Чума клініка лікування профілактика

Чума - гостра природно-осередкова інфекційна хвороба, характеризується важкою інтоксикацією, лихоманкою , ураженням шкіри, лімфатичних вузлів, легень, здатністю приймати септичний перебіг. Відноситься до особливо небезпечних інфекцій.

Етіологія: Yersinia pestis - Гр-МБ.

Епідеміологія: резервуар - різні гризуни і зайцеподібні, хижаки; серед людей епідемії обумовлені міграцією щурів, переносник - блоха. Зараження відбувається при укусі блохою, яка сригивает вміст шлунка з великим ко-лічеством чумних паличок або від людини повітряно-крапельним шляхом при легеневій формі.

У деяких хворих виникають виражені ознаки сепсису без виявляемого бубон (первинно септична).

При повітряно-крапельному шляхи зараження розвивається первинно-легенева форма захворювання, в легеневій тканині розвивається серозно-геморагічне запалення з вираженим некротичним компонентом.

Клінічна картина: інкубаційний період 3-5 діб. Починається раптово. Температура тіла з сильним ознобом швидко підвищується до 39 ° С і вище. Рано з'являється і швидко наростає інтоксикація - сильний головний біль, запаморочення, відчуття різкої розбитості, м'язові болі, іноді блювота. У ряді випадків в блювотних масах з'являється домішка крові у вигляді кривавої або кавовій гущі. У частини хворих відзначається наростання неспокою, незвична метушливість, зайва рухливість. Порушується свідомість, може виникати марення. Хворий спочатку збуджений, переляканий. У маренні хворі неспокійні, часто зіскакують з ліжка, прагнучи кудись втекти. Порушується координація рухів, стає-виразної мова, хода - хиткої. Змінюється зовнішній вигляд хворих: обличчя спочатку одутле, а надалі змарніле з ціанотіческім відтінком, темними колами під очима і страдницьким виразом. Іноді воно виражає страх або байдужість до навколишнього.

а) шкірна форма - на шкірі спочатку виникає пляма, потім папула, везикула, пустула і, нарешті, виразка. Пустула, оточена зоною почервоніння, наповнена темно-кров'яним вмістом, розташована на твердій основі червоно-багряного кольору і відрізняється значною хворобливістю, що різко посилюється при натисканні. Коли пустула лопається, утворюється виразка, дно якої покрито темним струпом. Чумні виразки на шкірі мають тривалий перебіг, заживають повільно, утворюючи рубець.

Б) бубонна форма - характеризується появою лімфаденіту (чумного бубону). У тому місці, де повинен розвинутися бубон, хворий відчуває сильний біль, яка ускладнює рух ногою, рукою, шиєю. Пізніше хворі можуть приймати через болі вимушені пози (зігнута нога, шия, відведена в сторону рука). Бубон - хворобливий, збільшений лімфатичний вузол або конгломерат з декількох вузлів, спаяних з підшкірної клітковиною, має діаметр від 1 до 10 см і у 60-70% хворих локалізується в паховій області. Крім того, бубони можуть розвиватися в області пахвових (15-20%) або шийних (5%) лімфатичних вузлів або вражати лімфатичні вузли декількох локалізацій одночасно.

У процес звичайно втягуються навколишня лімфатичні вузли клітковина, що надає бубонна характерні риси: пухлиноподібнеосвіта щільної консистенції з нечіткими контурами, різко хворобливе. Шкіра над бубоном, гаряча на дотик, спочатку не змінена, потім стає багряно-червоною, синюшної, лисніє. Поруч можуть виникати вторинні бульбашки з геморагічним вмістом (чумні фліктени). Одночасно збільшуються і інші групи лімфатичних вузлів - вторинні бубони. Лімфатичні вузли первинного вогнища піддаються розм'якшенню, при їх пункції отримують гнійне або геморагічне вміст, мікроскопічний аналіз якого виявляє велику кількість грамнегативних з біполярним фарбуванням паличок. При відсутності антибактеріальної терапії, нагноившиеся лімфатичні вузли розкриваються. Потім відбувається поступове загоєння свищів. Лихоманка і озноби є важливими симптомами захворювання, іноді вони на 1-3 дні випереджають появу бубонної. Більш ніж у половини хворих відзначаються болі в області живота, нерідко виходять з пахового бубон і супроводжуються анорексією, нудотою, блювотою і діареєю, іноді з кров'ю. Шкірні петехії та крововиливи відзначають у 5-50% хворих, і на пізніх етапах хвороби вони можуть бути великими. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання в субклінічній формі відзначається в 86% випадків. У 5-10% з них цей синдром супроводжується вираженими клінічними проявами у вигляді гангрени шкіри, пальців кінцівок, стоп.

У випадках різкого зниження неспецифічної резистентності макроорганізму збудники здатні долати бар'єри шкіри і лімфатичних вузлів, потрапляти з кровотоком і лімфотоку в загальне кровоносне русло, обумовлювати генерализацию інфекційного процесу з утворенням вторинних вогнищ інфекції в печінці, селезінці та інших внутрішніх органах (септична форма чуми). В одних випадках вона розвивається з самого початку клінічних проявів чуми (первинна), в інших - після поразки шкіри і лімфовузлів (вторинна).

