное положение между бактериями и грибами. Они являются факультативно-анаэробными грамположительными бактериями и при выращивании на питательных средах способны формировать мицелий, который впоследствии распадается на кокковидные бактерии и палочки. При росте в организме человека нокардии формируют разветвления мицелия нитеобразной формы.

У человека нокардиоз обычно провоцируется следующими разновидностями нокардий:

• Nocardia caviae;
• аsteroides;
• вrasiliensis.

Средой для существования нокардий в природе является почва и массы органических разлагающихся остатков. Попадание в организм человека происходит аэрогенным или контактным путем, то есть во время дыхания воздухом с частицами пыли, на которых находится возбудитель этого заболевания, или при соприкосновении травмированной кожи с зараженной землей. В более редких случаях нокардии поступают в организм алиментарно (при поступлении в органы пищеварения с инфицированной пищей). Иногда причиной развития нокардиоза становится неправильный уход за контактными линзами.

Специалисты отмечают, что инфицированию нокардиями в большей мере подвержены люди, страдающие от иммунодефицита. К группе таких лиц относят пациентов:

Как возбудитель поражает организм инфицированного?

После поступления в организм через дыхательные пути (то есть аэрогенно) нокардии поглощаются альвеолярными макрофагами и из-за этого в тканях легких формируются множественные абсцессы – первичный очаг. У людей с иммунодефицитом возбудитель инфекции может распространяться гематогенно (с током крови). Такое явление приводит к развитию генерализованного нокардиоза и абсцессы формируются не только в легких, но и в лимфатических узлах, сердце, селезенке, головном мозге и печени.

Если нокардии проникают через раневые поверхности на коже, то у инфицированного в месте вхождения возбудителя формируются инфильтраты. Впоследствии такие очаги трансформируются в гнойные и захватывают и близлежащие ткани.

Нокардиоз распространен во многих странах. Наибольшее количество инфицированных регистрируется в США, странах Африки, Японии, Индии и Англии. Случаи заражения могут происходить и в странах Европы, и в России.

Формы заболевания

Специалисты выделяют следующие 5 основных форм этой инфекции:

• легочный нокардиоз – поражение возбудителем только легочных тканей;
• системный нокардиоз – возбудителем поражается два или большее количество внутренних органов;
• нокардиоз центральной нервной системы – возбудитель поражает ткани ЦНС;
• экстрапульмональный нокардиоз – инфицированию подвергаются глаза, сердце, кости, суставы или почки;
• лимфокожный и кожный нокардиоз – нокардии внедряются в кожу и/или лимфатические узлы.

Вышеописанная система является более развернутой, но в клинической практике врачи чаще используют такую методику классификации нокардиоза:

• легочная форма;
• септическая (или генерализованная) форма;
• кожная форма.

Симптомы легочной формы нокардиоза

Возбудитель инфекции попадает в организм при вдыхании частичек пыли с мицелием нокардий. В результате в легочной ткани формируются абсцессы, приводящие к развитию некротического пневмонита или абсцедирующей пневмонии. Из-за развития инфекции у больного возникают следующие симптомы:

• повышение температуры;
• нарастающая слабость;
• усиливающиеся боли в груди;
• обильный пот по ночам;
• вначале сухой, а затем продуктивный кашель;
• ухудшение аппетита;
• утрата веса.

В начале болезни температура повышается до фебрильных цифр (38-38,5 °С), а при разгаре инфекции показатели достигают 39-40 °С. По мере прогрессирования заболевания кашель становится продуктивным и у больного отделяется мокрота гнойного характера (иногда с примесями крови).

При изучении рентгеновского снимка легких визуализируются очаговые или сливные признаки поражения тканей, которые захватывают несколько сегментов органа. Кроме этого, определяется увеличение лимфоузлов у корней легких и плевральный выпот.

Если гнойное поражение распространяется на рядом расположенные ткани, то у больного выявляются признаки перикардита, эмпиемы плевры, абсцессов на грудной стенке, обструкции верхней полой вены, медиастинита. Для исключения ошибок врач проводит дифференциальную диагностику легочной формы нокардиоза с абсцессами легких, новообразованиями легких, пневмониями иного генеза, туберкулезом и гистоплазмозом.

Симптомы генерализованной формы нокардиоза

Примерно у 1/3 больных легочная форма нокардиоза трансформируется в септическую. При таком тяжелом течении инфекции у больного появляются очаги гнойного поражения в головном мозге, которые провоцируют развитие гнойного менингита или абсцесса головного мозга. Кроме этого, нокардии могут поражать и ткани других органов:

• почек – инфекция проявляется симптомами пиелонефрита;
• костей – заболевание сопровождается проявлениями остеомиелита;
• суставов – у больного возникают жалобы на признаки гнойного артрита;
• глаз – у пациента выявляются симптомы кератита, эндофтальмита;
• печени и селезенки – инфекция проявляется абсцессами органов и брюшной полости.

Как правило, такое септическое течение нокардиоза наблюдается у людей с иммунодефицитом. Нередко эта форма инфекции заканчивается смертью больного.

Симптомы кожной формы нокардиоза

В ряде случаев происходит поражение нокардиями поврежденной кожи. При таком течении недуга возбудителем могут поражаться не только кожные покровы, но и подкожно-жировая ткань. Обычно инфекционный агент проникает через укусы насекомых или животных, колотые раны или царапины.

Первыми проявлениями кожного нокардиоза становятся признаки пиодермии или панникулита. Впоследствии в очаге поражения может формироваться абсцесс и мелкие гнойники. Внешне проявления недуга схожи с поражениями кожных покровов другой бактериальной этиологии, но отличительной чертой такой инфекции является тот факт, что очаги нокардиоза сопровождаются более выраженной болью.

Со временем нокардии могут распространяться вместе с лимфой в лимфатические узлы и вызывать лимфокожную форму инфекции. Кроме этого, возбудитель может провоцировать поражение близкорасположенных к первичному очагу тканей: мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

Для исключения ошибок кожную форму нокардиоза дифференцируют с туберкулезом кожи, актиномикозом и болезнью кошачьих царапин.

Диагностика

На рентгеновских снимках легких визуализируются симптомы сливной бронхопневмонии, выявляются полости распада. Если инфекция протекает в генерализованной форме, то пациенту назначается КТ и МРТ головного мозга и других органов. В ходе таких исследований выявляются абсцессы головного мозга и гнойные очаги во внутренних органах.

Лечение

Лечение нокардиоза заключается в длительном приеме антибактериальных препаратов, сульфаниламидов и проведении дренирования гнойных полостей. В зависимости от клинического случая для уничтожения возбудителя заболевания могут назначаться разные схемы медикаментозной терапии:

• сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимидин) – принимаются на протяжении нескольких месяцев (до года);
• триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом;
• антибиотики (цефотаксим, имипенем, цефтриаксон, амикацин, тетрациклин) – принимаются на протяжении 1-1,5 месяца.

При необходимости больному могут проводиться следующие хирургические манипуляции:

• дренирование плевральной полости;
• вмешательство по удалению абсцесса легкого;
• нейрохирургическая операция по удалению абсцесса головного мозга;
• удаление абсцессов мягких тканей и пр.

Если применение сульфаниламидов и антибиотиков оказывается малоэффективным и у больного развивается рецидив нокардиоза (особенно в виде абсцесса головного мозга, эндокардита клапана или абсцесса легкого), то рассматривается вопрос о целесообразности выполнения хирургического вмешательства.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания во многом зависит от формы нокардиоза, своевременности начала лечения и общего состояния здоровья пациента. При легочных формах инфекции летальность составляет примерно 10 %, а при генерализованной – около 50 %. При кожном нокардиозе прогноз обычно бывает положительным.

Пока ученые не смогли разработать специфические меры профилактики этой инфекции. Для предупреждения развития такого заболевания рекомендуется повышать иммунитет, предупреждать травмирование кожи и носить одежду и обувь, защищающую кожу от контакта с землей.

К какому врачу обратиться

При возникновении признаков нокардиоза – повышение температуры, кашель, боли в груди, ухудшение аппетита, головная боль, признаки поражения кожи, суставов, внутренних органов (симптомы абсцесса кожи, пиодермии, пиелонефрита, перикардита, кератита и пр.) – следует обратиться к инфекционисту. После проведения ряда обследований (анализов крови, мокроты и других биологических материалов, рентгена легких, КТ, МРТ) врач сможет назначить лечение и при необходимости порекомендует консультации у других профильных специалистов (пульмонолог, торакальный хирург, нейрохирург и пр.).

Нокардиоз вызывается микроорганизмами Nocardia и характеризуется поражением разных органов (преимущественно легких, кожи и центральной нервной системы). Эта инфекция чаще развивается у людей с иммунодефицитом и может приводить к наступлению смерти. Для лечения такого недуга применяются сульфаниламиды, антибиотики и методики хирургического лечения, заключающиеся в удалении и дренировании абсцессов.

Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами — реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемия-ми и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.

• Лёгочный нокардиоз — основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфебрилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39-40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.
• Септический нокардиоз — дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.
• Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.

• Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя
• Рентгенография — сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты
• КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками.

• Пневмониты любой этиологии
• Туберкулёз
• Гистоплазмоз
• Смешанные бактериальные абсцессы лёгких
• Карцинома лёгких.

Хирургическое лечение — дренирование абсцессов

• Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12-15мг%, например, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2-4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев
• Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон.

• Абсцесс головного мозга или менингит (16%)
• Вторичный кожный нокардиоз (13%)
• Септический артрит (2%)
• Гематогенный остеомиелит (1 %).

У реципиентов трансплантатов почки летальность — 25%; при изолированной плевропульмонарной форме — 29%, при поражении ЦНС — 42%, у пациентов со СПИДом — 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме.

Нокардиоз – глубокий псевдомикоз, возбудитель которого вызывает гнойно-гранулематозное поражение легких, кожи и внутренних органов. Легочная форма нокардиоза протекает в виде бронхопневмонии, эмпиемы плевры. При септическом нокардиозе обычно возникают абсцессы мозга, гнойный менингит. Нокардиоз кожи характеризуется развитием пиодермии, абсцессов кожи и подкожной клетчатки, незаживающих свищей. Лабораторная диагностика нокардиоза включает исследование материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, гноя, ликвора, крови, мочи, биоптатов) путем микроскопии, посева на питательные среды, ПЦР. При нокардиозе проводится терапия сульфаниламидными препаратами и антибиотиками; выполняется дренирование или удаление абсцессов.

МКБ-10

Общие сведения

Нокардиоз (проактиномикоз, ложный туберкулез) – системная инфекция, вызываемая микроорганизмами Nocardia и протекающая с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. Ранее нокардиоз относили к грибковым заболеваниям, отождествляя его с стрептотрихозом и кладотрихозом; в настоящее время взгляды на природу инфекции претерпели существенные изменения. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Нокардиоз может протекать в легочной, септической (генерализованной) и кожной формах.

Причины нокардиоза

Нокардии - микроорганизмы, вызывающие нокардиоз, занимают промежуточное положение между грибами и бактериями. Согласно микробиологическим свойствам, они отнесены к факультативно-анаэробным грамположительным бактериям. При культивировании на питательных средах нокардии образуют тонкий мицелий, который позднее распадается на палочковидные и кокковидные элементы. В человеческих тканях возбудитель имеет вид разветвленных нитей мицелия. Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis.

Средой обитания нокардий в природе является почва и разлагающиеся органические остатки. Человек может заразиться нокардиозом аэрогенным путем (при вдыхании возбудителей с частицами пыли), контактным путем (при загрязнении ран кожи контаминированной землей), реже – алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Возможной причиной нокардиальных поражений глаз может являться ненадлежащий уход за мягкими контактными линзами. Восприимчивость к инфекции повышена у лиц с недостаточностью иммунитета (ВИЧ-инфицированных, реципиентов внутренних органов и костного мозга, больных лимфогранулематозом, лимфомами и лейкозами, получающих лечение кортикостероидами и др.), пациентов с раком легкого, туберкулезом, гранулематозами, легочным альвеолярным протеинозом, синдромом Кушинга.

При поступлении в организм ингаляционным путем возбудитель нокардиоза поглощается альвеолярными макрофагами, что обусловливает формирование первичного легочного очага в виде множественных сливных микроабсцессов. У иммунодефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечается гематогенное распространение возбудителя и генерализация нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфоузлах, головном мозге. При проникновении нокардий через травмированные кожные покровы в месте входных ворот образуются инфильтраты; затем гнойное воспаление распространяться на близлежащие ткани.

Симптомы нокардиоза

Основной клинической формой инфекции является легочный нокардиоз, протекающий в виде абсцедирующей пневмонии или некротического пневмонита. Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля. В разгар заболевания температура тела повышается до 39–40° С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфоузлов корня легкого. При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры может развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки. Дифференциальную диагностику легочного нокардиоза следует проводить с туберкулезом, бактериальными пневмониями и абсцессами легких, гистоплазмозом, опухолями легких.

Примерно у трети пациентов с легочным нокардиозом заболевание прогрессирует в генерализованную (септическую) форму. В большинстве случаев метастатические гнойные очаги обнаруживаются в головном мозге (абсцесс мозга, гнойный менингит). Также возможно возникновение вторичных нокардиальных очагов в костях (остеомиелит), суставах (гнойный артрит), почках (пиелонефрит), сердце (перикардит и эндокардит), глазах (кератит, эндофтальмит), селезенке и печени (абсцессы брюшной полости). Септический нокардиоз обычно развивается у лиц с иммунодефицитом и заканчивается летально.

Кожная форма нокардиоза чаще возникает на коже стопы, где образуются глубокие инфильтраты, панникулит, изъязвления кожи, длительно незаживающие свищи. Нагноительный процесс может захватывать подкожную клетчатку, мышцы, кости, лимфатические узлы (лимфокожный нокардиоз). Нокардиальные кожные поражения могут быть ошибочно приняты за болезнь кошачьих царапин, актиномикоз, туберкулез кожи.

Диагностика и лечение нокардиоза

Подтверждение диагноза возможно при сопоставлении клинической картины нокардиоза с лабораторно-инструментальными данными. При легочной форме рентгенография легких обнаруживает картину сливной бронхопневмонии с полостями распада. При диссеминированной форме с помощью КТ и МРТ выявляются внутримозговые абсцессы и вторичные гнойные очаги во внутренних органах.

Выделение возбудителя нокардиоза из клинического материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, крови, мочи, гноя, цереброспинальной жидкости, биоптатов) производится с помощью микроскопии, бактериологического посева, ПЦР. Дополнительно могут применяться серологические исследования (реакция агглютинации, преципитации, связывания комплемента), кожные аллергические пробы.

Лечение нокардиоза должно включать пролонгированную химиотерапию и хирургическое дренирование гнойных очагов. Для этиотропной химиотерапии нокардиоза применяются сульфани­ламидные препараты (сульфадимидин, сульфадиазин – в течение нескольких месяцев), сульфаметоксазол+триметоприм, антибиотики (имипенем, амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, тетрациклины – курс 4-6 недель). При нокардиозе может встать вопрос о дренировании плевральной полости, оперативном лечении абсцессов головного мозга, вскрытии абсцессов мягких тканей и т. д.

При легочном нокардиозе летальность составляет около 10%, при септической форме инфекции – 50%. Изолированная кожная форма нокардиоза протекает доброкачественно. Иммунопрофилактика нокардиоза не разработана. Избежать заражения патогенными микроорганизмами позволяет предупреждение травм кожи, ношение защитной одежды и обуви при контакте с землей, повышение иммунной реактивности.

Нокардиоз (Nocardiosis; атипический актиномикоз, стрептотрихоз, кладотрихоз) — инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая Nocardia (общепринятое название дано по имени Nocard, впервые описавшего это заболевание в 1882г). Заболевание относят к глубоким псевдомикозам (группа псевдовктиномикоза) и иногда ошибочно диагностируют как актиномикоз.

Это — системный гранулематозный или гнойный процесс, поражающий преимущественно легкие, реже — кожу, подкожную клетчатку, кости, инутренние органы, нервную систему; протекает остро или хронически. Болезнь рассматривается как атипический вариант актиномикоза, однако его своеобразие настолько значительно, что побуждает относиться к диагнозу нокардиоза совершенно иначе — так же, как к его клинической характеристике, особенностям течения, терапии и исходам.

При нокардиозе — как варианте актиномикоза, вызываемом актиномицетами аэробной группы — как правило не выявляется друз; заболевание ближе стоит к бактериальным инфекциям; возникает не эндогенно, а экзогенно (так, по крайней мере полагают многие) Нокардиоз регистрируется в соотношении 1:10 случаям настоящего актиномикоза (на самом деле, по-видимому, встречается значительно чаще); диагностируется с большими трудностями; особенно сложна дифференциальная диагностика нокардиоза с туберкулезом легких.

Возбудителем нокардиоза являются проактиномицеты - чаще Nocardia asteroides и Nocardia braziliensis. Нокардии распространены практически повсеместно; место обитания — почва. Пути инфицирования человека изучены недостаточно; считают, что заражение происходит чаще извне — ингаляторно, а также трансдермально (через поврежденную кожу и слизистые оболочки). Описаны случаи обнаружения нокардий на коже и слизистых оболочках здоровых лиц (предполагается своеобразное сапрофитирование).

При легочном нокардиозе процесс напоминает острую бронхопневмонию, туберкулез, абсцесс легкого, рак, актиномикоэ и другие глубокие микозы. Нокардиоз легких начинается с гнойного бронхита (не имеющего каких-либо отличительных черт); в дальнейшем рязвивается бронхопневмония, чаще в одном, реже — в обоих легких. Образуются значительные очаги инфильтрации (целыми долями), склонные к слиянию; нередки абсцессы и образование каверн (несколько больших по размеру, чем при типичном актиномикозе). Больных беспокоит кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, исхудание, резкая слабость. В четверти случаев наблюдаются плевриты с эмпиемой (что не так часто бывает при актиномикозе).

В результате гематогенного распространения возбудителя (чрезвычайно характерно метастазирование в головной мозг) возможны генелизованные формы — поражения ЦНС, что приводит к картине гнойного менингита, менингоэнцефалита (до 30% случаев легочного нокардиоза), лептоменингита, образованию абсцесса мозга (с проникновением в желудочки). Могут поражаться кости (остеомиелит), внутренние органы (pancreas); развивается миокардит, перикардит, медиастинит с формированием свищей, перитонит и другие генерализованные пиемические формы заболевания. Вовлекаются также регионарные лимфоузлы.

Кожные проявления при нокардиозе чаще вторичны (результат метастатического распространения возбудителей), но могут возникать и первично. Они напоминают глубокие язвенные и язвенно-вегетирующие пиодермии; в местах травм образуются инфильтраты, абсцессы, язвы (нередко обширные), впоследствии — папилломатозные разрастания. В процесс иногда вовлекаются слизистые оболочки (гингивиты, стоматиты); описаны абсцессы миндалин, дающие иногда метастазы во внутренние органы и мозг; могут поражаться глаза (дакриоциститы).

При нокардиозе процесс чаще начинается с пневмонии острого типа, затем переходит в хронический, весьма напоминающий туберкулез легких — казеозная бронхопневмония с некрозом и образованием полостей. При вовлечении плевры развивается ее воспаление, вплоть до эмпиемы. Так как многие считают нокардиоз атипичным актиномикозом, протекающим более тяжело, следует учитывать его отличительные признаки, прежде всего, отсутствие деревянистой плотности очагов поражения, друз в гное.

