Напряженность иммунитета к туляремия

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ ПО РЕСПУБЛИКЕ КОМИ

от 9 февраля 2018 года N 1

О ПРОВЕДЕНИИ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА НАСЕЛЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ В 2018 ГОДУ

Я, Главный Государственный санитарный врач по Республике Коми Глушкова Людмила Ивановна, проанализировав состояние заболеваемости по инфекционным заболеваниям, управляемым средствами специфической вакцинопрофилактики, состояние привитости населения в рамках национального календаря профилактических прививок, установила, что охват прививками в целом по населению, в декретированных возрастах, соответствует нормативному уровню.

В 2017 году в Республике Коми не регистрировалась заболеваемость дифтерией, полиомиелитом, корью, эпидпаротитом и краснухой.

Вместе с тем, ежегодно регистрируется значительное число лиц, прошедших иммунизацию вакцинами Национального календаря профилактических прививок, но имеющих титры антител ниже защитных уровней, что создает угрозу эпидемиологическому благополучию в условиях ухудшения эпидситуации в сопредельных государствах. Расширяется ареал природного очага клещевого вирусного энцефалита, активизируется природный очаг геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

С целью оценки уровня фактической иммунологической защищенности населения Республики Коми, оценки качества прививочной работы, проводимой медицинскими организациями в городах и районах республики, на основании санитарных правил СП 3.1/3.2.3146-13 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней", СП 3.3.2367-08 "Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней", СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита", СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита", СП 3.1.2.3109-13 "Профилактика дифтерии", СП 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита B", СП 3.1.7.2642-10 "Профилактика туляремии", СП 3.1.7.2614-10 "Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом", СП 3.1.3.2352-08 "Профилактика клещевого вирусного энцефалита", методических указаний МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит B)", в соответствии со ст. 51 Федерального закона Российской Федерации от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" постановляю:

1. Министерству здравоохранения Республики Коми:

1.1. определить в срок до 01.03.2018 лиц, ответственных за проведение серологического мониторинга в лечебно-профилактических организациях республики, и представить их список с указанием контактных телефонов в Управление Роспотребнадзора по Республике Коми;

1.2. обязать руководителей лечебно-профилактических организаций обеспечить подход к отбору индикаторных групп для проведения иммунологического скрининга, соблюдение правил отбора и транспортирования сывороток в соответствии с МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит B)" и разборчивость сведений, вносимых в направления на серологическое исследование.

2. Руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения Республики Коми обеспечить:

2.1. проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета населения Республики Коми в 2018 году на территориях, в индикаторных группах в количестве в соответствии с Приложением N 1;

2.2. формирование индикаторных групп населения, подлежащих серологическому обследованию, в соответствии с Приложением N 2;

2.3. отбор сывороток крови для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета в соответствии с Приложением N 3;

2.4. оформление направлений на серологическое обследование для изучения состояния коллективного иммунитета:

2.4.1. к дифтерии, кори, краснухе, полиомиелиту, вирусному гепатиту B в соответствии с Приложением N 4;

2.4.2. к туляремии, ГЛПС, клещевому вирусному энцефалиту, клещевому боррелиозу (болезни Лайма), лихорадке Западного Нила в соответствии с Приложением N 5;

2.5. доставку в централизованную микробиологическую лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Коми" сывороток крови для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета;

2.6. проведение повторной иммунизации лиц с титрами ниже защитных, серонегативных лиц после получения результатов в соответствии с действующими нормативными документами;

2.7. представление информации о работе по вакцинации серонегативных лиц (списков серонегативных лиц с указанием даты их иммунизации) в Управление Роспотребнадзора по Республике Коми.

3. Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Коми":

3.1. Обеспечить проведение серологических исследований на наличие специфических антител в соответствии с объемом государственного задания на 2018 год за счет средств, выделяемых из Федерального бюджета.

3.2. Обеспечить своевременную выдачу результатов исследований в адрес лечебно-профилактической организации, направившей сыворотки.

3.3. Представить в срок до 01.12.2018 анализ результатов проведенных серологических исследований в Управление Роспотребнадзора по Республике Коми.

4. Начальнику отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Республике Коми, начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Республике Коми в г. Воркуте, г. Ухте, Усть-Куломском, Койгородском и Усть-Вымском районах:

4.1. Обеспечить контроль за проведением серологического обследования подлежащих групп населения и иммунизацией серонегативных лиц.

4.2. Проанализировать результаты исследований с принятием мер при необходимости.

5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Коми Курбанова В.В.

Главный государственный
санитарный врач
по Республике Коми
Л.ГЛУШКОВА

Приложение N 1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА НАПРЯЖЕННОСТЬ ИММУНИТЕТА В 2018 ГОДУ

Приложение N 1
к Постановлению
Главного государственного
санитарного врача
по Республике Коми
от 9 февраля 2018 года N 1

Наименование лечебно-профилактической организации

Туляремия — острая инфекционная болезнь, природно-очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.