В) первинно-септична форма - починається раптово, гостро, після інкубації, що продовжується від декількох годин до 1-2 діб. На тлі повного здоров'я раптово з'являються озноб, що супроводжується миалгиями і артралгиями, загальна слабкість, сильний головний біль, нудота, блювота, зникає апетит і підвищується до 39 ° С і вище температура тіла. Через кілька годин приєднуються психічні порушення - збудження, загальмованість, у ряді випадків - делириозное стан. Стає невиразною мова. Відзначається часта блювота, в блювотних масах може з'являтися домішки крові. Темпе-ратура тіла швидко досягає 40 ° С і більше. Особа стає одутлим, з ціанотичним відтінком і запалими очима. Відзначається виражена тахікардія - пульс дуже частий - 120-130 уд / хв, дікротічний. Тони серця ослаблені і при-глушині. Артеріальний тиск знижений. Дихання часте. Збільшуються печінка і селезінка. У більшості хворих через 12-40 год з моменту захворювання починають прогресувати ознаки серцево-судинної недостатності (посилюють-ся тахікардія і артеріальна гіпотензія), приєднуються олігурія, а незабаром - і анурія, а також геморагічний синдром, що виявляється носовими кровотечами, домішкою крові в блювотних масах, крововиливами в різні ділянки шкірного покриву, в ряді випадків - гематурією і появою домішки крові у випорожненнях. Зазначені зміни зумовлені інфекційно-токсичним шоком з характерними геморагічними проявами, що відображають дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові з розвитком коагулопатії споживання. При відсутності адекватної медичної допомоги хворі, як правило, гинуть протягом 48 ч. При такому блискавичному сепсисі бактериемия настільки сильно виражена, що збудник легко виявляється при забарвленні за Грамом світлого шару кров'яного згустку. Кількість лейкоцитів при цій формі чуми надзвичайно велика і досягає 40-60 тис в 1 мл3.

Г) вторинно-септична форма - стан хворих дуже швидко стає вкрай важким. Симптоми інтоксикації наростають по годинах. Температура після найсильнішого ознобу підвищується до високих фебрильних цифр. Відзначаються всі ознаки сепсису: м'язові болі, різка слабкість, головний біль, запаморочення, завантаженість свідомості, аж до його втрати, іноді збудження (хворий кидається в ліжку), безсоння. З'являються дрібні крововиливи на шкірі, можливі кровотечі з шлунково-кишкового тракту (блювота кривавими масами, мелена), виражена тахікардія, швидке падіння артеріального тиску.

Д) первинно-легенева форма - захворювання має сверхострое початок. На тлі повного здоров'я раптово з'являються сильні озноби (іноді різкі, повторні), швидке підвищення температури тіла, вельми сильний головний біль, голово-кружляння, часто неодноразова блювота.

Порушується сон, з'являється ломота в м'язах і суглобах. При обстеженні в перші години - тахікардія, наростаюча задишка. У наступні години стан хворих прогресивно погіршується, наростає слабкість, підвищується температура тіла. Характерні гіперемія шкірних покривів, кон'юнктиви, ін'єкція судин склер. Прискорене дихання стає поверхневим. У акт дихання включаються допоміжні м'язи, крила носа. Дихання набуває жорсткий відтінок, у окремих хворих виявляються крепитирующие або хрипи, локальне притуплення перкуторного звуку, іноді безболісний кашель з в'язкою склоподібної прозорою мокротою. У розпал легеневої чуми на перший план виступають ознаки токсичного ураження ЦНС. Порушується психічний статус. Хворі стають збудженими або загальмованими Йдеться їх невиразна. Порушується координація рухів, появля-ється тремор, утруднюється артикуляція. Підвищуються черевні і колінні рефлекси, загострюється чутливість до світла, холоду, нестачі свіжого повітря і т. д. Поразка ЦНС токсинами чумної палички призводить до розвитку інфекційно-токсичної енцефалопатії та церебральної гіпертензії, порушення свідомості за типом його гноблення, яке проявляється спочатку сомноленція, потім сопором і комою. З 2-3-го дня температура тіла нерідко перевищує 40 ° С. Тахікардія відповідає вираженості лихоманки. Можливі короткочасне зникнення пульсу або аритмія. Артеріальний тиск знижується до 95/65-85/50 мм рт. ст. Розвиваються гостра ниркова недостатність і геморагічний синдром. Наростаючий ціаноз і акроціаноз свідчать про розлад мікроциркуляції. Порушення з боку системи дихання більш виражені, ніж в початковому періоді, але при клінічному обстеженні звертає на себе увагу скуд-ність виявляються даних з боку легень і їх невідповідність вкрай важкого стану хворого, що типово для чуми. Визначаються ознаки, що свідчать про розвиток лобарной, частіше правобічної, нижнедолевой пневмонії. Посилюються ріжучі болі в грудній клітці при вдиху і кашель. У міру розвитку захворювання збільшується кількість виділяється мокротиння. У мокроті виявляють домішки червоної крові, вона не згортається і завжди має рідку консистенцію. У разі приєднання набряку легенів мокротиння стає пінистої, рожевою. Розвивається інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів, в основі якого лежить токсичне ураження легеневих мікросудин з різким підвищенням їх проникності. Тривалість періоду розпалу зазвичай не перевищує 1,5-2 сут. Діагностичне значення в цей період має мікроскопія мокротиння, яка дозволяє виявити величезну кількість біполярно забарвлених паличок У крові виявляється поліморфно-ядерний лейкоцитоз 15-20-30-109 / л, а також токсичні зміни клітин білої крові.

Е) вторинно-легенева форма - має ті ж клінічні прояви, що і первинно-легенева. На 2-3-й день захворювання на тлі мінімальних ііфільтратівних змін в легенях з'являються кашель, лихоманка, тахіпное. Ці симптоми швидко наростають і посилюються, розвивається виражена задишка, з'являються кровянистая мокрота, ознаки дихальної недостатності. Мокрота рясніє чумний паличкою і висококонтагиозна при дисемінації утворюються під час кашлю повітряно-крапельних аерозолей.

Діагноз: епіданамнезу (перебування в ендемічних районах), клініка, бактеріоскопічні, бактеріологічні та серологічні (РПГА, РН, реакції непрямої імунофлуоресценції) дослідження (досліджується пунктат нагноівшіеся Л.У., харкотиння, кров хворого, відокремлюване свищів і виразок, шматочки органів трупа, проби повітря та змиви з об'єктів приміщення, де перебував хворий).

1) при підозрі на чуму етіотропне лікування має бути розпочато негайно, не чекаючи лабораторного підтвердження діагнозу

2) використовують АБ (стрептоміцин, тетрациклінові, левоміцітін, ампіцилін, гентаміцин), які вводяться парентерально в дозах, залежних від клінічної форми чуми. Одночасно з АБ вводять сольові розчини, гемодез та ГКС, т.к. парентеральне введення АБ може привести до бурхливого бактеріолізісу і різкого падіння артеріального тиску.

3) патогенетична терапія: дезінтоксикаційні засоби (колоїди і кристалоїди в / в у поєднанні з форсованим діурезом, глюкокортикостероїди), протишокова терапія, при наявності геморагій - купірування синдрому ДВС (свіжо-заморожена плазма), плазмаферез.

4) місцеве лікування бубонов не показане поки не з'являється флуктуацій або не відбувається спонтанне дренування бу-бона. У цих випадках призначають антибіотики, ефективні щодо стафілококів (оксацилін, метицилін та інші), які вводять в бубони.

У боротьбі з чумою профілактичним заходам відводиться головне місце. Виникнення спалаху чуми в країні може бути пов'язано або з зараженням людей у природному вогнищі, або з'явитися результатом занесення інфекції ззовні хворою людиною або щурами, які прибули з уражених районів. У відповідності з цим система профілактики, метою якої є запобігання або максимальне зниження ймовірності зараження людей і попередження можливості розвитку одиничного захворювання на спалах, складається з двох комплексів запобіжних заходів. Перший з них має своїм завданням попередження виникнення захворювань людей чумою в природних вогнищах, наявних на території країни, другий - недопущення занесення чуми з-за кордону.
В СРСР проведення заходів в природних вогнищах покладено на мережу територіальних протичумних установ. До них входять науково-дослідні протичумні інститути, протичумні станції, що дислокуються в областях і республіках, і протичумні відділення, підлеглі цим станціям і розміщені на території, що обслуговується станцією.
При необхідності станції та відділення формують тимчасові (сезонні) протиепідемічні загони. До профілактичної роботи у вогнищах залучаються і неспеціалізовані медичні установи.
Дотримання карантинних правил контролюють та здійснюють карантинні та санітарно-епідеміологічні станції морських портів. У найбільш загрозливих портах, крім того, є протичумні лабораторії. На аеродромах, приймають літаки закордонних авіаліній, та в місцях перетину сухопутних кордонів є санітарно-контрольні пункти. Ці установи проводять заходи, спрямовані на недопущення занесення чумної інфекції ззовні, відповідно до правил по санітарній охороні кордонів СРСР.
Перелік профілактичних заходів в природних вогнищах зводиться до наступного: епідеміологічне спостереження; винищування гризунів; знищення бліх; вакцинація загрозливих контингентів; санітарно-освітня робота серед населення.
Епідеміологічний нагляд має своїм завданням спостереження над чисельністю гризунів та паразитуючих на них бліх, падежем гризунів, бактеріологічне обстеження гризунів і бліх на наявність збудника чуми, спостереження за станом здоров'я населення з метою своєчасного виявлення випадків захворювань. У тих місцевостях, де є верблюди, слід проводити бактеріологічне дослідження на чуму при їх падежу або змушеному забої.
Заходи щодо знищення гризунів можуть проводитися з метою тимчасової профілактики чуми або повної ліквідації энзоотии в даному природному вогнищі. У першому випадку розрізняють поточну профілактику, коли знищення гризунів ведеться при вже існуючій епізоотії, і завчасну (віддалену) профілактику, що має завданням попередження чуми. Для знищення гризунів застосовують затравку нор газами або отруєні приманки. Вибір методу залежить від виду тварин (див. Дератизація).
Дезінсекція нор обов'язкова при проведенні поточної профілактики, оскільки без цього залишилися в живих блохи виходять з нір у пошуках нових господарів, і тим самим підвищується ймовірність нападу на людей. Крім того, при заселенні спорожнілих нор здоровими тваринами епізоотія може спалахнути знову. При здійсненні завчасної (віддаленій) профілактики дезінсекційні заходи не потрібні. Дезінсекція нор (пропилювання входів) проводиться дустами ДДТ і гексахлорану.
У населених пунктах, розташованих на території природних вогнищ, де є небезпека втягнення в эпизоотию синантропних гризунів, необхідно захищати житлові будинки, господарські та виробничі будівлі від проникнення цих тварин і періодично проводити дератизацію та дезінсекцію.
Вакцинація населення проти чуми не може усунути причину спалахів інфекції серед людей і тому повинна розглядатися як допоміжний захід у системі профілактичних заходів. Проте в деяких країнах, де планомірна боротьба з гризунами та переносниками, що вимагає великих сил і засобів, не може проводитися, і де неможливо радикальне оздоровлення побутових умов населення, вакцинація є єдиним засобом профілактики.
Для протичумної імунізації використовують живі та вбиті вакцини. Найбільш широке поширення отримала жива вакцина з штаму ЕВ, виділеного Жираром і Робіком (G. Girard, J. Robic). Вакцина застосовується підшкірним і нашкірному методами. Вводиться одноразово (див. Імунізація). Тривалість створюваного імунітету - до року, проте в несприятливих епідеміологічних ситуаціях рекомендується проводити ревакцинацію через 6 міс.
В СРСР широкої вакцинації населення у природних осередках в даний час не проводиться. Иммунизируются тільки ті особи, які піддаються безпосередній небезпеці зараження (пастухи, мисливці, сільське населення, працівників протичумних станцій). У деяких країнах користуються убитими вакцинами. Так, в Індії застосовують виключно вбиту вакцину Хавкіна, у США - також і формол-вакцини.

