Научные статьи по туляремии

Актуальность. Туляремия (от лат. Tularemia ; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит ) - инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100%-ная восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку. [5]

История

В 1910 году сотрудники Калифорнийской противочумной станции (США) Маккой и Чепин обратили внимание на чумоподобные бубоны у местных сусликов, обитающих вблизи озера Туляре. Попытки выделить от этих животных чумной микроб не увенчались успехом, но после кропотливой работы в 1912 году удалось обнаружить микроорганизм, названный Bacterium tularensis. В 1925 году Х. О'Хара в Японии выделил ту же бактерию, а позднее Е. Френсис установил их идентичность и сообщил, что инфекционная болезнь, получившая название туляремии, передается человеку от грызунов и насекомыми. Имя этого исследователя увековечено в родовом названии микроба (Francisella) и одном из синонимов туляремии (болезнь Френсиса). [10]

В изучение туляремии и борьбу с ней большой вклад внесли отечественные ученые Е. Павловский, Н. Олсуфьев, А. Боброва, Н. Гайский, Г. Руднев, И. Мещерякова, Б. Черкасский, И. Домарадский и другие.

Этиология. Возбудитель – Francisella tularensis – представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные, грамотрицательные, плохо растущие на питательных средах (необходимы специальные обогащенные среды). В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами и иерсиниями. Выделяют два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Рассматривается как вероятное бактериологическое оружие. Тип В встречается в Северной Америке, Европе и Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека, не ферментирует глицерин и цитруллин и не патогенен для кроликов (при инфицировании возбудителем типа А кролики погибают при введении даже 1 микробной клетки, типа В – 1 млрд. клеток). Возбудитель устойчив во внешней среде. В воде сохраняется до 3 мес., в зерне, соломе – до 6 мес., в органах павших животных – 2-3 мес., в шкурках – до 40 дней. Возбудители чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину. [5]

Эпидемиология

Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышке в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов. [6]

Официальная регистрация туляремии в СССР введена с 1941 года, С этого времени территориальное распространение природных очагов этой инфекции достаточно хорошо изучено. Туляремия обнаружена во всех регионах России от западных границ (Кольский полуостров, Карелия, побережье Балтийского моря) на восток до Чукотки, Камчатки, острова Сахалина и Приморского края. К северу очаги туляремии распространены до полярного круга и даже частично переходят за него (низовья Печоры, Воркута, Норильск, пойма реки Лены, ²25°Чукотка), самая северная точка обнаружения туляремии – Норильск (69 с.ш.). Южная граница природной циркуляции туляремии выходит за пределы Российской Федерации и достигает полуостров Крым, Армению, Азербайджан, Туркмению, Южный Казахстан, Алтай, юг Приморского края. Природные очаги туляремии в России не имеют сплошного распространения. [5]

Клиническая картина

Инкубационный период от нескольких часов до 21 дня, в среднем 3 — 7 дней. Различают бубонную, язвенно-бубонную, конъюнктивально-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную (кишечную), бронхо-пневмоническую с бронхитическим и пневмоническим вариантом течения, генерализованную (первично-септическая) формы .[3] Болезнь начинается остро с внезапного подъёма температуры до 38,5—40°С. Появляется резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области, потеря аппетита. В тяжелых случаях может быть рвота, носовые кровотечения. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости. Часто наблюдается эйфория и повышение активности на фоне высокой температуры. Отмечается покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в первые дни болезни. Позднее на слизистой оболочке полости рта появляются точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерный признак — увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотония. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Печень, селезенка увеличиваются не во всех случаях. Боли в животе возможны при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов. Лихорадка длится от 6 до 30 дней. [9] При бубонной форме туляремии возбудитель проникает через кожу, не оставляя следа, через 2—3 дня болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны и имеют чёткие контуры величиной до 5 см. В дальнейшем происходит либо размягчение бубона (1—4 мес.), либо его самопроизвольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гноя и образованием туляремийного свища. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. [7]

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Больной госпитализируется в бокс для особо опасных инфекций.

1) Диагностические критерии. Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторно-клинические исследования Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Лабораторно-этиологические исследования Бактериологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; Биологическое исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ПЦР исследование – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ИФА на антиген – отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови; ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови; Серологические агглютинационные тесты на антитела (РА, РПГА) - крови.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Коагулограмма – при развитии ИТШ и ДВС синдрома;· Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты) – при развитии ИТШ и ДВС синдрома. [2]

5) Инструментальные исследования: Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного легочной формы туляремии. Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного абдоминальной формы туляремии. УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.· ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита. 5) Тактика лечения : лечения больного туляремией проводится только в инфекционных отделениях многопрофильных больниц или в инфекционных больницах, - боксах для особо опасных инфекций. − Немедикаментозное лечение: постельный режим;

− Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия. Перечень основных лекарственных средств: Этиотропная терапия:

• Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;
• Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;
• Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;
• Препараты второго ряда: Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом· течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день. Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие; [8]
• Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;· Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;· Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры. [4]

Патогенетическая терапия (в зависимости от степени тяжести заболевания): при интоксикации выше II степени – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных (солевых) расторов и коллоидных растворов как 2-3 : 1 . Объем вводимых внутривенно жидкостей должен соответствовать степени интоксикации и составлять от 1 до 3 литров в сутки, под контролем диуреза. При развитии инфекционно-токсического шока выше II степени, целесообразно назначать преднизолон в дозе 3 мг на кг веса тела, внутривенно, на 4 введения. Преднизолон назначается коротким курсом 1-2 (не более 3) дня, для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции, с последующей одномоментной отменой на фоне внутривенного введения жидкостей и антибиотиков. [1]

Предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотии среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий. В случае заболевания людей устанавливаются источники возбудителя инфекции и обстоятельства заражения. Дальнейшие мероприятия зависят от конкретной ситуации. Специфическая профилактика (вакцинация) проводится живой туляремийной вакциной [6]. Контингенты, подлежащие вакцинации, определяются центрами Роспотребнадзора.

Эпидемиология в Ставропольском крае

Ставропольский край (Ставрополье) — субъект Российской Федерации, входит в состав Северо-Кавказского федерального округа, а также Северо-Кавказского экономического района.

Административный центр — город Ставрополь.

Население – 2,804 383 чел. Плотность – 42,39 чел./км².На западе и юго-западе Ставропольский край граничит с Краснодарским краем, на северо-западе с Ростовской областью, на севере и северо-востоке с Калмыкией, на востоке с Дагестаном, на юго-востоке с Чеченской Республикой, на юге с Северной Осетией-Аланией, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиками.

Результаты: За данный период было зарегистрировано 40 случаев туляремии, среди заболевших было 25 мужчин (62,5 %) и 15 женщин (37,5 %). Средний возраст заболевших составил 50±1,5 года ( медиана- 32,5 года, мода- 33 года).

По районам Ставропольского края была выявлена следующая заболеваемость: Петровский район- 17 случаев (42,5 %), Ипатовский район - 7 сл. (17,5 %), Красногвардейский район- 5 (12,5%), г. Ставрополь- 5( 12,5 %), Труновский район с. Донское- 2 (5 %), Шпаковский район с. Верхнерусское - 1 (2,5%), КМВ г. Минеральные воды- 1( 12,5%), Туркменский район аул Сабан- Антуста -1 (2,5%), КЧР с. Северное-1 (2,5%).

Пути заражения: контактный- 24 человек ( 6 чел. при непосредственном контакте с животными: 1 женщина, 5 мужчин; на охоте - 18 чел.: 4 женщины, 14 мужчин), алиментарный ( употребление сырой воды)- 15 чел. ( из них 8 женщин и 2 ребенка: девочка 5 лет, мальчик 6 лет.) В зависимости от пути заражения наблюдалось следующее расположение первичного аффекта: глотка- 15 ,верхняя конечность - 16 случаев, из них на пальце-8 ; глаза- 2 сл, нет данных- в 7 сл..

Наличие бубонов и их локализация: отсутсвуют - у 8 человек , локализация бубонов на

шее - у 7чел., аксиллярные и кубитальные бубоны - у 6 чел, поражение подчелюстных лимфатических узлов- у 6 чел. , аксиллярные бубоны– у 6 чел, данные отсутствуют – в 7 случаях.

При лабороторно - инструментальных исследованиях были выявлены следующие изменения: общий анализ крови ( ОАК) – лейкоцитоз - в 7 сл, лимфоцитоз- 3 сл., моноцитоз- -2; биохимичекий анализ крови- повышение трансаминаз (АСТ и АЛТ) 5 сл., ультразвуковое исследование ( УЗИ) органов брюшной полости – гепатомегалия 3 случая. В остальных случаях изменения лабороторно-инструментальных показателей не наблюдались. Во всех случаях вакцинопрофилактика отсутствовала.

Выводы: 1) Наибольшее количество вспышек за указанный период зарегистрированы в Петровском ( в том числе в г. Светлоград), Ипатовском районах ( включая г. Ипатово).

2) Наиболее частым путем заражения является контактный.

3) У детей основным путем заражения послужил алиментарный, при употреблении сырой воды.

4) Вакцинопрофилактика среди населения в эндемичных зонах позволит сократить количество вспышек туляремии .

Заключение: Для профилактики туляремии в Ставропольском крае необходим пристальный контроль за проведеним плановой и внеплановой вакцинации в эпидемических очагах и рядом расположенных территориях.

ТУЛЯРЕМИЯ. ВОЗБУДИТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Цель данной статьи: охарактеризовать данное заболевание, возбудителя; изучить способы идентификации туляремии и методы борьбы людей с ней

Историческая справка, распространение, степень опасности и ущерб.Впервые заболевание было обнаружено в 1908 г. в графстве Туляре (Калифорния, США) у грызунов. Мак-Коу и Чепин (1911) первыми выделили культуру возбудителя болезни. Затем в том же штате США болезнь обнаружили у людей и овец (1921). Э. Френсис предложил назвать ее туляремией. Туляремия регистрируется в Северной Америке, Японии, разных странах Европы, Азии и Африки. Болезнь распространена преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. В нашей стране ее впервые зарегистрировали в 1921 г. Экономический, ущерб, причиняемый туляремией животноводству, в целом незначительный, так как у сельскохозяйственных животных клинически выраженная болезнь встречается редко. Однако больших затрат требует проведение противотуляремийных мероприятий [1].

Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100% восприимчивость к ней людей. Для человека прогноз при современных методах лечения благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в основном при легочной и абдоминальной формах туляремии .

В настоящее время установлено свыше 60 видов животных — источников болезни. Основным источником инфекции в природных условиях являются грызуны [5].

Заражение сельскохозяйственных и домашних животных при включении их в эпизоотический процесс, протекающий среди диких животных, происходит в основном алиментарным, аэрогенным и трансмиссивным путями. Бактерии могут проникать в организм даже через неповрежденные кожные покровы, конъюнктиву и слизистые оболочки органов дыхания. Возможна внутриутробная передача возбудителя. Собаки заражаются обычно при поедании инфицированных тушек зайцев и кроликов (объектов охоты), а кошки, как и свиньи, — при поедании трупов крыс и мышей.

Из-за преимущественно латентного (бессимптомного) проявления болезни, незначительного обсеменения органов, отсутствия активного бактериовыделения сельскохозяйственные животные не участвуют в кругообращении возбудителя болезни, следовательно, нет их взаимного перезаражения внутри стада [1].

Клинические проявления. Сельскохозяйственные животные, как было сказано ранее, малочувствительные к возбудителю туляремии, за исключением ягнят и поросят. Спорадичные случаи болезни описаны у овец, свиней, коней, коров, а также у собак, кошек, кур и диких птиц.

Источником возбудителя болезни для домашних животных являются больные, переболевшие и погибшие грызуны, которые контаминируют франциселами пастбища, водопои, фураж.

Туляремийная инфекция протекает с чрезвычайно разнообразными признаками. Инкубационный период при туляремии длится от 4 до 12 сут., и в зависимости от вида животных болезнь может протекать остро или стерто.

У ягнят, при остром течении болезни отмечается повышение температуры до 41 °С, вялость, учащенное дыхание, шаткая походка. Спустя 2—3 дня температура тела снижается до нормы с последующим вторичным подъемом. У больных появляются признаки конъюнктивита и ринита; подчелюстные и предлопаточные лимфоузлы увеличены, плотные, болезненные (рисунок 2). В связи с резким снижением содержания гемоглобина развивается анемия, а в дальнейшем — паралич задних конечностей. Смерть наступает через 8—15 дней. При стертом течении болезни, которое бывает у взрослых овец, наблюдается незначительное угнетение и повышение температуры тела на 0,5°С. Через 2—3 дня эти признаки исчезают и животные выздоравливают.

У поросят туляремия проявляется повышением температуры тела до 42 °С, угнетением, кашлем и обильным потоотделением, вследствие чего кожа становится грязной и покрывается корками. Большинство больных погибает.

Рисунок 1 – Клинические признаки туляремии (слева направоо): воспаление подчелюстного лимфоузла у барана, аденит и поражение кожи у человека

Крупный рогатый скот, буйволы, лошади, собаки и птицы болеют латентно, со стертыми признаками. У беременных животных возможны аборты.

У кошек клинические симптомы следующие: депрессия; анорексия и лихорадка; лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия; изъязвление языка и полости рта; абсцессы; желтуха. Отмечена передача инфекции от кошек человеку. Клинические симптомы у человека и кошек похожи (рисунок 1) [2, 5].

Характеристика возбудителя

Систематика по Берджи:: отдел Gracilicutes

вид Francisella tularensis.

