Нужно ли проводить эрадикацию хеликобактер

Еще полвека назад существовало несколько теорий, предлагающих свой вариант причин появления язвенной болезни желудка и кишечника. Переломным моментом стал 1979 год, когда в результате научного исследования было доказано, что первоисточник этой проблемы – бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), в норме благополучно существующая в ЖКТ более половины всех представителей человечества. Любое снижение иммунной защиты – благополучный повод для размножения колоний хеликобактер пилори. Для лечения хелиобактериоза созданы схемы эрадикции патогенной бактерии из организма человека.

Схема эрадикционной терапии хеликобактер пилори

При выборе врачом схемы эрадикционной терапии в каждом конкретном случае приходится учитывать следующие факторы:

Прогнозируемая длительность лечения;

Клиническая картина данного случая хелиобактериоза;

Стоимость препаратов, входящих в схему лечения.

Российская Гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori рекомендует принять за основу комбинированную трехкомпонентную схему терапии, удовлетворяющую следующим принципам:

Способность провести эрадикцию бактерии не менее чем в 80% случаев;

Отсутствие побочных эффектов, вынуждающих лечащего врача отменить схему лечения, или провоцирующих больного на прекращение приема препаратов (допускается до 5% таких случаев);

эффективность даже при коротком курсе не дольше 1-2 недель.

В основе методики назначения эрадикционной терапии лежат рекомендации, выработанные мировым сообществом гастроэнтерологов в Маастрихте в 1996 г., и обновленные в 2000 г.

Рекомендации Второго Маастрихтского соглашения по проведению антихеликобактерной терапии:

При неосложненных случаях язвенной болезни после курса эрадикционной терапии не требуется использование антисекреторных препаратов.

Показания для эрадикционной терапии кроме язвенной болезни: MALT-лимфома, атрофический гастрит, близкие родственные связи с больным раком желудка, состояние после резекции по поводу рака желудка, желание пациента.

Лечение инфекции Helicobacter pylori должно предусматривать возможность неудачи первой линии эрадикционной терапии и необходимость использования второй линии в случае сохранения бактерии в организме. В схему первой линии эрадикции (тройную терапию) предлагается включить 2 антибиотика: Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол) и ингибитор протонной помпы (или Ранитидин). Она длится не более 7 дней. При неудаче рекомендуется применять схему второй линии (квадротерапию), включающую в себя 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, препараты висмута и ингибитор протонной помпы. Длительность использования квадротерапии – 7 дней.

В настоящее время в практике не применяются специфические антибактериальные препараты, пробиотики и вакцины, направленные исключительно против Helicobacter pylori, они пока находятся в стадии разработки.

Разработчики Маастрихтских рекомендаций исключили из схемы лечения привычную для России комбинацию: Амоксициллин + Метронидазол + блокатор протонной помпы из-за повышения резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазолов. Исследования российских ученых подтвердили низкую эффективность этой комбинации (всего 30%). Российские гастроэнтерологи в эрадикционной терапии первой линии часто используют доступную и эффективную тройную терапию, включающую в себя препараты висмута + Амоксициллин + Фуразолидон. Совершенствование антихеликобактерной терапии продолжается, В 2005 году в Нидерландах были разработаны современные схемы эрадикционной терапии первой, второй, третьей линии.

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы позволяют избавиться от множества негативных проявлений язвы и гастрита, вызванных повышенной кислотностью среды желудка, а так же избежать чрезмерно строгих ограничений, вносимых в рацион питания больного язвенной болезнью. Тем не менее, ограничения все-таки сохраняются, хотя и не такие строгие.

Допускается замена Амоксициллина на антибиотик Нифурател или на Метронидазол. По показаниям гастроэнтеролог может назначить в схему 4 препарат, имеющий в основе производные висмута. В норме такие лекарства включают в эрадикционную схему второй линии, но их свойства положительно влияют на течение процесса купирования воспалительного процесса. На поверхности желудка образуется защитное покрытие, снимающее симптомы воспаления и боль.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

Ингибитор протонной помпы;

Для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии предлагается удвоить срок ее применения – с 7 до 14 дней. Ожидаемая эффективность – до 95%. При неэффективности лечения врач рекомендует перейти на вторую линию эрадикционной терапии.

Вторая линия эрадикции хеликобактер пилори

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, или Амоксициллин + препарат из группы нитрофуранов;

Ингибитор протонной помпы;

Препараты на основе висмута – отличные цитопротекторы, восстанавливающие структуру клеток слизистой желудка и кишечника и их устойчивость к агрессивному воздействию кислоты и продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori. Кроме того, они обладают бактерицидным действием, до минимума снижают риск рецидивов хелиобактериоза. При планировании схемы эрадикции второй линии не рекомендуется использовать уже применяемые ранее антибиотики. Эффективная, доступная и дешевая схема квадротерапия с висмутом тоже не лишена недостатков:

Большое количество принимаемых таблеток (18 штук в сутки);

Частые побочные эффекты;

4-х кратный режим дозирования.

Для усиления эффективности терапии препаратами висмута на время лечения из рациона исключают фрукты, соки, молоко. Длительность терапии второй линии – 10-14 дней.

Третья линия эрадикции хеликобактер пилори

Исключительно редко приходится переходить на третью линию эрадикционной терапии, но такая возможность все-таки существует. Перед началом реализации третьей схемы пациента тестируют на чувствительность штамма Helicobacter pylori к антибиотикам.

Препараты 3 линии:

Два антибиотика, не использовавшихся ранее и показавших при лабораторной диагностике наивысшую степень эффективности;

Ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные средства на основе висмута (трикалий дицитрат висмута) обладают комплексным действием:

Снимают проявления диспепсии (вздутие живота, изжогу, гастралгию);действуют в отношении Helicobacter pylori, как эффективное бактерицидное средство;

Стимулируют регенерацию повреждений более глубоких слоев стенок желудка.

Терапия третьей линии по Маастрихтским рекомендациям третьего созыва включает препараты из группы рифамицинов (Рифабутин) и хинолонов (Левофлоксацин). Такое сочетание стало эффективным в 91% случаев. Резистентность Helicobacter pylori к Рифабутину очень мала, поэтому его включение в протокол лечения совместно и Амоксициллином и ингибитором протонной помпы позволяет повысить эффективность терапии и даже игнорировать резистентность бактерии к Метронидазолу и Кларитромицину.

Выбор препаратов при необходимости проведения повторного курса эрадикционной терапии

И первая, и вторая, и даже третья схема терапии Helicobacter pylori может быть неэффективной, когда процент эрадикции составляет 80% или менее случаев целевого достижения цели лечения. Эффективность лечения снижается по причине резистентности бактерии к антибиотикам, поэтому исследователи проблемы не прекращают поиск лучших схем.

Не вызывает опасения резистентность Helicobacter pylori к Амоксициллину (менее 1%), к Тетрациклину (близка к 0).

Количество резистентных штаммов бактерии к другим антибактериальным препаратам:

К Кларитромицину – в Европе от 9,9 до 18%, в Москве – 19,3% у взрослых, 28,5% - у детей;

К Метронидазолу – в Европе от 20 до 40%, в Москве - 54,8% у взрослых, 23,8% – у детей

Это объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов в педиатрической и терапевтической практике. Немаловажное значение в успешности эрадикционной терапии имеют ингибиторы протонной помпы, создающие в ЖКТ благоприятную среду для применения антибиотиков. При низком качестве препаратов этой группы эффективность антибактериальных средств тоже снижается.

Проводятся исследования о добавлении к стандартной терапии пробиотика, позволяющего уменьшить частоту стула и проявления метеоризма.

Появилась новая схема эрадикции бактерии – последовательная терапия, занимающая 10 дней. Ее используют при неудаче использования схемы первой линии.

В первые 5 дней принимают:

Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

Амоксициллин – 2000 мг/сутки.

В следующие 5 дней:

Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

Кларитромицин – 1000 мг/сутки;

Тинидазол – 1000 мг/сутки.

По данным исследования, даже у пациентов, зараженных Helicobacter pylori с высокой резистентностью к Кларитромицину, эрадикция повысилась с 29% до 89%. У остальных больных с неудачной эрадикцией первой линии показатель повысился с 78% до 91%.

Протокол лечения хеликобактер пилори у взрослых

Основные протоколы эрадикции Helicobacter pylori у взрослых, рекомендованные Торонтским и Маастрихтским консенсусом 2016 года:

Здравствуйте, уважаемые врачи! Мне 31 год, рост 162 см, вес 62 кг. Диагноз "хр. гастрит и ДЖВП" ставили еще в школе. Ничем особенно не лечила, старалась питаться щадяще, не пью алкогольные напитки, не курю. Болезнь проявляется "тупыми" болями в области желудка, тяжестью, особенно после еды, натощак бывают ноющие боли, редко - изжога. Еще иногда побаливает в левом и правом подреберье. Часто поносы и боли в кишечнике (кажется), метеоризм. Ежедневно с 2006 г. до недавнего времени принимала калия йодид 150 мг по рекомендации эндокринолога (пониженная функция щитовидной железы).
Предпоследнее обследование - дек. 2006 г. -янв. 2007 г. ФГС от 30.11.2006: поверхностный гастрит, паразитологическое исследование от 24.01.2007 - цисты простейших и яйца гельминтов не обнаружены, кровь на ИФА от 05.01.2007: видоспецифические Ig к Helicobacter Pylori - ОПис 0,9 (ОПкр 0,5), видоспецифические Ig к Giardia Lamblia - не обнаружено. Заключение врача от 18.12.2006: хр. некалькулезный холецистит, ДЖВП, синдром раздраженной толстой кишки, хр. гастрит "B". Лечение - симптоматическое (лактофильтрум, хилак форте, травы) , антибиотики, соли висмута, ингибиторы протонной помпы не принимала.
Последнее обследование.
Кровь (лаб. ИНВИТРО) от 18.01.2010: глюкоза - 5,5 ммоль/л
гематокрит - 40.1 %
гемоглобин - 13.3 г/дл
эритроциты - 4.50 млн/мкл
MCV - 89.1 фл
MCH - 29.6 пг
MCHC - 33.2 г/дл
тромбоциты - 183 тыс/мкл
лейкоциты - 3.68 тыс/мкл
палочкоядерные нейтроф. - 3 %
нейтрофилы сегментояд. - 43%
нейтрофилы (общее число) - 46%
лимфоциты - 43 %
моноциты - 8%
эозинофилы - 3%
базофилы 0
СОЭ (по Вестергрену) - 2 мм/ч.
Липидный профиль от 26.12.2009: триглицериды - 0.57 ммоль/л
холестерол - 5.85 ммоль/л
холестерол ЛПВП - 2.19 ммоль/л
холестерол ЛПНП - 3.40 ммоль/л
коэф. атерогенности - 1.7
Кровь на анти-H. pylori IgG от 12.12.2009 - 5.1 ед/мл
от 26.12.2009 - 6.7 ед/мл
ФГС от 15.02.2010:
пищевод свободно проходим на всем протяжении, просвет без деформации, слизистая не изменена. Кардия обычной формы, смыкается. В желудке натощак умеренное количество содержимого с примесью слизи, желчи. Складки ровные, при инсуффляции расправляются. Перистальтика активная, прослеживается во всех отделах, слизистая очагово гиперемирована. Привратник правильной формы, проходим. Просвет луковицы 12-перстной кишки без деформации, постбульбарные отделы без особенностей. Тест на Hp+, ph - 4.
Заключение: очаговый поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
УЗИ от 11.02.2010:
ПЕЧЕНЬ - топика обычная, размеры не увеличены, толщина правой доли 113 мм, толщина левой доли 53 мм, ККР 97 мм, толщина хвостатой доли 27 мм. Контуры ровные. Эхогенность паренхимы средняя. Структура паренхимы однородная, мелкозернистая. Сосудистый рисунок не изменен, магистральная ВВ 10,5 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - топика обычная, размеры 66х27 мм. Форма нестойко S-образно изогнута в нижней трети. Стенки уплотнены, утолщены, 4.4 мм. Содержимое анэхогенное, конкременты не определяются. Холедох не расширен - видимая часть длиной 26 мм, диаметр 2.5 мм.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - размеры: головка 28 мм, тело 14 мм, хвост 20.8 мм. Контуры ровные, эхогенность паренхимы средняя. Структура однородная, вирсунгов проток не определяется.
СЕЛЕЗЕНКА - топика обычная, рамеры не увеличены - 100х38 мм, контуры ровные, эхогенность средняя. Структура паренхимы однородная. Селезеночная вена не расширена - 7мм. Прослеживается внутриорганный сосудистый рисунок селезенки.
Заключение: эхокартина хр. холецистита, нестойкой деформации желчного пузыря.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА. Хр. гастрит "В", обострение. Хр. некалькулезный холецистит. Дискинезия желчевыводящих путей. Холестаз.
ЛЕЧЕНИЕ: Де-нол 2 т. 2 р. в день 10 дн.
париет 20 мг 2 р. в день 14 дн.
метронидазол 0.25 3 р. в день 7 дн.
+ массаж живота, обильное питье (1.5 - 2 л в день), дробное питание.