Чума - особливо небезпечна бактерійна хвороба з переважним ураженням шкіри, лімфатичних вузлів або легень і тяжкою інтоксикацією.

Збудник належить до роду єрсиній, утворює дуже сильний токсин. Стійкість бактерій у зовнішньому середовищі невелика. При температурі 100 °С вони гинуть протягом 1 хв. Добре переносять низьку температуру. З дезінфікуючих засобів особливо згубними для збудника чуми є розчини сулеми, карболової кислоти, лізолу, хлораміну Б, хлорного вапна.

Чума є природно-осередковою інфекцією. Резервуаром її можуть бути близько 200 видів і підвидів диких гризунів, найчастіше бабаки, ховрахи, піщанки, хом'яки, щури, зайці. Переносником серед тварин служать блохи. У знмосплячих диких гризунів чума активізується весною, під час виходу молодняка з нір.
Людина може заразитися через інфікованих бліх, при контакті з хворою твариною, вживанні заражених продуктів. Частіше хворіють особи, які зайняті полюванням на гризунів, доглядом за верблюдами, споживають верблюже м'ясо. Хвора людина також несе потенційну небезпеку зараження інших, може передати збудника аерогенним шляхом або через побутові речі, забруднені мокротинням і гноєм. Сприйнятливість до чуми висока.
Природні осередки займають 8-9 % земної суші. На території України їх немає, але можливе ввезення інфекції з інших країн.

В організм людини чумні бактерії проникають крізь шкіру, кон'юнктиви, дихальні шляхи або травний канал. Зрідка на шкірі в місці укусу зараженою блохою послідовно виникають папула, везикула, пустула, ділянка некрозу. Частіше збудник, не пошкоджуючи шкіри і слизових оболонок, з лімфою заноситься в регіонарні лімфовузли. Під впливом бактерій та їхніх токсинів відбувається серозно-геморагічне запалення лімфовузлів і навколишніх тканин з утворенням первинних бубонів, що нагноюються. По лімфатичних капілярах збудник потрапляє у віддалені лімфовузли, утворюючи вторинні бубони, патологічні зміни в яких не доходять до нагноєння. Прорив бактерій у кров обумовлює генералізацію інфекції з виникненням вторинних вогнищ запалення, переважно в легенях, рідше - в кишках. Якщо зараження відбувається аерогенним шляхом, то розвивається первинна легенева чума з клінікою зливної або дольової пневмонії. Інтенсивне розмноження бактерій та їх масивне руйнування можуть призвести до розвитку інфекційно-токсичного шоку. Після перенесеного захворювання залишається сталий імунітет.

Інкубаційний період триває 1-6 діб, у вакцинованих осіб - до 10 діб. Розрізняють локальні (шкірна, бубонна, шкірно-бубонна), септичну, легеневу та кишкову форми.
Будь-яка форма починається раптово з різкого ознобу і підвищення температури тіла до 39-40 °С. З перших годин захворювання хворі скаржаться на сильний біль голови, різку слабість, кволість. Обличчя гіперемоване, з ціанотичним відтінком і виразом жаху. Язик набряклий, укритий густим білим нальотом. Піднебінні мигдалики великі, пухкі. Пульс дуже частий, аритмічний. Артеріальний тиск низький. Тони серця глухі. Наростає задишка. Живіт болючий, печінка і селезінка збільшені. Внаслідок ураження центральної нервової системи хворий дуже неспокійний, метушливий, його мова невиразна, хода хитлива. Цей стан нагадує оп'яніння. При дослідженні крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ; сечі - білок, еритроцити, циліндри.

Шкірна форма чуми

При шкірній формі утворюється виразка, оточена багряним валом різко гіперемованої і набряклої шкіри. Бубонна форма починається з відчуття інтенсивного локального болю, найчастіше в паху. У запальний процес швидко залучаються декілька лімфовузлів, які утворюють щільний конгломерат (бубон), що випинає шкіру. Сформований бубон дуже болючий і не зміщується при пальпації, шкіра над ним із запальними змінами. Наслідки бубона бувають різні: він частіше нагноюється, зрідка розсмоктується або склерозується. При нагноєнні утворюється нориця, з якої виділяється гнійно-кров'яниста рідина. Частіше вражаються стегнові, пахвові і пахвинні лімфовузли.

Бубонна форма чуми

Бубонна форма чуми може ускладнитись септичною і легеневою або останні розвиваються самостійно, без попереднього регіонарного лімфаденіту. Перебіг їх дуже тяжкий. Обличчя хворого червоне, одутле. На шкірі з'являються дрібні та обширні крововиливи. Швидко наростає задишка і приєднується вологий кашель. Спочатку мокротиння пінисте, прозоре, скловидне, пізніше - кров'янисте. При фізикальному і рентгенологічному дослідженні легень виявляють пневмонію. Далі хворий впадає в кому або вмирає в стані психомоторного збудження. Тривалість захворювання не перевищує 4-5 діб. Безпосередньою причиною смерті є інфекційно-токсичний шок або набряк легень.

Дуже важливе значення мають епідеміологічні дані: свідчення про перебування захворілого в природному осередку чуми, полювання на промислових гризунів, уживання верблюжого м'яса, спілкування з хворим, у якого захворювання перебігало з високою температурою тіла, кровохарканням, маренням і закінчилося смертю.
Клінічний діагноз підтверджують дослідженнями у спеціальних лабораторіях, шо перебувають на суворому протиепідемічному режимі. Для бактеріологічного дослідження беруть вміст бубону, виразки, мокротиння, слиз із зіва, кров, кал, шматочки органів трупа. Матеріал пересилають у щільно закритій банці, яку обгортають марлею, змоченою в дезінфікуючому розчині, і поміщають у бікс, який пломбують. Беззаперечним доказом правильності діагнозу є виділення збудника чуми шляхом посіву матеріалу на живильні середовища або при зараженні лабораторних тварин. З серологічних методів використовують РНГА і реакцію нейтралізації. Останнім часом розроблені значно чутливіші імуноферментний і радіоімунний методи.
Диференціальну діагностику проводять із урахуванням клінічної форми чуми. При локалізованій формі треба виключити фурункул і карбункул, подібні форми сибірки і туляремії, лімфогранулематоз. Легеневу чуму диференціюють від пневмонії іншої етіології, легеневої форми сибірки, малярії, висипного тифу, туберкульозу. При чумному сепсисі необхідно виключити менінгококцемію і сепсис іншої природи.

Хворий підлягає негайній ізоляції і лікуванню в боксі. Найкращими етіотропними засобами є антибіотики тетрациклінової і стрептоміцинової груп, які призначають у дуже великих дозах; при генералізованих формах - комбіновані курси, наприклад, тетрациклін і гентаміцин разом. Показане патогенетичне лікування: гемодез, реополіглюкін, стандартні сольові розчини, серцеві засоби, глюкокортикоїди, вітамінні препарати.
Прогноз серйозний. Застосування сучасних методів лікування дало змогу знизити летальність до 5-10 %.

Чума -- гостра природноосередкова хвороба, яка викликається Y. pestis і належить до групи трансмісивних інфекцій. Проявами чуми є гарячка, важка інтоксикація, серозно-геморагічне запалення лімфатичних вузлів, легень та інших органів, сепсис.

Епідеміологія. Хвороба є особливо небезпечною інфекцією. Хоч епідемії відійшли в минуле, території природних осередків чуми не зменшуються і продовжують займати 8–9 % всієї суші. У 1994 p. в Індії спостерігався епідемічний спалах легеневої форми чуми.

Природні осередки чуми є на всіх материках, крім Австралії. Найзначніші з них знаходяться в Центральній та Південно-Східній Азії (Монголія, Китай, Індія, Пакистан, Індонезія, В'єтнам), в Африці (Кенія, Танзанія, Конго, Сенегал), в Південній Америці (Болівія, Бразилія, Перу, Еквадор), на Близькому Сході, в США. На території країн СНД є 13 ендозоотичних осередків чуми, які періодично активізуються: Забайкальський, Горно-Алтайський, Середньоазіатський рівнинний, Північно-Західний, Прикаспійський, Волго-Уральський, Зауральський, Тувинський, Тянь-Шаньський високогірний, Паміро-Алайський високогірний, Закавказький рівнинний, Приараксинський, високогірний Закавказький, Терсько-Сунженське межиріччя. Загальна їхня площа складає понад 200 млн. гектарів.

