Гнойно септические инфекции эпидемиология

Гнойно-септические заболевания – группа недугов, которые провоцируют патогенные бактерии. Неприятная симптоматика чаще всего развивается на фоне ослабленного иммунитета пациента. При попадании в организм бактерии начинают стремительно размножаться. В результате у больного развиваются признаки воспаления, требуется немедленная медицинская помощь. Гнойно-септические инфекции в хирургии занимают особое место. Большая часть экстренных пациентов обращается за помощью именно с такими заболеваниями.

Грамположительные бактерии

Гнойно-септическая инфекция – это большая группа патогенных микроорганизмов, которые в норме могут присутствовать в теле любого человека. Неприятная симптоматика развивается тогда, когда патогенная микрофлора начинает стремительно размножаться на фоне снижения иммунитета пациента.

Наиболее распространенными являются стафилококки. Это условно-патогенные микробы, которые могут вызывать септические, респираторные и кишечные заболевания. Стафилококковой инфекцией могут поражаться любые органы и ткани при снижении защитных сил. Инфекция чаще всего протекает в виде местного гнойного воспалительного процесса. При попадании патогенного микроба в ЖКТ проявляются симптомы отравления. Может приводить к развитию неприятных осложнений стафилококк. Что это за болезнь? По сути, это целый спектр недугов. Стафилококк может вызывать сепсис с повышенным риском летального исхода. Поэтому при появлении любых неприятных симптомов необходимо обращаться за помощью.

Стрептококки – это также потенциально патогенные микроорганизмы, которые могут стремительно размножаться в условиях сниженного иммунитета. Особенно хорошо они растут при повышенном уровне глюкозы в крови. От стрептококковой пневмонии нередко страдают пациенты с сахарным диабетом. Источником инфекции чаще всего выступает больной человек. Однако тесный контакт еще не значит, что придется столкнуться с неприятными симптомами. Большое значение имеет иммунитет.

При стафилококковой инфекции также могут поражаться любые органы и ткани. Нередко на фоне инфицирования развивается сепсис.

Энтерококки – это бактерии, которые относятся к разряду грамположительных. По физиологическим характеристикам они очень схожи со стрептококками. Нередко энтерококки провоцируют заболевания мочевыводящих путей (цистит, уретрит), бактериальный эндокардит. Хотя в норме энтерококки даже полезны. Они принимают участие в поддержании нормальной микрофлоры кишечника, подавляют деятельность других патогенных микроорганизмов.

Грамотрицательные бактерии

Сальмонеллы – это опасные микроорганизмы. Именно они выступают в роли возбудителя брюшного тифа. Это род неспороносных бактерий, имеющих форму палочек. Эти организмы являются грамотрицательными. При попадании в организм человека они вызывают опасные симптомы. Несвоевременно оказанная помощь может привести к смерти пациента.

Множество грамотрицательных бактерий может продолжительное время существовать в организме человека, не давая о себе знать. Любой удар по иммунитету – отличная возможность для условно-патогенной микрофлоры. Такие бактерии начинают стремительно размножаться при переохлаждении, стрессовой ситуации, эмоциональном перенапряжении, переутомлении и т. д.

Существует множество подвидов грамотрицательных бактерий. Основные возбудители ГСИ были рассмотрены выше. Реже встречаются следующие микроорганизмы: псевдомонады, спирохеты, бруцеллы, франциселлы и т. д. Они могут нарушать работу желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее опасными являются грамотрицательные палочки и кокки, хламидии, хеликобактерии.

ГСИ окружают человека повсюду. Обезопасить себя от развития опасных заболеваний помогут простые меры профилактики, которые будут описаны ниже.

Лабораторная диагностика

Квалифицированный специалист при появлении у пациента неприятных симптомов может поставить предварительный диагноз. Однако начать терапию не удастся до тех пор, пока не будет выявлен возбудитель, которым спровоцирован патологический процесс. Методы диагностики инфекции существуют разные. При выявлении гнойного воспаления обязательно проводится микробиологическое исследование. Это нужно для того, чтобы определить чувствительность патогенной микрофлоры к выбранному антибиотику. Диагностика проводится с помощью реакции иммунофлюоресценции.

Особым образом проводится забор биологического материала для проведения исследования при гнойных инфекциях кожных покровов. Все манипуляции выполняются в условиях полной стерильности во время операции или оперативного вмешательства. Кожа вокруг пораженной поверхности обрабатывается антисептиком. Из основного очага поражения отбирается отделяемое с помощью шприца.

При подозрении на стрептококковую пневмонию проводится бактериологическое исследование бронхиального секрета. Бактериальный посев при этом важно проводить еще до начала терапии с использованием антибиотиков. Разовая порция мокроты собирается в утреннее время натощак.

Определить, есть ли в организме инфекция, поможет также экспресс-тест на стрептококк. Исследование может быть назначено, если у пациента появился упадок сил, больной часто жалуются на головокружения. От стрептококковой инфекции часто страдают дети дошкольного возраста. Микробиологическое исследование может проводиться, если ребенок страдает от ОРЗ больше пяти раз в год.

Тест на стрептококк выполняется очень просто. Все манипуляции могут проводиться в амбулаторных условиях прямо в кабинете врача. Все, что нужно сделать, - это взять мазок со слизистой рта пациента. Биологический материал далее исследуется в лабораторных условиях с использованием специальных реактивов.

Исследования при заболеваниях ЖКТ

Боли в животе, тошнота, нарушение аппетита – эти симптомы могут свидетельствовать о присутствии инфекции в организме. Чаще всего пациентам в первую очередь назначаются общие анализы мочи, крови и кала. Если уровень условно-патогенных микроорганизмов превышен, это удастся выяснить.

Менингит, хронический гастрит, эндокардит – при всех этих патологиях содержание энтерококка в кале будет превышено. В этом случае актуальным будет лечение с использование антибиотиков. Нередко проблемы выявляются у малышей грудного возраста, которые употребляют искусственное питание.

При кишечных инфекциях выделение возбудителя производится из рвотных и каловых масс. В некоторых случаях бактерии удается выявить в воде, которую используют для промывания желудка. Идентификацию возбудителя удается провести благодаря посеву на питательные среды.

Факторы передачи гнойно-септической инфекции

Условно-патогенная микрофлора в норме присутствует в организме любого человека. Если у одного члена семьи присутствуют симптомы инфекционного процесса, это не значит, что заболеют и остальные. Однако тесный контакт с больным рекомендуется ограничить. Помещение, где находиться пациент, рекомендуется чаще проветривать.

Гораздо больше риск заразиться при внутриполиклиническом инфицировании. Ведущий путь передачи – контактный. Это руки медицинского персонала, текстильные изделия, предметы обстановки. В связи с этим особое внимание уделяется санитарно-гигиеническим мероприятиям. Медицинский персонал должен соблюдать правила личной гигиены – мыть руки с мылом и обрабатывать их антисептиком после контакта с каждым новым пациентом. Важно также исключить занос инфекции в стационар. После приема пациента клеенка на кушетке обрабатывается дезинфицирующим раствором.

Гнойно-септические инфекции (ГСИ) легко передаются контактным способом. В группу риска попадают пациенты с ослабленным иммунитетом, которые находятся в условиях госпиталя. Поэтому особое внимание уделяется чистоте рук медицинского персонала. Гигиенические процедуры необходимо проводить до и после любых манипуляций с больным. Дополнительно следует использовать специальные стерильные перчатки.

Как остановить распространение гнойно-септической инфекции? Гигиенические требования медицинским персоналом должны соблюдаться обязательно. В этом случае удастся значительно сократить стремительное распространение патогенной микрофлоры.

Стрептококковые инфекции

Это целая группа заболеваний, которые развиваются вследствие стремительного размножения стрептококковой флоры. Эти патологии очень опасны своими осложнениями. Минус в том, что стрептококки устойчивы к окружающей среде. Эти микроорганизмы без проблем могут существовать при пониженных и высоких температурах. Погибают они в горячей среде лишь через 30 минут. Под действием химических дезинфекторов (антисептиков) стрептококки погибают лишь через 15 минут.

Носителем стрептококковой инфекции является больной человек. Патогенная микрофлора передается воздушно-капельным путем. Больной выделяет бактерии при кашле, чиханье. Заразиться можно даже во время разговора с переносчиком инфекции. Наиболее заразными являются пациенты, у которых поражены верхние дыхательные пути. Легко заразиться можно ангиной, скарлатиной. При этом на расстоянии более трех метров патогенная микрофлора передаваться уже не будет. Поэтому ограничение контакта с пораженным человеком – лучшая мера профилактики. На пациента можно надеть специальную стерильную маску.

Значительно повышается риск развития гнойных осложнений у пациентов с ожогами, ранениями. Стрептококковая инфекция нередко развивается у больных после операций. Поэтому в условиях стационара особенно важно соблюдать все гигиенические нормы. В группу риска попадают также беременные женщины и новорожденные из-за ослабленного иммунитета.

Стрептококк может проявляться по-разному. Гнойно-септические инфекции часто встречаются на верхних дыхательных путях, слуховом аппарате. Особенно часто такие заболевания встречаются в педиатрии. Дети могут страдать от гнойного отита, гайморита, ангины. Особого внимания заслуживает стрептодермия. При этом заболевании клинические проявления стрептококковой инфекции наблюдаются на коже пациента в виде везикул, пятен, гнойных элементов.

