Когда в россии было последнее заболевание дифтерией

Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.

The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].

В настоящее время заболеваемость дифтерией находится на спорадическом уровне. Например, в 2015 г. в России официально зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией.

Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].

С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].

Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки, связанной с C. ulcerans. Почти все случаи инфицирования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [21–23].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].

Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].

Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).

Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).

Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].

Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].

Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).

В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].

Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).

Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].

Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.

Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).

Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).

Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.

Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].

С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].

Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:

1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.

Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.

Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):

1. Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
2. Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.

Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:

Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.

Литература

1. Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
2. Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
3. Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
4. Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
5. Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Эпидемическая ситуация по дифтерии в России.

С.С.Маркина, Н.М.Максимова, В.С.Петина, Н.А.Кошкина, В.А. Фисенко.

МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, МЗ РФ

Подъем заболеваемости дифтерией в России, начавшийся в конце 1989 года, приближается к своему завершению. Снижение началось в 1996 году и продолжается до настоящего времени. Его темп составляв в 1996 году - 2, 6 раз; в 1997 году он увеличился до 3,4 раз; в 1998 году замедлился до 2,1 раза. За 3 года (1996 - 1998 г.г.) заболеваемость дифтерии снизилась в 9,6.раза, а число выявленных носителей токсигенных коринебактерий дифтерии - в 8,8 раза (табл. 1). Смертность уменьшилась в 11,5 раза Общая инфицированность сократилась в 9 раз. Тем не менее на протяжении всего периода снижения заболеваемости продолжали регистрироваться токсические формы этой инфекции и летальные исходы. Всего за период 1996 - 1998 г.г. заболели дифтерией 19060 человек. У 499 заболевание закончилось летальным исходом.

Таблица 1. Заболеваемость дифтерией, смертность от нее, носительство возбудителя этой инфекции в России в 1996 - 98 г.г.

Общая инфецированность

Кол-во больных, абс.

Показатель на 100 тыс.

Кол-во умерших, абс.

Показатель на 100 тыс.

Кол-во носителей, абс

Показатель на 100 тыс.

Снижение заболеваемости и носительства происходило практически во всех регионах России. В 1998 году наиболее высокие показатели инфицированности оставались в Северо-Западном, Северном, Центральном реионах и Калининградской области. На этих территориях они превышали общероссийский в 1,9; 1,8; 1,4и 2,7 раза соответственно. В 1-ом полугодии 1999 года зарегистрирован 381 случай дифтерии, что в 2,2 раза меньше по сравнению с аналогичным периодом 1998 года. У 10 больных дифтерия закончилась летальным исходом.

По-прежнему наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются в городах, которые в 2,5 раза выше, чем в сельской местности. В 1998 году показатель заболеваемости горажан составил 1,14 против 0,45 среди сельского населения. Снижение заболеваемости дифтерией происходило в условиях ежегодного увеличения числа привитых против этой инфкции детей, подростков и взрослых. В 1998 году законченную, вакцинацию в РФ имели 86,8 /о детей в возрасте 6 мес - 11 мес.29 дней, что в 1,7 раза выше, чем в 1994 году (на пике заболеваемости). Охват детей первичной ревакцинацией в возрасте 3 года - 3 года 11 месяцев 29 дней во всех регионах нашей страны увеличился за этот период в 1,4 - 2 раза. Он достиг требования ВОЗ и составил от 95,9% до 98,3%. Большинство взрослых в России (92,9%) получили в последние 10 лет одну и более прививок. Охват прививками среди них вырос в 3 раза по сравнению с началом переживаемого подъема заболеваемости дифтерией. Доля непривитых против этой инфекции среди всех заболевших уменьшилась к началу периода снижения в 2 раза по сравнению с 1994 годом. В последующие три года эта доля оставалась практически неизменной, составляя 30,2% - в 1996; 26,8% - 1997 и 24,5% - в 1998 году. Среди заболевших большинство непривитых остается среди детей первых трех лет жизни и взрослых старше 50 лет. В 1998 году каждый четвертый ребенок (23,5%) и каждый второй взрослый (52,4%) из выше указанных групп не были привиты против дифтерии. Среди заболевших^по-прежнему^ большинство составляют взрослые - 59,8%от общего числа больных дифтерией. Удельный вес заболевших дифтерией детей на протяжении всего анализируемого периода, как и в предшествующие годы не превышал 33,4 -31,0%. Темп снижения заболеваемости не отличался друг от друга как среди детей, так и подростков и взрослых. Он составил 3,2 - 3,6 раз в 1997 году и 2,6

Среди детей наиболее высокие показатели заболеваемости в 1996 - 1997 г.г. зарегистрированы среди детей 3-6 лет. В 1998 году показатели заболеваемости во всех возрастных группах практически сравнялись. Среди взрослых наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются среди

"молодых взрослых" 18 - 19 лет. У лиц трудоспособною возраста, ведущих активный образ жизни (от 20 до 50 лет), показатель в 1,6 - 2 раза меньше, чем у молодых людей и в среднем составлял 0,85. В возрастной группе 60 лет и старше отмечен самый низкий показатель заболеваемости, но среди них и самый низкийгемп снижения заболеваемости дифтерией (1,5 раза). В период снижения заболеваемости более заметной становится сглаженность сезонности при этой инфекции, что характерно для периода затухания эпид<мического процесса На осенне-зимний период в разные годы стадии снижения заболеваемости приходилось от 57,5% до 53,5% заболевших (у детей - 52,6% - 54,7%; у взрослых - 51,2% - 56,9 /о), в то же время в годы подъема заболеваемости в этот период регистрировалось до 75 /о заболевших.

В структуре клинических форм, по-прежнему, преобладали легкие локализованные формы - 82,6% - 83,7% (у детей - 87,4% - 91,3%; подростков - 87,5% -92,2% и взрослых - 78,9% - 80,8%).

Доля токсических форм дифтерии осталась довольно высокой - 14,5% - 17,4%. Больше всего токсическая дифтерия регистрировалась у детей раннего возраста (до 3-х лет) и у взрослых старше 40 лет, что говорит о недостаточном охвате их прививками.

Среди токсических форм дифтерии преобладали субтоксические и токсические 1 степени. Этими формами дифтерии, без риска для жизни, заболели в период снижения 'заболеваемости 74,8% детей и 62% взрослых от числа заболевших токсической дифтерией. Они в 2.2 раза чаще регистрировались среди привитых детей и 1,5 раза - среди привитых взрослых

Тем не менее, до сих пор каждый третий взрослый и каждый четвертый непривитой ребенок, заболевший токсической формой дифтерии, в последние три года перенес ее с опасностью для жизни (токсические формы 11-ой и 111-ей степени и комбинированные с токсическим компонентом). Группой риска по тяжести течения дифтерии остаются дети первых лет жизни и взрослые старше 40 лет, что является следствием сохранения достаточно высокого удельного веса непривитых среди заболевших в этой возрастной группе.

Наиболее высокие коэффициенты тяжести отмечены в Северо-Кавказском, Восточно-Сибирском и Центральном регионах. Обращает на себя внимание, что от 39,3% до 47,8% заболевших токсическими формами дифтерии взрослых - это неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры и инвалиды. Необходимо отметить, что в течение всего анализируемого периода, по мере увеличения охвата прививками против этой инфекции различных слоев населения, среди заболевших токсическими формами дифтерией увеличилась доля привитых против нее. Хотя среди привитых детей и подростков удельный вес токсических форм дифтерии был в 4 - 65 раза ниже, чем у непривитых. У привитых взрослых коэффициент тяжести был всею в 2 раза ниже, чем у непривитых и составил в 1998 году - 14.3% - 15,1% против 30,8% - 31,2% соответственно. Столь незначительная разница в тяжести течения этой инфекции позволяет усомнитья

в достоверности прививочного статуса у большинства заболевших. В 80,7% случаях "привитые взрослые" в последние 10 лет получили одну прививку, 10,8% - две и 8,4% заболевших - три прививки. В первые три года после прививки заболело дифтерией 66,8% людей.

Среди детей, перенесших дифтерию в токсической форме, 88,6% имели ревакцинирующие прививки и у большинства из них (85,1%) заболевание возникло в ранние сроки от прививки (до 3-х лет). При этом первичный комплекс у 89,8% заболевших детей был проведен АКДС вакциной. Эти данные еще раз подтверждает наше утверждение об отсутствии связи между возникновением дифтерии и препаратов полученным при вакцинации (АКДС или АДСМ анатоксином). Следует сказать, что уровень клинической диагностики в период снижения заболеваемости, да и в течение всего времени подъема дифтерии находилась на низкол уровне и не изменяется со временем, о чем свидетельствуют сроки госпитализации больных тяжелой формой дифтерии, сопряженной с опасностью для жизни. Так, в 1998 году среди таких больных в проздние сроки (на 3-ий день и позже) было госпитализировано 10,7% пациентов (среди детей - 4,6%), у взрослых - 11,4%), в 1997 году - 7% (среди детей и взросльхх поровну). О низком уровне диагностики говорит и то обстоятельство, что первоначальный диагноз дифтерии установлен лишь у 31,3 /о - 40,3 /о детей и 37,5 - 46% взрослых, заболевших токсической дифтерией, закончившейся выздоровлением и у 40% (1997 год) и 45% (1998 год) детей; у 66% (1997 год) и 85% (1998 год), умерших от дифтерии.

Таким образом, у 55% - 60% больных детей и 15% - 34% взрослых с выраженной клинической картиной дифтерии первоначальный диагноз был ошибочным. Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии в России в 1996 - 1998 г.г. составляет от 61,7% до 69,5%, в т.ч. у 52,5% - 68,2% детей и 59,7% - 71,5% взрослых. В подавляющем большинства случаев (845% - 91,8%) выделены штаммы биовара Гравис (у 52,5% - 68,2% детей и у 80,5% - 91,4% взрослых). Обращает на себя внимание, что в течение всего анализируемого периода в значительном проценте случаев у заболевших токсическими формами диагноз дифтерж устанавливается без бактериологического подтверждения: у детей в 31,8% - 47,5% случаях и у 29,7 /о - 40,3 /о взрослых. Это указывает возможность ошибки в определении тяжести заболевания, особенно у привитых. Динамика смертности аналогична динамике заболеваемости. Втечение 1996 - 1998 г.г. смертность уменьшилась в 23 раза (у взрослых в 11,5 раза; у подростков - в 3 раза, у детей - в 6,7 раза) (таблица 2). Летальность на протяжении последних трех лет в целом осталась на одном уровне-

2,5%, 2,9% и 2,6%. Всего за последние 3 года в России от дифтерии погибло 499 человек из них 123 ребенка, Наиболее высокая смертность сохраняется среди детей,

Таблица 2 Смертность и летальность от дифтерии в России в 1996 - 1998 г.г.

Смертность Летальность Контингент на 100 тыс.населения (в %)

1996	1997	1998	1996	1997	1998
Дети	0,27	0,09	0,04	1.9	2,3	2.7
до 1 года	0,33	0,08	-	7,2	4,2	-
1 - 2	0,44	0,11	0,11	4,8	3,4	8,6
3 - 6	0,57	0,22	0,08	3,2	4,0	4,7
7 - 14	0,13	0,06	0,02	0,9	1,4	1,4
Подростки Взрослые 18 - 19	0,03 0,23 0,11	0,06 0,07 0,02	0,01 0,02 0,02	0,2 3,2 0,8	1.4 3.5 0,6	0,8 2,8 1,3
20 - 29	0,05	0,04	-	0,52	1,3	-
30 - 39	0,07	0,03	0,008	1,06	1.4	1,2
40 - 49	0,52	0,15	0,05	4,8	5,1	5,4
50 - 59	0,46	0,18	0,04	7,9	9,3	4,8
60 и более	0,04	0,01	0,016	10,0	4,5	10,2
ВСЕГО	0,23	0,07	0,01	2,5	2.9	2,6

особенно в возрасте от 1 до 2 лет. В этой возрастной группе в 1998 году зарегистрирована самая высокая летальность - 8,6%. Среди взрослых наиболее высокая смертность - у больных в возрасте 40 - 59 лет, наибольшая летальность -среди заболевших в возрасте 60 лет и старше (10,2%). Большинство умерших (75%) не привиты против дифтерии. Летальность среди них в 1998 году достигает 18,5% у детей и 6,5% - среди взрослых. Вызывает тревогу, что 30 детей и 95 взрослых, погибших от дифтерии, имели "сведения о прививках". Необходимо тщательное расследование каждого случая гибели от дифтерии привитого против этой инфекции с целью установления подлинного прививочного анамнеза. Таким образом, 1996 - 1998 г.г. в периодическом подъеме заболеваемости дифтерией характеризуются снижением числа случаев дифтерии и смертности от нее. Сохраняющаяся летальность и значительная доля токсических форм дифтерии среди заболевших как детей, так и взрослых, что говорит о том, что в России еще не наступило эпидемическое благополучие при этой инфекции. Настораживает несоответствие между ежегодно увеличивающемся охватом прививками против дифтерии всего населения России и сохраняющейся высокой долей непривитых среди заболевших дифтерией. Группой риска по тяжести течения этой инфекции по-прежне]уу являются дети первых трех лет жизни и взрослые старше 40 лет, а также непривиъю люди любого возраста.

Случаи заболевания токсическими формами дифтерии, привитых против нее людей и даже летальные исходы среди них, диктуют необходимость усиления контроля за фактической привитостью последних.

Настораживает так же увеличение доли клинической диагностики токсической дифтерии, что может свидетельствовать о возможности гипердиагностикц с одной стороны, и о серьезных недостатках бактериологической диагностики дифтерии, с другой стороны.

Следует отметить, что период снижения заболеваемости требует особой ответственности медицинских работников, поскольку характер развития эпидемического процесса в эти годы будет определять параметры и время следующего периодического подъема активизации дифтерии.

Аннотация и введение

Аннотация

В странах со спорадическими случаями не были вакцинированы 32% пациентов, и 66% были в возрасте ≥15 лет, что соответствовало ослабевающему иммунитету после вакцинации. Глобальный охват АКДС3 недостаточно оптимален. Достижение высокого охвата АКДС3 и применение рекомендуемой ревакцинации необходимы для снижения заболеваемости дифтерией. Сбор и использование данных по субнациональному охвату и ревакцинации, расширение лабораторных возможностей и эпиднадзор за случаями заболевания улучшит качество данных.

Введение

Заболеваемость в менее развитых странах также снизилась после запуска Расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1974 году [2], в которой всем детям рекомендовалось ввести три дозы вакцины АКДС в возрасте до 6 месяцев. В 1990-х годах в новых независимых государствах бывшего Советского Союза произошел пик заболеваемости (Рисунок 1), который привел к > 157000 случаев и 5000 смертей. [1] Этот всплеск продемонстрировал потенциальную возможность серьезных вспышек дифтерии в популяциях с большим количеством неиммунных взрослых и слабым охватом вакцинацией детей.

В течение 2016–2019 гг. вспышки дифтерии были зарегистрированы во многих странах, включая Бангладеш, Йемен и Венесуэлу. Несколько вспышек были отмечены среди уязвимых популяций или в районах социального потрясения и конфликтов. Авторы в некоторых странах с низким и средним уровнем дохода сообщают о повторном появлении дифтерии или о сдвиге заболеваемости к более старшему возрасту. [6–8] Однако качество данных, сообщаемых в эпиднадзор, различается; 26 из 130 стран сообщили об отсутствии системы эпиднадзора за дифтерией, и только 55 сообщили об эпиднадзоре за случаями заболевания с лабораторным подтверждением [9]. В этом контексте необходим анализ последних эпидемиологических тенденций, чтобы лучше охарактеризовать недавние вспышки.

Учитывая отсутствие предыдущего глобального руководства по ревакцинации против дифтерии после первичной серии вакцинации из 3 доз, по состоянию на 2018 год в разных странах были приняты разнообразные схемы ревакцинации. [10–12] Двадцать четыре процента стран использовали только серию из 3 доз, а другие страны предлагали 1-3 ревакцинации по разным графикам; 24% стран также включали ≥1 ревакцинацию для взрослых, определяемую как доза, рекомендованная в возрасте 18 лет или старше (Рисунок 2). Глобальных оценок охвата ревакцинацией нет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что во многих странах этот показатель ниже, чем для охвата первичными сериями [13].

В августе 2017 г. ВОЗ выпустила измененные рекомендации по вакцинации против дифтерии. [14] В дополнение к первичной серии из 3 доз в младенческом возрасте новые рекомендации включают 3 ревакцинации, содержащие дифтерийный анатоксин, в возрасте 12–23 месяцев, 4–7 лет и 9–15 лет.

Кроме того, в настоящее время рекомендуется использовать комбинированную вакцину, содержащую столбнячный и дифтерийный анатоксин во время беременности и в тех случаях, когда необходима профилактика столбняка из-за травмы, вместо использования только столбнячного анатоксина. Целью данного исследования был обзор эпидемиологии дифтерии с 2000 года, включая глобальные совокупные данные эпиднадзора, данные об охвате вакцинацией и доступные данные, касающиеся возраста и статуса вакцинации инфицированных людей.

Методы

Таблица 1. Стратегия систематического литературного поиска для дифтерии, 1 января 2000 г. - 18 сентября 2018 г.*

Первоначальная стратегия поиска

(Diphtheria/AND Disease Outbreaks/) OR (diphtheria.ti AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab.) OR (diphtheria ADJ3 (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)).ab.

(Diphtheria/AND Disease Outbreaks/) OR (diphtheria.ti AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab.) OR (diphtheria ADJ3 (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)).ab.

TITLE-ABS-KEY(diphtheria W/2 outbreak*)

Вторичная стратегия поиска

*diphtheria/or diphtheria.ti,ab. AND Epidemics/OR Disease Outbreaks/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab. AND Limit 2000–

*diphtheria/or diphtheria.ti,ab. AND Epidemic/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab. AND Limit 2000–

diphtheria/OR diphtheria.ti,ab,sh. AND Epidemics/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab,sh. AND Limit 2000–

(MJ diphtheria) or (TI diphtheria) OR (AB diphtheria) AND (MH "Disease Outbreaks") OR (MH Epidemics) OR (TI (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)) OR (AB (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)) AND Limit 2000- ; Exclude Medline records

[mh diphtheria] or diphtheria:ti,ab AND [mh "Disease Outbreaks"] OR [mh Epidemics] OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*):ti,ab AND Limit 2000–

Diphtheria AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)

INDEXTERMS(Diphtheria) AND INDEXTERMS("disease outbreak*" OR epidemic*) AND (LIMIT-TO(PUBYEAR,2015) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2014) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2013) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2012) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2011) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2010) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2009) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2008) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2007) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2006) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2005) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2004) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2003) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2002) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2001) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2000)) AND (LIMIT-TO(DOCTYPE,"ar") OR LIMIT-TO(DOCTYPE,"re")) AND (LIMIT-TO(EXACTKEYWORD,"Diphtheria"))

*CINAHL – Совокупный указатель литературы по сестринскому делу и смежным областям здравоохранения (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); LILACS - Литература по здравоохранению в Латинской Америке и Карибском бассейне (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature).

Данные о дифтерии из Европейской системы эпиднадзора были предоставлены Испанией, Латвией, Германией, Италией, Литвой, Нидерландами, Великобританией, Финляндией, Швецией, Францией, Австрией и Бельгией и выпущены Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (Стокгольм, Швеция) (Приложение, ссылка 60). В других регионах аналогичные данные о случаях заболевания дифтерией не были доступны. Из-за многочисленных источников данных мы консервативно исключали случаи, идентифицированные как потенциальные дубликаты, при сопоставлении по возрастной группе, местоположению и году. Окончательный набор данных включал 15380 случаев дифтерии (15068 включали данные о возрасте и 7242 включали данные о статусе вакцинации) из 34 стран.

В совокупности в Индии, Непале и Индонезии зарегистрированы 96–99% случаев заболеваний в Юго-Восточной Азии с 2000 года. Между тем, количество случаев, зарегистрированных в европейском регионе ВОЗ, уменьшилось в результате ослабления крупной вспышки в бывших советских республиках в течение 1990-х.

Полнота и точность данных наблюдения

Мы сопоставили годы и страны с заболевшими в полном наборе данных обзора с данными из единой формы отчетности. В целом, когда данные были перепроверены между совокупными данными из единой формы отчетности и данными о случаях дифтерии, собранными из статей и отчетов о вспышках, мы выявили 36 случаев, в которых данные о дифтерии, сообщенные через единую форму отчетности, не соответствовали данным, опубликованным в литературе. В 20 случаях во время обзора мы обнаружили данные о случаях дифтерии из стран, в которых отсутствовали данные из единой формы отчетности по дифтерии за соответствующий год (годы); в 7 случаях страны сообщили об отсутствии заболевших за соответствующий год (годы); и еще в 9 случаях число заболевших, обнаруженных в обзоре, превысило число, сообщенное в единой форме отчетности.

Статус вакцинации заболевших дифтерией

Анализ показал, что 65% пациентов в полном наборе данных не были вакцинированы, 13% были частично вакцинированы, и 22% были вакцинированы ≥3 дозами вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин. В анализе чувствительности, который включал только случаи, которые имели более точные данные о статусе вакцинации, мы обнаружили, что доля невакцинированных пациентов увеличилась до 72%.

В странах с более высоким числом случаев большинство пациентов не были вакцинированы (Рисунок 4). Среди пациентов с известным статусом вакцинации в полном наборе данных (n = 7242) 66% в странах с более высоким числом случаев не были вакцинированы; этот процент составлял 73% в анализе чувствительности, ограниченном пациентами с точными данными о статусе вакцинации (n = 1534). Исключение случаев из Индии показало, что эти процентные значения были сходными (63% в первичном наборе данных и 66% в наборе данных для анализа чувствительности). В странах со спорадической заболеваемостью статус вакцинации заболевших дифтерией был более равномерным; самая большая доля была в частично вакцинированной категории как в основном анализе (46%), так и в анализе чувствительности (38%).

Статус вакцинации заболевших дифтерией в странах с более высоким числом случаев и в странах со спорадической заболеваемостью (полный набор данных, 34 страны), 2000–2017.

Возраст заболевших дифтерией

Когда данные из Индии были дополнительно исключены среди стран с более высоким числом случаев, доля пациентов в возрасте ≥15 лет в основном наборе данных (15%) и в наборе данных с более точными данными о возрасте (34%) была еще меньше. И наоборот, в странах со спорадической заболеваемостью 66% пациентов в полном наборе данных и в анализе чувствительности были в возрасте ≥15 лет.

Доля заболевших дифтерией в возрасте 90% больше половины случаев дифтерии были зарегистрированы среди лиц в возрасте ≥15 лет.

Процент заболевших дифтерией в возрасте ≥15 лет в зависимости от национального охвата АКДС3, 2000–2017 годы. Каждый кружок обозначает страну, а его размер пропорционален среднему количеству случаев, зарегистрированных в стране за год, в наборе данных. Самая большая точка данных представляет собой большое количество случаев за один год среди рохинджийских беженцев из Мьянмы. Охват вакцинацией в популяции рохинджийских беженцев неизвестен; поэтому был использован средний показатель охвата АКДС3 в штате Ракхайн в Мьянме в 2016–2017 гг. (18). АКДС3 - вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша; ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций; ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

Обсуждение

В Юго-Восточной Азии зарегистрировано большинство случаев дифтерии с 2000 года, что может быть обусловлено большими популяциями нескольких стран региона с эндемическим заболеванием. Однако неполные данные из других регионов могут скрывать дополнительные основные очаги заболеваемости. Глобальные и региональные тенденции могут быть сформированы неполными данными, включая годы отсутствия регистрации случаев заболевания или занижения данных в густонаселенных странах и странах с высоким уровнем заболеваемости.

Данные о дифтерии, ежегодно представляемые ВОЗ и ЮНИСЕФ в единой форме отчетности, имеют существенные ограничения с точки зрения качества и отражают возможности улучшения эпиднадзора за болезнями. При сопоставлении с литературой мы обнаружили, что эти данные были неполными, что указывает на вероятную недооценку заболеваемости во всем мире и снижение понимания бремени заболевания. Тем не менее, в некоторых странах с меньшими возможностями лабораторной диагностики лабораторное подтверждение есть лишь для небольшой доли случаев, что может привести к завышению показателей в некоторых ситуациях [19]. Возможность использовать агрегированные данные для планирования мероприятий ограничена отсутствием основных переменных, в том числе статуса вакцинации, возраста и места проживания на субнациональном уровне.

Внедрение эпиднадзора за случаями заболевания дифтерией в сочетании с наличием данных о субнациональном охвате вакцинацией позволит улучшить понимание эпидемиологии дифтерии и расширить возможности по предотвращению вспышек и действиях при вспышках. Анализ недостатков в диагностике дифтерии в Европейском Союзе в 2017 году выявил существенные пробелы, в том числе отсутствие достаточных лабораторных систем с методами определения токсигенности, трудности с получением первичной культуры и проблемы с получением дифтерийного антитоксина как для лабораторной диагностики, так и для лечения заболевших. [20] Аналогичные оценки проводятся в настоящее время для лучшего понимания масштабов проблем в других регионах (A. Efstratiou, Национальная система мониторинга за инфекционными заболеваниями, Лондон, Великобритания, личный комментарий, 1 августа 2019 г.).

Во всем мире только 55 стран сообщают о проведении национального эпиднадзора за случаями дифтерии с лабораторным подтверждением [9]. В ответ на ограничения существующих систем эпиднадзора ВОЗ выпустила новые комплексные рекомендации по эпиднадзору [21]. В отношении дифтерии для всех вспышек рекомендуется незамедлительное расследование и сбор данных о случаях заболевания. Эти рекомендации предоставляют набор рекомендуемых минимальных элементов данных, подлежащих регистрации, а также рекомендуемый анализ и использование собранных данных. Эти стандарты предоставляют возможность улучшить и стандартизировать имеющиеся данные с широким внедрением, но потребуют инвестиций как в эпиднадзор, так и в лабораторные службы.

Уровень охвата АКДС3 во всем мире с 2010 года остается на уровне 84–85% [23], и улучшение этого охвата за счет улучшения равенства возможностей и доступности регулярной иммунизации является ключевым фактором в борьбе с дифтерией. Страны со спорадической заболеваемостью дифтерией имеют более равномерное распределение статуса вакцинации среди заболевших. Данные о возрасте из этих стран также отражают более высокую долю случаев среди подростков и взрослых. Преобладание пациентов старшего возраста в этих странах, наряду с большей долей пациентов, получивших как минимум 3 дозы вакцины против дифтерии в младенческом возрасте, указывают на то, что ослабление поствакцинального иммунитета также является серьезной проблемой. Эта проблема может быть решена с помощью повсеместного введения 3 ревакцинаций дифтерийным анатоксином, рекомендованных ВОЗ в 2017 году и недавно утвержденных в качестве будущих инвестиций в инвестиционную стратегию Глобального альянса по вакцинам и иммунизации на 2021–2025 годы [24].

В нашем наборе данных по мере увеличения охвата вакцинацией в стране также увеличивался процент пациентов в возрасте ≥15 лет. Это увеличение доли пациентов старшего возраста не является уникальным для дифтерии, потому что аналогичные изменения были отмечены в эпидемиологии других заболеваний, предупреждаемых вакцинацией, по мере увеличения охвата [25]. Эти данные указывают на то, что большая доля пациентов в возрасте ≥15 лет в странах со спорадической заболеваемостью, вероятно, представляет собой пропорциональное, а не абсолютное увеличение, поскольку высокий охват вакцинацией в детстве привел к уменьшению числа восприимчивых людей в этой возрастной группе. Многие взрослые могли вырасти в то время, когда ревакцинация не проводилась, хотя информация об исторических изменениях графиков вакцинации является неполной. Поскольку страны внедряют или изменяют графики ревакцинации в соответствии с новой рекомендацией ВОЗ, данные об охвате ревакцинацией позволят улучшить понимание восприимчивости к заболеванию в разных возрастных группах.

Ограничения этого анализа включают гетерогенные методы, используемые доступными источниками для агрегирования данных о возрасте пациента и статуса вакцинации. Поскольку имеющиеся данные могут не быть репрезентативными, результаты нельзя обобщить для всех ситуаций. Из-за нехватки лабораторных мощностей в некоторых условиях многие случаи в литературе не подтверждены микробиологическими методами. Сильные стороны этого анализа включают сбор всех известных доступных данных о возрасте и статусе вакцинации пациентов, больных дифтерией; это подчеркивает, что данные об опубликованных вспышках заболеваний являются полезным источником для описания эпидемиологических изменений и для триангуляции с другими источниками данных. Ограничения набора данных были учтены как можно более полно с помощью анализа чувствительности подмножеств случаев заболевания с более точными данными для подтверждения тенденций, наблюдаемых при анализе полного набора данных.

В свете недавнего увеличения числа зарегистрированных случаев заболевания необходимы действия для достижения прогресса в борьбе с дифтерией. Тем не менее, многие национальные графики вакцинации отстают от современных рекомендаций, а отсутствие данных о случаях заболевания дифтерией ограничивает возможности для внедрения целенаправленных мер. Усиленные меры по улучшению охвата плановой вакцинацией АКДС-3 и внедрению рекомендуемых ревакцинаций помогут уменьшить количество случаев дифтерии как за счет снижения восприимчивости детей, так и решения проблемы ослабления поствакцинального иммунитета у подростков и взрослых.