Резервуаром збудника в природі є гризуни (понад 200 видів і підвидів), серед яких періодично виникають епізоотії. Переносниками є блохи (близько 120 видів), які паразитують на цих тваринах. У зимосплячих гризунів (ховрахи, бабаки, тарбагани) спостерігаються дві хвилі епізоотій — ранньою весною і на початку літа, що пов'язано із спарюванням тварин і виведенням потомства. У незимосплячих звірків (щурі, миші, піщанки) захворювання можуть реєструватися протягом всього року, але інтенсивні епізоотії частіше виникають в осінньо-зимовий період. Із свійських тварин на чуму хворіють тільки верблюди.

Люди дуже сприйнятливі до чуми. Зараження відбувається трансмісивним, контактним, аліментарним і повітряно-крапельним шляхами. Заразитись можна при укусі блохи, яка паразитувала на хворій тварині, при знятті шкірок з гризунів, забої і розробці туші хворого верблюда, вживанні в їжу інфікованого м'яса, що не пройшло достатньої термічної обробки. Рідше трапляється зараження через побутові речі, забруднені гноєм і харкотинням хворих.

Зараження трансмісивним і контактним шляхами призводить до виникнення шкірної, бубонної і первинно-септичної форм чуми. Ускладнення будь-якої з них чумною пневмонією обумовлює в подальшому повітряно-крапельний шлях передачі збудника. Хворий на легеневу чуму є епідеміологічно найнебезпечнішим і може спричинити епідемічні спалах цієї форми хвороби. Він є заразним до видужання або смерті. Людина, хвора на бубонну форму, практично безпечна; передача збудника оточуючим можлива лише при наявності бліх.

Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет. Повторні випадки рідкісні.

Клініка . Інкубаційний період триває 3–6 діб, інколи декілька годин, у вакцинованих — до 8–10 діб. Розрізняють локалізовані форми чуми (шкірна, бубонна, шкірно-бубонна), внутрішньо-дисеміновані та генералізовані (первинно-септична, вторинно-септична), зовнішньо-дисеміновані ( первиино-легенева, вторинно-легенева, кишкова). Найчастіше спостерігається бубонна форма (80%).

При будь-якій клінічній формі чуми початок раптовий. Виникають озноб, який змінюється жаром, сильний біль голови, запаморочення, млявість, м'язові болі, блювання. Хворі неспокійні, надмірно рухливі. Хода стає хиткою, мова — невиразною. Обличчя і кон'юнктиви яскраво-червоні, судини склер ін'єковані. Язик сухий, набряклий, вкритий білим нальотом (ніби натертий крейдою). На шкірі може з'явитись розеольозна або петехіальна висипка. Незабаром порушується свідомість, виникають марення, галюцинації. Риси обличчя загострюються, вираз його страдницький, повний жаху.

Гарячка постійного типу. Пульс частить. Серце розширене, тони — глухі. Нерідко є аритмія і гіпотонія. Виражені задишка і ціаноз. Живіт здутий. Часто збільшені печінка і селезінка. Зменшується діурез, відмічаються протеїнурія, гематурія, циліндрурія. В гемограмі значний лейкоцитоз — (20,0–25,0) Ч 10 9 /л — із зсувом вліво, збільшена ШОЕ.

При шкірній формі чуми на місці проникнення збудника утворюється болюча червона пляма, яка перетворюється у везикулу, а потім у пустулу, оточену багровим валом з набряклої шкіри. Згодом пустула тріскає і утворюється виразка, яка вкривається темно-коричневим струпом. Вона різко болюча і повільно загоюється з утворенням рубця. Шкірна форма зустрічається порівняно рідко (3–4 %), частіше вона переходить у шкірно-бубонну.

Частота ураження різних лімфовузлів при чумі неоднакова. Бубони найчастіше виникають у пахвинній ділянці. Первинною ознакою бубонної форми є значний біль у тому місці, де утворюватиметься бубон. Біль затруднюе рухи і змушує хворого приймати сковану позу. Шкіра над бубоном спочатку не змінена, але в міру його збільшення червоніє, стає блискучою. Завжди в процес втягуються вся топографо-анатомічна група лімфовузлів та навколишні тканини (періаденіт). Утворюється щільний горбкуватий нерухомий конгломерат, який на 6–8-й день хвороби нагноюється. Шкіра над ним витончується, блищить, стає багровою (Мал. 1) . У зв'язку з періаденітом бубон при чумі не має чітких контурів, що є важливою диференційно-діагностичною ознакою. При нагноєнні бубону з'являється нориця, яка повільно гранулює з утворенням рубця. Зворотний розвиток бубону триває 3–4 тиж. Зрідка він розсмоктується без попереднього нагноєння або склерозується.

Малюнок 1. Чумний бубон, що вскрився.

Бубонна форма чуми може ускладнитися вторинно-септичною формою, що перебігає дуже важко, з розвитком гнійних вогнищ інфекції. Летальність при бубонній чумі складає від 30 % до 50 %.