Этиология. Возбудитель — франциселла туларенсис — грамотрицательный микроорганизм, не образующий спор, патогенный для млекопитающих; во внешней среде, особенно при низких температурах сохраняется месяцами. В тоже время микроб не стойкий к воздействию прямых солнечных лучей, кипячению и к обычным дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. В эпидемиологическом отношении туляремию необходимо рассматривать как зоонозную инфекцию (источник возбудителя инфекции-больные туляремией животные), имеющую природную очаговость, которая поддерживается в основном дикими грызунами и кровососущими членистоногими. В эпидемиологическом плане для туляремии характерна не только множественность источников инфекции и путей ее передачи, но и большое количество условий, при которых происходит заражение человека туляремией.

В связи с природной очаговостью болезни, ею в основном болеют жители сельской местности которые заражаются контактным путем (при работе с больными туляремией животными, на охоте при снятие шкурок, разделке тушек, а также с загрязненными выделениями больных грызунов зерном, сеном, соломой); аспирационным (вдыхание пыли при обмолоте зерновых, загрязненных выделениями больных грызунов); алиментарным ( при употреблении загрязненных возбудителем пищевых продуктов, воды, недостаточно термически обработанного мяса больных зайцев и кроликов); трансмиссивным (укусы клещей, комаров, слепней, блох).

Природные очаги туляремии обычно встречаются в степных и лесостепных районах, в тундре, в поймах рек.

Для человека характерна 100% восприимчивость к болезни вне зависимости от возраста. Больные туляремией люди не представляют эпидемической опасности для окружающих. Переболевшие туляремией приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу, миндалины, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт. В зависимости от места внедрения возбудителя развивается соответствующая клиническая картина болезни. На развитие болезни большое значение имеет состояние организма человека (его сопротивляемость), попавшая доза возбудителя (от 10-50 жизнеспособных микроорганизмов при внедрении через кожу и аспирационным путем, и свыше 108 микробных тел при алиментарном инфицировании), и болезнетворные свойства данного штамма возбудителя. С места внедрения возбудителя он с током лимфы попадает в конкретный регионарный лимфатический узел, где происходит его размножение и развивается воспаление лимфатического узла-лимфаденит (первичный бубон). При гибели бактерий происходит высвобождение эндотоксина, вызывающего усиление развития местного патологического процесса, а в крови — интоксикацию организма. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата туляремийные бактерии попадают в кровь (бактеремия) и с ней разносятся по всему организму. Происходит генерализация инфекции с поражением внутренних органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизация организма.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах образуются специфические туляремийные грангулемы, имеющие бело-желтый цвет, по внешнему виду похожие на туберкулезные; спустя некоторое время они омертвевают и замещаются соединительной тканью.

Данный гранулематозный процесс сильнее выражен в регионарных лимфатических узлах, сопровождается развитием первичного лимфаденита (бубон), который после нагноения и вскрытия образует на коже длительно незаживающую язву.

Иммунитет. У переболевших туляремией формируется стойкий иммунитет. Искусственный иммунитет после вакцинации сохраняется 5 лет и более.

Клиническая картина. Инкубационный период от нескольких часов до 3 недель, в среднем 3-7дней. Заболевание начинается внезапно с озноба, температура повышается до 38-40 оС, отмечается сильная головная боль, головокружение, боль в мышцах (особенно икроножных),отсутствие аппетита, иногда тошнота и рвота. Лихорадка носит ремитирующий характер, длится обычно 2-3 недели. Лицо у больного отекает, кожа лица, конъюнктива гиперемированы, сосуды склер инъецированы. С 3-го дня болезни возможно появление на коже высыпаний, с последующим шелушением и пигментацией. Характерно увеличение лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха. К концу 1-й недели болезни увеличивается печень и селезенка.

Клинические формы болезни определяются воротами инфекции.

Кожно –бубонная форма туляремии, на нее приходится до 50-70% всех случаев. Возбудитель проникает через кожу, не оставляя следа, а через 2-3 дня появляются признаки регионарного лимфаденита (чаще это подмышечные и шейные, реже бедренные и паховые лимфатические узлы). Размеры лимфоузлов увеличиваются и достигают в размере 3-5 см в диаметре, но могут быть и 7-9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Бубоны малоболезненны. К концу 2-й или на 3-й неделе происходит их нагноение, образуется свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубона происходит медленно, оставляя иногда на месте бубонов склеротизированные плотные узлы.

Глазобубонная форма встречается редко (1-2%), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль), характеризуется появлением фолликулярных разрастаний желтого цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве.

