Какой иммунитет вырабатывается при дифтерии

Дифтерия — инфекционное, антропонозное заболевание, возбудителями которого являются бактерия Corynebacterium diphtheriae. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Дифтерия характеризуется воспалением слизистых ротоглотки и носоглотки, выраженными явлениями интоксикации, поражением различных систем организма.

Возбудитель дифтерии

Эпидемиология дифтерии

Резервуаром и источником дифтерии являются непосредственно больные либо носители токсигенных штаммов. Большая роль в распространении дифтерии принадлежит больным с дифтерией именно ротоглотки. Реконвалесценты могут выделять возбудитель на протяжении 15-20 суток. Большую опасность представляют бактерионосители. Механизмом передачи является аэрозольный, а путем передачи — воздушно-капельный. Дифтерия кожных покровов, глаз может возникать при переносе возбудителей через контаминированные руки.

Патогенез дифтерии

Основными входными воротами дифтерии являются слизистая в ротоглотке, носовой полости, реже — конъюнктива. Активное размножение возбудителей происходит именно в области входных ворот. Также оксигенные штаммы выделяют экзотоксины и ферменты, провоцируя тем самым формирование очагов воспаления. Местное воздействие токсина выражается в развитии коагуляционного некроза эпителия, гиперемии сосудистого русла и стазе крови в капиллярах, повышенной проницаемости сосудистых стенок. На поверхности слизистых в результате контактов с тромбопластином некротизированных тканей фибриноген превращается в фибрин. Фибриновые пленки прочно фиксируются на многослойном эпителии глотки и зева.

Дифтерийный экзотоксин распространяется по организму, обусловливая возникновение интоксикации, лимфаденита и отеков окружающих тканей.

Дифтерия ротоглотки

Является наиболее широко распространенной формой заболевания. Начинается остро с повышения температура тела от субфебрильных цифр (37-38 градусов) до высоких. Интоксикация при этом умеренная: проявляется головной болью, недомоганием, снижением аппетита, бледностью кожи, тахикардией. Выраженность болей в горле при глотании соответствует патологическим изменениям в ротоглотке, где развивается застойная разлитая гиперемия, умеренная отечность миндалин, мягкого нёба и небных дужек. Налет развивается только на миндалинах, не выходя за их границы, отдельными островками или пленками На второй день они становятся плотными, сероватого цвета, снимающимися с трудом, слизистая при их снятии кровоточит.

Дифтерийный круп

Выделяется локализованная (дифтерия гортани) и распространенная формы. Обычно распространенная форма сочетается с дифтерией ротоглотки, Круп проявляется в виде трех последовательных стадий — дисфоническая, стенотическая и асфиксическая.

Ведущими симптомами дисфонической стадии является грубый лающий кашель и выраженная осиплость голоса. При стенотической стадии у больных голос становится афоничным, а кашель становится беззвучным. Больные бледные, беспокойные, их дыхание шумное, с длинным вдохом. Нарастают признаки затруднения дыхания, цианоз, тахикардия.

В асфиксическую стадию у больных дыхание становится поверхностным и частым. Нарастает цианоз, артериальное давление падает. В дальнейшем отмечается нарушение сознания.

Лабораторная диагностика дифтерии

В анализе крови при дифтерии отмечается высокий лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом влево, увеличивающееся СОЭ, прогрессирующая тромбоцитопения.

Основой лабораторной диагностики дифтерии является бактериологическое исследование: выделение возбудителе, определение их типов и токсигенности.

Вспомогательное значение отводится определению титров антитоксических антител при постановке теста РНГА.

Лечение дифтерии

Все больные или лица с имеющимся подозрением на дифтерию строго подлежат обязательной госпитализации. Основными вехами в терапии дифтерии является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, которая нейтрализует токсины, циркулирующие в крови.

Проводят также дезинтоксикационную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами внутривенно. Применяют десенсибилизирующие препараты и витаминные комплексы. При субтоксической и токсической форме рекомендуется назначение антибиотиков, оказывающих воздействие на сопутствующую флору.

Иммунитет при дифтерии

После перенесенной дифтерии у больных формируется нестойкий иммунитет. Повторные заболевания обычно носят нетяжелый характер и переносятся больными легче.

Профилактика дифтерии

С целью профилактики проводится иммунизация дифтерийным анатоксином (комбинированной вакциной (АДС, АКДС), и производится ревакцинация взрослого населения с целью подержания адекватного иммунитета.

Приведенная информация не является рекомендацией к лечению дифтерии, а является кратким описанием заболевания с целью ознакомления. Не забывайте, что самолечением можно навредить своему здоровью. При появлении признаков болезни или подозрении на нее необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Будьте здоровы.

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Дифтерия– острая инфекция дыхательных путей, вызываемая

С. diphtheriaе, характеризующая фибринозным воспалением в зеве, гортани, трахее, реже в других органах и явлениями интоксикации.

Источник инфекции – больные люди и носители: реконвалесценты и здоровые носители.

Пути передачи:

1) воздушно-капельный и

2) воздушно-пылевой ® основные пути

3)контактно-бытовой – прямой контакт и непрямой: через белье, посуду, игрушки, пищевые продукты, книги (редко).

Заболевание чаще встречается осенью (скученность и снижение сопротивляемости организма под влиянием холода).

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева, носа, глаза, уха, дыхательных путей, раневая поверхность, слизиста оболочка влагалища у девочек. На месте входных ворот наблюдается фибринозное воспаление, образуется характерная дифтеритическая пленка(серовато-белые наложения), которая с трудом отделяется от подлежащих тканей и содержит большое количество дифтерийных палочек. Это фибринозное воспаление иногда захватывает гортань, трахею, бронхи, и тогда вследствие их отека возникает затруднение дыхания и асфиксия(дифтерийный круп). Благодаря гиалуронидазе дифтерийные бактерии проникают в ткани и в кровь и начинают выделять экзотоксин, развивается токсинемия.Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную систему.

Существуют разнообразные по локализации формы дифтерии: дифтерия зева, носа, гортани, глаз, уха, кожи, ран, наружных половых органов и др. В 85% – 90% случаев наблюдается дифтерия зева. В Белоруссии на фоне всеобщей массовой активной иммунизации дифтерия зева – редкое заболевание; дифтерия других органов не встречается.

Инкубационный период – от 2 до 10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела, появления боли при глотании, пленки на миндалинах, увеличения регионарных лимфоузлов. У взрослых дифтерия может протекать как лакунарная ангина. У детей раннего возраста в результате отека гортаниразвивается асфиксия, которая может привести к смерти. Другие тяжелые осложнения, которые также могут явиться причиной смерти, - токсический миокардит, острая недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы, паралич дыхательных мышц.

Иммунитет.

Иммунитет при дифтерии носитантиинфекционный (антитоксический и антибактериальный)характер. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, повторные заболевания наблюдаются в 6 – 7% случаев.

Достаточно продолжительным является поствакцинальный иммунитет (до 3-5 лет). Степень напряженности иммунитета определяют по титру антитоксина в крови (наличие антитоксических антител) с помощью РНГА.

Методы микробиологической диагностики дифтерии.

Материалом для исследованияслужит отделяемое зева, носа, глаз, вульвы, уха, раны, кожи, а также трупный материал из дыхательных путей и других органов. При наличии дифтерийных пленок они также должны быть подвергнуты исследованию.

После взятия материала тампоны должны быть немедленно доставлены в лабораторию, поскольку важно быстро произвести посев материала на специальные среды. Если время транспортировки материала превышает 24 часа, рекомендуется использовать транспортную среду с силикагелем.

P.S. Если тампоны доставлены в лабораторию без использования транспортной среды, их следует увлажнять несколькими каплями стерильной жидкой питательной среды (сывороточный или сахарный бульон).

Методы лабораторной диагностики:

1. Бактериологический – основной.

6. ПЦР – диагностика.

Бактериологический метод проводится по этапам:

I этап.

1. Тампоном с пробкой на 2-х предметных стеклах делают мазки-отпечатки и

погружают его в пробирку с полужидкой средой обогащения для коринебактерий®37 0 С 24 часа.

2.Один мазок окрашивают по Леффлеру с целью обнаружения коринебактерий, а второй – по Граму для выявления других микроорганизмов, дают предварительный ответ.

3.Тампоном без пробки делают посев на среду Клауберга – на четверть чашки Петри (сектор 1). Далее стерильной петлей производят рассев на 3 сектора® 37 0 С 24-48 часа.

4.РИФ с материалом (экспресс – диагностика).

II этап.

1. Просматривают чашки с лупой в отраженном свете для изучения морфологии колоний. Подозрительные колонии выделяют на среде Ру (или Леффлера, или скошенном 20% сывороточном агаре) ® 37 0 С 24часа.

PS. Мазки из колоний на среде Клауберга не делают, т.к. на ней бактерии дифтерии теряют свою специфическую морфологию, а при посеве на среды с сывороткой она восстанавливается.

2. С колониями ставят пробу на токсигенность методом диффузионной преципитации в геле ®37 0 С 24часа.

Методика:

В чашки Петри разливают 20% сывороточный агар 15 – 20мл (или среду для определения токсигенности). После застывания агара накладывают полоску стерильной фильтровальной бумажки (1,5 х 8 см), смоченную противодифтерийной антитоксической сывороткой (сыворотку разводят так, чтобы в 1 мл содержалось 500 АЕ, бумажку смачивают 0,25 мл сыворотки, что соответствует 125 АЕ).Можно смачивать бумажку антитоксином противодифтерийным.

Испытуемую культуру засевают бляшками, диаметром 0,8 – 1 см на расстоянии 0,5 – 0,7 см от края полоски бумаги. Бляшку испытуемой культуры засевают между двумя бляшками контрольного заведомо токсигенного штамма коринебактерий. Заканчивают посев двумя контрольными бляшками.

Испытуемую культуру считают токсигенной, если линии преципитации четкие и сливаются с линиями преципитации контрольного (токсигенного) штамма.

Если линии преципитации перекрещиваются с линиями контрольного штамма, не доходят до них или вообще отсутствуют, выделенную культуру считают нетоксигенной.

III этап.

1. Учитывают результаты пробы на токсигенность и дают предварительный ответ.

2. Проверяют однородность чистой культуры, т.е. делают мазок со среды Ру, окрашивают по Леффлеру и микроскопируют (окраска по Леффлеру позволяет увидеть особенности морфологии коринебактерий).

3. Делают посев чистой культуры на короткий «пестрый ряд Гисса (сахароза, глюкоза, крахмал, мочевина) ®37 0 С 24 часа.

4. Делают посев чистой культуры в столбик среды Пизу для определения цистиназной активности ®37 0 С 24 часа.

5. Проводят серологическую идентификацию культуры путем постановки РА на стекле с поливалентной агглютинирующей сывороткой.

6. Повторяют пробу на токсигенность с чистой культурой ®37 0 С 24 часа.

7.Делают пробу на чувствительность к антибиотикам: посев на 20% сывороточный агар ®37 0 С 24 часа.

IV этап.

1.Учитывают результаты всех тестов.

Серологический метод.

Для сероидентификации дифтерийной культуры с помощью РА с поливалентной дифтерийной сывороткой в ходе бактериологического исследования. Для определения токсигенности дифтерийнойную культуру испытывают в РП в геле.

Аллергический метод.

Реакция Шика –внутрикожная проба с дифтерийным токсином, применяемая для установления противодифтерийного иммунитета. Для ее постановки внутрь кожи ладонной поверхности предплечья туберкулиновым шприцем вводят 0,2 мл стандартного дифтерийного токсина, содержащего 1/64 ДЛМ для морской свинки. Результаты учитывают через 72 – 96 часов.

У людей, не имеющих Ат против токсина или имеющих их мало, на месте введения образуется краснота и инфильтрат (положительная реакция); у людей в сыворотке которых содержатся антитоксические Ат в концентрации 1:30 АЕ и больше, инфильтрат не развивается или он меньше

1 см (отрицательная реакция).

Результаты реакции Шика используют для оценки коллективного иммунитета и проведения профилактических прививок.

Биопроба.

Используют для определения токсигенности дифтерийных культур на морских свинках, при помощи внутрикожного или подкожного введения культуры.

Внутрикожный метод: ставят на 2-х свинках, накануне одной из них вводят 100АЕ антитоксической сыворотки (контроль). Строго в/к вводят по 0,2 мл взвеси культуры (в 1мл около 100 млн. микробных клеток). Ответная воспалительная реакция развивается в течение 3-5 дней в виде гиперемии, инфильтрата и некроза. В качестве положительной реакции учитывается только некроз.

На одной свинке можно изучить до 10 культур, расстояние между пробами должно быть не менее 3 см. Чтобы предохранить свинку от гибели через 4 – 5 часов после введения культуры вводят 100 – 125 АЕ антитоксина. Эта доза не мешает течению реакции.

Подкожный метод:ставят тоже на 2-х свинках. Контрольной свинке вводят накануне 1000 АЕ антитоксической сыворотки внутрибрюшинно. Смывают культуру со свернутой сыворотки 3-5 мл ИХН и вводят подкожно по 0,2 мл обеим свинкам (приблизительно 10 –50 млн. микробов). При наличии токсигенной культуры подопытная свинка погибает в течение 2-5 дней, контрольная – выживает. На вскрытии подопытной свинки характерными являются инфильтрат на месте введения, увеличение и гиперемия надпочечников, экссудат в плевральной и брюшной полостях.

Эта проба наиболее надежна и дает четкий ответ во всех случаях, она допускает пользование смешанной культурой.

ПЦР применяют для дифференциальной диагностики.

Дифтерия вызывается Corynebacterium diphtheriae. Впервые этот микроб был описан Клебсом в 1883 году. Год спустя Леффлер показал, что эта бактерия способна вызывать дифтерию у морских свинок и кроликов. Исследование инфицированных животных установило, что рост бактерий ограничивается местом их прививки, а тяжелые поражения печени, почек, сердца при этой инфекции вызываются токсином, продуцируемым этим микробом. Гипотеза Леффлера была подтверждена в 1888 году работами Ру и Иерсена, которые продемонстрировали, что введение стерильного фильтрата культуры C. diphtheriae вызывает у животных все симптомы дифтерии. Спустя два года Эмиль фон Беринг показал, что антисыворотка, полученная к токсину C. diphtheriae, способна защищать животных от гибели. Полученный им токсин обладал высокой токсичностью и не был пригоден для иммунизации людей. При этом было обнаружено, что он обладает иммуногенностью и способен индуцировать выработку антитоксических антител. В 1923 году Г.Рамон показал, что токсин, обработанный температурой и формалином, теряет свою токсичность, но сохраняет иммуногенность. Эти исследования явились основой получения анатоксина, используемого для иммунизации людей и производства антитоксических сывороток. В наши дни анатоксин получают путем обработки токсина 0,4% раствором формалина и выдержки в термостате при температуре 40оС в течение 30 суток. Очищенный и концентрированный препарат входит в состав комбинированных вакцин – АКДС, АДС, АДС-М.

Возбудитель дифтерии представлен тонкими, слегка изогнутыми или прямыми палочками размером 1-12?0,3-0,8 мкм. Часто они утолщены на концах и напоминают булаву. На поверхности бактерий имеются фимбрии, облегчающие адгезию к эпителию слизистой оболочки. У C.diphteriae выделяют три биовара-gravis, mitis и intermedius. C.diphteriae продуцирует мощный экзотоксин, который представляет собой полипептид м.м. 72000, образованный двумя цепями, связанными между собой дисульфидными мостиками. Одна цепь токсина (фрагмент А) несет токсичность для клеток, другая – (фрагмент В) ответственная за связывание с клеткой. Токсичность экзотоксина обусловлена способностью молекулы подавлять синтез белка в клетках. Цепь, ответственная за прикрепление токсина к клетке, взаимодействует с ганглиозидными рецепторами клеток, способствует его адсорбции и проникновению в клетку. Если удалить эту цепь из молекулы токсина, экзотоксин теряет свою токсичность. Дифтерийный токсин обладает высокой токсичностью, одна молекула способна убить клетку.

Способность к токсинообразованию проявляют только лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом (b-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Образование последнего наиболее выражено при вступлении бактериальной популяции в стадию отмирания. У C.diphteriae выделяют О- и К-антигены. О-антигены преимущественно представлены межвидовыми АГ. Поверхностные термолабильные К-антигены обеспечивают видовую специфичность и проявляют выраженную иммуногенность.

Заболевание передается от человека человеку воздушно-капельным путем. Микроб поражает, в основном, слизистую оболочку носоглотки. Колонизирует ткани в месте внедрения, вызывает развитие местного фибринозного воспаления. Формирование фибринозных пленок, состоящих из фибрина, погибших лейкоцитов и эпителиоцитов и переход процесса на воздухоносные пути способны привести к асфиксии. Системные проявления обусловлены действием токсина, поражающего нервную систему (преимущественно периферические симпатические узлы), сердце и сосуды, надпочечники и почки. Ферменты C.diphteriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) способствуют проникновению возбудителя в различные ткани, включая кровоток.

Первые антитоксические антитела при первичной инфекции появляются через 1 неделю от начала заболевания. Максимальный их титр накапливается на 2-3 недели болезни. Их нейтрализующее действие связано как со стереохимическим блокированием участков молекулы токсина, ответственных за токсичность, так и со взаимодействием антител с цепью, ответственной за прикрепление токсина к клетке.

Элиминация бактерий из организма происходит в результате выработки антител к поверхностным структурам (антигенам) C.diphteriae, и в силу активации фагоцитоза. Вырабатываемые антитела индуцируют комплемент-зависимый бактериолизис и выступают в качестве опсонинов. Установлено, что иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет (в среднем 10 лет).

Следует заметить, что развитие инфекции оказывает подавляющее действие на гуморальные иммунные реакции. Поэтому в комплексной терапии дифтерии наряду с применением специфической терапии является целесообразным применение средств, стимулирующих иммунные реакции организма.

Профилактика и лечение. Поскольку патогенез поражений обусловлен действием токсина, то основу специфической терапии составляет противодифтерийная лошадиная сыворотка (антитоксин), содержащая не менее 2000 международных антитоксических единиц активности (МЕ) в 1 мл. Антитоксин вводят внутримышечно или внутривенно в дозах, соответствующих тяжести заболевания (от 20000 до 100000 ЕД). Параллельно назначают эффективные антимикробные препараты (аминогликозиды, цефалоспорины), а также проводят симптоматическую терапию.

В настоящее время основу профилактики дифтерии составляет плановая или постэкспозиционная вакцинация. Для профилактики применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Г.Рамоном.

Наличие антител к дифтерийному токсину определяют в РПГА и РНГА.