В диагностике помогают микроскопические, культуральные, серологические методы: реакции агглютинации, преципитации, РСК; они более показательны на 4-й неделе болезни. Проактиномицеты (возбудители нокардиоза) при микроскопии представляют собой сегментированные образования — результат распада — обрывки тонких нитей ветвящегося мицелия, в мокроте, гное, кусочках ткани нокардии выглядят в виде Гр(+) коротких ветвящихся нитей, тонких палочек, коккобактерий, располагающихся изолированно или группами. Nocardia в паразитарном состоянии не образуют друз, что отличает их от актиномицет; кстати, нокардиоз был впервые описан как нетипичный актиномикоэ — без друз в гное.

На среде Сабуро нокардии образуют желтовато-оранжевые колонии, приподнятые в центре, иногда кратериформные; по краям — радиарно-складчатые. Для экспресс-индикации нокардиоза рекомендуется специфическая иммунофлюоресценция патологического материала и проб из внешней среды.

В диагностике могут помочь гистопатологические исследования. Для воспалительной реакции при нокардиозе (а отличие от актиномикоза) характерно преобладание нагноения, больший обьем некроза, более скудные разрастания грануляционной ткани, менее выраженные явления фиброза, отсутствие друз — наряду с обнаружением тонких нитей мицелия среди гнойного экссудата.

В тканях также видны тонкие длинные нити мицелия толщиной 0,5-0,8 мкм и палочковидные элементы такой же толщины (исследование лучше проводить с использованием иммерсионной системы). Нокардии хорошо окрашиваются по методу Грам-Вейгерта в различных модификациях, а также по Циль-Нильсену (по Шабадашу и Хочкисс-МакМанусу нокардии не окрашиваются). Грибы лучше выявляются в гнойном экссудате.

Лечение

Традиционно применяют сульфаниламиды: сульфадимезин по 1,0 г 3 р/сут, сульфадиазин, иногда в комбинации со стрептомицином; при этом необходим контроль гемограммы, состояния органов слуха, почек. Показаны также комбинированные сульфаниламиды типа триметоприм+сульфаметоксазол (бактрим, гросептол, бисептол, берлоцид, септрим, ранкотрим и др.) по 160-800мг внутривенно или внутрь 4 р/сут. Лечение проводится длительно до получения позитивных клинико-микологических результатов.

Имеются данные об эффективности сульфонов (ДДС). Альтернативные методы терапии нокардиоза включают полусинтетические тетрациклины (миноциклин, вибрамицин, доксибене, юнидокс-солютаб и др.), аминогликозиды (амикацин), иногда в сочетании с имипенемом/циластатином (гиенам), или цефуроксимом (зинацеф, зиннат), или цефтриаксоном (роцефин, офрамакс и др.).

Любопытно отметить, что пенициллин, положительно себя зарекомендовавший при классическом актиномикозе, не дает успеха при нокардиозе. Опыт применения тиенама и цефтриахсона при нокардиозе пока невелик, однако результаты обнадеживают. При поражении ЦНС (абсцесс мозга и др.), а также иных, угрожающих жизни состояниях (генерализованный нокардиоз) рекомендуется назначение триметоприма/сульфометоксазола с цефтриаксоном (по 2,0 г внутривенно каждые12 ч) и амикацином (по 400 мг каждые 12 ч) на протяжении 4-8 нед (Дж.Сэнфорд и др.,1994).

При нокардиозе, вызванном N. braziliensis, применяют амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, аутментин, клавоцин) или комбинации амикацина и цефтриаксона. Все штаммы N. braziliensis устойчивы к тиенаму; применение сульфаниламидов эффективно не во всех случаях.

Сообщалось о эффективности специфической иммунотерапии вакциной, изготовленной из нокардий. В.Я.Некачалов (1969) наблюдал удовлетворительные результаты от актинолизата (одинаково действенного при актиномикоэа и нокардиозе).

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от показаний (тяжесть течения, особенности поражения).

Необходимо признать, что нокардиоз и по настоящее время относится к заболеваниям, значительно более тяжелым по исходу, нежели актиномикоз, хотя смертность от него значительно снизилась после введения в практику сульфаниламидов. Прогноз улучшается при распознавании процесса на возможно ранней стадии с правильной оценкой так называемых атипичных форм актиномикоэа без друз, что позволяет рационально и своевременно назначить активное лечение.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.