Хирургический сепсис и столбняк

Бесплатная консультация Вконтакте. ЖМИ на ссылку!

Газовая гангрена. Столбняк. Анаэробная раневая инфекция .

Анаэробная раневая инфекция ( Газовая гангрена. Столбняк)

Анаэробная инфекция (АИ) – инфекция, вызванная микрофлорой, размножающейся в бескислородной среде. Анаэробы составляют абсолютное большинство микрофлоры человека: например, в ротовой полости их 99%, в толстой кишке 97%. В желудке и тонкой кишке содержатся аэробы и в меньшей степени анаэробы.

По этиологии АИ бывает клостридиальная (образующая споры) и неклостридиальная.

Предрасполагающие факторы: обширные размозжения тканей (глубокие колотые и огнестрельные раны); поздняя ПХО (позднее 6 часов) или неадекватная ПХО; местное или общее нарушение кровообращения (жгут, давящая повязка; шок, облитерирующие заболевания сосудов, переохлаждение), сниженная реактивность организма.

Газовая гангрена.

Возбудители: клостридии - Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum, Cl. Hystoliticum и др. Чаще всего газовую гангрену вызывают комбинации указанных клостридий.

Профилактика. Неспецифическая: своевременная и качественная ПХО с использованием кислородсодержащих окислителей, профилактика нарушений кровообращения – своевременное расслабление жгута, тугой повязки, борьба с шоком и т.д.

Специфическая: пассивная иммунизация ПГС (противогангренозная сыворотка) в дозе 30000 МЕ в/м по методу Безредко

Консервативное лечение: ПГС по Безредко ( вводится в/в на физрастворе 1:5 после биологической пробы – сначала 1мл, затем через 5 мин, если нет реакции, основная доза), антибиотики (цефтриаксон)+ метронидазол, кислородотерапия, ГБО, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая, симптоматическая терапия.

Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель - столбнячная палочка (С1. Tetani). Предрасполагающие факторы: загрязнение ран или повреждений кожи землей, глубокий раневой канал, поздняя или неполноценная ПХО.

В ране возбудитель размножается и выделяет 2 вида токсинов: тетаноспазмин(действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги) и тетаногемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов, но его действие выражено слабо).

Инкубационный период 4-14 дней (чем короче инкубационный период, тем тяжелее прогноз)

Клиника. Повышение температуры, головная боль, потливость, затем появляются подергивание мышц в области рапы, тризм - спазм жевательных мышц, сардоническая улыбка - спазм мимических мышц, генерализованные тонические (опистотонус) и клонические судороги. Судороги провоцируются любыми звуковыми, световыми и тактильными раздражителями. В промежутках между приступами судорог остаются ригидность и боли в мышцах (т.е. нет их полного расслабления). Вначале приступы кратковременные, затем их сила и длительность увеличиваются (вплоть до разрывов мышц и переломов костей).

Лечение в отдельной палате ОИТР. Лечебно-охранительный режим: палату затемнить, исключить резкие звуки, шум, болевые и тактильные раздражители (для профилактики приступов судорог), кормление через назогастральный зонд или парентерально.

Специфическое лечение – ПСС (противостолбнячная сыворотка) по Безредко в/м (или в/в – см. газ. Гангрена) в первые 2-3 сут.; кислородотерапия, ГБО, препараты для профилактики и купирования судорог – транквилизаторы, нейролептики, в тяжелых случаях – миорелаксанты в сочетании с ИВЛ; массивная инфузионная терапия.

Рану не ушивают, обрабатывают кислородсодержащими антисептиками.

Профилактика столбняка. Неспецифическая: см. газовая гангрена.

Специфическая. Бывает плановая и экстренная. Плановая проводится начиная с 3-месячного возраста в соответствии с календарем прививок. Экстренная профилактика проводится по следующим показаниям:

1. Любая случайная рана с нарушением целостности кожи и слизистых, в т.ч. укусы животных
2. Ожоги и отморожения 2-4 ст.
3. Внебольничные роды и аборты.
4. Проникающие ранения ЖКТ.
5. Гангрены и некрозы тканей,

Выбор средств экстренной специфической профилактики проводится врачом-хирургом травматологического кабинета ЛПУ на основании результатов определения титра столбнячного анатоксина в сыворотке крови больного. Если определить титр невозможно - по схеме в соответствии с инструкцией по специфической профилактике столбняка:

1. Если пострадавший не привит или нет документального подтверждения о проведении вакцинации или после вакцинации прошло более 10 лет - вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС;
2. Если пострадавшему проведён полный курс иммунизации, имеется документальное подтверждение, и с момента иммунизации прошло более 5 лет, вводят 0.5 мл СА; Если прошло менее 5 лет, специфическую профилактику не проводят.

Противопоказания для специфической профилактики: беременность, повышенная чувствительность к соответствующему препарату.

Гнилостная инфекция.

Возбудители – неклостридиальная флора, чаще всего нестрогие анаэробы – бактероиды, фузобактерии, пептококки. Гнилостная инфекция часто развивается после отморожений 2-4 ст, повреждения кишечника, мочевого пузыря.

Гнойная инфекция присоединяется к гнилостной достаточно редко, но если это происходит, то течение процесса резко ускоряется и утяжеляется.

Общая интоксикация выражена и зависит от распространенности процесса.

Лечение. Местно – оперативное иссечение некротизированных тканей, обработка кислородсодерж антисептиками, р-ром хлоргексидина, диоксидина, дренирование: в тяжелых случаях - ампутация. Общее лечение – антибиотики (цефалоспорины, карбопенемы)+метронидазол,дезинтоксикация, иммунокоррекция, симптоматическое лечение.

Особенности СПЭР при АХИ: При поступлении в ХО больного с АХИ:

1) Поместить больного в отдельную палату для исключения возможности контакта его с другими больными

2) Перед поступлением и после выписки кровать, прикроватную тумбочку, подкладное судно протирают ветошью, обильно смоченной в 6% р-ре перекиси водорода

3) Для мытья и туалета больного используется мыло в разовой расфасовке

4) Посуду больного освобождают от остатков пищи, а затем замачивают в 2% р-ре натрия гидрокарбоната

5) Уборку палаты производят 3 раза в день, применяя 6% р-р перекиси водорорда +0,5%моющий р-р

6) Уборочный инвентарь, ведра, тазы, тазы, ветоши маркируют и после использования автоклавируют

7) М/персонал перед входом в палату одевает специальный халат и бахилы

8) При осмотре и перевязке используют клеенчатые фартуки, которые обрабатывают 6% р-ром перекиси водорода

9) Перевязочный материал во время перевязки собирают в специально выделенный бикс, затем сжигают, бикс-автоклавируют.

10) Нательное и постельное белье собирают в полиэтиленовые мешки, замачивают в 2% р-ре перекиси водорода на 60 мин, затем разбирают, моют в проточной воде, стерилизуют основным режимом в СЖШ или паром под давлением.

С толбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, вызванное спороносной анаэробной палочкой (Clostridium tetani), проникающей в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Классификация. Различают следующие виды столбняка.

I. По месту внедрения возбудителя: раневой, послеинъекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм.

II. По распространению: 1) общий (распространенный) столбняк: а) первично-общая форма; б) нисходящая форма; в) восходящая форма, при которой судороги начинаются с участка раны и распространяются проксимально на отдельные области с развитием тризма;

2) местный (ограниченный) столбняк: а) конечностей (одной или больше); б) головы — головной столбняк, развивающийся при воздействии токсина на один или несколько черепных нервов; в) туловища (в том числе столбняк внутренностей); г) сочетание ограниченных локализаций (рука, туловище и т. д.).

III. По клиническому течению: 1) острый, с бурным течением; 2) хронический; 3) ясно выраженный; 4) стертая форма.

IV. По степени тяжести: 1) очень тяжелая; 2) тяжелая; 3) средней тяжести; 4) легкая форма.

Диагностика. Инкубационный период при столбняке в среднем от 4 до 14 дней, но заболевание может развиться и в более поздние сроки. В продромальном периоде преобладают общие симптомы: слабость, потливость, головная боль, иногда утомление при жевании, раздражительность, нередко имеются местные симптомы (подергивания, боль и судороги в области раны).

Одновременно, а иногда несколько раньше развивается сильное сокращение мышц шеи (опистотонус) и судорожное запрокидывание головы назад. Если процесс развивается дальше, то вскоре появляются напряжение и судороги мышц всего тела — спины, грудной стенки, живота и конечностей. В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц или всех мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках, иногда сгибается вперед, в сторону, тут же может вытянуться как столб и т. д. Судороги лба и туловища распространяются на мышцы шеи (затруднение глотания), гортани и диафрагму (расстройство дыхания), мочевого пузыря (задержка мочи) и т. д. Тонические судороги сменяются клоническими судорогами какой-либо одной группы мышц или всего тела. Судороги продолжаются несколько секунд или минут, иногда достигая чрезвычайной силы, что приводит к разрыву мышц, перелому костей и вывиху в суставах. Иногда возникает схваткообразная боль в груди и в области живота.

Общие явления зависят от раздражения нервно-мышечного аппарата и центров мозга. Температура часто достигает 40—42 ° С, соответственно изменяется пульс и дыхание, появляются обильный пот, упадок сил, спазмы пищевода, кишечника, мочевого пузыря. Сознание полностью сохраняется. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1—2 сут (молниеносная форма); при быстром нарастании клинической картины и яркой выраженности симптомов болезни (острая форма) смерть может наступить в течение 4—5 дней. При хроническом столбняке медленно развивается напряжение мышц, кло-нических судорог обычно не бывает. При благоприятном исходе выздоровление наступает в сроки от 14 до 60 — 78 дней.

Дифференциальный диагноз. На ранней стадии и при неясной стертой клинической картине столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином, энцефалита, менингита, перелома основания черепа, бешенства, истерии, миозита и т. д. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза и клинических проявлений.

Лечение. Главные задачи комплексного лечения столбняка: 1) уменьшение и нейтрализация поступающего из раны столбнячного токсина; 2) уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог; 3) улучшение общего состояния организма, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции; 4) профилактика и устранение вторичных осложнений (пневмония, сепсис).

Для решения этих задач необходимы следующие мероприятия.

1. Широко раскрыть рану, произвести ее обработку и ревизию под наркозом. Удалить инородные тела, обеспечить хорошее дренирование раны.

2. Немедленно внутримышечно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке. Однократная доза для взрослых 100000—150000 ME, для новорожденных 10000—20000 ME, для детей старшего возраста 20000—80000 ME. Сыворотку вводят ежедневно в течение 2—3 дней, уменьшая дозу каждый раз на 50000 ME. Сыворотку перед введением подогревают до 36—37 °С. Общекурсовая доза 200000 — 350000 ME. В редких случаях сыворотку вводят и внутривенно (в первый день) в дозе 50000 ME, разведенную в изотоническом растворе хлорида натрия в 5 раз. Наряду с сывороткой используют специфический гамма-глобулин.

3. Для борьбы с судорогами применяют диазепам по 10—15 мг (150—200 мг/сут) каждые 2 ч; нейролептические препараты: аминазин в/м по 50 мг 4—5 раз в сутки; смесь 1—2 мл 2,5% раствора аминазина, 3 мл 1% раствора димедрола по 5—6 раз в сутки. Если судороги захватывают дыхательные мышцы и появляется угроза асфиксии, применяют мышечные релаксанты недеполяризующего действия (тубокурарин) с переводом больного на ИВЛ сроком от 7—10 до 30 дней. Длительная ИВЛ требует наложения трахеостомы.

4. Для профилактики осложнений со стороны раны (нагноение, сепсис) и со стороны легких (пневмонии) применяют антибиотики (полусийтетические пенициллины, аминогли-козиды и др.).

Важны в лечении и общие мероприятия (покой, уход, питание). Больного нужно поместить в отдельную палату, в которой были бы устранены все раздражители: шум, звонки, разговоры и т. д. Питание должно быть организовано с учетом клинических симптомов. Пища должна быть жидкой или полужидкой (бульон, яйцо всмятку, сливочное масло, кисель и др.); ее вводят в промежутках между приступами судорог. При задержке мочи обязательно применять мягкий катетер, а при задержке стула — клизмы с использованием резинового судна.

Экстренная профилактика столбняка проводится при травмах с повреждением кожи, ожогах и отморожениях. Ранее привитым вводят 0,5 мл очищенного анатоксина. Противостолбнячная сыворотка не вводится. У непривитых вначале вводят 1 мл анатоксина, а затем, после внутрикожной пробы, — противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME.

Столбняк - острое инфекционное гнойное заболевание, вызываемое ана-эробной спороносной палочкой B. tetani. Выделяемый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Первый из них, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечно-по-лосатой мускулатуры, а второй разрушает эритроциты.

B.tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних живот-ных, а также человека. Выделяясь с фекалиями, палочка попадает на почву. Таким образом, при всякой загрязненной ране возникает угроза заболевания. В мирное время, до 80% заболевших приходится на сельских жителей, из них по-ловину составляют дети. Следует отметить, что у большинства заболевших были мелкие раны, по поводу которых они не обращались за помощью.

Инкубационный период болезни от 4 до 14 суток, но может растягиваться и до 30 дней, редко - до 4-5 месяцев. В половине наблюдений столбняк, особен-но поздний, возникает вскоре после дополнительной травмы и отличается осо-бой тяжестью и высокой летальностью. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение и выше летальность. Наибольшее количество заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом отмечается при ранениях нижних конечностей и туловища. Длительность инку-бационного периода определяется:

- видом (палочка, спора),

- дозой и вирулентностью,

- локализацией, характером и степенью разрушения тканей,

- состоянием иммунобиологических сил организма.

Человек очень чувствителен к столбнячному токсину и практически не об-ладает естественным иммунитетом к нему.

1. По месту внедрения возбудителя различают

Выделяют также столбняк новорожденных и послеродовый.

- ограниченный (конечностей, головы, туловища, сочетание ограниченных локализаций).

Местный столбняк развивается в результате неравномерного распределе-ния тетанотоксина с максимальной концентрацией и действием на соответст-вующие сегменты спинного мозга, чем объясняется локальный синдром в виде ограниченного поражения мышц с локализацией в области ранения; течение заболевания более легкое, чем при общем столбняке. Местный столбняк явля-ется первой фазой развития общего, не нередко своевременно не распознается.

3. По клиническому течению:

- острый, с бурным течением,

- ясно выраженный столбняк,

- стертые формы, нехарактерное течение.

Особо выделяют форму очень тяжелую, средней тяжести, легкую. Чем тя-желее форма, тем обычно короче инкубационный период.

Начальные, маловыраженные симптомы слагаются из головной боли, утом-ляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторого напряжения и подергивания мышц вокруг нее, что неред-ко отмечается в продромальном периоде. Специфический симптом столбняка - возникновение тонических и клонических судорог скелетной мускулатуры. Бо-лезнь начинается остро, появляется утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, их напряжение и тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение сардонической улыбки. При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Они следуют друг за другом, сопровождаются мучительными болями, появляясь при всяком, даже незначительном раздражении. Спастические сокращения мышц спины, шеи, конечностей вызывают у больных положение опистотонуса. Судороги длятся до нескольких минут, сознание же остается сохраненной. С самого начала болезни повышается температура, причем, степень ее повыше-ния определяется силой мышечных сокращений и может достигать до 40 и бо-лее градусов. Пульс до 120, обильный пот. Во время общих судорог может нас-тупить смерть от асфикции вследствие сильного сокращения межреберных мышц, гортани и диафрагмы. Тонические сокращения мышц промежности ве-дет к затрудненной дефекации и мочеиспусканию. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1-2 суток (молниеносная форма). При острой форме клинические симптомы нарастают в течение 4-5 дней. Под-острая форма заболевания отличается медленным нарастанием симптомов, умеренным их проявлением, при этой форме большинство заболевших выздо-равливают в течение 20-30 дней. При хроническом столбняке медленно раз-вивается напряжение мышц, клонических судорог не отмечается, температура нормальная или субфебрильная. Болезнь обычно тянется несколько недель или месяцев и заканчивается выздоровлением. Более 61% больных выздоравливают в сроки от 11 до 30 дней.

Описаны поздний и рецидивный столбняк. Поздний развивается через не-сколько месяцев, даже лет после ранения и вызывается по всем данным, вто-ричным инфицированием или мобилизацией "дремлющей инфекции" травмой, оперативным вмешательством. Рецидив возникает по аналогичным причинам.

Осложнения выделяются ранние и поздние:

1. ранние, связанные со столбняком и осложнениями ран,

- пневмонии, носят ателектатический характер, нередко являются аспира-ционными или гипостатическими.

- анаэробные или гнойно-септические осложнения.

При характерной клинике диагноз не представляет трудностей. Но успех лечения определяется ранним началом лечения, то особо важным является вы-явление столбняка в начальных фазах заболевания. Ранними симптомами счи-таются:

- тянущие боли в области раны, подергивания мышц этой области,

- обильное потоотделение, не соответствующее высоте подъема темпе-ратуры,

- иногда боли в спине.

Нужно помнить, что бактериальное исследование громоздкое, длительное и не всегда дает ответ.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с:

- переломами основания черепа,

Профилактика заболевания гораздо легче, чем лечение.

1.Специфическая активно-пассивная антитоксическая профилактика, нап-равленная на повышение иммунитета к столбнячному токсину.

2.Неспецифическая профилактика, состоящая из мероприятий, направлен-ных на удаление микробов из раны, на создание в ране условий, не благопри-ятных для их развития. По существу эти мероприятия сводятся к ранней и полноценной ПХО, которая механически освобождает рану от попавших в нее микробов B.tetani, от мертвых, обреченных на некроз тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микрофлоры. Комплекс мероприятий, состоящих из пассивно-активной иммунизации и ранней полноценной активной хирургической обработки ран обеспечивает почти полное предупреждение развития столбняка.

Лечение столбняка значительно менее эффективно, чем его профилактика. Основными задачами комплексного лечения являются:

- уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающих из раны в организм токсинов,

- уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог,

- улучшение общего состояния, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции,

- профилактика и борьба со вторичными осложнениями.

Решение первой задачи:

- ревизия и лечение ран, особенно слепых, в которых нередко находят ино-родные тела,

- в/мышечное введение массивных доз ПСС, противостолбнячного гамма- глобулина.

Для уменьшения, прекращения судорог назначаются наркотики, сернокис-лая магнезия, алкоголь, нейролептики, мышечные реляксанты под защитой ИВЛ. Больному создают покой, следят за состоянием ССС, обеспечивают вы-сокалорийное питание. Часто возникает необходимость в трахеостомии. Лече-ние раны, антибиотикотерапия, наблюдение за дыханием помогают профилак-тике осложнений. Развивающийся после криминальных абортов столбняк от-личается особой тяжестью и почти 100% летальностью. По современным взглядам инфекционистов, в результате перенесенного столбняка иммунитета не создается.

Г А З О В А Я Г А Н Г Р Е Н А

Анаэробная клостридиальная инфекция - это патологический процесс, вы-зываемой анаэробными спорообразующими клостридиями и имеющей своео-бразное течение. Характерными являются отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяже-лая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Анаэробная инфекция - как правило, удел военного времени. Частота осложнений ран такой инфекцией различна и зависит от многих ус-ловий. Решающие из них:

- степень загрязнения ран анаэробной инфекцией,

- время и характер ПХО.

Газовая гангрена вызываются клостридиями Cl. perfringenes, odematicus, sep-ticus, hystoliticus. Последний редко самостоятельно вызывает газовую гангре-ну, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тя-желой интоксикации. Обычно болезнь вызывается сочетанием их, нередко при-соединяется гноеродная инфекция. К развитию газовой гангрены способ-ствуют:

- осколочные, слепые ранения с большим количеством повреждений, за-грязненных землей,

- все моменты, приводящие к местному или общему нарушению кровооб-ращения,

- понижение сопротивляемости организма,

- транспортная травма области раны, особенно при недостаточности им-мобилизации.

Анаэробы при наличии большого количества мертвых, разможженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться. Токсическое их влияние приводит к повреждению и последую-щей гибели здоровых тканей, которые также становятся питательной средой. Богатство мышц гликогеном делает их особо благоприятной для развития ана-эробов.

В процессе развития патологии можно выделить 2 фазы:

1. Токсический отек,

2. Газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани.

При воздействии токсинов на стенки сосудов в ране последние становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов, что приводит к оте-ку, который быстро увеличивается за счет спазма сосудов. Нарастание отека, образование газа приводит к повышению внутритканевого давления, к сдав-лению кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения и развитию ишемии, получается замкнутый круг. При бурном развитии отека и газа они по межтканевым щелям, ложу сосудов продвигаются глубоко в здо-ровые ткани, занося туда инфекцию. Способностью разлагать сахара с обра-зованием газов обладают все анаэробы.

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая палочка CI. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.

Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

II. По распространенности:
• общий (распространенный);
• местный (ограниченный).

III. По клиническому течению:
• острая форма;
• подострая форма;
• стертая форма.

Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестений, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности.

Общие признаки в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.

Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение глотания).

Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus).

На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.

По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).

I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромальный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.

II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.

III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.

IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорадка до 40-41 °С и выше.

Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.

Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
• наличие продромальных симптомов, тризма;
• напряжение мышц брюшного пресса;
• инкубационный период 7 сут и менее;
• продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;
• клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет и старше.

При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.

Лечение

Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

Противосудорожная терапия составляет основу лечения. Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог. Лекарственные средства не должны приводить к угнетению дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексенала или тиопентала натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).

Неэффективность противосудорожной терапии, развитие гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к продленной ИВЛ.

Мышечные релаксанты длительного действия применяют в соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 — 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно одномоментно.

Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME, затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.

В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают ее раствором перекиси водорода При обширном некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а пнем не ушивают.

Несмотря на активное лечение, включающее специфическую терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи, анкилозы суставов, токсический миокардит.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином: 0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.