Морфология.. В окрашенных мазках возбудитель туляремии имеет кокковидную или палочковидную форму, размер 0,3…0, 7х0,2…0,4 мкм, кроме того, встречаются более мелкие клетки: от 0,15 мкм и меньше, способные проходить через бактериальные фильтры. Кокковидные формы чаще находят в культурах, палочковидные – в организме животных. Для бактерии характерен полиморфизм:могут попадаться шаровидные и нитевидные формы (рисунок 2).

Рисунок 2 – Возбудитель туляремии под микроскопом

Микроб неподвижен, спор не образует, имеет небольшую капсулу.

Устойчивость. Возбудитель туляремии характеризуется высокой устойчивостью в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (сохраняется в мороженом мясе до 3 месяцев, длительно сохраняется в молоке, сливках при низких температурах), менее резистентен к высыханию. Малоустойчив к высоким температурам (при 60 °C погибает через 5-10 минут, при 100° С — в течение 1-2 минут), солнечному свету, УФ-лучам, дезинфицирующим средствам (растворы лизола, хлорамина, хлорной извести убивают его за 3-5 минут) [2].

Лабораторная диагностика заболевания

Особенности взятия и пересылки патологического материала. В лабораторию при жизни животного посылают пунктат из увеличенных (мягких) лимфоузлов, абортированный плод (или органы плода), мочу, фекалии; после гибели животного - печень, почку, селезенку, увеличенные лимфоузлы от крупных животных. Трупы грызунов и других мелких животных направляют целиком. При необходимости патматериал консервируют в растворе глицерина. Следует учитывать, что обнаружить возбудитель туляремии в препаратах-отпечатках возможно лишь при обильном обсеменении исследуемого материала [4].

Бактериологическая диагностика. Бактерии легко воспринимают краску Гимзы (окрашиваются в розово-голубой цвет, рисунок 6). Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красками, но менее интенсивно, чем другие микробы. Грамотрицательны.

Окраска по Романовскому-Гимзе: бактерии окрашиваются в фиолетово-красный цвет, цитоплазма — в голубой, ядра — в красный (рисунок 3) [2].

Рисунок 3 - F. tularensis в отпечатке из селезенки

(окраска по Романовскому-Гимзе)

Культуральные свойства. F. tularensis является аэробом, на простых питательных средах не растет. Для получения чистой культуры исследуемый материал вводят в организм чувствительного животного, а потом делают посев на питательные среды, так как при первичном посеве на питательных средах возбудитель туляремии не растет.

Культивируют на питательных средах, содержащих цистеин, яичный желток, либо на кровяном агаре с цистеином и глюкозой. Наилучший рост наблюдается при температуре 37°С и рН 6,7—7,2.

Включение в питательную среду полимиксина В или пенициллина подавляет рост других микроорганизмов.

На обогащенных агаровых средах колонии F.tularensis мелкие, в виде капелек беловатого цвета с голубоватым отливом, круглые, с ровным краем, выпуклые и блестящие (рисунок 4).

На жидких средах размножаются хуже и только у поверхности среды, что связано, по-видимому, с аэрофильностью бактерий [4].

Рисунок 4 - Колонии возбудителя туляремии на глюкозо-кровяном агаре

Биохимические и токсигенные свойства возбудителя. Бактерия туляремии не обладает выраженной биохимической активностью. Способность сбраживать углеводы и спирты ограничена и может быть достоверно выявлена лишь на специальных плотных средах с пониженным содержанием белка и с определенным рН. Микроб ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, мальтозу; образует сероводород и аммиак, редуцирует тионин, метиленовый голубой, малахитовый зеленый. Индол не образует.

Болезнетворное действие микробов связано с эндотоксином [2].

Антигенное строение возбудителя. Антигенная структура изучена недостаточно. Имеет общие антигены с бруцеллами, поэтому культуры могут агглютинироваться бруцеллезными сыворотками в низких титрах [4].

Серологическая диагностика. Серологические методы. Наличие AT к F. tularensis в сыворотке больного определяют в реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом; положительной считают видимую глазом реакцию при разведении сыворотки 1:100 и больше.

Для быстрого обнаружения возбудителя в органах и тканях исследуемого животного применяют РСК или РП. Для диагностики туляремии у человека в настоящее время широко используют ПЦР.

Для ранней диагностики эффективна аллергическая кожная проба. В качестве АГ используют тулярин — взвесь бактерий, убитых нагреванием до 70°С.

Ускоренный метод серологической диагностики туляремии. Для этой цели применяют кровяно-капельную реакцию на стекле. В качестве антигена используют обычный туляремийный диагностикум. В положительных случаях при наличии у больного титра сыворотки 1 : 100 и выше агглютинация на стекле наступает немедленно после смешения крови с антигеном.

Для диагностики туляремии у больного вполне достаточно применение двух реакций: кожной пробы и РА.

Биопроба. Биологический метод является самым чувствительным способом обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале. Исследуемый материал вводят подопытным животным (морская свинка, белая мышь) подкожно или внутрибрюшно. Зараженные животные погибают от туляремии в течении 4-14 дней [3].

Особенности специфической профилактики, лечение и иммунитет

Для человека используют живую туляремийную вакцину (Эльберта-Гайского) (рисунок 9). Ревакцинация проводится по показаниям через 5 лет .

Предложенная для иммунизации людей против туляремии живая вакцина при введении животным оказалась слабоиммуногенной, поэтому вакцинацию животных не проводят [4].

Для лечения туляремии у человека используют антибиотики. Бактерии туляремии устойчивы к пенициллину и его аналогам.

У переболевших людей стойкий пожизненный иммунитет [1,2].

Заключение

Туляремийная инфекция протекает с чрезвычайно разнообразными признаками. Клинические проявления этой инфекции зависят от вирулентности возбудителя и путей заражения и вида животного. Летальность у людей не превышает 0,5 % и отмечается лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.

Существует множество методов лабораторной диагностики этого заболевания: бактериологическая диагностика (бактерии легко воспринимают краску Гимзы, грамотрицательны), культивируют на обогащенных питательных средах, активно используют серологические методы и заражение лабораторных животных.

В настоящее время для специфической профилактики и лечения используют:

Для профилактики туляремии у человека используют живую туляремийную вакцину (Эльберта-Гайского) (ревакцинация проводится по показаниям через 5 лет) (вакцинацию животных не проводят).

Биопрепаратов для специфической терапии нет, для лечения туляремии у человека используют антибиотики.

Туляремия - острое инфекционное природно-очаговое заболевание с поражением лимфатических узлов, кожных покровов, иногда глаз, зева и лёгких и сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Краткие исторические сведения

В 1910 г. в районе озера Туляре в Калифорнии Д. Мак-Кой обнаружил у сусликов заболевание, напоминающее по клинической картине бубонную чуму. Вскоре он же и Ч. Чапин выделили от больных животных возбудитель, который был назван Bacterium tularense (1912). Позже было выяснено, что к данной инфекции восприимчивы и люди, и по предложению Э. Френсиса (1921) она была названа туляремией. Позднее возбудитель был назван в честь Фрэнсиса, подробно его изучившего.

Возбудитель - неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Проявляют выраженный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл.

У бактерий выделяют три подвида:

Последний включает три биологических варианта: японский биовар, эритромицин-чувствительный и эритромицин-устойчивый. Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков: биохимической активности, составу высших жирных кислот, степени патогенности для человека и животных, чувствительности к определённым антибиотикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя. У бактерий обнаружены О- и Vi-антигены. Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4 °С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О °С - до 6 мес, при 20-30 °С - до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8-12 "С - более 1 мес. Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 мин), 1-2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Резервуар и источник инфекции - многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки. Туляремия - распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса. Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя. Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Туляремия остаётся болезнью сельской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов. Трансмиссивные вспышки обусловлены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают в очагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Промысловый тип вспышек обычно связан с отловом водяной крысы и ондатры. Промысловые вспышки возникают весной или в начале лета в период половодья, и длительность их зависит от периода заготовки. Заражение происходит при контакте с животными или шкурами; возбудитель проникает через повреждения на коже, в связи с чем чаще возникают подмышечные бубоны, часто без язв в месте внедрения.

Водные вспышки определяет попадание возбудителей в открытые водоёмы. Основным загрязнителем воды являются водяные полёвки, обитающие по берегам. Заболевания обычно возникают летом с подъёмом в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием для питья воды из случайных водоёмов, колодцев и др. В 1989-1999 гг. доля изолятов возбудителя туляремии из образцов воды достигла 46% и более, что свидетельствует о важном эпидемиологическом значении водоёмов как длительных резервуаров инфекции.

Сельскохозяйственные вспышки возникают при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля при работе с соломой, сеном, зерном, кормами, контаминированными мочой больных грызунов. Преобладают лёгочная, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Бытовой тип вспышек характеризует заражение в быту (дома, на усадьбе). Заражение также возможно во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели франциселл высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации. Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гематогенного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции с токсико-аллергическими реакциями, появлением вторичных бубонов, поражением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки). В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфические гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.