При отсутствии качественного лечения патогенная микрофлора начинает стремительно развиваться на внутренних органах. Особую опасность для жизни представляет стрептококковая пневмония. В этом случае инфекция поражает слизистую оболочку легких. Заболевание может быть следствием недолеченной ОРВИ. Особенно часто с такой патологией встречаются пациенты осенью или весной. В сырой среде патогенные микроорганизмы размножаются быстрее.

Клинически стрептококковая пневмония проявляется сильным кашлем, симптомами общей интоксикации организма, болью в груди. Во время кашля выделяется мокрота с гнойным содержимым. Заболевание может стать причиной серьезных осложнений, угрожающих жизни больного. Поэтому за медицинской помощью необходимо обращаться незамедлительно.

Стафилококковая инфекция

Что это за болезнь - стафилококк? По сути, это не само заболевание, а условно-патогенная микрофлора, провоцирующая развитие неприютных симптомов. Чаще всего стафилококк является причиной развития гнойных поражений кожи. Фурункулез – распространенное заболевание, при котором воспаляется волосяной фолликул, а также окружающая ткань. Заболевание чаще развивается у пациентов, не соблюдающих гигиенические нормы. Также в группу риска попадают ослабленные люди, перенесшие другие опасные заболевания. Фурункулез может развиваться на фоне гриппа, ОРЗ.

Снижение иммунитета может быть обусловлено также хроническими заболеваниями, эндокринными нарушениями, продолжительной гормональной терапией и т. д. Проникновение патогенной микрофлоры в волосяной мешочек может быть вызвано механическим повреждением кожных покровов. В связи с этим любую рану важно правильно обработать антисептиком. Повышается риск развития стафилококковой инфекции на кожи у пациентов с гипергидрозом (повышенным потоотделением). Спровоцировать инфицирование могут и другие дерматологические патологии – экземы, псориаз, дерматит.

В некоторых случаях наличие инфекции в организме может никак не проявляться. Выявить стафилококк в крови удается во время очередного профилактического обследования. Такая ситуация является потенциально опасной и оставлять без внимания ее нельзя. С током крови патогенная микрофлора может распространяться по всему организму. Возрастает риск обширного заражения – сепсиса. При значительном снижении иммунитета инфекция может поражать мозговые оболочки. Менингит – опасное заболевание, которое часто заканчивается летальным исходом.

Стафилококковую инфекцию в запущенной стадии не всегда удается быстро вывести из организма. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности патогенной микрофлоры. В некоторых случаях приходится менять препарат по несколько раз, а само лечение длится месяцами.

Брюшной тиф

Это острая кишечная инфекция, которая приводит к развитию опасных симптомов. Поражаются преимущественно лимфатическая система и кишечник. Возбудителем брюшного тифа выступает сальмонелла. Патогенная микрофлора может сохранять жизнеспособность в окружающей среде несколько месяцев. Благоприятной средой для размножения сальмонеллы являются некоторые пищевые продукты – молоко, яйца, мясной фарш. Эта патогенная грамотрицательная палочка легко переносит замораживание. А вот химическая и термическая обработка действует губительно на бактерии.

Как и в случае с другими гнойно-септическими инфекциями, выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Источником тифа является больной человек. Выделение возбудителя в окружающую среду происходит уже в конце инкубационного периода, когда у самого пациента еще нет неприятных симптомов. В редких случаях заболевание приобретает хронический характер. При этом человек будет распространять инфекцию на протяжении всей жизни.

Легко передаются в бытовой среде гнойно-септические инфекции. Гигиенические требования следует соблюдать обязательно. Путь заражения сальмонеллой – водный и пищевой. Так, после каждого посещения туалета необходимо тщательно мыть руки с мылом. Заражение может происходить также при употреблении воды, загрязненной фекалиями (речки, озера, другие водоемы). В летне-осенний период отмечается пик заболеваемости.

Инкубационный период недуга не превышает двух недель. Первые неприятные симптомы могут появиться уже через пять дней после заражения. У больного появляется лихорадка, симптомы общей интоксикации организма. Но общим ухудшением самочувствия гнойно-септические инфекции не ограничиваются. Тиф сопровождается побледнением кожных покровов, высыпаниями. У пациента появляются проблемы с дефекацией, внутренние органы увеличиваются.

Брюшной тиф опасен своими осложнениями. У некоторых пациентов наблюдаются кишечные кровотечения, развивается острая анемия. Больной даже с незначительными проявлениями тифа обязательно подлежит госпитализации. Терапия проводится с использованием антибиотиков. Параллельно может быть назначена вакцинация.

Энтерококковая инфекция

Существует более 15 различных видов энтерококков. Эти микроорганизмы не всегда приводят к развитию неприятных симптомов. Однако их уровень в организме следует контролировать. Если выявлены энтерококки в кале, может быть назначено дополнительное обследование. Нередко повышение показателей наблюдается у детей дошкольного возраста. Такая ситуация может быть обусловлена снижением защитных сил организма на фоне переохлаждения, приема лекарственных препаратов. Значительное увеличение числа энтерококков в организме может стать причиной таких заболеваний, как цистит, менингит, отит, гастрит и т. д.

Анализ кала – не единственная методика определения того или иного расстройства. Дополнительно исследуют мочу и кровь пациента. Могут использоваться также инструментальные методики.

Чтобы начать адекватную терапии, изначально необходимо определить вид энтерококка, которым спровоцировано заболевание. Медикамент подбирают с учетом чувствительности микрофлоры, а также индивидуальных особенностей организма пациента, обязательно учитывается возраст.

Профилактика гнойно-септических инфекций

Развитие любых заболеваний легче не допустить, нежели потом проводить терапию. Общая характеристика гнойно-септических инфекций показывает, что пути передачи патогенной микрофлоры могут быть разными. Это и воздушно-капельный путь, и тесный контакт, и кровь. Чтобы исключить развитие эпидемий, должна проводиться как индивидуальная, так и общая профилактика.

Индивидуальная профилактика заключается в ведении здорового образа жизни. Человеку следует укреплять защитные силы организма – правильно питаться, больше времени проводить на свежем воздухе, полноценно отдыхать, отказаться от вредных привычек. Важное значение имеет соблюдение правил личной гигиены и своевременная влажная уборка помещения, в котором большую часть времени проводит человек.

Общественная профилактика включает создание условий, при которых коллективы могут полноценно выполнять свою деятельность. На заводах, в учебных учреждениях, в офисах могут выполнять иммунопрофилактические прививки. При выявлении одного зараженного объявляется карантин, позволяющий ограничить распространение инфекции. Риск развития эпидемий будет снижен, если простые меры профилактики будут соблюдать абсолютно все.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Набор помещений хирургического отделения, их площади должны соответствовать требованиям действующих строительных норм и правил.

Архитектурно-планировочные и конструктивные решения помещений хирургических отделений должны соответсгвовать требованиям действующих нормативных документов и исключать возможность распространение возбудителей гнойно-септических инфекций с воздушными потоками из лестнично-лифтовых узлов в отделения, из одной палатной секции в другую, из коридора в палаты для больных, из других помещений (палатных от­делений и др.) в помещения операционного блока, из помещений нестерильных зон операционного блока в операционные

Уровни бактериальной обсемененности воздушной среды по­мещений хирургических отделений, в зависимости or их функционального назначения и класса чистоты, не должны превышать допустимых, приве­денных в приложении 1.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции (далее - ГСИ) в хирургических отделениях возникают в результате инфицирования гноеродными микроорганизмами ран, кожи, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной тканей, органов, крови и других биологических жидкостей организма пациентов и персонала лечебно-профилактических организаций (далее - ЛПО) при выполнении лечебно-диагностических процедур и клинически проявляются очагами гнойных по­ражений.

Наиболее часто возбудителями ГСИ являются циркулирующие в хирургических отделениях условно-патогенные микроорганизмы, одной из эпидемиологических характеристик которых является резистентность к ря­ду антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов.

Источниками указанных микроорганизмов в хирургических отделениях являются больные острыми и хроническими формами ГСИ, а также носи­тели бактерий из числа пациентов и персонала.

Динамичное изменение этиологической структуры ГСИ определяет не­обходимость постоянного микробиологического мониторинга возбудителей различных нозологических форм заболеваний как источника получения дан­ных для проведения целенаправленных химиотерапевтических, антисептиче­ских, дезинфекционных и других лечебных и профилактических мероприя­тий.

Основными факторами передачи возбудителей ГСИ являются руки медицинского персонала, пациентов, а также многочисленные объекты внешней среды, с которыми контактируют пациенты (воздух, белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и др.).

Основой профилактики ГСИ является строгое соблюдение са­нитарных норм, правил и гигиенических нормативов, включающих комплекс мероприятий, направленных, прежде всего, на предупреждение формирования факторов передачи бактерий и предотвращение экзогенного и эндогенного инфицирования макроорганизма.

Комплекс включает:

" соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении лечеб­но-диагностических процедур;

" стерилизацию и дезинфекцию медицинского оборудования и инстру­ментария, шовно-перевчзочного материала, белья и т.д.;

" использование для длительной (более 48 часов) искусственной венти­ляции легких аппаратов, имеющих бактериальные фильтры;

" применение высокоэффективных методов обеззараживания рук меди­цинского персонала и кожи операционного поля;

" дезинфекцию обьектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда, воздух и т.д.), имеющих эпиде­миологическое значение в механизме передачи возбудителей внутрибольничных инфекций,

" проведение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии;

" использование физических способов защиты ран от контаминации микрорганизмами.