Первинно-септична форма чуми трапляється дуже рідко (1–3 %). Вона виникає після короткого інкубаційного періоду і характеризується швидкою генералізацією процесу, супроводжується вираженою інтоксикацією і геморагічним синдромом. У хворих спостерігаються підшкірні крововиливи, ниркові, кишкові, шлункові кровотечі, порушення серцево-судинної діяльності та пригнічення центральної нервової системи. Смерть настає на 2–3-й день хвороби.

Дуже важко перебігає легенева форма чуми. Захворювання починається раптово, з кількаразового ознобу, швидкого підйому температури тіла, нестерпного болю голови, багаторазового блювання. Потім приєднуються різь у грудях, серцебиття, сильна задишка, марення. Кашель з'являється на початку захворювання або пізніше. Він супроводжується виділенням харкотиння, кількість якого може коливатися від декількох плювків (“суха” чумна пневмонія) до дуже великої кількості. Харкотиння спочатку рідке, пінисте, прозоре, згодом стає кривавим. Дані фізикального обстеження (невелика кількість вологих хрипів, ослаблення дихання) не відповідають важкому загальному стану. Хворий гине на 3–5-й день хвороби при наростаючій легеневій недостатності, іноді впадає у кому. Первинна і вторинна легеневі форми мають тотожний перебіг.

Для кишкової форми характерні надзвичайно важка інтоксикація, кривавий пронос, ріжучий біль в епігастрії, нудота, повторне блювання, гарячка. Дефекація супроводжується тенезмами. Кишкова форма, як правило, самостійно не виникає. Вона може приєднуватись до інших форм.

Доведена можливість безсимптомної чумної інфекції серед населення у природних осередках, яка підтверджується за допомогою серологічних реакцій. Виявляється також фарингеальне бактеріоносійство, частота якого під час великих спалахів досягає 13 %.

Діагностика. Значні труднощі завдають спорадичні випадки. Діагноз слід обгрунтувати даними клінічної картини, епідеміологічного анамнезу, знанням про епідемічну ситуацію, а також результатами лабораторних досліджень .

Епідеміологічний анамнез нерідко має вирішальне значення. Підтвердженню діагнозу чуми сприяє встановлення факту перебування хворого за 1–6 днів до захворювання в ензоотичній щодо чуми місцевості, участі в полюванні або відловлі диких гризунів, знятті з них шкірок, розробці туш верблюдів. Треба з'ясувати, чи не було спілкування з хворим із гарячкою, смертельних захворювань серед родичів, знайомих, сусідів.

Підозрілі на чуму матеріали досліджують тільки в спеціально обладнаних лабораторіях, які працюють в суворому протиепідемічному режимі. Правила роботи жорстко регламентовані інструкціями міністерства охорони здоров'я і управління карантинних інфекцій. Матеріал забирає працівник того медичного закладу, де знаходиться хворий. При шкірній формі чуми беруть вміст везикул, пустул, карбункулів, виділення виразок, кров, при бубонній формі — пунктат з бубону і кров, при септичній — кров, при легеневій — харкотиння (або слиз із зіва), кров. Забір роблять до початку антибактерійного лікування. Виявлення при мікроскопії в мазках з гною, харкотиння біполярно пофарбованих грамнегативних паличок заставляє підозрювати чуму. Для експрес-діагностики можна використати метод імунофлюоресненції та РНГА з специфічним антитільним діагностикумом. Кінцева діагностика потребує виділення чистої культури з подальшою її ідентифікацією і постановки біологічної проби на тваринах (гвінейських свинках, білих мишах, щурах). Для бактеріологічного і біологічного дослідження використовують матеріал від трупів і живих гризунів.

Серологічні методи (РПГА, РГНГА, РНАт, РНАг) використовують для ретроспективного діагнозу і при епізоотологічному обстеженні природних вогнищ. Розроблені високочутливі імуноферментний та імунофлюоресцентний методи.

Диференціальний діагноз. При будь-якій клінічній формі чуми для кінцевого діагнозу принципове значення мають епідеміологічний анамнез і бактеріологічне дослідження.

Клінічний перебіг шкірної форми чуми нагадує шкірну форму сибірки (сибірковий карбункул). Для останнього, на відміну від чуми, характерні: зональність — в центрі чорний струп, довкола зона дочірніх пухирців, а далі багровий вал і великий набряк; відсутність гною; неболючість карбункула; симптом Стефанського.

Бубонну форму чуми треба диференціювати з бубонною формою туляремії. Однак при останній бубон менш болючий; навколишня клітковина слабо втягується в процес, тому контури бубону чіткі, шкіра над ним не змінена. Розсмоктування бубонів при туляремії проходить повільніше, ніж при чумі (за 3–4 тиж).

Гнійні регіонарні лімфаденіти, викликані банальною мікрофлорою (стафіло- і стрептококами), також супроводжуються гарячкою, мерзлякуватістю, тахікардією. Однак виражена інтоксикація, розлади серцево-судинної і нервової систем, які характерні для чуми, відсутні. При банальних лімфаденітах є первинне вогнище з лімфангоїтом і місцевим набряком.

Легенева форма сибірки на початку захворювання проявляється катаральними явищами верхніх дихальних шляхів, світлобоязню, сльозотечею, кон'юнктивітом. В легенях визначаються ділянки притуплення перкуторного звуку, рясні сухі та вологі хрипи, часто є шум тертя плеври. Харкотиння приймає вигляд “малинового желе”.

При крупозній пневмонії у хворих на обличчі з боку ураження часто з'являється гарячковий рум'янець з ціанотичним відтінком, на губах — герпетичне висипання. Спостерігається відставання відповідної половини грудної клітки в диханні, укорочення перкуторного звуку в ділянці ураженої долі, крепітація. З прогресуванням захворювання посилюються голосове тремтіння і бронхофонія. Велике значення має рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Пневмонія при грипі, як правило, виникає на 3–4-й день захворювання, тому їй передують, на відміну під чуми, катаральні симптоми. Дуже характерні приступи гострого трахеїту. Частіше уражаються добре вентильовані відділи легень (IX–Х сегменти справа). Відмічаються кровохаркання, носові кровотечі, виражена інтоксикація, задишка, ціаноз. Через те, що грипозна пневмонія переважно інтерстиційна, дані перкусії, аускультації, рентгенологічного дослідження легень мізерні.

Легенева форма туляремії має легший перебіг. Гарячка неправильного типу, з ознобами і потами. Як і при чумі, на початку хвороби важко визначити вогнище ураження через бідність фізикальних даних. Кров'янисте харкотиння при туляремії не спостерігається.

Лікування . Хворих на чуму обов'язково госпіталізують у відповідні стаціонари, куди їх перевозять на санітарному транспорті.

Лікування слід розпочати вже на місці виявлення хворого. Раннє призначення антибіотиків (протягом першої доби від початку захворювання), як правило, рятує йому життя. Ефективність антибіотикотерапії в пізніші строки значно нижча.

З етіотропних засобів найефективніший стрептоміцин. При бубонній формі негайно вводять 1 г препарату внутрішньом'язово, а потім в стаціонарі призначають по 0,5–1,0 г 3 рази на день протягом тижня. При легеневій і септичній чумі дозу стрептоміцину збільшують до 5–6 г на добу. Крім стрептоміцину, рекомендуються антибіотики тетрациклінового ряду (окситетрациклін, хлортетрациклін), які менш токсичні, — по 0,25–1,0 г всередину 4–6 разів на добу. З інших антибіотиків можна призначити мономіцин, морфоциклін, ампіцилін. За клінічними показаннями проводиться патогенетичне і симптоматичне лікування.

Реконвалесцентів виписують через 4–6 тиж після нормалізації температури тіла і отримання від'ємних даних бактеріологічного дослідження мазків із носоглотки, харкотиння, пунктату бубона.

Реконвалесценти знаходяться на диспансерному спостереженні 3 міс з обов'язковим бактеріологічним дослідженням мазків із слизової оболонки зіву і харкотиння.

Профілактика та заходи в осередку . Необхідно попередити захворювання людей в ензоотичних осередках і завезення чуми з-за кордону. Ця робота здійснюється працівниками санепідстанції, амбулаторно-поліклінічної мережі і протичумних закладів. У зв'язку з тим, що чума належить до карантинних захворювань, на неї розповсюджуються міжнародні медико-санітарні правила (ВООЗ, 1969).

Працівники загальної медичної мережі спостерігають за здоров'ям населення з метою раннього виявлення хворого на чуму. Кожний медичний працівник на території природного осередка повинен добре знати основні ознаки захворювання, правила особистої профілактики, вміти провести первинні протиепідемічні заходи згідно з прийнятою інструкцією .

При наявності епізоотії серед гризунів і захворювань верблюдів проводиться вакцинація населення дільничними службами під контролем протичумного закладу. Для активної імунізації застосовують живу чумну вакцину. Щеплення роблять нашкірно або підшкірне. Ревакцинація через рік.

При виникненні чуми серед населення здійснюють протиепідемічні заходи, спрямовані на локалізацію і ліквідацію епідемічного осередку. Вони включають: виявлення хворих і госпіталізацію їх у спеціальні лікарні в палати-бокси із суворим протиепідемічним режимом; встановлення територіального карантину: виявлення та ізоляцію всіх осіб, які були в контакті з хворими (їх ізолюють на 6 діб і проводять екстрену профілактику антибіотиками — стрептоміцин по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом'язово або тетрациклін по 0,5 г 3 рази на день усередину протягом 6 днів); проведення подвірних обходів для виявлення хворих з гарячкою та їх госпіталізації в провізорні відділення; заключну дезинфекцію в осередку 5% розчинами лізолу або фенолу, хлорного вапна та з допомогою парових і пароформалінових камер, а також дезинсекцію і дератизацію на території населеного пункту та навколо нього. Персонал працює в протичумних костюмах.

В ензоотичних осередках чуми велике значення має санітарно-освітня робота. Вона проводиться постійно (із загалом, у поліклініці, при відвідуванні хворих вдома, проведенні вакцинації) у формі лекцій, бесід, виступів по радіо, телебаченню, випуску пам'яток, листівок. Основна мета — пояснити населенню шляхи зараження чумою, ступінь небезпеки, заходи та методи профілактики, методи боротьби з гризунами і блохами. Важливо знати, що своєчасне звернення до лікаря створить умови для видужання навіть від тяжкої форми інфекції.