Ангинозно-бубонная форма (около 1%) возникает при первичном поражении миндалин, обычно одной, сопровождается односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и увеличением регионарного лимфатического узла.

Абдоминальная форма сопровождается высокой лихорадкой, общей интоксикацией, болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом. Может развиться кишечное кровотечение.

Легочная форма (у 10-15%) — чаще бывает в осенне-зимний период, характеризуется длительной лихорадкой неправильного типа с повторным ознобом и обильным потением. Больные жалуются на боли в груди, кашель, вначале сухой, потом слизисто-гнойный. Отмечаются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологически выявляется очаговая или лобарная инфильтрация легочной ткани. Пневмония сопровождается вялым затяжным течением (до 2 мес и более), рецидивированием.

Генерализованная форма (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации(тяжелая лихорадка, слабость, озноб, головная боль). У больного может возникнуть спутанность сознания, бред, галлюцинации. Возможно появление разнообразной экзантемы, бубонов различной локализации, пневмония. Эта форма может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом легкого, перикардитом, перитонитом. Возможны обострения и рецидивы.

Диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки ( пребывание в природных очагах туляремии, контакты с грызунами, сезон и т.д.) и характерные симптомы болезни, особенно наличие бубонов. Диагноз подтверждается серологически и кожноаллергической пробой.

Лечение. Обязательная госпитализация больного. Проводится курс антибиотикотерапии, патогенетическая терапия (назначение дезинтоксикационных, стимулирующих препаратов и средств, снижающих чувствительность). При флюктуации бубонов-хирургическая аспирация содержимого.

Профилактика. В природных очагах туляремии проводят борьбу с грызунами (дератизация), и кровососущими членистоногими (дезинсекция). Систематически контролируется численность грызунов. В населенных пунктах, где имеет место распространения туляремии, необходимо проводить жесткий контроль за санитарным состоянием источников водоснабжения, магазинов, складов, жилищ и т.п., не допускать проникновения в них грызунов, запрещается пить воду из открытых водоемов и купаться в них. Охотники, занимающиеся отловом и обработкой шкурок грызунов, должны иметь защитную одежду (комбинезон, резиновый фартук, перчатки, очки, ватно-марлевые маски). Применять индивидуальные средства защиты при скирдование сена, соломы, обмолоте зерновых. От кровососущих членистоногих применять репелленты. Среди населения должна проводиться санитарно-просветительная работа. Основное значение в природных очагах туляремии имеет проведение массовой плановой вакцинации населения живой вакциной. Вакцинация обеспечивает иммунитет до 5, реже -10 лет. Вакцинопрофилактика проводиться также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в районы, неблагополучные по туляремии.

Внимание: Информация, изложенная в данной статье, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может заменить обращения к врачу-инфекционисту!

Ежегодно люди почти по всему миру начинают чесаться от противных укусов комаров. Это кажется просто неприятным событием и только, однако комары могут представлять опасность для жизни и здоровья не только людей, но и животных. Кровососущие насекомые являются переносчиками множества заболеваний, их называют трансмиссивными или арбовирусными. Комары активизируются, как только температура окружающей среды ночью устанавливается на +10° С.

Что такое туляремия?

Туляремийная палочка довольно живучая, она выживает при температуре +4 °С до месяца, на соломе или в зерне при 0 °С - до полугода, при температуре +20-30 °С - до 20 дней, а в шкурах умерших заражённых животных при +8-12 °С - до месяца. При воздействии высоких температурах и дезинфицирующих средств этот микроорганизм быстро погибает.

Источником и резервуаром инфекции являются грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцы, собаки, овцы и др.) Самый распространённый метод передачи этого заболевания - трансмиссивный, то есть, при укусе кровососущих насекомых (например, комаров). Больной человек не заразен. Вероятность заражения туляремией вне очага этой инфекции крайне мала, однако это возможно при контакте с продуктами и сырьём из эпидемически неблагополучных областей. Люди крайне восприимчивы к туляремии, заболевание развивается почти у всех инфицированных.

Туляремия в России

Возбудитель туляремии встречается практически по всему миру. Впервые он был найден в 1910 году в Калифорнии, далее туляремия была описана и во многих других странах. В России Francisella tularensis была впервые описана в 1926 году около Астрахани. Сейчас туляремия встречается практически по всей нашей стране, чаще в Северном, Центральном и Западно-Сибирском регионе, а также в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан и в Москве.

До 2000 года ежегодно регистрировалось 100-400 случаев этого заболевания в год. С 2000 по 2003 заболеваемость снизилась до 40-60 случаев в год, а затем снова начала повышаться, вплоть до того, что в 2013 году в Ханты-Мансийске было зафиксировано 800 случаев за год! Вспышки чаще случаются из-за массового размножения мышей. В настоящие дни ситуация с туляремией несколько лучше, благодаря вакцинации в эпидемически неблагоприятных районах. Заболеваемость сейчас не выше 400 случаев в год.

В группе риска заражения находятся жители вышеназванных регионов, а также:

• пастухи
• рыболовы и охотники
• персонал служб отлова и содержания бездомных животных
• сотрудники мясокомбинатов и животноводческих хозяйств
• люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса
• специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции

На предприятиях, где существуют такие работники, а также во многих районах, где случаются вспышки туляремии, проводится массовая вакцинация от туляремии. Если вы живёте в вышеназванных областях, не следует упускать этот момент и обязательно получать свою прививку.

Симптомы туляремии

Форма болезни и, соответственно, течение различается от пути заражения, однако для всех форм есть и общие симптомы:

• Инкубационный период от несколько часов до месяца, чаще всего, 3-7 дней
• Острое начало - температура резко поднимается до 35,5-40 °С
• Лихорадка сохраняется длительно, до месяца, она может быть постоянной или попеременно повышаться и понижаться, на пике жара наблюдается эйфория и повышение активности
• Головная боль, боль в мышцах ног и спины
• Потеря аппетита
• Покраснение лица, глаз, конъюнктивы и других слизистых оболочек
• Сыпь различного типа
• Пониженное сердцебиение и артериальное давление
• Через несколько дней болезни увеличивается печень и селезёнка
• В тяжёлых случаях - рвота, носовые кровотечения

Остальные симптомы отличаются в зависимости от формы болезни. В зависимости от пути заражения развиваются следующие формы: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, лёгочная и генерализованная.

Путь заражения: трансмиссивный (при укусе кровососущего насекомого, в том числе комара).

Симптомы:

• Язва на месте укуса (небольшой глубины, с тёмной корочкой на дне)
• Набухшие лимфатические узлы (бубоны), ближайшие к месту укуса, набухают через 2-3 дня после начала болезни
• Бубоны могут быть в диаметра от 3 до 10 см
• У половины инфицированных бубоны рассасываются без следа, но медленно, до нескольких месяцев
• У другой половины пациентов через пару недель бубоны могут нагнаиваться и прорываться, образуя свищи, которые заживают очень медленно, оставляя после себя рубцы

Путь заражения: укус животного, контакт с заражённым животным

Симптомы такие же, как у язвенно-бубонной формы, за исключением язвы в месте укуса, такой язвы не образуется.

Путь заражения: попадание возбудителя на конъюнктиву с пылью, грязными руками, насекомыми

Симптомы:

• Покраснение, отек и болезненность глаза
• Ощущение песка в глазах
• Набухание
• Эрозии и язвочки с гнойным отделяемым на конъюнктиве
• Набухшие ближайшие лимфоузлы, которые либо рассасываются баз следа через пару месяцев, либо нагнаиваются с образованием свища и рубца
• Очень тяжёлое и длительное течение вплоть до потери зрения

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды

Симптомы:

• Боль в горле
• Трудности с глотанием
• Покраснение и отёчность миндалин (обычно одной)
• Увеличенные миндалины с серым некротическим налётом
• С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуются плохо заживающие язвы и рубцы
• Набухание и воспаление околоушных, шейных и подчелюстных лимфоузлов со стороны поражённой миндалины
• Воспалённые лимфатические узлы (бубоны) либо рассасываются без следа в течение длительного времени, либо нагнаиваются с образованием свища и впоследствие рубца

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды и дальнейшем заражении лимфатических сосудов брыжейки кишечника

Симптомы:

• Сильные боли в животе
• Тошнота, иногда рвота
• Анорексия
• Изредка диарея
• При ощупывании болезненность в области пупка
• Увеличение печени и селезёнки

Путь заражения: При вдыхании пыли, содержащей возбудителя туляремии

Симптомы:

При бронхитическом течении:

• Сухой кашель
• Умеренная боль за грудиной
• Общая интоксикация
• Лёгкое течении, выздоровление наступает через 10-12 дней

При пневмоническом течении:

• Длительное, изнуряющее начало заболевания
• Признаки пневмонии
• Продуктивный кашель со слизисто-гнойной, реже кровянистой мокротой
• Течение длительное и тяжёлое, до 2 месяцев и более
• Одышка
• Боль во всей грудной клетке
• Может осложняться абсцессами, плевритом, бронхоэктазами

Путь заражения: При любом пути заражения может развиться такая форм, обычно у людей с ослабленным иммунитетом

Симптомы:

• Длительно сохраняющаяся неправильная лихорадка
• Выраженная интоксикация
• Сильные мышечные боли
• Нарастающая слабость
• Головная боль
• Головокружение
• Бред и галлюцинации
• Спутанность сознания
• Частые осложнения в виде вторичной пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингита и артритов

Туляремия - особо опасное заболевание, с тяжёлым течением и трудностями в лечении, поэтому важно проводить профилактику.

Диагностика и лечение туляремии

У некоторых форм туляремии довольно специфические симптомы, но они могут проявиться не сразу или проявиться необычно. Если вы живёте в районе, где случаются вспышки этого заболевания или работаете на предприятии с риском заражения, или просто путешествовали в страну или область, где была эпидемия туляремии, и у вас резко появился сильный жар, следует срочно обратиться к врачу.

В больнице диагноз туляремия ставится на основании:

• Осмотра (увеличенные лимфоузлы, покраснение лицо и глаз, сыпь, увеличение печени и селезёнки и так далее)
• Опроса (недавнее пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, жалобы на слабость, тошноту, рвоту, резкий сильный жар, болезненность в области лимфоузлов и т.д.)
• Результатов лабораторных исследований

Самым точным подтверждением диагноза "туляремия" являются лабораторные исследования. Для диагностики могут провести кожную аллергологическую пробу. Это высокоспецифический метод ранней диагностики болезни. Другой вариант - воспользоваться серологическими методами (поиск антигенов в сыворотке или антигенов на поверхности эритроцитов, очень точный метод диагностики). И третий вариант - бактериологические или биологические методы. Последние представляют собой выделение чистых культур бактерий из крови или мокроты (на поздних стадиях болезни) или заражение лабораторных свинок, а затем посев их крови на специальные среды для опять же выделения бактерий.

Туляремия - это бактериальная инфекция, поэтому основной метод лечения - это использование антибиотиков. Чаще всего назначают антибиотики из группы аминогликозидов и антибиотики тетрациклинового ряда. Помимо этого специфического лечения, также назначают препараты для детоксикации организма и симптоматические средства, например, капельницы для восстановления объёма циркулирующей крови и регуляции давления. Также иногда производится хирургическое вскрытие и удаление нагноившихся бубонов, если они не вскрываются самопроизвольно.

Профилактика туляремии

Основными методами профилактики являются:

• Вакцинация каждого человека с 7-летнего возраста, проживающих в эпидемически неблагоприятных районах. Прививки также делают работникам сфер, где есть опасность заразиться туляремией (например, охотники, рыболовы, полеводы, мелиораторы, лица, направляемые на временную работу — геологи, строители и так далее). Вакцина является живой, иммунитет вырабатывается через 20-30 дней и длиться на протяжении 5 лет.
• Также в населённых пунктах проводятся дератизационные мероприятия, так как именно грызуны являются основными резервуарами туляремии. Если вы проживаете В сельской местности, где случаются вспышки туляремии, следует также озаботиться защитой от грызунов. А также продукты и воду лучше хранить там, где грызуны туда не доберутся, а также не употреблять пищу, в том числе грибы, со следами жизнедеятельности грызунов. Для питья, мытья овощей и фруктов, приготовления пищи следует использовать только кипяченую воду.
• Для того, чтобы избежать заражения при вдыхании заражённой пыли, работы, сопровождающиеся пылеобразованием, нужно проводить с использованием средств личной защиты (ватно-марлевая повязка или респиратор, перчатки).
• Даже если защититься от поражённых животных и не употреблять заражённую пищу и воду, это может вас не спасти, так как туляремию могут переносить кровососущие насекомые (комары, клещи и т.д.), соответственно, в профилактике туляремии большую роль играет защита от этих насекомых.

Для того, чтобы ваш двор стал менее привлекательным для комаров, можно воспользоваться естественными методами:

• Осмотрите свой двор и уберите всё, на чём может скапливаться вода, ведь такие объекты легко могут стать источником сотен комаров. Этим насекомым нужно минимальное количество воды для откладывания яиц, достаточно крышки от пластиковой бутылки, так что будьте внимательны.
• Прочищайте водостоки и дренажные системы, чтобы в них не собиралась вода.
• Выравнивайте углубления на участке, в которых может скопиться дождевая вода чтобы во дворе не было луж, пригодных для размножения комаров.
• Уберите полые брёвна пни, в них собирается довольно много воды, а также они являются ещё и отличным местом для зимовки комаров.
• Следите за целостностью москитных сеток на окнах, чтобы кровососущие насекомых не могли попасть в дом
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши

Помимо этого, следует использовать репелленты (ДЭТА, свечи с цитронеллой и т.д.), но самое эффективное средство от комаров - хорошая ловушка для кровососущих насекомых. Ловушки от компании Mosquito Magnet не отпугивают комаров, а планомерно уничтожают самок этих насекомых. Если ваш двор окружён достаточно высоким непроницаемым забором, такая ловушка значительно уменьшит популяцию комаров на вашем участке и вы сможете наслаждаться безопасным отдыхом на улице. В нашем каталоге вы найдёте несколько ловушек Mosquito Magnet на выбор, чтобы вы могли подобрать лучший для себя вариант. А вот тут вы можете узнать, как они работают.

Защитите свою семью, домашних животных и гостей от болезней, переносимых комарами с ловушкой Mosquito Magnet - длительное, научно доказанное решение.

Туляремия относится к зоонозным патологиям (инфекции, которые передаются от животного человеку), проявляющиеся лихорадочной и интоксикационной симптоматикой, абдоминальными болями, поражением лимфоидных тканей и т.д.

Код туляремия МКБ10 – А21. Дополнительно указывается уточняющий код:

• 0- для ульцерогландулярной туляремии (А21.0);
• 1- для окулогляндулярной туляремии;
• 2- для легочной туляремии;
• 3- для желудочно-кишечных форм заболевания;
• 8- других уточненных форм инфекции;
• 9- для уточненных форм туляремии.

Туляремия — что это за болезнь?

Туляремия — это заболеваниес многообразным механизмом инфицирования, сопровождающееся появлением у пациента интоксикационной и лихорадочной симптоматики, поражением димфоидных тканей, легких, кишечника и т.д.

Источников возбудителей заболевания являются преимущественно грызуны (бактерии часто обнаруживаются у мышевидных зверьков, кроликов, зайцев, хомяков и т.д.), а также источником заражения могут быть козы, овцы, свиньи, рыбы, рептилии и т.д.

Человек не может быть выступать в качестве источника возбудителя, то есть туляремия не передается от человека к человеку.

Переносчиками туляремии считаются:

• иксодовый и гамазовый клещи;
• комар;
• табанида.

Как передаётся туляремия

Основными путями заражения туляремией являются контактное, алиментарное, аэрозольное и трансмиссивное инфицирование.

Человек может инфицироваться туляремий при попадании бактерий на поврежденные участки кожи и слизистых, неповрежденные участки слизистых, выстилающих ротоглотку, желудочно-кишечные и респираторные тракты, а также на слизистые конъюнктивы.

Контактные инфицирования туляремии реализуются при разделке туш, снятии шкурок, при контактах с водой, содержащей туляремийные бактерии (при купании в такой воде и т.д.).

При пищевых инфицрованиях, бактерии проникают в организм во время приема пациентом инфицированной воды, молочных, мясных и т.д. продуктов.

При реализации аэрозольных механизмов заражения возбудителями инфекции, пациент вдыхает бактерии во время выделки шкурок, обрабатывания зерновых продуктов, уборке сена и т.д.

Трансмиссивная передача осуществляется во время укусов или при раздавливании на коже инфицированных табанид, комаров и других кровососущих насекомых.

Развивающаяся в результате заражения форма болезни зависит от механизма инфицирования.

При реализации аэрозольного механизма формируются респираторные формы туляремии.

Алиментарные инфицирования приводят к формированию бубонно-ангинозных и абдоминальных форм.

У пациентов с контактной и трансмиссивной инфекцией отмечаются бубонно-язвенные и глазобубонные формы болезни.

Возбудитель заболевания

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) относится к грам- полиморфным палочкам, не способным к образованию спор и капсулы.

Бактерии отличаются высоким уровнем устойчивости в окружающей среде. Лучше всего данные бактерии сохраняются в условиях с высокой влажностью и низкими температурами. В жарких условиях возбудитель сохраняется хуже (при температуре выше тридцати градусов бактерии могут сохраняться около недели).

В пресной воде при температуре до десяти градусов бактерии сохраняются более девяти месяцев, во влажной почве – до трех месяцев, в молочных продуктах – до восьми дней.

Francisellatularensis отличаются высоким уровнем чувствительности к воздействию инсоляции, ультрафиолета, радиации, высоких температур. Также бактерии в течение пяти минут погибают при обработке дез.растворами.

Для полной дезинфекции труповинфицированных животных, туши на сутки замачивают дезинфицирующими растворами, а затем сжигают.

Кроме дезинфицирующих средств, бактерии туляремии отличаются высокой чувствительностью к препаратам хлорамфеникола, рифампицина, стрептомицина, доксициклина, тетрациклина.

Естественный уровень восприимчивости человека к возбудителю туляремии высокий (практически сто процентов). Чаще всего, заболевание регистрируют в летне-осеннее время.

Среди городских жителей заболевание регистрируется гораздо реже, чем у жителей сельской местности.

После перенесенной туляремии происходит формирование стойкого, пожизненного иммунитета.

Прогноз при туляремии зависит от формы и тяжести заболевания.

Профилактика туляремии

Профилактика заболевания проводится согласно документам:

• МУ 3.1.2007-05 эпидемиологический надзор за туляремией;
• СП 3.1.7.2642 10 профилактика туляремии.

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в отказе от:

• употребления некипяченой воды;
• купания в непроверенных водоемах;
• работы со шкурами животных без перчаток, защитных масок и очков;
• употребления термически необработанного мяса и молочных продуктов.

Также, в районах с высокой частотой встречаемости туляремии должны проводиться санпросвет работы среди населения.

Для профилактики трансмиссивного заражениянеобходимо использовать защитную одежду, репелленты и т.д.

Эффективным методом специфической профилактики заболевания является прививка от туляремии.

Следует заметить, что прививка от туляремии не входит в чисто обязательных прививок и выполняется только по показаниям.

Прививка от туляремии показана лицам:

• работающим в лабораториях с бактериями туляремии;
• участвующим в ликвидации вспышек заболевания;
• проживающим в эпидемически неблагоприятных районах;
• ветеринарам;
• фермерам;
• сотрудникам животноводческих производств;
• занимающимся выделкой шкур, скирдованием сена, переработкой зерновых культур и т.д.;
• прибывшим в эпидемически неблагоприятные районы.

Прививка от туляремии может выполняться планово и экстренно (по эпидемическим показаниям).

Прививку от туляремии можно выполнять пациентам старше семи лет.

Как делается прививка туляремия

Прививку от туляремии делают накожно или внутрикожно в плечо.

Для вакцинации применяются живые сухие туляремийные вакцины.

Как часто делать прививку от туляремии

Прививка от туляремии выполняется однократно. На пятые-седьмые и двенадцатые-пятнадцатые сутки выполняют анализ, оценивающий напряженность иммунитета пациента.

В случае получения отрицательных результатов выполняют повторные вакцинации.

В дальнейшем, анализ на напряженность иммунитета повторяют через пять лет, потом выполняют каждые два года.

Повторные прививки от туляремии выполняют при получении отрицательных результатов на напряженность иммунитета (выполняются серологические или аллергические тесты).

Осложнения после прививки от туляремии

В большинстве случаев, прививка переносится хорошо. Положительные отзывы пациентов на прививку от туляремии подтверждают низкую частоту развития нежелательных эффектов, ее хорошую переносимость и высокий уровень защиты от заболевания.

Нормальная реакция на прививку от туляремии может проявляться:

• повышением температуры тела;
• покраснением и небольшой отечностью в месте инъекции, возникновением в месте инъекции небольших пузырьков или корочек;
• зудом в месте инъекции;
• слабостью, вялостью, снижением аппетита;
• увеличением лимфоузлов.

Перед проведением плановой профилактики необходимо провести анализ на наличие иммунитета к туляремии и исключить наличие у пациентов противопоказаний к вакцинации.

Прививка от туляремии противопоказана:

• пациентам младше семи лет;
• женщинам, вынашивающим ребенка или кормящим грудью;
• лицам, с непереносимостью компонентов вакцины;
• пациентам с иммунодефицитными состояниями;
• лицам, проходящим или проходившим химиотерапию, лучевую терапию или получающим иммунодепрессивноелечение менее, чем три месяца назад;
• пациентам с острыми соматическими или инфекционными патологиями.

Классификация туляремии

Генерализованное течение инфекционного процесса разделяют на первично-генерализованное (лихорадочное, первично-септическое) и вторично-генерализованное.

Очагово-первичные формы инфекционного процесса протекают в виде регионарных инфекционных воспалений в месте внедрения бактерий.

При первично-генерализованных формах инфекции развивается бактериемия без периода развития первично-очаговых симптомов. В таком случае бактерии сразу проникают в кровь. Такой тип заболевания наблюдается при массивном проникновении бактерий или у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Вторично-генерализованные формы развиваются в виде бактериемии после периода первичных проявлений.

При вторично-генерализованных формах, формирование вторичного очага происходит после развития бактериемии.

По фазам инфекционного процесса выделяют:

• адаптационные фазы;
• очагово-первичные симптомы;
• гематогенные диссеминации;
• вторично-очаговую симптоматику.

По времени протекания заболевания выделяют:

• острые формы (менее трех месяцев);
• затяжные (до шести месяцев);
• сопровождающиеся рецидивами.

Также, у некоторых пациентов могут быть бессимптомные формы заболевания, выявляющиеся только при массовом обследовании в эпидемическом очаге.

Признаки и симптомы туляремии у человека

Инкубационный период туляремии составляет от 1-2 часов до 21 дня (как правило, от трех до семи суток).

Начало инфекционного процесса носит острый характер. Пациентов беспокоит озноб, лихорадка, сильная слабость, боли в голове, боли в мышцах ног и пояснице, бессонница, профузная потливость, снижение аппетита. Также возможно появление гепатоспленомегалии.

Начальные периоды длятся от несколько суток. В дальнейшем, присоединяются симптомы заболевания, зависящие от формы туляремии.

Общими симптомами туляремии у детей и взрослых в периоде разгара будут:

• выраженная интоксикационная симптоматика;
• лихорадка;
• появление характерных внешних проявлений (одутловатого, багрового лица, с усилением гиперемии вокруг глаз, губ и ушных мочек). Также характерно появление симптомов конъюнктивита, возникновение мелких петехий на слизистых рта и кровотечения из носа;
• эйфоричность больного;
• лимфаденит.

После третьего дня заболевания возможно появление эритематозных, папулезных или петехиальных высыпаний, шелушений на месте высыпаний или узловатых эритем (чаще встречается у пациентов преклонного возраста).

Бубонные инфекции сопровождаются развитием бубонов в паховых, подмышечных, бедренных и т.д. областях.

Размеры пораженного лимфоузла могут достигать от трех до десяти сантиметров в диаметре. Также отмечаются симптомы лимфаденита. При вовлечении в инфекционные процессы соседних лимфоузлов возможно появление плотных воспалительных конгломератов (периаденита).

На начальных этапах заболевания цвет бубонов не отличается от цвета кожи (в дальнейшем возникает воспалительная гиперемия), а сами бубоны малоболезненные при пальпации.

В дальнейшем происходит либо полное рассасывание воспалительного инфильтрата (после второй недели болезни), либо нагноение и вскрытие бубонов.

При нагноении инфильтрата бубон становится резко болезненным, отмечается флюктуация, кожа над бубоном напряжена и ярко гиперемирована.

После вскрытия бубона формируется свищ, из которого постепенно выделяется густой гной. При самопроизвольном вскрытии бубонов, заживление лимфоузла занимает много времени и приводит к его склерозированию и рубцеванию.

В связи с этим, при нагноении лимфоузла проводится его вскрытие.

При бубонно-язвенном типе заболевания отмечается поражение кожных покровов в виде первичных аффектов. На месте внедрения бактерий возникает и развивается вначале пятно, затем папула, везикула и пустула. После вскрытия пустулы формируется маленькая язвочка.

Заживление язвы происходит в течение двух-трех недель. Кроме образования язвы характерно увеличение лимфоузлов и формирование бубонов. Лимфангит, как правило, не развивается.

При ангинозно-бубонных типах инфекции развивается специфический тонзиллит. На синюшных, отечных миндалинах появляются белесые пленки, напоминающие налеты при дифтерии.

Под налетами происходит образование рубцующихся язв. В некоторых случаях, при легких формах инфекции туляремия может проходить в виде катарального тонзиллита.

Также характерно появление мелких петехий на слизистой и развитие шейных или подчелюстных лимфаденитов и бубонов.

Длительность туляремической ангины может составлять от восьми до двадцати четырех дней. При тяжелых типах инфекции анализ крови на туляремию может быть неинформативным на начальной стадии инфекционного процесса.

Ангинозная форма часто сочетается с абдоминальной. При данной форме отмечается выраженная лихорадочная и интоксикационная симптоматика, появление сильных, схваткообразных болей в животе, рвота, гепатоспленомегалия, густой белый налет на языке, запор или понос.

При развитии язв в кишечнике возможно открытие кишечных кровотечений и формирование перитонитов.

Офтальмические формы заболевания сопровождаются развитием специфических конъюнктивитов, появлением желтых узлов на слизистых нижнего века, гнойного отделяемого из глаз, воспалением регионарных лимфоузлов.

При респираторных формах формируется специфический бронхит или пневмония, а также происходит воспаление трахеобронхиальных и медиастенальных лимфоузлов.

Осложнения заболевания

Туляремия может осложняться сепсисами, инфекционно-токсическими шоками, менингитами, перикардитами, желудочно-кишечными кровотечениями, полиартритами, роговичными перфорациями, гангренами легких и т.д.

Дифференциальная диагностика туляремии

Диф.диагностику болезни проводят с гриппом, брюшными тифами, сыпными тифами, пневмониями, чумой, сибироязвенными карбункулами, сепсисами, лимфаденитами, дифтерией, бруцеллезом, инфекционными мононуклеозами, туберкулезом и т.д.

Лабораторная диагностика туляремии

Диагностика туляремии основывается на оценке клинической симптоматики, общих анализов, эпидемических данных и специфических исследованиях.

Исследование воды на туляремию проводится по эпид.показаниям.

Лечение туляремии

Лечение туляремии у людей выполняется исключительно в стационарных условиях. Пациентам показан постельный режим, обогащенная витаминами диета, антибактериальная терапия. Также пациентам показана дезинтоксикация, НПВС и антигистаминные ср-ва.

Основными антибактериальными ср-ми являются аминогликозидные и тетрациклиновые препараты. По показаниям, могут применяться цефалоспориновые антибиотики третьего поколения, препараты фторхинолонов, рифампицина, хлорамфеникола. При нагноении бубонов проводится их вскрытие.

Статья подготовлена
врачом-инфекционистом Черненко А. Л.