Уважаемые врачи, есть ли в моем случае показания для эрадикации хеликобактера по схеме, предложенной врачом, или нужен дополнительно дыхательный уреазный тест? Какое лечение мне еще требуется в моем состоянии (капризный кишечник и желудок просто замучали)? Как заставить желчный пузырь правильно работать? Спасибо.

По схеме предложенной Вашим врачом - точно нет. В Вашей ситуации нет строгих рекомендаций проводить эрадикацию. Однако, с приблизительно 20% вероятностью, часть Ваших симптомов после эрадикации может сойти на нет. Исходя из этой информации Вам и следует принимать решение. Если решение в пользу эрадикации Вами будет принято, не следует использовать опубликованную Вами схему.

PS. Я не увидел результатов ТТГ крови (чтобы понять, о каком снижении функции щитовидной железы эндокринолог вел речь).

Определение эрадикации

Что такое эрадикация Helicobacter pylori? Фактически это двухнедельный курс консервативного лечения, основной целью которого является уничтожение данной бактерии в организме. При этом антибиотики назначаются с учетом чувствительности микроорганизма, а также их переносимости пациентом. В связи с тем, что хеликобактер постепенно приобретает устойчивость, схемы противомикробной терапии периодически меняются.

Как правило, курс эрадикационного лечения назначает гастроэнтеролог, а в его отсутствии – терапевт или семейный врач. Медикаментозные средства подбираются таким образом, чтобы вероятность уничтожения H. pylori составляла не менее 80 %, а риск развития побочных эффектов от принимаемых средств не превышал порога в 15 %.

Кому нужно проводить эрадикацию

В настоящее время среди специалистов нет однозначного мнения, каким категориям пациентов следует проводить подобное лечение.

Около 70 % взрослого населения инфицированы этой палочкой.
Частота повторных заражений на протяжении ближайших 5-7 лет достигает около 90 %.

Тем не менее, считается, что эрадикация хеликобактер пилори однозначно необходима, если у пациента уже имеется:

язвенная болезнь;
эрозивный или атрофический гастрит;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
мальтома желудка (это разновидность лимфомы);
или у его родственников наблюдались случаи рака данного органа.

Схема проведения эрадикации

Наиболее известные схемы лечения хеликобактер пилори предусматривают использование препаратов трех линий. Эрадикационная терапия обычно начинается с назначения медикаментозных средств первой линии, а при ее неэффективности показаны лекарства второго и третьего порядка.

Как правило, доктор при выборе конкретного средства руководствуется данными лабораторно-диагностического обследования, включающего рН-метрию желудочного сока, ФГДС, уреазный дыхательный тест и т. п. При этом используются препараты следующих групп:

Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori — амоксициллин, кларитромицин, нифурател, рифаксимин, джозамицин и др.
Препараты висмута.
Метронидазол (противомикробное и противопротозойное средство).
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – например, омепразол, лансопразол, рабепразол.

В качестве дополнительной терапии могут быть назначены пробиотики.

Именно с первой линии гастроэнтерологи рекомендуют начинать проводить эрадикацию H. pylori. Существуют следующие ее схемы:

ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.

Стандартный курс проводимой эрадикации – 10-14 дней. При ее неэффективности показаны препараты второй линии.

Вторая линия эрадикации предусматривает назначение метронидазола и антибиотиков нитрофуранового ряда. Классические схемы этой линии:

ИПП+висмут+метронидазол+тетрациклин.
ИПП+амоксициллин+нифурател/фуразолидон+висмут.
ИПП+амоксициллин+рифаксимин+висмут.

Продолжительность курса в среднем составляет 2 недели.

Это индивидуализированная терапия, в случае которой средства подбираются с учетом определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Наиболее часто в эту схему входят кларитромицин или антибиотик фторхинолонового ряда в сочетании с ИПП, висмутом, другими антибактериальными препаратами и т. п.

ИПП+амоксициллин;
ИПП+амоксициллин+рифабутин.

В случае аллергии на пенициллины могут использоваться следующие схемы: ИПП+кларитромицин+метронидазол или ИПП+кларитромицин+левофлоксацин.

Применение прополиса

Хотя прополис официально не включен в стандартные схемы эрадикации, он может использоваться в случае отказа больного от антибиотикотерапии или при наличии множественной аллергии к антибактериальным препаратам. С этой целью применяют его водный или масляный 30%-й раствор, а схема выглядит так: прополис+ИПП на протяжении 2-4 недель.

Народные методы эрадикации

Средства народной медицины не могут заменить классического лечения и назначаются доктором лишь в сочетании с курсом стандартной эрадикации. Как правило, для этой цели применяются растения с обволакивающими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. При этом наиболее часто используют следующие растения:

обволакивающее – льняное семя;
противовоспалительное, ранозаживляющее – облепиховое масло, отвар ромашки, тысячелистника;
антисептики – лук, чеснок (во время обострения язвы или при наличии эрозий противопоказаны), зверобой, календула и пр.

Диета при проведении лечения

Диета при эрадикации зависит от общего состояния пациента и выраженности симптомов основного заболевания.

Исключаются острые блюда, специи, приправы. Пища подвергается щадящей термической обработке: предпочтительны приготовление на пару, варка, тушение. Исключаются жарка, копчение, маринование. При этом также запрещаются продукты, усиливающие выработку желудочного сока:

кислые, свежие овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой;
большинство нешлифованных круп;
маринады;
крепкие бульоны;
наваристые супы;
жирные продукты.

Так как кофе действует на стенки желудка раздражающе, то на время лечения следует отказаться от всех кофеинсодержащих напитков и очень крепкого чая. Также следует исключить алкоголь.

картофельное пюре;
нежирное отварное диетическое мясо;
рыба;
молочные продукты;
яйца;
рисовая и овсяная каши;
йогурты;
слизистые супы.

В рацион включаются сокогонные продукты:

соленья,
маринады,
горькие травы,
специи.

Однако также следует исключать пищу, которая может вызывать обострение воспаления и ухудшение защитных свойств слизистой оболочки желудка. Поэтому на этапе лечения желательно исключить продукты, содержащие разнообразные промышленные примеси и добавки:

Также не рекомендуется употреблять кофе, алкоголь.

Эффективность лечения

Согласно данным уреазного дыхательного теста, проводимого до и после курса лечения, эрадикационная терапия уже при использовании стандартных схем первой линии эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно тех, кто принимает лечение впервые. Однако с течением времени хеликобактер становится более устойчивой к препаратам, а защитные силы организма требуют восстановления. Эти 2 фактора приводят к тому, что с течением времени успешно используемые схемы уже перестают работать, и необходимо переходить к препаратам второй линии. В целом, первых двух линий эрадикации вполне достаточно, чтобы уничтожить H. pylori.

Среди методов диагностики, с помощью которых желательно оценить качество лечения, наиболее часто используют дыхательные тесты:

Уреазный тест на сегодняшний момент является золотым стандартом выявления хеликобактер и рекомендован не только для первичного обнаружения палочки, но и для обеспечения контроля после проведенной терапии. Его достоверность составляет 95-100 %.

Существенно повысить эффективность эрадикации H. pylori позволяют меры, направленные на:

укрепление общего и местного иммунитета;
борьбу со стрессовыми факторами и погрешностями в диете.

Схема эрадикционной терапии хеликобактер пилори

Прогнозируемая длительность лечения;

Клиническая картина данного случая хелиобактериоза;

Стоимость препаратов, входящих в схему лечения.

Способность провести эрадикцию бактерии не менее чем в 80% случаев;

эффективность даже при коротком курсе не дольше 1-2 недель.

Рекомендации Второго Маастрихтского соглашения по проведению антихеликобактерной терапии:

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

Ингибитор протонной помпы;

Вторая линия эрадикции хеликобактер пилори

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, или Амоксициллин + препарат из группы нитрофуранов;

Ингибитор протонной помпы;

Большое количество принимаемых таблеток (18 штук в сутки);

Частые побочные эффекты;

4-х кратный режим дозирования.

Третья линия эрадикции хеликобактер пилори

Препараты 3 линии:

Ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные средства на основе висмута (трикалий дицитрат висмута) обладают комплексным действием:

Стимулируют регенерацию повреждений более глубоких слоев стенок желудка.

Выбор препаратов при необходимости проведения повторного курса эрадикционной терапии

Не вызывает опасения резистентность Helicobacter pylori к Амоксициллину (менее 1%), к Тетрациклину (близка к 0).

Количество резистентных штаммов бактерии к другим антибактериальным препаратам:

К Кларитромицину – в Европе от 9,9 до 18%, в Москве – 19,3% у взрослых, 28,5% - у детей;

К Метронидазолу – в Европе от 20 до 40%, в Москве - 54,8% у взрослых, 23,8% – у детей

В первые 5 дней принимают:

Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

Амоксициллин – 2000 мг/сутки.

В следующие 5 дней:

Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

Кларитромицин – 1000 мг/сутки;

Тинидазол – 1000 мг/сутки.

Протокол лечения хеликобактер пилори у взрослых

Читайте также: