Клинические рекомендации по лечению столбняка у взрослых

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от нескольких часов до 20 и более дней.

Слабость, потливость, парестезии, повышение тонуса или тонические сокращения мышц в проекции повреждения;

Диагностические мероприятия

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсно медленно;

В/м введение препаратов, только при отсутствии технической возможности в/в введения!

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/ час, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипертензии (САД > 180 мм рт.ст.): снижение уровня САД, не более чем на 25% от исходного:

Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Морфин – 0.5-1.0 мг/кг/час в/в инфузоматом;

Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсом медленно;

В/м введение препаратов, только при отсутствии технической возможности в/в введения!

При сохраняющемся судорожном синдроме повторно:

Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсом медленно;

При сохраняющемся судорожном синдроме:

Диазепам – 0,3 мг/кг по 5 мг через 5 минут до купирования судорог, в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

Магния сульфат 25% – 5000 мг в/в болюсно медленно за 10 минут;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов при сохраняющемся судорожном синдроме:

Тиопентал натрия – по 75-125 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно до купирования судорог (общая доза не более 1000 мг);

Для фельдшеров и врачей, кроме врачей анестезиологов- реаниматологов:

Коникотомия (микроконикотомия катетером на игле G 14-16);
Инсуфляция 100% О2 на постоянном потоке (при технической возможности);

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Перевод на ИВЛ (для индукции в наркоз, при отсутствии противопоказаний, использовать Тиопентал натрия и Диазепам), интубация трахеи или коникотомия (микроконикотомия);
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Продолжить противосудорожную терапию на месте и во время медицинской эвакуации:

Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/ час, на месте и во время медицинской эвакуации;
Диазепам – 5 мг/час в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Тиопентал натрия – в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1,5-2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации (суточная доза не более 2000 мг);

При артериальной гипертензии (САД > 180мм рт.ст.): снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного:

Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Морфин – 0.5-1.0 мг/кг/час в/в инфузоматом;

При брадикардии:

Атропин 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола

Шкала уровня доказательности

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Показания для госпитализации

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

Диагностик а и лечение на стационарном уровне

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола

Список использованной литературы

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Другие формы столбняка

3. Дата разработки протокола: 2017 год.

4. Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологиреаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

5. Категория пациентов: взрослые.

6. Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

7. Определение [1,3,5]: Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

8. Классификация [1]:

По месту внедрения возбудителя:

Общий (распространенный или генерализованный ):

восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).

лицевой паралитический столбняк Розе;

головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:

молниеносный (длительность течения до 1 сут);

острый с бурным течением tetanus vehemens;

хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):

очень тяжелая (IV).

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ5: 1) Диагностические критерии генерализованного столбняка 5: Жалобы:

затруднение при открывании рта;

невозможность размыкания зубов;

затруднение глотания (дисфагия);

тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;

выраженные мышечные боли;

повышение температуры тела до 38 - 40°С;

травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения, укусы животных;

хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);

потертости, микротрещины кожи, заусеницы;

хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.

тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

затруднение при открывании рта;

сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);

постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;

опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);

напряжение мышц живота (живот как доска);

эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);

плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;

на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

гиперсаливация, повышенное потоотделение;

тахикардия, повышение артериального давления;

затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

сознание при столбняке сохранено .

Критерии тяжести столбняка [1, 3]:

длительность инкубационного, начального периодов;

выраженность и длительность симптомов заболевания.

I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:

боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;

позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

2) Диагностический алгоритм2: (схема)

Столбняк подозревается при наличии у пациента симптомов:

— тризм, сардоническая улыбка, дисфагия;

— постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спины, конечностей;

– отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп;

— тетанические судороги, периодически возникающие на фоне общего гипертонуса;

— повышенная чувствительность к различным внешним раздражителям, провоцирующим генерализованные судороги;

— отсутствие нарушения сознания даже во время судорог.

Эпидемиологический анамнез: наличие

травмы, в т. ч. ожогов, отморожений,

Бешенство, о травление стрихнином,

гинекологических вмешательств во

паращитовидных желѐз, истерия,

внебольничных условиях и др.

заболевания ротоглотки и др.

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

(Lockjaw)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FCAP

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год ─197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему. Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы включают

Неподвижность челюсти (наиболее часто)

Неподвижность шеи, рук или ног

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 нед. жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

Во всем мире: 50%

У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

Бензодиазепины для спазм мышц

Метронидазол или пенициллин

Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться тремя принципами:

Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином, стараясь проводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина

Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 Ед внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно ( Внимание : Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABA_A.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг (IV) каждые 3 ч (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать при 5–10 мг каждые 2–4 ч. Дозировка меняется по возрасту:

Дети > 30 дней и 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч

Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 ч по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 ч, при необходимости дозу увелизивают до 40 мг/ч внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/ч инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/ч инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABA_A) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 ч вводят 75 мкг, а еще через 24 ч - 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 ч на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Морфин можно давать каждые 4–6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/ч), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

Ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний

Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает пенициллин G по 6 миллионов единиц каждые 6 ч внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день перорально и метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч перорально.

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 мес., 4 мес., 6 мес., от 15 до 18 мес. и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС-М, далее - вакцину СД через 4 недели и 6-12 мес., в дальнейшем вакцину СД каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем †

Актуальность. Столбняк - заболевание, связанное с травмами и ранениями, регистрируемое повсеместно, в том числе, и на территории Российской Федерации. В мире ежегодно умирает от столбняка около 160 000 человек. В развитых странах столбняк встречается редко в результате внедрения эффективных программ иммунизации (так, например, частота столбняка в Англии составляет 12 - 15 случаев в год, т.е. 0,2 на 1 млн населения).

Дефиниция. Столбняк (tetanus) - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая подвижной, анаэробной, спорообразующей, грамположительной палочкой Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

В анаэробных условиях, при температуре 37°С, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, которые в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают два вида экзотоксина: [ 1 ] тетанолизин, создающий условия для размножения возбудителей в месте внедрения (проявляет гемолитическое и кардиотоксическое действие), и [ 2 ] тетаноспазмин, определяющий основные клинические проявления столбняка и является одним из самых сильных биологических ядов (представляет собой полипептид).

Механизм передачи инфекции при столбняке - контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами передачи служит навоз, фекалии человека, почва и уличная пыль, содержащие споры, а также загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы), которые обусловливают посттравматический столбняк. Пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах может послужить причиной возникновения столбняка новорожденных. Вмешательства по поводу аборта в немедицинских учреждениях часто обусловливают постабортальный столбняк.

Патогенез. Споры Clostridium tetani, попавшие в рану, где имеются благоприятные для них анаэробные условия, преобразуются в вегетативные формы, развитие и размножение которых сопровождается выделением экзотоксинов (см. выше). При этом, основной из них – тетаноспазмин - распространяется по всему организму, связываясь с нервными окончаниями. Затем токсин поступает в центральную нервную систему, проникая по аксонам и сосудам эпиневрия двигательных, а затем чувствительных и вегетативных нервов. Первоначально тетаноспазмин достигает спинного мозга. В дальнейшем процесс распространяется на мозговой ствол и средний мозг. В ЦНС тетаноспазмин избирательно поражает вставочные нейроны, блокируя их невральную мембрану и подавляя на пресинаптическом уровне процесс освобождения тормозных медиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты, ответственных за передачу нервных импульсов). Вследствие паралича вставочных нейронов развивается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. Это определяет возникновение и тетанических (клонических) судорог.

Обратите внимание! Первоначальное вовлечение мышц лица и головы объясняется наиболее коротким путем движения токсина по нервам этой области. Далее в нисходящем порядке поражается мускулатура туловища и проксимальных отделов конечностей. При этом в процесс вовлекаются только крупные мышцы. Что касается кистей и стоп, то обслуживающие их мышцы остаются ненапряженными. Мышечное напряжение ведет к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются клонические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений, в частности сепсиса и пневмонии. Развитию последней способствует уменьшение дыхательной экскурсии легких. Возможно также непосредственное поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также и ядер блуждающего нерва, что нередко приводит к смерти больных. Связь токсина с нейронами носит необратимый характер. Выздоровление наступает только после образования новых окончаний нервов, что объясняет длительное течение заболевания даже при легких формах.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода заболевания составляет от одних суток до нескольких недель, а иногда и месяцев. Первые признаки заболевания [в среднем] проявляются в сроки от 3 до 15 суток после ранения. Имеется определенная зависимость летальности от длительности инкубационного периода: [ . ] наибольшая летальность - если инкубационный период меньше 7 суток. Заболевание может начаться с появления болей тянущего характера и отдельных мышечных подергиваний в области входных ворот инфекции. Обычно постоянные тонические сокращения мышц проявляются в виде дисфагии, сардонической улыбки и тризма. При этом, лоб становится морщинистым, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, что придает лицу характерное выражение улыбки и одновременного страдания. Эти три симптома относят к числу наиболее ранних при столбняке. Вскоре появляются и другие клинические признаки: напряжение и боль в мышцах шеи, плечевого пояса и спины, ригидность затылочных мышц. Постепенно в патологический процесс вовлекаются мышцы передней брюшной стенки, которые с 3 - 4 дня болезни становятся твердыми как доска. Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей, преимущественно проксимальных отделов. Мышцы стоп и кистей, пальцев рук и ног, как уже отмечалось, всегда свободны от напряжения. Одновременно с крупными мышцами туловища и конечностей в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма. Постоянное тоническое напряжение последних ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному, а также учащенному дыханию. Гипертонус мышц промежности приводит к затруднению акта дефекации и мочеиспускания.

Еще раз следует подчеркнуть, что тоническое напряжение мышц является постоянным. Самопроизвольного их расслабления у больных столбняком не происходит даже во сне. На фоне постоянного тонического сокращения скелетной мускулатуры появляются с различной частотой тетанические (клонические) судороги. Их присоединение может приводить к переразгибанию туловища с характерным положением тела в виде дуги с опорой на затылок и пятки (опистотонус). Продолжительность клонических судорог колеблется от нескольких секунд до нескольких минут. Судороги возникают внезапно без каких либо предвестников. Их появление вначале провоцируют внешние раздражители, затем они возникают спонтанно. В этот момент лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Если судороги удлиняются до одной минуты и более, возникает опасность асфиксии (апноэтический криз) вследствие спазма мышц гортани. Следует помнить, что судорожный синдром развивается на фоне ясного сознания больного. Дезориентированность и бред могут появиться лишь незадолго до смерти.

Обратите внимание! По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением центров продолговатого мозга, с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудо-двигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

Диагностика. Нет характерных лабораторных тестов для диагностики столбняка; диагноз выставляется на основе клинических и эпидемиологических данных. Для диагностики столбняка имеют значение следующие специфические особенности:

Дифференциальная диагностика проводится между такими заболеваниями, как нарушение обмена кальция (в т.ч. гипокальциемическая тетания), эпилепсия, экстрапирамидные расстройства различного генеза (в т.ч. хорея), менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, миотония, отравление стрихнином, бешенство, сепсис, побочные эффекты лекарственных препаратов, синдром мышечной скованности, истерия. Даже такие начальные проявления судорожного синдрома как тризм, затруднение глотания, ригидность мышц затылка и спазм мимической мускулатуры наблюдаются не только при столбняке, но и при таких патологических процессах, как бешенство, отравление фенотиазиновыми производными, псевдобульбарный паралич, перитонзиллит, заглоточный абсцесс, верхушечный периодонтит, а также воспаление височно-нижнечелюстного сустава.

Тактика лечения. При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода. Этиотропное лечение столбняка в настоящее время не разработано. Что касается патогенетической терапии, то она предусматривает: [ 1 ] ликвидацию возбудителя в очаге повреждения; [ 2 ] нейтрализацию, возможно еще циркулирующего в крови токсина; [ 3 ] противосудорожную терапию. К неотложным мероприятиям относят хирургическую обработку раны: после ее ревизии делают широкие лампасные разрезы (для создания аэробных условий), удаляют инородные тела, загрязненные и некротизированные ткани. Нейтрализацию, возможно еще находящегося в крови токсина, необходимо проводить в максимально ранние сроки. Для лечения рекомендован противостолбнячный иммуноглобулин, он может связывать лишь несвязанный токсин (циркулирующий). Иммуноглобулин человека для внутривенного (в/в) введения (Intravenosus immuneglobulin - IVIG) содержит столбнячный антитоксин и может быть использован, если противостолбнячный иммуно-глобулин недоступен …

Читайте также: