Диагноз ангина дифференцируется от диагноза дифтерия

Симптомы	ЛОКАЛИЗОВАННАЯ островчатая форма дифтерии	ЛАКУНАРНАЯ ангина
Начальная температура	37-38 градусов	Более высокая
Длительность лихорадки	До 3-4 дней	Снижение параллельно изменениям в зеве
Боль в горле	Нет или слабая	Значительная
Реакция регионарных лимфоузлов	Увеличены или слегка болезненны	Резко болезненны
Гиперемия зева	Умеренная с цианотичным оттенком	Яркая
Отечность миндалин	Умеренно выражена	Может быть
Характер налета или наложений на миндалинах	В виде островков, трудно снимаются, не растираются между стеклами	Располагаются в лакунах миндалин, легко снимаются и растираются между стеклами

При стоматитах, сопровождающихся поражением миндалин, могут возникнуть поверхностные некрозы, пропитанные фибрином и напоминающие фибринозную плёнку. В дифференциальной диагностике следует учитывать локализацию афтозных элементов не только на миндалинах, но и на других участках полости рта, а также длительную и выраженную температурную реакцию, сильную боль в горле, слюнотечение, реакцию не только тонзиллярных, но и подчелюстных лимфоузлов.

Основным критерием в дифференциальной диагностике стафилококковых ангинна фоне ОРЗ, является характер налёта. Типичный фибринозный налет свидетельствует в пользу дифтерии. При стафилококковых ангинах на фоне ОРВИ "ложноплёнчатый" налёт, чаще всего имеет гнойно-некротический характер и рыхлую консистенцию, хотя и может в той или иной степени пропитываться фибрином. Кроме того, при стафилококковых ангинах нет отёка подлежащих тканей в той мере, как при дифтерии зева.

В дифференциальной диагностике между распространенной дифтерией зева и некротической скарлатинозной ангинойбез сыпи следует учитывать:

1. некротический характер налётов с неровной, изрытой, тусклой поверхностью, зеленовато-желтого цвета, располагающихся ниже уровня слизистых оболочек,

2. расположение налетов на симметричных участках, чаще в области дужек и у основания язычка,

3. яркую, отграниченную гиперемию зева и слабую выраженность отё­ка подлежащих тканей,

4. более медленные темпы распространения налётов,

5. сухость слизистых, яркость губ, румянец лица и бледный носогубный треугольник, "малиновый язык" и др. Температура при некротической ангине высокая и длительная.

При дифференциальной диагностике токсической дифтерии зева необходимо заострить внимание на том, что отёк зева - самый ранний и характерный признак токсической дифтерии, при определении степени тяжести в 1-2 день болезни следует руководствоваться силой интоксикации, отёка зева и величиной реакции регионарных лимфоузлов.

При дифференциальной диагностике с паратонзиллитом необходимо обращать внимание на следующие особенности:

1. токсическая дифтерия начинается остро, паратонзиллит - осложнение предшествующей ангины,

2. существенные признаки паратонзиллита - болевой тризм жеватель­ных мышц, резкая боль в горле, слюнотечение, нет отёка подкожной клетчатки, отёк зева с одной стороны в месте образования абсцесса.

Сходство клинических проявлений инфекционного мононуклеоза токсической дифтерией зева может быть обусловлено наличием обширных налётов на миндалинах, отёчностью зева, неяркой гиперемией, пастозностью над увеличенными лимфоузлами, затруднением носового дыхания, что дает повод ошибочной диагностике инфекционного мононуклеоза у больных токсической дифтерией зева и наоборот. Различие заключается прежде всего в темпах развития симптомов болезни и характера температурной реакции. Налёты при инфекционном мононуклеозе рыхлые, неравномерные, распространение их за пределы миндалин наблюдается реже и всегда незначительно. Для него характерен также ряд дополнитель­ных симптомов: увеличение заднешейных, подмышечных, паховых и других групп лимфоузлов, увеличение процента одноядерных клеток и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Ошибочная диагностика эпидемического паротита у больных токсической дифтерией может быть связана со сходством лишь одного симптома - отёка подкожной клетчатки, существенное различие в отсутствии основного симптома дифтерии - фибринозного налёта и других проявлений воспалительного процесса в зеве - отёка, гиперемии, боли при глотании.

При дифференциальной диагностике дифтерийного крупа опорными пунктами являются:

1. стойкая потеря звучности голоса,

2. последовательное развитие симптомов крупа - вначале изменение голоса и появление грубого кашля, затем присоединение стенотического дыхания, которое возникает тем раньше, чем меньше ребёнок,

3. параллелизм в развитии всех симптомов,

4. неуклонное нарастание стеноза гортани,

5. невысокая температуры, отсутствие выраженной интоксикации.

Ангину следует дифференцировать с целым рядом заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита: дифтерией, острыми респираторными заболеваниями, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского-Плаута-Венсана, лейкозами и агранулоцитозом, герпангиной, кандидозом ротоглотки и обострением хронического тонзиллита (см. приложение 3).

Сходную с ангиной симптоматику могут иметь катаральная, островчатая и пленчатая формы дифтерии зева. Катаральную форму дифтерии зева следует дифференцировать с катаральной ангиной, островчатую - с фолликулярной ангиной, пленчатую - с лакунарной ангиной. Упомянутые формы дифтерии отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные для ангины, при дифтерии отсутствуют), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), а также наличием выраженного отека и застойно-синюшного характера гиперемии миндалин. Пленчатый налет при островчатой и пленчатой формах дифтерии снимается с трудом и оставляет после себя кровоточащий дефект ткани. Налет всегда имеет плотную консистенцию (не растирается шпателем, не растворяется и тонет в воде).

В отдельных случаях возникает необходимость дифференцировать ангину от токсической дифтерии зева. Характерными признаками начального периода токсической дифтерии является выраженная бледность кожи, гипотония, тахикардия, увеличение и болезненность печени, быстрое развитие отека тканей ротоглотки, а затем и отека подкожной клетчатки шеи.

Острые респираторные заболевания.

Встречаются случаи, когда диагноз ангины (чаще катаральной ангины) необоснованно ставится при острых респираторных заболеваниях, протекающих с выраженными явлениями фарингита.

Острый фарингит отличается от катаральной ангины тем, что воспалительный процесс поражает не паренхиму ткани миндалин, а слизистую мягкого неба, язычка, задней стенки глотки. В результате они выглядят гиперемированными и отечными. Одновременно наблюдается реактивная гиперемия и поверхности миндалин. Однако в этих случаях отсутствует углочелюстной лимфаденит. Кроме того, при острых респираторных заболеваниях часто поражаются остальные отделы верхних дыхательных путей (ринит, трахеит и трахеобронхит).

Вызывается веретенообразной палочкой в симбиозе со спирохетой Венсана. Заболевание отличается незначительными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная лихорадка, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной из миндалин в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом. После удаления налета с пораженного участка ткани образуется кратерообразной формы дефект с неровным дном и без признаков кровотечения. Иногда у больных ангиной Симановского-Плаута-Венсана отмечается своеобразный гнилостный запах изо рта. При возникновении диагностических затруднений они легко разрешаются путем обнаружения возбудителей в мазках из отделяемого язвочек, окрашенных по Романовскому-Гимза.

Тяжелая форма скарлатины, протекающая с некротическим тонзиллитом, обычно не вызывает диагностических затруднений: синдром общей интоксикации настолько выражен, что наряду со значительной общей слабостью, головной болью наблюдается и рвота. Некротические изменения захватывают не только ткань миндалин, но и слизистую ротоглотки. В течение первых суток болезни появляется обильная точечная сыпь с быстрым превращением в петехиальную. Диагностические трудности могут возникать при легкой и среднетяжелой скарлатине, при которых выраженность интоксикации и характер местных изменений в ротоглотке практически не отличаются от таковых при ангине. Но и в этих случаях скарлатина имеет свои отличия от ангины. Основным из них является сыпь. Она также появляется в первые сутки болезни одномоментно по всему телу, кроме носогубного треугольника. Сыпь состоит из мелких точек, располагающихся на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на шее, боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук и в треугольнике Симона со склонностью к слиянию и образованию петехий в естественных складках кожи (симптом Пастиа). Сыпь больше всего выражена в подмышечных и паховых областях и в области локтевых сгибов. Следует учитывать, что при легком течении скарлатины сыпь сохраняется непродолжительно - всего лишь несколько часов. Тонзиллит при скарлатине сопровождается ярко красного цвета гиперемией слизистой оболочки зева ("пылающий зев"), с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних небных дужек.

Инфекционный мононуклеоз отличается от ангины тем, что тонзиллит в большинстве случаев появляется сравнительно поздно (через 2-3 суток с момента заболевания). Кроме тонзиллита для данного заболевания характерна лимфоаденопатия - системное увеличение не только углочелюстных, но и шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (со 2-3 суток заболевания увеличиваются печень и селезенка), который сохраняется в течение всего заболевания, а зачастую и а период реконвалесценции. В большинстве случаев у больных с первых дней отмечается катаральный синдром (умеренно выраженный ринит, фарингит и трахеит), в крови наблюдается нейтропения, лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров и плазматических клеток. Заболевание имеет более продолжительное течение, чем ангина. При затруднениях в диагностике большое значение может играть серологический метод подтверждения диагноза при помощи реакции Хэнгенуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона. Реакция становится положительной уже с 3-4суток болезни и сохраняется до выздоровления, а нередко и в период реконвалесценции.

Ангинозная форма туляремии также протекает с тонзиллитом. Однако ее отличает от ангины целый ряд симптомов. Клиническая картина туляремии характеризуется более выраженным синдромом интоксикации, поздним появлением тонзиллита (на 3-4 сутки болезни). который носит односторонний характер. Местные изменения в ротоглотке бывают либо катаральными (гиперемия, отек миндалины и др.), либо некротическими (на катарально измененных миндалинах имеются островки налета серовато-белого цвета, которые, как и при дифтерии, снимаются с трудом). Налет за пределы миндалины не распространяется. Регионарные к миндалине лимфоузлы достигают больших размеров и резко болезненные. Они продолжают увеличиваться и после исчезновения воспалительных явлений в ротоглотке. В результате образуется так называемый туляремийный бубон.

Болезни крови (лейкозы, агранулоцитоз).

При лейкозах и агранулоцитозе в некоторых случаях встречается некротический тонзиллит. Однако при этих болезнях тонзиллит появляется сравнительно поздно (на 3-5 сутки заболевания). Некротические явления отмечаются не только на миндалинах, но и на слизистой ротоглотки, языка, щек. Важным отличием болезней крови от ангины является септическая лихорадка, экзантема, гепатолиенальный синдром и характерные изменения гемограммы (hyatus leucemicus - при лейкозах и исчезновение или резкое уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови - при агранулоцитозе).

Одним из заболеваний, сопровождающихся поражением тканей ротоглотки является герпангина (герпетическая ангина). Заболевание вызывается энтеровирусами группы Коксаки. Оно проявляется общими (лихорадка, соответствующая степени интоксикации, слабость и др.) и местными явлениями (на гиперемированном фоне слизистой небных дужек, язычка, мягкого неба, а иногда на миндалинах и на язычке - отдельные папулы размером 2-4 мм, быстро превращающиеся в пузырьки-бело-серого цвета, окаймленные красным ободком, затем-в эрозии). Изменения в ротоглотке продолжаются 4-6 суток. Столько же длится и само заболевание.

Нерациональное применение антибиотиков (длительные курсы лечения, завышенные дозы препаратов, комбинация нескольких антибиотиков с широким спектром антибактериального действия) приводит к подавлению нормальной микрофлоры организма, в том числе и микрофлоры ротоглотки. В результате создаются условия для заселения ее микроорганизмами, которые не чувствительны к применяемым препаратам. Наиболее часто такими являются грибы рода Candida. Заселяя слизистую ротоглотки, они в некоторых случаях способны вызывать ее поражение. Особенностью грибковых процессов является незначительная выраженность общих проявлений болезни. Самочувствие больных почти не страдает. Температура тела нормальная или субфебрильная. На неизмененной поверхности миндалин, небных дужек, язычка, а иногда и на задней стенке глотки наблюдается крошкообразный белого цвета налет в виде островков размером 2-3 мм в диаметре, легко снимающийся тампоном или шпателем. Лишь иногда отмечается незначительно выраженный углочелюстной лимфаденит.

Обострение хронического тонзиллита.

Данное заболевание нередко отождествляют с повторной ангиной. Однако повторная ангина принципиально отличается от обострения хронического тонзиллита этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями и исходами. Она как и первичная ангина, имеет стрептококковую природу, сопровождается формированием аутоиммунных и иммунопатологических процессов, имеет практически те же клинические проявления, которые характерны для первичной ангины, но относительно чаще заканчивается развитием метатонзиллярных заболеваний. Клинически заболевание отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии миндалин, спаянных с небными дужками, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью.

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 2396 . Нарушение авторских прав

Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.

Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.

Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.

Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания. Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева. Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.

Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.

Дифференциальная диагностика дифтерии и стрептококковых ангин

Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.

При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной. Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

• Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
• Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.

При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.

Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.

Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.

Дифференциальная диагностика субклинической формы дифтерии зева и герпетической ангины

Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета. Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют. Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.

Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.

Дифференциальная диагностика токсической формы дифтерии зева в начальный период заболевания

В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.

Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании. Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.

При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.

Рис. 5. На фото паратонзиллит.

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа

Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.

Дифференциальная диагностика дифтерии и мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита. Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем. Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные. При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.

Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и скарлатины

Дифференциальная диагностика дифтерии носа

Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.

Дифференциальная диагностика дифтерии гортани

Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.

Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.

Дифференциальная диагностика дифтерии и заболеваний крови

При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева. Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит. На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и эпидемического паротита

Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию. При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона). Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.

При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.

Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туляремии

Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом. Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта. Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и сифилитической язвы

Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания. При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты. Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.

Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и опухоли

Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.

Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туберкулезных язв

Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и ангины Симановского-Плаута-Венсана

Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна. Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные. Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

Диагностика дифтерии должна основываться преимущественно на клинических данных. Лабораторные методы подтверждения диагноза занимают достаточно много времени. Лечение же больных может быть эффективным, если оно осуществляется с первых дней болезни.

Больше всего диагностических затруднений возникает при локализованных формах дифтерии зева, клиническая картина которых нередко имеет сходство со стрептококковой ангиной. В связи с этим, все случаи ангины, имеющие постепенное начало, протекающие без признаков выраженной интоксикации (без озноба, выраженной головной боли, ломоты в теле и других) с непродолжительным повышением температуры тела (в течение 2-3-х дней) и явлениями пленчатого тонзиллита (пленки белого или серовато-белого цвета, выступают над поверхностью миндалин и с трудом или легко снимаются, с отеком пораженных тканей, а также со склонностью к длительному течению воспалительного процесса должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

Катаральную дифтерию зева необходимо дифференцировать с катаральной ангиной, которая отличается острым началом, более высокой и сравнительно продолжительной температурой тела, более выраженными симптомами интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, ломота в теле, нарушение аппетита), интенсивными болями в ротоглотке и болезненностью углочелюстных лимфатических узлов, а также яркой гиперемией небных миндалин, язычка и дужек (таблица 2).

Локализованные формы дифтерии зева требуется отличать от фолликулярной и лакунарной ангины. Последние характеризуются острым началом заболевания, относительно продолжительной (5-6 суток) лихорадкой, выраженной интоксикацией (озноб, выраженная общая слабость, головная боль, ломота в теле, беспокойный сон, нарушенный аппетит), значительной болью в горле при глотании, гиперемией лица, ярко красной гиперемией миндалин,

Клиническая дифференциальная диагностика катаральной дифтерии зева и катаральной ангины

Клинические проявления заболевания	Ангина	Катаральная дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле	Отсутствуют
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) гиперемия миндалин в) отек миндалин	Выраженная Выраженная, с распространением на небные дужки и язычок Отсутствует	Незначительная Умеренная Умеренно выраженный
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Умеренно увеличены и безболезненны
Выраженность лихорадки и ее продолжительность	38-38,5 градусов в течение 3-4 суток	37,1-37,5 градусов в течение 1-2 суток
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

небных дужек, язычка и значительной болезненностью углочелюстных лимфоузлов. При фолликулярной ангине на миндалинах видны подэпителиально расположенные гнойные фолликулы в виде возвышающихся белого цвета образований размером 2-3 мм в диаметре, которые не снимаются шпателем и не имеют тенденции к периферическому росту. При лакунарной ангине налет исходит из лакун, носит гнойный характер, легко удаляется тампоном, растирается шпателями и растворяется в воде. Налеты не распространяются. Исключением является тяжелое течение ангины с некротическим поражением миндалин, распространяющимся на всю их поверхность (таблицы 3,4).

Локализованные формы дифтерии приходится также дифференцировать с ангиной Симановского-Венсана, инфекционным мононуклеозом и скарлатиной. Ангина Симановского-Венсана отличается кратковременной субфебрильной температурой тела, незначительной общей интоксикацией в виде умеренно выраженной общей слабости, поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм в диаметре, покрытой легко снимаемым налетом желтовато-белого или беловато-серого цвета.

После удаления налета образуется кратерообразный дефект ткани с ровным дном (язва) без признаков кровотечения. Изо рта больных ощущается гнилостный запах. В мазках из отделяемого пораженных участков миндалин, окрашенных по Романовскому-Гимза, обнаруживается фузоспирохетоз.

Клиническая дифференциальная диагностика островчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины

Клинические проявления заболевания	Ангина	Островчатая дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица	Вялость, умеренная бледность кожи
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин в) характер налетов	Выраженная Незначительный или отсутствует вообще В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах	Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - плотно спаянные с тканями островки налетов белого цвета размером 2-5 мм в диаметре
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Увеличены и малоболезненны
Продолжительность лихорадки	5-6 суток	2-3 дня
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

Инфекционный мононуклеоз также, как и дифтерия зева, часто протекает с пленчатым тонзиллитом. Однако при инфекционном мононуклеозе налет не плотный, а крошкообразный, легко снимается, не оставляя дефекта ткани. Состояние больного страдает умеренно, интоксикация сравнительно небольшая. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе наблюдается полиаденит (поражаются углочелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, а нередко и другие группы лимфоузлов), увеличение печени и селезенки, а в крови - выраженный лимфомоноцитоз (до 80%) с появлением атипичных одноядерных, а также плазматических клеток.

Клиническая дифференциальная диагностика пленчатой дифтерии зева и фолликулярно-лакунарной ангины

Клинические проявления заболевания	Ангина	Пленчатая дифтерия зева
Начало заболевания	Острое с ознобом	Постепенное без озноба
Проявления интоксикации	Озноб, возбуждение, беспокойный сон, общая слабость, головная боль, ломота в теле, гиперемия лица	Вялость, сонливость, умеренная бледность кожи
Проявления тонзиллита а) боль в горле б) отек миндалин в) характер налетов	Выраженная Незначительный или отсутствует вообще В виде фолликулов белого цвета, размерами 2-3 мм в диаметре, не снимающихся, а также гной в лакунах	Незначительная Выражен, особенно на той миндалине, где больше площадь налетов В I-е сутки - нежные, белесоватые, легко снимаются, а со 2 дня - пленчатые, белого цвета, плотно спаяны с тканями
Характер изменений углочелюстных лимфоузлов	Увеличены и болезненны	Увеличены и малоболезненны
Продолжительность лихорадки	5-6 суток	2-3 дня
Эффект от бензилпенициллина	Выраженный	Отсутствует

Распространенную дифтерию зева следует отличать от болезней крови (лейкоза и агранулоцитоза), которые в ряде случаев также протекают с тонзиллитом, сопровождающимся поражением, кроме миндалин, и слизистой полости рта и глотки.

Острый лейкоз и агранулоцитоз отличаются от распространенной дифтерии зева длительным течением и лихорадкой, сопровождающейся большими суточными размахами температуры тела, с ознобами и обильным потоотделениями, сравнительно поздним присоединением некротического тонзиллита (на 5-7-е сутки заболевания), геморрагической сыпью, гепатолиенальным синдромом, а также характерными изменениями картины периферической крови (при лейкозах - гиперлейкоцитоз или нормоцитоз с преобладанием высокодифференцированных и молодых клеток при отсутствии переходных; при агранулоцитозе - лейкопения с одновременным резким снижением числа нейтрофилов).

Определенные трудности возникают в диагностике токсической дифтерии зева, особенно в начальный период, когда еще не развился отек подкожной клетчатки шеи. В таких случаях дифтерию нередко принимают за грипп.

В начальный период токсической дифтерии зева, когда отмечается асимметричный отек тканей ротоглотки, иногда ошибочно ставят диагноз паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Однако в отличие от дифтерии, больные упомянутыми заболеваниями возбуждены, кожа лица в этих случаях гиперемирована. Беспокоят сильные боли в горле, часто иррадиирующие в ухо или в нижнюю челюсть, носящие пульсирующий характер. Боли резко усиливаются при глотании. Открывание рта также болезненное и ограниченное. Отмечается выраженное слюнотечение. Из-за болей в горле больные вынуждены постоянно сплевывать слюну. Миндалины свободны от налетов, только иногда имеется в лакунах гной. На пораженной стороне выявляется гиперемия небной дужки, язычка и мягкого неба, нависание последнего над сводом, а также смещение пораженной миндалины к центру. Изо рта ощущается гнилостный запах.

Токсическая дифтерия зева, в отличие от паратонзиллита (паратонзиллярного абсцесса), характеризуется заторможенностью больных, выраженной бледностью кожи лица, умеренно выраженной болью в горле при глотании, полным и безболезненным открыванием рта, гипосаливацией (сухостью во рту), застойно-синюшным оттенком гиперемии тканей ротоглотки и резким их отеком, а также приторно-сладковатым запахом изо рта.

В ряде случаев токсическую дифтерию смешивают с эпидемическим паротитом, сопровождающимся отеком подкожной клетчатки вокруг околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако диагностические трудности исчезают, если учитывается, что при эпидемическом паротите поражаются не углочелюстные лимфоузлы, а слюнные железы. Они увеличены в размере, имеют тестоватую консистенцию, болезненны при пальпации. При этом имеются симптомы Филатова и Мурсона, ощущается боль при открывании рта и жевании твердой пищи, а также отсутствие изменений со стороны зева.

В отдельных случаях возникают трудности в диагностике ангины, при которой выделяются токсигенные коринебактерии. Окончательный диагноз ангины с сопутствующим носительством коринебактерий дифтерии может быть поставлен ретроспективно на основании исследования антитоксического и антимикробного иммунитета (в процессе заболевания не нарастает титр антител к дифтерийному токсину и коринебактериям дифтерии).