Иерсиниоз ющук н д

Инкубационный период при кишечном иерсиниозе - от нескольких часов до 2-6 дней; при псевдотуберкулезе более продолжительный - от 3 дней до 3 недель. Классификация клинических форм иерсиниоза продолжает совершенствоваться (В.И. Покровский, Н.Д. Ющук и др.).
Независимо от формы иерсиниоза наблюдаются следующие основные синдромы: общетоксический, диспепсический, катаральный, артралгический и кожные проявления.

В современных условиях наиболее распространенной является классификация иерсиниозов, утвержденная МЗ РФ (1995 г.). Наиболее частыми проявлениями кишечного иерсиниоза являются поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита, мезентериального лимфаденита (мезаденита), терминального илеита, острого аппендицита.

Болезнь начинается остро, с боли в животе различной локализации: в эпигастрии, около пупка, в правой подвздошной области, по всему животу. С первых часов появляется тошнота, иногда рвота. Температура повышается до фебрильных цифр. Выражены озноб, головная боль, головокружение. Язык обложен.

У некоторых больных слизистая ротоглотки гиперемирована, имеются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; конъюнктивы гиперемированы, инъекция склер. Возможна сыпь различного характера на симметричных участках кожи туловища и конечностей.

При генерализованной форме иерсиниоза возможны различные варианты течения с преобладанием ведущего синдрома болезни. К гастроинтестинальным проявлениям могут присоединиться желтуха (желтушная форма), распространенные кожные высыпания (экзантемная форма), поражения суставов в виде артралгий (артралгическая форма), поражение мозговых оболочек (менингеальная форма) и др.

Эти формы могут быть изолированными и протекать без диареи. В более поздние сроки болезни могут развиться моно- и полиартриты, узловатая эритема, синдром Рейтера с триадой симптомов.

Материалом для бактериологического исследования служат фекалии, моча, мокрота, кровь, желчь, смывы из зева, СМЖ, кусочки тканей, полученные при операциях (мезентериальные ЛУ). Высеваемость иерсиний невысокая. С 6-7-го дня болезни проводят серологические исследования: РА, РИГА; диагностический титр антител 1:200.

Более перспективны в диагностике иерсиниозов экспресс-методы определения антигенов иерсиний в фильтратах фекалий, моче, крови, слюне при помощи РНИФ, ИФА, РЛА, РКА. Разрабатываются методы определения плазмид иерсиний, специфических белков и др.

Больные иерсиниозом подлежат госпитализации. При всех формах кишечного иерсиниоза и других проявлениях показана антибиотикотерапия продленными и повторными курсами, т.к. стали часто встречаться затяжные, рецидивирующие и хронические формы иерсиниозов. Этиотропная терапия проводится антибиотиками и фторхинолонами курсами не менее 10-12 дней.

Применяют ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день, офлоксацин 0,4 г 2 раза в день, доксициклин 0,1 г 2 раза в день, метациклин 0,3 г 3 раза в день, а также левомицетин, гентамицин, цефтриаксон и др. Антибиотики не следует назначать при желтушных формах иерсиниоза, особенно тетрациклины и аминогликозиды.

В зависимости от тяжести болезни и доминирующего клинического синдрома проводят дезинтоксикацию и регидратационную терапию. При вторично-очаговых формах рекомендуются антигистаминные средства, нестероидные противовоспалительные препараты. При упорном течении узловатой эритемы, синдроме Рейтера назначают преднизолон внутрь непродолжительными курсами. Показано применение витаминов группы С и В, антиоксидантов.

В стадии выздоровления назначают стимулирующие средства. После курсов антибиотикотерапии показано назначение эубиотиков (колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др.).

Источники инфекции при иерсиниозах - мышевидные грызуны, млекопитающие и птицы, экскреты которых попадают на пищевые продукты. Допускается возможность заражения от больного иерсиниозом и носителя (Г.В. Ющенко), но большого эпидемического значения человек как источник инфекции, по-видимому, не имеет, за исключением больниц.

Факторами передачи инфекции являются инфицированные мясо и мясные продукты, овощи (особенно свежая капуста и морковь) и молоко. Пищевой путь заражения при иерсиниозах является главным. Иерсиниозом болеют люди всех возрастных групп, но чаще дети до 3 лет. Выраженной сезонности не наблюдается. Заболевают нередко люди, ухаживающие за сельскохозяйственными животными. Групповые заболевания редки.

В профилактике иерсиниозов играют главную роль санитарно-контрольные мероприятия на объектах питания, торговли, сельскохозяйственных предприятиях (фермах, молокозаводах), а также борьба с грызунами на всех пищевых объектах, складских помещениях.

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Ценева Г. Я., Бургасова Ольга Александровна, Ющук Н. Д., Смирнова Е. Ю.

Высокая заболеваемость иерсиниозами , развитие и формирование ряда тяжелых осложнений определило необходимость изучения частоты распространения иерсиний на территориях Ленинградской, Вологодской областей и Санкт-Петербурга, выявления основных источников и факторов передачи для целей планирования и организации мониторинговых исследований и направлений профилактики.

YERSINIA INFECTION: OUTSPREAD, MAIN DIRECTIONS OF PREVENTION AS BASIC COMPONENTS OF COMMUNITY HEALTH PROTECTION

The high rate of yersinia infection outspread and heavy complications of this disease define the necessity of studying the frequent occurrence of yersinia on the territory of Leningrad and Vologod regions, as well as in S-Petersburg; exposure of main sources and factors of transmissions for planning and setting up monitoring research and defining the directions of prevention.

ЗНиСО pm №12 (213)

ИЕРСИНИОЗЫ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ КАК БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Г.Я. Ценева1, О.А. Бургасова2, Н.Д. Ющук2, Е.Ю. Смирнова3

YERSINIA INFECTION: OUTSPREAD, MAIN DIRECTIONS OF PREVENTION AS BASIC COMPONENTS OF COMMUNITY HEALTH PROTECTION

G.Ya. Tseneva, O.A. Burgasova, N.D. Yuschuk, E.Yu. Smirnova

'ЦНИИЭМ им. Пастера г. Санкт-Петербург, 2Московский государственный медико-стоматологический университет, 3Центр лабораторной диагностики, г. Вологда

Высокая заболеваемость иерсиниозами, развитие и формирование ряда тяжелых осложнений определило необходимость изучения частоты распространения иерсиний на территориях Ленинградской, Вологодской областей и Санкт-Петербурга, выявления основных источников и факторов передачи для целей планирования и организации мониторинговых исследований и направлений профилактики.

Ключевые слова: иерсиниозы, методы профилактики, микробиологический мониторинг.

Keywords: yersinia infection, methods of prevention , microbiological monitoring.

Иерсиниозы относятся к широко распространенным в мире инфекциям. Высокая заболеваемость иерсиниозами, развитие и формирование ряда тяжелых осложнений (поражения желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, развитие астенического синдрома и системных заболеваний) вследствие перенесенных иерсиниозов позволило нам остановить свое внимание на распространенности инфекции и основных путях профилактики, как базовом компоненте в охране здоровья населения (1,2).

Заболеваемость иерсиниозами регистрируется в нашей стране практически повсеместно, но наблюдается неравномерное распространение инфекций по отдельным территориям Российской Федерации. По многолетним наблюдениям и, в т. ч., данным официальной статистики за 1999—2009 г. показатели заболеваемости псевдотуберкулезом, превышающие среднероссийский уровень в 2 и более раз отмечаются в ряде областей Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного федеральных округов. Для этих территорий характерны высокие показатели заболеваемости и кишечным иерсиниозом, который также часто встречается в некоторых областях Центрального, Приволжского, Уральского ФО (рис. 1). Однако важно отметить, что несмотря на сохраняю-

щийся высокий уровень заболеваемости, как среди взрослого населения, так и среди детей показатели официальной статистики не отражают истинного уровня заболеваемости иерсиниозами. Это связано с особенностью течения и полиморфностью клинической картины, необходимостью дифференцирования болезни с широким кругом инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваний, а также с наличием стертых и атипичных форм заболеваний, низкой обращаемостью больных в острый период, самолечением и развитием в последующем тяжелых осложнений, что несомненно оказывает негативное влияние на здоровье населения.

Основным направлением профилактики иерсиниозов необходимо рассматривать ор-ганизаию и проведение микробиологического мониторинга за иерсиниозами — постоянное динамическое слежение за циркуляцией иер-синий с целью оценки характера эпидемического процесса, тенденций его развития, выявление условий заражений и разработка на этой основе оптимальных управленческих решений, целенаправленных профилактических и противоэпидемиологических мероприятий.

Микробиологический мониторинг является одним из важных составляющих эпидемиологического надзора за инфекциями, вызываемыми иерсиниями. С помощью

4ШШ, №12 (213) ЗНиСО

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Псевдотуберкулез всего □ Псевдотуберкулез дети до 14 лет Иерсиниоз всего □ Иерсиниоз дети до 14 лет

Рис. 1. Заболеваемость псевдотуберкулезом и иерсиниозом по РФ (1999—2009 гг.)

микробиологического слежения за циркуляцией иерсиний среди людей, мелких млекопитающих, во внешней среде в природных и антропологических очагах проводится оценка их эпидемиологически значимых биологических свойств, выявляются основные источники и факторы распространения возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза в конкретных условиях наблюдения.

Цель исследования — изучение распространенности и основных резервуаров иерси-ний для определения основных направлений профилактики иерсиниозов.

Материалы и методы.

Материалом для исследования служили испражнения от людей (п = 611), органы и ткани диких и синантропных мелких млекопитающих (п = 1 795), смывы с внешней среды, взятые на объектах животноводства, торговли, общественного питания, мясо- и молокопере-рабатывающих предприятий, овощехранилищах, пищеблоках (п = 2207).

Многолетние исследования (2001 —2009 гг.) проведены на территориях Вологодской, Ленинградской областей Северо-Западного Округа, г. Санкт-Петербурга с применением эпидемиологического, клинического, микробиологического, выборочно — молекулярного методов. При этом устанавливалась заселенность объектов грызунами, частота их инфицирования, равно как и частота контаминации иерсиниями смывов и пищевых продуктов.

Лабораторные исследования проведены в соответствии с общепринятыми санитарными

правилами, методическими рекомендациями и указаниями (3, 4, 5).

Результаты и обсуждение.

Исследования показали, что в СевероЗападном Округе (Вологодская, Ленинградская области, г. Санкт-Петербург) объектами, в которых чаще обнаруживали инфицированных грызунов, являются овощехранилища; мясо- и молокоперерабатывающие предприятия; объекты торговли, продукты растительного и животного происхождения; пищеблоки, объекты общественного питания детских, общеобразовательных, лечебных учреждений (табл. 1).

При бактериологическом исследовании наиболее часто выделяли Y. enterocolitica из сырого молока (в 24,8 % проб) и мяса и мясопродуктов (в 21,8 % проб), а Y. pseudotuberculosis — из овощей (0,3 % проб).

Важное значение при слежении за циркуляцией иерсиний имеет установление сезона заражения населения конкретными продуктами животноводства и/или растительного происхождения. На основании годовой динамики высеваемости иерсиний из пищевых продук-

ЗНиСО рт №12 (213)

Таблица 1. Зараженность иерсиниями синантропных грызунов на различных объектах

Объекты Количество грызунов Выделено иерсиний ( %)

Овощехранилища 1122 4,4%

Мясо и молокоперерабатывающие предприятия 226 1.8%

Объекты торговли: продукты животного и растительного происхождения 337 3.3%

Пищеблоки 110 3.5 %

Таблица 2. Зараженность иерсиниями пищевых продуктов и факторов внешней среды

Категория эпидемиологической опасности Факторы Выделено иерсиний, %

1 категория Мясо и молокопродукты 21.8

Сырое молоко 24.8

Салаты из овощей 6.5

Оборудование овощехранилищ и предприятий перерабатывающее животноводческое сырье 32.3

2 категория Молоко пастеризованное 14.7

Масло сливочное 11.8

Оборудование предприятий торговли 5.4

3 категория Оборудование пищеблока 8.7

Таблица 3. Частота годовой высеваемости иерсиний из пищевых продуктов и объектов

внешней среды I категории опасности

Наименование продуктов Сезоны инфицирования Пик инфицирования продуктов (% контаминированнных продуктов)

Сырое молоко, мясо, мясные полуфабрикаты Осень, зима, ранняя весна I, X (34,8; 28,6) П-Ш месяцы (15,0—18,5)

Сырые овощи и салаты из овощей Круглый год III, IV, X (8,0; 11,7; 7,0)

тов для некоторых областей Северо-Западного региона РФ определены следующие сезоны.

Указанные продукты чаще были инфицированы У. еМегосоНИса различных серо-типов (0 : 3; 0 : 4,33; 0 : 5,27; 0 : 6,30; 0 : 7,8); культуры серотипа 0 : 3 чаще контаминиро-вали овощи (морковь, капуста), мясо и молочные продукты; культуры серотипа 09 — только мясо и мясные продукты. Патогенные иерсинии выявлены в 26 % случаев от людей, в 25 % — от мелких млекопитающих, в 45% — из кормов для сельскохозяйственных животных.

Характер сезонного повышения заболеваемости иерсиниозами объясняется высокой обсемененностью овощей длительного хране-

ния и инфицированностью овощей, собранных ранней весной в теплицах.

Высокая зараженность иерсиниями грызунов в марте—июне и сентябре—ноябре указывает на возможность контаминации овощей как длительного, так и сезонного хранения.

Вышеизложенное позволяет активизировать систему мероприятий, направленных на предупреждение реализации продуктов, конатминированных иерсиниями. Она в первую очередь включает надзор за соблюдением правил переработки сырья животного и растительного происхождения в соответствии с существующими стандартами и соблюдением санитарно-гигиенических правил при их реализации; при необходимости термическая

ЦШМ №12 (213) ЗНиСО

обработка. Это может дать позитивные результаты и вероятность заражнния при употреблении этих продуктов резко уменьшится.

На основании полученных результатов разработаны алгоритмы эпидемиологической и лабораторной диагностики иерсиниозов. Определена последовательность действий, направленных на выявление причин, вызвавших массовые эпидемические заболевания. Алгоритмы изложены в Санитарных правилах

1. Иерсинии и иерсиниозы /Под ред. Г.Я. Ценевой. СПб., 2006. 168 с.

2. Ценева Г.Я., Кокорина Г.И., Воскресенская Е.А., Бургасова О.А. и др. Псевдотуберкулез и иерси-ниоз (эпидемиология, клиника, диагностика терапия): Методические рекомендации. СПб.: МЗ и Соцразвития РФ, 2005. 46 с.

4. Псевдотуберкулез и иерсиниоз: Методические рекомендации. СПб., 2005. 50 с.

Общие сведения

Присутствует склонность к хроническому течению. Из известных науке 11 видов иерсиний, три являются возбудителями заболеваний человека: кишечные патогены (Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis) и Yersinia pestis (возбудитель чумы). Несмотря на то, что возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза относятся к разным видам, у них много общего, в частности в плане диагностики и клинической картины. Важность и значимость иерсиниозов обусловлены их принадлежностью к так называемым эмерджентным (возвращающимся) инфекциям, одновременно с чумной инфекцией.

Опасность возникновения и непредсказуемость иерсиниозов требуют усиленного контроля, особенно в свете того, что эти возбудители признаны потенциальными агентами биотерроризма. Большую опасность представляет и потенциальная способность популяций патогенных иерсиний к реверсии вирулентных свойств, что обусловлено возможностью изменений в их геноме при попадании в определенные условия внешней среды. Установлено, что возбудитель чумы (Y. Pestis) может эволюционировать из возбудителя псевдотуберкулеза и оба патогена почти генетически идентичны.

Уровень ежегодной официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозами не высок (рис. выше) и фиксируется преимущественно в виде спорадической (2-15 случаев/100 тыс. населения), реже — вспышечной заболеваемости, однако, истинную ситуацию эти показатели не отражают, причиной чего является гиподиагностика инфекции, обусловленная полиморфизмом клинических проявлений, приводящая к постановке ошибочных диагнозов. В некоторых регионах РФ (Сибирский регион, Дальний Восток, Северо-Запад) показатели заболеваемости значительно выше и превосходят средние показатели по стране в 2-3 раза (9,75-24,45/100 тыс. населения).

Поражаются все возрастные группы, при этом, заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем у взрослых. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Патогенез

Входными воротами иерсиниозной инфекции является ЖК тракт. Микроорганизмы в большинстве случаев через полость рта проходят транзитом и значительно реже смогут повреждать слизистую желудка и внедряться в ткани, а затем проникать в регионарные лимфоузлы, вызывая клинику шейного лимфаденита/фарингита (катаральный синдром). Основная масса возбудителя иерсиниозов попадает в желудок и в тонкий кишечник, где проникает в слизисто-подслизистый слой, вызывая воспаление с развитием илеита или острого аппендицита. Некоторая часть микроорганизмов в толщу тканей не проникает, а фиксируется на поверхности слизистой кишечника, выделяя экзотоксин с развитием клинической симптоматики диарейного синдрома, а при попадании в толстую кишку иерсинии вызывают воспаление с развитием колитического синдрома.

Далее микроорганизмы проникают из стенки кишки в солитарные фолликулы и мезентериальные лимфоузлы. В случаях преодоления лимфатического барьера развивается фаза гематогенной диссеминации. В процессе разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин, который попадая в кровь поражает ЦНС и вегетативную нервную систему. Иерсинии с током крови разносятся по организму и попадают в паренхиматозные органы, что приводит к развитию в печени селезенке, легких вторичных патологических изменений в этих органах. У больных с иммунодефицитом заболевание может протекать в виде сепсиса.

Иерсинии обладают выраженным сенсибилизирующим действием, что проявляется в виде гиперартралгий. Характерен выраженный иммунный ответ. За бактериальным периодом часто развиваются реактивные состояния (синдром Рейтера, узловатая эритема, моно/олигоартриты и др.).

Yersinia pseudotuberculosis служит пусковым механизмом развития коллагенозов. Иммунитет обеспечивается гуморальными/клеточными факторами защиты, ведущим из которых является фагоцитоз. Специфические антитела обнаруживаются 6-8 день болезни, титр которых постепенно нарастает. Иммунитет нестойкий, формируется медленно, сохраняется на протяжении года. Схематически стадии патогенеза представлены на рисунке выше.

Классификация

В основу клинической классификации иерсиниоза положено несколько признаков, в соответствии с чем выделяют:

Гастроинтестинальную форму с различными вариантами течения (гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит).
Абдоминальную форму (острый аппендицит, мезентериальной лимфаденит, терминальный илеит).
Генерализованную форму (смешанный и септический вариант).
Вторично-очаговую (узловатая эритема, артрит, синдром Рейтера).

По тяжести течения: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По течению: острое (до 1 месяца), затяжное (3-6 месяцев) и хроническое (после 6 месяцев).

Причины

Yersinia enterocolitica/Yersinia pseudotuberculosis представляют собой грамотрицательные короткие (0,8-2 х 0,5-0,8 мкм) палочки (рис. ниже), имеющие капсулоподобную субстанцию, факультативные аэробы, не образуют спор, образуют эндотоксин. Имеют жгутиковый (Н-) и соматический (0) антиген. Вирулентность бактерий Yersinia ассоциируется с наличием плазмиды pYV и pVM 82, которые кодирует комплекс белков, предназначенных для нейтрализации иммунокомпетентных клеток человека/животного.

Хорошо сохраняются во внешней среде при температуре от +4 до 400 С, чувствительны к дезинфицирующим растворам, воздействию солнечного света, высушиванию, но могут длительно сохраняться в холодильнике при температуре до -20°С. Иерсинии погибают практически мгновенно при кипячении, способны длительно существовать и размножаться в пищевых продуктах. Иерсиниозы характеризуются сезонным подъем заболеваемости: пик заражения Y. enterocolitica приходится на февраль – май, а Y. pseudotuberculosis — на март/май.

Обе нозоформы инфекций (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) имеют фекально-оральный механизмом передачи. Факторами передачи чаще всего при иерсиниозе являются зараженные мясные продукты, овощи, молоко; при псевдотуберкулезе – овощные. Факторами передачи возбудителя являются в основном овощи/корнеплоды и корнеплоды (капуста, репчатый/ зеленый лук, морковь, свекла) и молочные продукты, которые не прошли термическую обработку. Водный фактор (употребление инфицированной воды из открытых водоемов) может явиться причиной заражения обоими видами инфекций.

Основной резервуар возбудителя иерсиниоза – мелкие дикие грызуны (полевки, суслики, песчанки землеройки, сурки, крысы), в том числе и синантропные (крысы, мыши), свиньи и другие дикие/домашние животные, которые обсеменяют почву, продукты и воду на фермах, овощехранилищах, предприятиях общественного питания, помойках, местах проживания людей. В популяции грызунов возбудитель передается алиментарным путем, через инфицированный корм и воду. Зараженные грызуны инфицируют продукты, воду, растительность путем выделения иерсиний с калом и мочой.

Восприимчивость к иерсиниозу/псевдотуберкулезу всеобщая, однако наиболее чувствительными к иерсиниозам лица младшего детского возраста и пожилые люди. Передача иерсиний от больных животных (кошек, хомяков, собак, мышей, морских свинок) контактно-бытовым путем теоретически возможна, но на практике встречается редко. Больной человек/бактериовыделитель могут стать источником инфекции лишь при кишечном иерсиниозе. При псевдотуберкулезе инфекция может передаваться и аэрогенным путем (через воздух, пыль). Инкубационный период при иерсиниозе составляет 2–6 дней (при пищевом заражении), а при контактно-бытовом может удлинятся до 15 дней. При псевдотуберкулезе — варьирует в пределах 3-18 суток, чаще 7-10 дней.

Симптомы

Симптоматика иерсиниоза многообразна и определяется клинической формой заболевания. Наиболее часто иерсиниоз манифестирует в форме энтероколита, для которого характерно острое начало, проявляющееся болевым синдромом в эпигастрии/правой подвздошной области живота, реже — в виде разлитых болей, повышения температуры в пределах 37,5-39°C, тошноты, озноба. Расстройства стула и рвота как правило отсутствуют. Пациенты жалуются на боли в мышцах, суставах, пояснице. Отмечается интоксикации I и II степени. Иногда эти заболевания протекают по типу пищевой токсикоинфекции с расстройством стула. При присоединении явления колита отмечаются спазм сигмы тенезмы, в кале кровь и слизь. При тяжелом течении — повышение температуры до 39-40°C, выраженная интоксикация, длительная диарея, рвота, обезвоживание.

В некоторых случаях после явлений гастроэнтерита через несколько дней/одновременно с ним усиливаются боли в правой подвздошной области и появляются симптомы раздражения брюшины. В крови — увеличение СОЭ до 20-40 и более мм/час и лейкоцитоз (8-10 тыс.). Процессы в аппендиксе могут быть выражены в различной степени (катаральный, флегмонозный, гангренозный). В зависимости от степени изменений заболевание может протекать легко и без оперативного вмешательства, но может быть длительным и тяжелым с периодическими обострениями, приступами болей в животе и с подъемом температуры. Отмечается увеличение воспаленных регионарных мезентериальных лимфоузлов.

В ряде случаев иерсиниоз у взрослых не ограничивается проявлениями регионарно-очаговых реакций и после явлений энтероколита, гастроэнтерита, мезентериального лимфаденита инфекция попадает в кровь, вызывая вторично очаговые поражения органов или генерализованный процесс.

Заболевание манифестирует головной болью, ознобом, болями в мышцах/суставах, повышением температуры иногда 40°C и выраженными явлениями интоксикации. Общее состояние тяжелое, у части больных может появляться коре/краснухоподобная без четкой локализации, иногда по всему телу, характер которой может изменяться. Характерны припухание и гиперемия ладоней и стоп с последующим пластинчатым шелушением. В более тяжелых случаях развивается паренхиматозный гепатит с нарушениями функции печени и желтухой, увеличивается селезенка. Печень увеличена, болезненная. Могут отмечаться симптомы панкреатита. Заболевание длится до 3-4 месяцев и больше, сопровождается появлением новых поражений, которые по времени совпадают с рецидивами.

Довольно часто отмечается поражение суставов, лихорадка, боли в животе, диарея. В процесс вовлекаются большие и малые 2-4 сустава (коленные, межфаланговые, голеностопные). В области пораженных суставов наблюдается отечность, покраснение, повышение температуры, РОЭ, лейкоцитоз. Протекает с обострением и имеет сходства с артритом/полиартритом. Продолжительность от 7-15 дней до 5-12 месяцев. Одновременно с артритом может регистрироваться синдром Рейтера и поражение глаз.

В последнее время участилась септическая форма иерсиниоза, особенно среди лиц пожилого возраста, у страдающих диабетом, заболеваниями печени. У таких больных отмечается длительная температура септического характера, которая сопровождается потливостью, приступами болей в животе. Реже развиваются явления и симптомы менингита. При внутрибольничных вспышках иерсиниоз может протекать с фарингитом, выраженной гиперемией зева, увеличением миндалин, реже — подчелюстных лимфоузлов.

Симптомы псевдотуберкулеза у взрослых

Псевдотуберкулез (дальневосточная лихорадка) протекает с определенной цикличностью, а клиническая картина отличаются полиморфизмом. Типичными проявлениями начала болезни являются признаки развития токсико-аллергического синдрома и изменения в желудочно-кишечном тракте. Для периода разгара характерна выраженная лихорадка и другие симптомы интоксикации, признаки органных поражений, появление экзантемы. Продолжительность периода разгара определяется тяжестью и варьирует в пределах 2-15 дней. Подавляющее большинство пациентов (около 80%) переносят острую форму заболевания, для которой характерно острое начало с выраженностью симптомов на первой неделе заболевания.

Почти у 84% случаев псевдотуберкулез у взрослых манифестирует экзантемой. Сыпь носит скарлатиноподобный/кореподобный мелкоточечный характер с локализацией в локтевых сгибах, на груди, животе. Элементы сыпи в большинстве случаев обильные, реже — скудная едва заметная сыпь в естественных складках. Геморрагический характер сыпи локтевых и коленных сгибов и шейной складки встречается 10-15% больных. При рецидивах заболевания могут выявляться на тыльной поверхности стоп/передней поверхности голени элементы узловатой эритемы. После угасания сыпи зачастую появляется мелкопластинчатое отрубевидное шелушения кожы пальцев рук и ног (рис. ниже).

Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта проявляется болями в правой половине живота и бывают чрезвычайно интенсивными. Для большинства случаев характерна симптоматика гастроэнтерита или гастроэнтероколита (реже).

Диарейный синдром обильный до 7-9 раз в сутки, стул жидкий с примесью слизи. Печень увеличена и может сопровождаться симптомами паренхиматозного гепатита: темной окраской мочи, желтушностью склер/кожи, гипербилирубинемией.

Клиническим проявлением вовлечения в процесс суставов являются артралгии, которые встречаются почти у четверти пациентов. Как правило, поражаются различные суставы чаще всего крупные суставы конечностей. При развившемся артрите развиваются местные воспалительные изменения кожного покрова над суставом, отечность и сглаженность конфигурации сустава.

Артралгии могут держаться в течение 2-3 недель или проходить самостоятельно за несколько дней. В большинстве случаев проявления мочевого синдрома умеренно выражены. У больных с тяжелыми формами болезни отмечаются изменения со стороны почек вплоть до развития олигурии, нарушения концентрационной функции почек, азотемии.

Анализы и диагностика

В основе диагностики иерсиниозов, кроме клинической симптоматики следующие лабораторные тесты:

ПЦР (Полимеразная цепная реакция) – определение ДНК микроорганизма в биоматериале (кале). Преимуществами ПЦР являются высокая чувствительность и специфичность, а также, быстрота получения результата.
Серологические тесты (ИФА, РПГА). Определение специфических антител к энтеропатогенным иерсиниям в парных пробах сыворотки пациентов с интервалом 14 дней.
Бактериологический метод — бак. посев крови, кала, мокроты, ликвора, мочи, мазка из зева (при всех формах).

Иерсиниозные инфекции необходимо дифференцировать с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом, гепатитом другого генеза, тифопаратифозной инфекцией, артритами, инфекционным мононуклеозом, экзантемными инфекциями, острым респираторным заболеванием, ревматизмом, лептоспирозом, сепсисом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение иерсиниозов

Лечение иерсиниозной инфекции комплексное и во многом зависит от формы заболевания, ведущих синдромов, тяжести течения и периода болезни. В целом, принципы лечения иерсиниоза и псевдотуберкулеза существенно не различаются. Проводится госпитализация больных в боксы инфекционных стационаров/специализированные отделения, ей подлежат пациенты со среднетяжелыми/тяжелыми формами.

Основой этиотропной терапии являются антибиотики, позволяющие обеспечить уничтожение в организме возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза, что позволяет купировать острую симптоматику инфекции, снижает риск развития ее генерализации и переход заболевания в затяжное или хроническое течение. При выборе антибиотика следует руководствоваться чувствительностью патогенных иерсиний к нему. Основным препаратом выбора в лечении иерсиниозов является по-прежнему Левомицетин. Широко назначаются цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтазидим).

Штаммы Y. Enterocolitica/Y. pseudotuberculosis высоко чувствительны и фторсодержащим хинолонам (Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин). При иерсиниозной инфекции высокую эффективность сохраняют аминогликозиды II поколения (Гентамицин, Амикацин). Также хороший эффект достигается при использовании защищенных пенициллинов (Аугментина, Амоксиклава).

При гастроинтестинальной форме оправданно назначение Эрсефурила, Бисептола, Интетрикса. Лечение иерсиниоза антибиотиками у взрослых и у детей проводят по указанной для каждого препарате схеме с учетом дозировки. Лечение септических форм иерсиниозной инфекции проводится назначением 2-3 антибактериальных препаратов различных групп.

Патогенетическая терапия направлена на ликвидацию изменений в органах и системах, вызванных заболеванием. Учитывая высокую вероятность поражения сердечной мышцы показано назначение в острый период кардиотрофиков (Рибоксин, Кокарбоксилаза), мембраностабилизирующих средств (Эссенциале, Аевит). При появлении аллергической сыпи, кожного зуда, выраженных артралгий/миалгий назначаются десенсибилизирующие средства (Супрастин, Кларитин, Тавегил, Зиртек). В случаях развития гепатита показано назначение гепатопротекторов (Гептрал, Гепабене, Хофитол, Карсил).

При длительном артралгическом синдроме и фебрилитете назначают противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин). При выраженном синдроме интоксикации — инфузионная терапия с использованием солевых растворов, раствора Глюкозы, Реополиглюкина, Альбумина, мочегонных средств (Фуросемид). При тяжелом течении заболевания назначают глюкокортикоиды коротким курсом. Псевдотуберкулез зачастую сопровождается снижением фагоцитарной активности моноцитов, нарушениями иммунного ответа, поэтому показано назначение иммуномодулирующих средств (Иммунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Диуцифон).

В периоде реконвалесценции может широко использоваться фитотерапия – сборы из кукурузных рылец, подорожника, березы, черной смородины, мелиссы, мяты, бузины черной, крапивы. Больной подлежит выписке из стационара не ранее 21-го дня болезни после исчезновении острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.

Читайте также: