Лептоспироз у детей клинические рекомендации

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОМС – обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – простая медицинская услуга

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РМА – реакция микроагглюцинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

РСК – реакция связывания комплемента

ФЗ – Федеральный закон

ЦНС – центральная нервная система

IgM, IgG – иммуноглобулины класс М, иммуноглобулины класс G

Определение

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое лептоспирами различных серологических вариантов и передающееся преимущественно водным путем, характеризующееся симптомами лихорадки, интоксикации, тромбогеморрагического синдрома, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом больного с подозрением на тяжелую форму лептоспироза не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Выполнен бактериоскопический метод диагностики не позже первого дня от поступления в стационар

Выполнена диагностика лептоспироза с использованием не менее 2-х методов лабораторного исследования (бактериоскопического, молекулярно-биологического, серологического)

Выполнено определение антигенов и антител возбудителя с использованием молекулярно-генетический (ПЦР) или серологическиих (РМА, или РНИФ или РСК) или бактериологических методов диагностики лептоспироза не позднее 3 дней от поступления в стационар

Выполнено повторное определение антител к антигенам лептоспиры позднее 192 часов от момента поступления в стационар

Выполнен общетерапевтический биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин, мочевина, креатинин, натрий, калий хлор, общий белок)

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), ПТИ

Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и Rh-фактора (при тяжелой степени тяжести

Выполнен общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

Выполнен общий анализ мочи

Выполнено назначение патогенетической инфузионно-трансфузионной терапии при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания

Выполнено назначение кровезаменителей, препаратов плазмы крови, альбумина при тяжелой степени

Выполнена этиотропная терапия антибактериальными лекарственными препаратами

Достигнуто улучшение (стабилизация состояния) после назначения антибактериальной и инфузионной терапии

Достигнута нормализация уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови на момент выписки из стационара

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и почек и/или компьютерная томография брюшной полости и почек и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и почек

Уровни доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Сила доказательств

Описание

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

В России серогруппы лептоспир:

• Icterohaemorragia,
• Hebdomadis,
• Tarassovi,
• Canicola,
• Pomona,

Факторы патогенности лептоспир:

• эндотоксин,
• экзотоксиноподобные вещества,
• гемолизины,
• фибринолизин.

• устойчивы во внешней среде,
• гидрофильны,
• 28-30°С оптимальны для роста,
• в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
• на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
• чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
• чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
• внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
• первичная бактериемии кратковременна,
• размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
• выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

Источник инфекции в очагах:

• природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
• антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

• водный – основной;
• контактный (через почву) реже;
• пищевой нечасто.

Восприимчивость людей высокая.

Больные лептоспирозом не заразны.

Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

Лептоспироз (А27):

А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

А27.8 – Другие формы лептоспироза;

А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

1. Желтушная;
2. Безжелтушная.

По степени тяжести:

1. Легкая;
2. Среднетяжелая;
3. Тяжелая.

1. Без осложнений;
2. С осложнениями:

1. Инфекционно-токсический шок;
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
4. Тромбогеморрагический синдром и др.

1. Без рецидивов;
2. Рецидивирующее.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике:

• сбор анамнеза,
• клинический осмотр,
• лабораторные и специальные методы обследования.

Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

• место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
• купание в открытых водоемах,
• забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
• занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
• употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

• повышение температуры,
• ухудшение самочувствие,
• сыпь,
• светобоязнь,
• ощущение инородное тела в глазах,
• желтушности кожи,
• носовые кровотечения,
• боли в животе,
• рвота,
• жидкий стул черного цвета,
• снижение частоты мочеиспусканий.

Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

• интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
• лихорадка,
• синдром желтухи.

Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

• острое начало,
• выраженная интоксикация,
• лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
• повторные лихорадочные волны.

При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

• синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
• экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
• конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Выявление симптомов поражения печени и почек:

• желтуха с 3-5 дня,
• гепатомегалия,
• спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
• тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
• потемнение мочи,
• олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

Выявление симптомов поражения систем органов:

• ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
• дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
• ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
• ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

• цитратной крови,
• мочи,
• ликвора,
• транссудата из грудной и брюшной полости.

Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

• с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
• антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

Коагулограмма, ПТИ.

Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

Общий анализ мочи (ОАМ).

Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

• вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
• энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и G к энтеровирусам 68-71;
• иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
• псевдотуберкулез,
• геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
• крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
• малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
• грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

3. Лечение

Общие подходы к лечению лептоспироза.

Лечение детей только в стационаре.

Госпитализация в инфекционные отделения:

• при заболевании клинически манифестной формой,
• с подозрением на лептоспироз,
• с осложнениями болезни.

• Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• Предупреждение развития и купирование осложнений;
• Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения влияют:

• Период болезни;
• Тяжесть заболевания;
• Возраст больного;
• Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Доступность и возможность лечения.

• Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
• Стационарное лечение при всех формах;
• Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
• Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

Методы консервативного (медикаментозного) лечения

Этиотропная терапия

Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

• 50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
• взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
• через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгей­мера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

При непереносимости пенициллина внутримышечно:

• левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
• доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
• цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

• 1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
• через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
• еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
• 2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия

В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

• 5% декстроза,
• 1,5% меглюмина натрия сукцинат,
• 0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
• электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

В олигоанурическом периоде:

• дезинтоксикационная терапия,
• борьба с азотемией,
• коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
• коррекция ДВС-синдрома,
• предупреждение и лечение осложнений.

Коррекции уремической интоксикации:

• осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
• инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
• при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
• прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
• ингибиторы протеаз,
• парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

• инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
• глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
• витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
• тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
• растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

• дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
• папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
• артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
• урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
• холагол 15мг 3 раза в сутки).

При выраженном синдроме желтухи:

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

При признаках ИТШ:

• лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
• глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
• глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
• 0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
• буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
• ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
• кислородотерапия, подключение ИВЛ.
• петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
• седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
• в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

• олигоанурия более 3-4 дней,
• анурия в течение суток,
• токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
• начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
• азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
• гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
• ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Противопоказания к гемодиализу:

• ИТШ декомпенсированный,
• геморрагический инсульт,
• геморрагический инфаркт аденогипофиза,
• массивное кровотечение,
• спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

• ибупрофен;
• парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

• кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
• дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
• цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
• лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

• слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
• энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

• аскорбиновая кислота,
• меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
• внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
• тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Что такое лептоспироз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, нанукаями) — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными бактериями рода Leptospira, поражающими печень, почки, мышцы, лёгкие, центральную нервную системы (ЦНС), селезёнку и другие органы.

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.

Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)

Представляют грамм-отрицательную бактерию-спирохету, имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.

Углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.

Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).

Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.

Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца. [2] [3]

Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).

Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.

Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве).

Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.

Характерна летне-осенняя сезонность.

Иммунитет стойкий, типоспецифический. [1] [3]

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период — от 4 до 14 дней. Начало острое.

• синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
• гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
• синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
• синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
• менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
• синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
• геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
• экзантемы (кожные высыпания);
• поражения дыхательной системы (пневмония);
• поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).

Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.

На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).

При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.

Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.

К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.

Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).

После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.

Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода. [1] [2] [4]

Патогенез лептоспироза

Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).

После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование. Глобальный капилляротоксикоз ведёт к возникновению геморрагического синдрома (избыточной кровоточивости). Возникают кровоизлияния в надпочечники, что ведёт к острой надпочечниковой недостаточности.

Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности. Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна. [2] [4]

Классификация и стадии развития лептоспироза

По степени тяжести:

• тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
• средней тяжести;
• лёгкой степени тяжести.

По клинической форме:

• типичная;
• геморрагическая;
• желтушная;
• ренальная (почечная);
• менингеальная;
• смешанная.

Классификация по МКБ-10:

• А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
• А27.8 Другие формы лептоспироза;
• А27.9 Лептоспироз неуточнённый.

По наличию осложнений:

• без осложнений;
• с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие). [1][5]

Осложнения лептоспироза

• острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
• менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
• миокардит;
• пневмония;
• ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
• отит (воспаление уха);
• у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
• синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи). [1][2]

Диагностика лептоспироза

• клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
• общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
• биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
• люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);

• бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);

• пассажи на животных;
• серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
• ПЦР диагностика;
• микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);

• биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
• ЭКГ (диффузные поражения). [2][4]

Лечение лептоспироза

Место лечения — инфекционное отделение больницы, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Режим — палатный, постельный.

Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na+ и контролем жидкости).

В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны. Этиотропное лечение вначале должно проводиться под непрерывным контролем медицинского персонала, так как возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (массивный бактериолизис и, как следствие, инфекционно-токсический шок).

При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.

Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидов, переливание плазмы, гепаринотерапия (при развитии ДВС-синдрома), сердечных гликозидов, вазопрессоров, гипербарической оксигенации, мочегонных энтеросорбентов. При ухудшении состояния больной переводится в ОРИТ, проводиться перитонеальный диализ.

Выписка из стационара осуществляется после нормализации температуры тела, клинического состояния и лабораторных показателей. За реконвалесцентами осуществляется динамическое наблюдение в течении шести месяцев с периодическими (раз в два месяца) осмотрами врачом-инфекционистом и лабораторным обследованием. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременно начатой терапии в случаях средней и лёгкой степени тяжести относительно благоприятный, при развитии тяжёлого течения заболевания и осложнений возможен летальный исход.

Меры профилактики и противоэпидемические мероприятия:

• проведение борьбы с грызунами (дератизация);
• вакцинация восприимчивых домашних животных, спец. работников;
• соблюдение рекомендаций по купанию, использование защитной одежды;
• контроль за объектами централизованного водоснабжения;
• санитарно-гигиеническое просвещение населения. [1][4]