В хирургическом отделении допускаются к использованию медикаменты, дезинфектанты, антисептики, моющие средства, технические средства обеззараживания изделий медицинского назначения, предметов обстановки и воздушной среды в ЛПО, разрешенные к применению МЗ Республики Беларусь.

В ЛПО допускается применение лекарственных средств (в том числе антисептиков) промышленного изготовления, а также приготовленных аптеками. Приготовление маточных и рабочих растворов дезинфекционных средств централизовано производит дезинфектор организации здравоохранения. Допускается приготовление рабочих растворов дезинфекционных средств в местах их использования.

Дезинфекция объектов внешней среды, изделий медицинского назначения, предстерилизационная очистка и стерилизация, контроль за их проведением и эффективностью проводится в соответствии с действующими нормативными актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

При поступлении на работу в отделение хирургического профиля, а в дальнейшем в процессе работы каждый сотрудник проходит медицинский осмотр в соответствии с действующими нормативными актами Республики Беларусь. При наличии эпидемиологических оснований постановлением главного государственного санитарного врача административной территории кратность и объем необходимых при этом клинико-лабораторных и других видов исследования могут быть увеличены.

Медицинский и вспомогательный персонал должен быть взят на диспансерный учет для своевременного выявления и лечения острых и хронических воспалительных заболеваний.

При появлении у сотрудника хирургического отделения в процессе работы недомогания, лихорадки и иных симптомов инфекции, заболевший ставит об этом в известность заведующего структурным подразделением и должен быть немедленно изолирован от пациентов и сотрудников хирургического отделения.

Ответственность за обеспечение выполнения санитарных норм, правил и гигиенических нормативов в хирургических отделениях ЛПО, направленных на проведение комплекса мероприятий по профилактике ГСИ, возлагается на должностных лиц ЛПО.

Непосредственное выполнение требований санитарных норм, правил и гигиенических нормативов возлагается на лиц (врачей, средний медицинский и вспомогательный персонал ЛПО), обязанных, в соответствии со свои­ми должностными инструкциями, соблюдать эти правила.

Заведующие структурными подразделениями организуют изуче­ние настоящих СанПиН сотрудниками отделений и контролируют выполнение их требований.

Ответственность за организацию и обеспечение функционирова­ния системы эпидемиологического надзора в ЛПО несет главный врач.

Проведение качественной эпидемиологической диагностики ГСИ, раз­работка комплекса профилактических и противоэпидемических мероприя­тий, адекватно сложившейся эпидемической ситуации, возлагается на вра­ча-эпидемиолога ЛПО (при его отсутствии на врача-эпидемиолога террито­риального ЦГЭ).

При возникновении у больных гнойно-воспалительных ос­ложнений врач-эпидемиолог ЛПО (а при его отсутствии врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ) проводит эпидемиологическое расследование с це­лью выявления условий и механизма инфицирования пациента и разработки комплекса адекватных противоэпидемических мероприятий, а также вносит предложения по коррекции комплекса проводимых профилактических ме­роприятий.

Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО в связи с возникновением ГСИ возлагается на заведующих структур­ными подразделениями, врачей, средний медицинский и вспомогательный персонал ЛПО.

При поступлении на работу и в дальнейшем не реже одного раза в год каждый сотрудник проходит инструктаж по соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил на порученном участке работы со сдачей зачета соответствующей комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций ЛПО, с включением в ее состав специалистов территориального ЦГЭ. Порядок обучения и принятия зачета утверждается главным врачом ЛПО.

Медицинскому и вспомогательному персоналу запрещается выполнять работу без соответствующей санитарно-гигиенической одежды, принимать пищу на рабочих местах, а также посещать общебольничную столовую или буфет в рабочей одежде. Прием пищи персоналом допускается в специально отведенных помещениях (комнатах отдыха).

Курение сотрудников и пациентов в помещениях хирургического отделения запрещается.

За нарушения санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, а также за невыполнение требований, постановлений и предписаний государственного санитарного надзора, персонал хирургического отделения несет ответственность в соответствии с законодательством Республики Бела­русь.

ТРЕБОВАНИЯ К САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОМУ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОМУ РЕЖИМУ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

В приемном отделении пациент снимает верхнюю одежду и обувь, которые возвращаются родственникам или временно хранятся в специально выделенном помещении. Обувь каждого пациента хранится в отдельном полиэтиленовом пакете. Хранение верхней одежды и обуви в при­емном отделении допускается в течение 24 часов, после чего подлежит пере­даче в центральный гардероб организации здравоохранения.

Осмотр больного проводят на кушетке, имеющей гигиеническое покрытие, допускающее обеззараживание дезинфицирующими средства­ми. Разрешается покрытие кушеток клеенкой. После приема каждого больного поверхность кушеток подлежит дезинфекции.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие сведения

Частота регистрации ИСМП в разных странах варьирует в широких пределах. Так, в РФ этот показатель составляет 1-1,5% (40-60 тыс. случаев/год), США — 3-5 % (2,5 млн. случаев/год), Великобритании — 5-6 %, Германии —3,5 %, Китае — 7-8 %. Однако, эти показатели, особенно в странах СНГ и, в частности, России не отражают реальную эпидемиологическую ситуацию. Результаты научных исследований ведущих специалистов-эпидемиологов РФ свидетельствуют, что реальное количество ИСМП составляет в среднем около 10% и находится на уровне 2-2,5 миллионов случаев/год. Присоединение ИСМП к основному заболеванию увеличивает продолжительности лечения (пребывания в стационаре) пациента на 7-10 дней, а прямые затраты лечебных учреждений на 65-85 млрд рублей в год. Летальность при различных нозологических формах ИСМП варьирует в пределах 3,5-35%.

Наибольший удельный вес ИСМП приходится на хирургические и акушерские стационары (отделения травматологии, урологии, реанимации, абдоминальной хирургии, гинекологии, ожоговой травмы, стоматологии, отоларингологии, онкологии). Наиболее драматичны проявления ИСМП в отделениях интенсивной терапии и реанимации, где они в различных нозологических формах регистрируются в 25-30% случаев.

Патогенез

Патогенез внутрибольничных инфекций существенно различается и определяется видом заболевания, этиологическим фактором (видом возбудителя, факторами его вирулентности), механизмом и путями передачи инфекции.

Классификация

Прежде всего, различают две больших группы ИСМП (рис. ниже):

• Экзогенная инфекция — обусловлена заражением пациента инфекционным агентом в условиях посещения/нахождения в ЛПУ.
• Эндогенная инфекция — инфекции, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими в пищеварительном тракте, на кожных и слизистых покровах, которые при неблагоприятных условиях становятся патогенными. В структуре ВБИ роль эндогенной инфекции незначительна.

Группы и этиологический фактор ИСМП

В основу классификации ВБИ положены различные факторы. В зависимости от путей/факторов передачи различают воздушно-капельные, контактно-бытовые, контактно-инструментальные, постоперационные, постинфекционные, постэндоскопические, послеродовые, посттрансфузионные, постдиализные, посттравматические, постгемосорбционные и другие инфекции.

В зависимости от степени распространения инфекции различают:

• Генерализованные: бактериемия, септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция.
• Локализованные инфекции, включающие:
• Респираторные инфекции (ОРЗ, бронхит, плеврит, пневмония, легочный абсцесс и др.).
• Инфекции подкожной клетчатки/кожи (послеожоговые, послеоперационные, послетравматические), дерматомикозы, постинъекционные — абсцессы/флегмоны подкожной.
• Стоматологические инфекции (абсцесс, стоматит).
• ЛОР-инфекции (ринит, отиты, синуситы, ангина, ларингит, фарингит).
• Урологические инфекции.
• Инфекции пищеварительного тракта (энтерит, колит, гастроэнтероколит, холецистит, гепатиты др.).
• Постоперационные инфекции (перитонит, абсцессы брюшины).
• Инфекции глаза (конъюнктивит).
• Инфекции урологической и половой системы (пиелонефрит, уретрит, цистит, бактериурия, эндометрит, сальпингоофорит).
• Инфекции костно-cуставного аппарата (остеомиелит, бурсит, артрит).
• Инфекции сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, перикардит, инфекции артерий и вен).
• Инфекции ЦНС (менингит).
• По характеру течения: острые, подострые, хронические. По тяжести течения: легкие, тяжёлые и среднетяжелые.

Причины

Этиологическим фактором ИСМП может быть чрезвычайно широкий спектр микроорганизмов (около 250 видов), принадлежащих к разным таксономическим группам: бактерии, вирусы, простейшие, грибы. При этом, инфекционным агентом могут быть патогенные, условно-патогенные микроорганизмы, а в ряде случаев и сапрофитная микрофлора. Наибольшей удельный вес в этиологической структуре ИСМП принадлежит возбудителям гнойно-септических инфекций (80-85%), кишечных инфекций (8-10%), вирусам гепатитов В, С, D (6-7%), инфекции дыхательных путей (2-3%). В целом, структура ВБИ изменчива и зависит преимущественно от профиля отделения/вида стационара и микробного пейзажа конкретного лечебного отделения (рисунок ниже).

К возбудителям ВБИ, имеющими наибольшее значение относятся:

• грамположительная флора: стафилококки (золотистый, эпидермальный), стрептококки (пневмококк, энтерококк, пиогенный стрептококк);
• грамотрицательная флора: энтеробактерии (эшерихия, сальмонелла, шигелла, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, иерсиния).
• вирусы (аденовирусной инфекции, простого герпеса, кори, ветряной оспы, гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, эпидпаротита, ротавирусы, риновирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов);
• грибы (рода Candida, аспергиллы).

Значимость различных видов ИСМП во многом определяется профилем ЛУ. Так, в гинекологических и родильных отделениях ведущую роль играет стафилококковая инфекция (золотистый стафилококк), кишечная палочка, энтерококки, диплоидный грибок (молочница); в ожоговых стационарах — синегнойная инфекция; в урологических отделениях — грамотрицательная микрофлора: кишечная, синегнойная палочка; в детских отделениях — вирусы краснухи, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы.

Формирование госпитального штамма (с приобретенной устойчивостью) обеспечивается за счет их преимущества (доминирования) перед другими представителями микробной популяции. Основными отличиями госпитального штамма микроорганизма от стандартного являются: повышенная вирулентность (патогенность), формирующаяся за счет многократного пассажа через организм больных ЛПУ, высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов (дезинфектантам, антисептикам, химиопрепаратам, применяемым в конкретном мед. учреждении) и способность к длительному выживанию, постоянная циркуляция в среде больничного стационара среди больных и персонала.

Основную массу всех форм ВБИ (около 80%) составляют:

• инфекции мочевыделительной системы;
• ОРЗ и вентилятор-ассоциированные пневмонии;
• послеоперационные раневые гнойно-септические инфекции;
• кожные инфекции;
• интраабдоминальные инфекции;
• ангиогенные катетер-ассоциированные инфекции.

Любая нозологическая форма ВБИ развивается только при наличии всех звеньев эпидемического процесса: источника инфекции, механизма (факторов) передачи и восприимчивого организма человека.

Основные источники внутрибольничной инфекции:

• больные и носители, находящиеся в стационаре;
• персонал лечебных учреждений;
• лица, ухаживающие за больными и посетители стационаров (студенты, лица, навещающие пациентов).

Аэрогенный — процесс заражения осуществляется через воздушную среду. Выделяют:

• воздушно-капельный путь (этим путем возбудитель передается при большинстве ОРЗ, пневмониях) при разговоре, кашле;
• воздушно-пылевой путь (передаются заболевания, возбудитель которых устойчив во внешней среде — кишечные инфекции, туберкулез, зоонозы).

• Контактно-бытовой путь – инфекционный агент передается через грязные рук, предметы личной гигиены, игрушки, посуду.
• Пищевой (реализуется через зараженные продукты питания при нарушениях технологии приготовления или хранения готовых блюд и пищевых продуктов).
• Водный (через воду).

• Прямой — передача возбудителя непосредственно через физический контакт между резервуаром инфекции (инфицированный индивидуум/контаминированный предмет) с кожей, слизистой или раневой поверхностью восприимчивого организма человека.
• Непрямой — посредством механического переноса инфекционного агента через руки медицинского персонала, предметы обихода, инструменты и оборудование лечебного учреждения. Непрямой контакт является наиболее часто задействованным путем распространения. Этот путь передачи часто называют артифициальным (искусственным) или парентеральным путем передачи возбудителя, который реализуется путем проведения различных инвазивных манипуляций (инъекции, забор крови, инструментальные манипуляции, вакцинацию, местные/общие операции) или использовании специальной аппаратуры при проведении гемодиализа, ИВЛ.
• Гемоконтактный — передается через кровь при обширных хирургические вмешательствах, инфузионной терапии, программном гемодиализе.

Заболеваемость ИСМП носит преимущественно эндемический характер и обусловлена индивидуальными факторами риска и клиническими процедурами. Значительно реже ИСМП протекают в виде локальных эпидемий. Развитию эпидемических вспышек способствует несвоевременная диагностика стертых форм заболевания и выявление носителей инфекционных агентов, как среди поступающих пациентов, так и среди медицинского персонала, контаминация предметов общего пользования, систематическое нарушение методов асептики при выполнении инструментальных процедур.

Специфичны для каждого вида инфекционного возбудителя. Однако, в целом для большинства нозологических форм ИСМП определяющими факторами являются параметры, характеризующие организм хозяина:

• возраст (пожилой/старческий, дети — новорожденные и раннего возраста, особенно недоношенные, со сниженной сопротивляемостью организма и перенесшие родовую травму);
• пациенты, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с алиментарной дистрофией;
• длительно находящиеся в стационаре и особенно на постельном режиме;
• беременные/роженицы;
• пациенты, получающие лучевую/иммуносупрессивную терапию;
• имунноскомпрометированные лица;
• больные после обширных хирургических операций, получающие кровезаместительную/инфузионную терапию, с программным гемодиализом, находящиеся на ИВЛ.

Факторы риска ИСМП, связанные с предметами окружающей среды (загрязнение поверхностей, воздуха, воды в распространении инфекции) имеют меньшую значимость.

Возникновению и распространению ИСМП способствуют:

Симптомы

Симптоматика внутрибольничных инфекций определяется конкретной нозологической формой и симптомами основного заболевания, формой и тяжестью их течения, вирулентностью инфекционного агента и состоянием организма больного.

Анализы и диагностика

К ВБИ относятся случаи, отвечающие следующим критериям:

• Повторное поступление пациента в стационар с установленной инфекцией (с клиническими признаками, данными инструментальных и лабораторных методов исследовани — микробиологических, серологических и методов экспресс-диагностики), являющееся следствием предыдущей госпитализации.
• Период развития клинической симптоматики заболевания ВБИ после поступления в лечебный стационар должен составлять не менее 48 часов и более.
• Выявляется четкая взаимосвязь между симптоматикой заболевания и проведенными вмешательства инвазивного типа (после ингаляции, инъекций, перевязки и т.д.) или в ряде случаев — с выявленным источником инфекционного агента (поступивший больной со стертой формой заболевания/носитель) и фактором ее распространения.

Для точной диагностики заболевания и определения конкретного штамма возбудителя инфекции, требуется проведение лабораторных—бактериологических/серологических исследований различных биоматериалов (мазок из зева, мокрота, кровь, моча, кал, раневое отделяемое).

Лечение

Проблема лечения госпитальных инфекций представляет значительную трудность, что обусловлено неэффективностью большинства широко применяемых антибиотиков, в частности цефалоспоринов. Для лечения таких инфекций применяются карбапенемы (Меропенем, Дорипенем), имеющие широкий спектр антимикробной активности, в частности к микроорганизмам, устойчивым к пенициллинам/цефалоспоринам или в ряде случаев комбинированные лекарственные препараты пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Пиперациллин + Тазобактам, Тикарциллин, Амоксициллин-Клавуланат и др.).

Карбапенемы используются для лечения тяжелых нозокомиальных пневмоний и других инфекций верхних дыхательных путей; инфекций органов малого таза, гинекологических, абдоминальных, мочеполовых инфекций; кожи и мягких тканей; сепсиса. Однако, препараты этой группы могут вызывать побочные реакции в виде крапивницы, сыпи, диспепсических расстройств, поражения печени и почек, дисбактериоза.

При выявлении метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка, являющегося частым возбудителем внутрибольничных резистентных стафилококковых инфекций для лечения, используются гликопептидные антибиотики (Ванкадицин, Тейкопланин-Тева, Ликованум, Таргоцид и др.), которые высокоактивны по отношению к грамположительным аэробным/анаэробным инфекционным агентам — стафилококкам, стрептококкам, пневмококкам, энтерококкам, клостридиям, листериям, коринебактериям и другим. Показаниями к назначению являются тяжелые инфекции, вызванные энтерококками, инфекционный эндокардит, ассоциированный с зеленящими стрептококками, менингит и пневмонии, вызванные пневмококком, катетер-ассоциированный сепсис, перитонит, антибиотик-ассоциированная диарея и других инфекций, угрожающих жизни. В ряде случае гликопептидные антибиотики сочетаются с цефалоспоринами 3 поколения (Цефтибутен, Цефиксим, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтазидим и др.) или фторхинолонами (Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Пефлоксацин, Норфлоксацин, Левофлоксацин и другие).

Необходимо отметить, что спектр возбудителей внутригоспитальных осложнений, а также их антибиотикорезистентность существенно различаются в отделениях различного профиля, поэтому при выборе антибиотика следует ориентироваться на чувствительность выделенной микрофлоры к ним, в также учитывать эпидемиологическую ситуацию в каждом конкретном лечебном учреждении.

Кроме антибиотикотерапии назначается специфическое лечение при той или иной конкретной нозологической форме ВБИ с учетом клинических проявлений, тяжести течения, риска развития осложнений. В индивидуальном порядке проводится симптоматическое лечение. В качестве дополнительной терапии назначают иммуностимуляторы: интерферон; бактериофаги, витаминно- минеральные комплексы.

В настоящее время для борьбы с тяжелыми проявлениями ВБИ разработана стратегия деэскалационной терапии, базирующаяся на нескольких принципах:

• Безотлагательное начало проведения антибактериальной терапии.
• Выбор антимикробных препаратов (АМП) с учетом чувствительности микроорганизмов и способности проникать в ткани, при отсутствии таких данных — использование антибиотиков широкого спектра действия.
• Назначение высоких доз антибиотиков, подбираемых индивидуально.

Эта стратегия предполагает безотлагательное назначение стартового антибиотика широкого спектра действия (комбинации антибиотиков) с целью максимально полного охвата спектра вероятных возбудителей с последующим переходом на антибиотик, к которому отсутствует устойчивость согласно данным микробиологического исследования. Именно своевременная и адекватная антимикробная терапия является ключевым условием и благоприятным прогностическим фактором, увеличивающей вероятность благоприятного исхода заболевания.