Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

1. Сепсис: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем. Принципы комплексного лечения.

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, кли­нической картиной

Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная вос­палительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

- температура > 38°С или 90 ударов в минуту,

- частота дыхания > 20 в минуту или рС02 12х10 9 /л, 9 /л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответ­ствующего очага инфекции).

Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (мо­лочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.)

Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, под­держание гомеостаза невозможно). Легкие — необходимость

· ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.

· Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше нормы.

· Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.

· Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.

· Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100х109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.

· Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непрохо­димость, нечувствительная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.

· ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургиче­ским) и общим.

При сепсисе имеется ряд особенностей лечения первичного и вторич­ных очагов инфекции.

Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с уче­том фазности процесса.

Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибактериальной тера­пии, детоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

а) Антибактериальная терапия

С первого дня без учета посева из раны назначаются антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (ампиокс, ген-тамицин, линкомицин, цефалоспорины). Первое введение антибиоти­ка целесообразно сделать до оперативного вмешательства (вскрытие гнойника). При сепсисе единственно правильным является парентеральный путь введения антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический).

Она включает в себя:

- инфузионную терапию 3-6 литров в сутки, при этом ко­личество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной более чем на 1 л.,- форсированный диурез,

Применяют препараты, подавляющие синтез и ослабляющие действие медиаторов воспаления: кортикостероиды, нестероидные про­тивовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен и пр.).

г) Компенсация функции органов и систем

При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин), кокарбоксилазу, аскорби­новую кислоту, витамины группы В.

Для улучшения периферического кровообращения используют рео-полиглюкин, реоглюман, но-шпу.

Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кис­лородом, а по показаниям ИВЛ.

1. Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды.

Классификация.

По условиям возникновения различают следую­щие виды ран:операционные, на­носимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных ус­ловиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.

По механизму нанесения, харак­теру ранящего предмета и повреж­дения тканей различают раны реза­ные,колотые,рубленые,укушен­ные,рваные,скальпированные,ушибленные,

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р

Используется шкала SAPS lkz для определения летальности. Этиотропное и патогенетическиое: уменьшение очага инфекции: антибактериальная терапия, детоксикациооная терапия, ферменты. И лечение по пораженным органам. (симптоматическое)

143. Понятие о хирургической специфической инфекции. Классификация. Основные заболевания: столбняк, туберкулез, си­бирская язва, бешенство, дифтерия ран, актиномикоз, кандидомикоз. Клиническая картина. Лабораторная и инструмен­тальная диагностика. Принципы профилактики н лечения.

Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макро- организма при хирургических заболеваниях, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями.

Возбудителями хирургической инфекции является в основном гноеродная микрофлора.

1.неспецифическая хирургическая инфекция (острая, хроническая),

2.специфическая хирургическая инфекция (острая, хроническая).

Неспецифическая хирургическая инфекция по виду микроорганизмов может быть аэробной и гнилостной, по распространенности - местная и общая (сепсис).

Большое значение в настоящее время придается неклостридиальной анаэробной хирургической инфекции.

Большинство микробов живет в ассоциациях между собой (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и т.д.). существуют ассоциации аэробов с анаэробами, но некоторые микробы (синегнойная палочка) являются антагонистами других микроорганизмов, они обитают в щелочной среде. Отдельные микроорганизмы имеют свою среду обитания. Например, стафилококк чаще поражает подкожно-жировую клетчатку, стрептококк - слизистые и серозные оболочки, анаэробы - поврежденную мышечную ткань, ткани с плохим кровоснабжением, менингококк - мозговые оболочки, гонококк - половые органы.

Пути проникновения хирургической инфекции в организм.

Наиболее часто микробы попадают в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки -- воздушно-капельным, контактным и имплантационным путем. Распространение микробов в организме из очага внедрения возможно гематогенным и лимфогенным путем, по ходу сосудистого и нервного ствола, по фасциальным футлярам, сухожильным влагалищам, по естественным каналам (паховый, бедренный и т.д.), эпифасциально, субфасциально. Инфекция может переходить с одного органа на другой при соприкосновении.

Госпитальная хирургическая инфекция - это та хирургическая инфекция, которой заражаются больные, длительно находящиеся в хирургическом старционаре.

На месте внедрения микробов в организм как правило, развивается местная воспалительная реакция.

Условия развития инфекции в тканях:

1. Количество микробов на грамм ткани (10 2 микробов на 1г ткани)
2. Вирулентность (т.е степень патогенности).
3. Инвазивность микробов (т.е способность к преодолению тканевых барьеров).
4. Токсичность микробов (т.е способность выделять экзо- и эндотоксины).
5. Состояние иммунного фона больного.

Основные местные признаки воспаления - припухлость гиперемия, болезненность, местное повышение температуры, нарушение функции. Кроме того, в зависимости от вида микроба и пораженной ткани, местные признаки воспалительной реакции варьируют, что выражается проявлением того или иного вида гнойного заболеваний тканей (фурункул, карбункул, рожа, флегмона и т.д.).

Характер воспалительного экссудата зависит от вида микроорганизма. При синегнойной инфекции гной сине-зеленого цвета. При стафилококковой инфекции - гной желтоватого цвета, густой, с фибрином. При стрептококковой инфекции – гной белый или розоватый (гемолитический стрептококк), жидкий, без фибрина. При колибациллярной инфекции - гной с коричневатым и сероватым оттенком с неприятным запахом. При анаэробной инфекции - экссудат жидкий, мутный в небольшом количестве, могут быть пузырьки газа и т.д.

Общие признаки гнойной хирургической инфекции - это симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.

Основные симптомы гнойной интоксикации - это слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры, вялость, адинамия, возможно нарушение сознания вплоть до развития гипотонии, бледность кожных покровов (анемия), цианоз губ и конечностей, отеки, задержка стула, снижение диуреза, увеличение печени, селезенки, появление желтушности склер и кожных покровов; что подтверждается соответствующими изменениями в общелабораторных и биохимических анализах.

Диагностика гнойной хирургической инфекции

При диагностике используются:

1. Клиническое обследование больного (жалобы, анамнез, общий статус по органам и системам). Большое значение придается местным признакам воспалительного заболевания, характеру экссудата. Зачастую на основании клинического обследования больного можно поставить диагноз заболевания и предложить вид возбудителя, вызвавшего это заболевание.
2. Микробиологическое исследование помогает точно установить вид микроорганизма и также определить его чувствительность к антибиотикам. В ряде случаев выполняется экстренное цитологическое исследование мазков и - отпечатков для выявления анаэробной микрофлоры. Гистологическое исследование тканей позволяет определить степень выраженности воспалительного процесса в тканях.
3. Общелабораторные и биохимические и специальные методы исследования позволяют оценить выраженность воспалительной реакции, степень гнойной интоксикации, токсическое поражение различных органов и систем организма. Для оценки защитной реакции организма проводится исследование иммунного статуса больного.
4. Инструментальные методы исследования - рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, компьютерно - томографические, тепловизионные и другие современные методы исследования, позволяющие уточнить локализацию воспалительного очага в глубине тканей, в полостях и органах.

Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции.

При лечении гнойной хирургической инфекции проводится местное и общее лечение.

Основным методом местного лечения является хирургическое пособие, которое заключается в адекватном вскрытии, иссечении некротических тканей санации и дренировании гнойного очага. Местное консервативное лечение предусматривает использование методов физической, химической и биологической антисептики.

Общее лечение гнойной хирургической инфекции заключается в следующем:

Объективная оценка состояния пострадавшего, которая необходи­ма для составления адекватной программы лечения, а также для оценки эффективности тех или иных препаратов или методов тера­пии, в значительной степени затруднена комплексной природой хи­рургической инфекции, множественными аспектами проводимой интенсивной терапии, различными хирургическими вмешательства­ми. В связи с этим было разработано много систем и шкал, оценка по которым дается в виде интегрального балла. Все они, как прави­ло, ориентированы на окончательный исход процесса, то есть созда­ны по принципу “выжил — умер”. В основном такие системы более эффективны для предсказания летального исхода, нежели благопри­ятного [2, 22, 30, 45]. Они могут использоваться при массовом посту­плении раненых, но крайне сомнительно их применение для опреде­ления лечебной тактики у конкретного больного в конкретный момент времени [12], что является основной тактической задачей в практике клинициста.

В 1980 году D.E.Fry и соавт. [17] показали, что смерть после обширных хирургических вмешательств или тяжелых травм обычно наступает в результате инфекционных осложнений и вероятность ее тем выше, чем больше органов с развившейся недостаточностью. В 1983 году L.E. Stevens [44] предложил методику определения тяже­сти состояния путем расчета отдельных баллов для конкретного ор­гана или системы. Им было выделено семь основных органов и сис­тем, для которых производилась функциональная оценка: легкие. почки, печень, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная си­стема, система свертывания крови, сердечно-сосудистая система. В каждой из этих систем было выделено пять градаций расстройств — от минимальной до максимальной.

Так, например, для оценки функции печени при повышенном уровне лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы, но при сохраненном в норме билирубине присваивался 1 балл. Пять баллов присваивалось, когда у больного развивалась прекома и уровень би-лирубина превышал 8.0 мг/100 мл.

Для вычисления степени тяжести состояния пациента необходимо было сравнить его показатели с контрольными величинами, имеющи­мися в шкале, выбрать три максимальных, возвести их в квадрат и просуммировать. Такой алгоритм расчета основывался на том предпо­ложении, что сумма квадратов примерно соответствовала экспоненци­альной зависимости, которой соответствовал и уровень летальности.

Так, летальный исход, развивающийся у больного без признаков функциональной органной недостаточности, отмечается в 3 % слу­чаев, при функциональной недостаточности одного органа — в 30 % и 100 % — при недостаточности четырех органов [18]. Эта шкала получила наименование “Sepsis Severity Score”, в сокращенной аббревиатуре — SSS. Проведенные исследования показали достовер­ную связь уровня летальности со степенью тяжести, оцененной по этой шкале, что означает — чем больше баллов, тем выше вероят­ность летального исхода.

В 1985 году Т. Skau и соавт. [43] провели исследование эффектив­ности использования шкалы SSS и предложили ряд модификаций, чтобы устранить имеющуюся субъективность в градациях этой шка­лы. Предложенная ими шкала получила название “Modified Septic Severity Score”, или сокращенно — MSSS. В настоящее время ее не­редко применяют в научных исследованиях и публикациях, посвя­щенных больным с сепсисом [13. 15].

Несколько иной подход к определению степени тяжести сепсиса был предложен E.A.Elebute и H.B.Stoner ]14]. Эти авторы разделили клинические признаки сепсиса на четыре группы. Тяжесть процесса в каждой из групп была оценена в балльной системе. Эти группы:

— местные проявления раневой инфекции;

— степень температурной реакции;

— вторичные эффекты сепсиса;

Состояние больного оценивалось по каждому из разделов и под­считывался общий суммарный балл. В последующем этот метод оценки получил название “Sepsis Score”, в аббревиатуре — SS. Про­веденные исследования ее эффективности в определении прогноза исхода на больных с перитонитом, пневмонией, раневой инфекцией, септицемией и медиастенитом показали довольно эффективную про­гностическую ценность — в 84 % случаев прогноз летального исхода инфекционного процесса определялся правильно.

Все авторы, которые пользовались этой шкалой, обращают внима­ние на ее некоторую субъективность. Так, если необходимость пере­вязок составляет не более одного раза в сутки — то присваивается 2 балла, а если свыше одного — 4 балла. Использование этой шкалы различными исследователями показало, что в среднем правильный прогноз летального исхода определялся в 82—87 % случаев.

Представленные шкалы базировались на том положении, что все пациенты (не считая кардиологических и умерших в результате “вне­запной смерти”) умирают, как правило, от сепсиса. Поэтому процесс умирания — это динамика септического процесса. Таким образом, оценив с тех или иных позиций (органных или локальных) каким-либо образом динамику процесса, можно с определенной долей ве­роятности прогнозировать тот или иной исход.

С иных позиций подошли в 1981 году W.A Knaus и соавт. [23], ко­гда стали определять тяжесть состояния пациента, находившегося в отделении интенсивной терапии с первых дней пребывания. Они отобрали 34 физиологических показателя, которые были ранжирова­ны от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были уда­лены от среднефизиологических значений. Итоговый балл опреде­лялся в результате суммирования всех отклонений. В последующем к этой шкале были приложены методики, с помощью которых произ­водилась такая же балльная оценка влияния хронических сопутству­ющих заболеваний и возраста больного. В итоге была создана мето­дика оценки тяжести состояния, получившая название “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation”. Аббревиатура из первых букв получила широкое распространение в виде “АРАСНЕ”. Первые исследования по новой системе показали ее эффективность в про­гнозе вероятности летальных исходов.

Следует подчеркнуть, что описываемая система была разработана на основе контингента больных, которые поступали в отделение ин­тенсивной терапии и реанимации с острой патологией — травма, острые хирургические заболевания, послеоперационный период и т.д., так что степень выраженности инфекционного процесса в ряде случаев была минимальной, хотя больные с генерализованным вос­палительным процессом, вероятно, все же встречались [24—26).

Тем более интересно сопоставить эффективность этой шкалы со шкалами, разработанными на контингенте больных с сепсисом и предназначенными для оценки именно этой категории больных. В работе J.L.Meakins и соавт. [28] в 1984 году было проведено изучение эффективности использования этой методики у больных с внутрибрюшными гнойными заболеваниями (ограниченный и распростра­ненный перитонит, одиночные и множественные абсцессы брюшной полости). В результате проведенных исследований авторы приходят к выводу, что внесение дополнительной информации о характере гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и его анато­мической локализации к данным системы АРАСНЕ не привело к сколько-нибудь значимым изменениям эффективности прогноза.

Проведенные сравнения эффективности оценки прогностической ценности у больных с генерализованными признаками инфекции пу­тем сопоставления двух шкал — SSS и АРАСНЕ показали, что между ними имеется тесная прямая положительная корреляционная зависимость (г=0.81. р

Прогноз у больных АС определяется взаимодействием двух факторов: развитием воспалительного процесса в брюшной полости и выраженностью системной реакции организма на бактериальную инвазию (43, 55, 88, 308, 349, 353, 377, 388, 407, 428).

С начала 80-х годов ХХ века в зарубежной и отечественной литературе активно велись разработки по созданию всевозможных шкал, способных более или менее адекватно оценить тяжесть состояния пациентов вообще, и с сепсисом в частности.

Первые системы оценки тяжести состояния больных были неспецифичными и предназначались в основном для предсказания вероятности развития осложнений у хирургических больных.

В индексе HРI, предложенном К.Harvey с соавт. (1981), позволяющему определять вероятность летального исхода, уже имелась специальная поправка на наличие у больного сепсиса (374).

Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. D. Cullen и соавт. (356) Она оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения. Данная версия системы часто обозначается как TISS-76 по количеству составляющих ее критериев. Первоначально система разрабатывалась для объективной оценки тяжести состояния, однако с появлением в 80-х годах более специфичных систем утратила свою значимость. В настоящее время TISS чаше используется для определения рабочей нагрузки на штат среднего медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии, а также для рационального использования ресурсов.

В 1996 г. М. Reis и соавт. (416) разработали сокращённую версия системы, названную Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28), где количество учитываемых критериев было сокращено до 28. Одной из задач TISS является прогнозирование экономических затрат в реанимационных отделениях.

Группа исследователей во главе с W. Knaus (1981-1985) при разработке системы оценки тяжести состояния больных пошла по пути создания балльной системы APS (the Acute Physiology Score). В дальнейшем они пришли к выводу о необходимости при ранжировании больных по тяжести состояния учитывать не только острые расстройства гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Так появилась система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation). Согласно этой методике, анализу подвергаются 34 клинических и лабораторных показателя, которым присваивают значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были удалены от средних физиологических значений. Итоговый балл тяжести определяют путем суммирования всех отклонений (384, 385).

Система APACHE II включает 12 критериев, входивших в первую версию, учитывает возраст и сопутствующие хронические заболевания. Она проверена на многоцентровом (13 клиник) исследовании, основанном на анализе 5815 больных реанимационных отделений. Также как и первая версия системы, APACHE II позволяет рассчитывать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии (384).

После дополнений и изменений система АРАСНЕ-II в 1991 г. была трансформирована в систему АРАСНЕ-III (386). Хотя система АРАСНЕ-III является высоко достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеются некоторые ограничения для её широкого повсеместного использования, основное из которых определяется тем, что шкала не дает возможности точно определить степень и характер функциональной недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом.

R. Le Gall и соавт. (1984) выделили из системы APACHE наиболее информативные показатели, на основе которых разработали шкалу SAPS, построенную на тех же принципах оценки данных, что и шкала APACHE (391).

В дальнейшем J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали эту шкалу (SAPS-II), а в I995 г. предложили принципиально новую шкалу LOG, основанную на многофакторном анализе большого числа признаков и объективно выделяющую диапазоны баллов для оценки тяжести состояния больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Принцип суммирования баллов для определения итоговой тяжести состояния больного остался прежним (392).

E. Elebute и H. Stoner в 1983 году предложили способ оценки тяжести состояния больных сепсисом, в дальнейшем получивший название SS (Sepsis Score). Они разделили признаки сепсиса на 4 группы: а) местные проявления тканевой инфекции; б) степень температурной реакции; в) вторичные эффекты сепсиса; г) лабораторные данные посева крови. Тяжесть септического процесса в каждой из групп признаков оценивали с помощью баллов (363).

В 1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) – шкалу оценки полиорганной дисфункции. Она включает оценку степени дисфункции в системах организма, т.е. определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит из суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма – 0, максимальная – 26 баллов (398).

В 1994 году европейский исследователь J.L. Vincent с соав. специально для сепсиса разработали шкалу SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment), которая была принята Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, 1994) и дополнена в 1999 г. Количество баллов суммируется по каждой строке. Система является шкалой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой, по сравнению с MODS, оценкой состояния сердечно-сосудистой системы – по уровню АД и использованию катехоламинов. В системе SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS (427).

В настоящее время, для оценки степени ПОН, наиболее часто используются шкала SOFA и шкала MODS, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом (308, 398, 427).

В литературе нет однозначных выводов о том, какая система является более эффективной и точной. Отдельными авторами делается вывод, что все многоступенчатые системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью (27, 36, 77, 97, 117, 123, 203, 271, 272, 374, 385).

Степень эндотоксикоза оценивается в основном по клиническим признакам, а для объективной оценки шкал нет. Объективная же оценка тяжести эндогенной интоксикации у больных АС имеет принципиальное значение в процессе лечения, т.к. снижение выраженности эндогенной интоксикации свидетельствует о правильности выбранного терапевтического подхода (3, 23, 31, 44, 49, 55, 61, 113, 116, 139, 177, 209, 222, 287, 290, 300, 333, 340).

С целью объективизации тяжести эндотоксикоза было предложено множество методик, основанных на математической оценке клинико-биохимических тестов и диагностической ценности отдельных симптомов (12, 20, 21, 32, 61, 80, 84, 112, 129, 140, 145, 148, 157, 217, 230, 333, 354, 355).

Выделяют общетоксические и специфические тесты.

К общетоксическим тестам относят: протеолитическую активность плазмы крови, индекс токсемии; уровень общего белка; уровень гемоглобина и его фракций; лейкоцитов; гематологический показатель интоксикации, мочевины и креатинина крови, концентрации некротических тел в крови, продуктов перекисного окисления липидов; активности калликреин-кининовой системы, антикаллликреиновой активности, индекс антипротеиназной активности; хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов, а также гормонов-медиаторов воспаления: гистамина и серотонина; определение циркуляторных регулирующих белков (21, 31, 89, 129, 148, 157, 177, 185, 207, 220, 327, 354, 355, 362).

Существуют также гематологические тесты: с нитросиним тетразолием, отражающий активность пероксидазных систем нейтрофилов; лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранулоцитов); на дегенеративные изменения лейкоцитов (зернистость, изменение миграции и др.), на гемолитическую устойчивость эритроцитов (230, 354, 355).

В качестве специфических критериев эндогенной интоксикации используются: выделение конкретного токсичного агента, метод биотестирования; парамецийный тест; методы выявления бактериальных токсинов (LAL-тест, иммунные методы выделения бактериальных токсинов); определение компонентов комплемента; интегральная оценка выраженности иммуносупрессии (55, 148, 181, 209, 234, 232, 254, 340) и другие. Большая трудоемкость, малоспецифичность, большие материальные затраты и не высокая точность являются, по-видимому, теми причинами, по которым эти методики не имеют широкого применения в клинической практике.

Наиболее объективным способом оценки эндотоксемии является тот, при котором определяется агент, ответственный за развитие последней - маркер интоксикации (117). Однако сложность и многокомпонентность СЭИ делают проблему дифференциации эндотоксинов практически неразрешимой (116).

Ряд авторов предлагают экспресс методики для определения степени ЭИ при разлитом перитоните. А.А. Тогойбаев и соавт. (289) разработали в качестве способа диагностики ЭИ показатель сорбционной активности эритроцитов, основанный на способности эритроцитов поглощать красители под воздействием эндогенных токсинов. В.М. Буянов и Г.В Родоман (55,249) предлагают целый лабораторно-диагностический комплекс, позволяющий оценить не только общий уровень ЭИ, но и ее отдельные составляющие компоненты.

Имеются исследования, в которых экспересс-методиками оценивается степень контаминации очага воспаления для оценки выраженности микробно-воспалительного процесса в динамике и его осложнений (175, 373, 391), однако при этом учитывается только количественное определение обсемененности и чувствительность к антибиотикам, что может служить одним из критериев выбора антибактериальной терапии, но не является критерием оценки тяжести течения заболевания.

Следствием развивающихся патобиохимических реакций является стойкий сдвиг белкового обмена в сторону катаболизма. Гипоальбуминемия объясняется не только высокими концентрациями интрацеллюллярных протеиназ, но и выраженными нарушениями белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени. Нарушается не только количественный, но и качественный состав синтезируемого белка, что выражается в снижении синтеза основного транспортного протеина. Альбумин является тем белком- переносчиком, который обеспечивает транспорт метаболитов плазмы и лимфы к органам детоксикации-трансформации (138). Хорошо известно, что снижение содержания альбумина является важнейшим прогностическим признаком интоксикации и выживаемости больных (177).

Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы для оценки тяжести патологического процесса и для прогнозирования исхода заболевания (132, 160, 185, 247, 251, 296 ).

Таким образом, допустимо заключение, что для оценки тяжести состояния больных АС необходимо использовать шкалы, дающие возможность оценить степень поражения органов брюшной полости (MPI), выраженность абдоминального сепсиса (SIRS), тяжесть состояния больного (APACHE, SAPS), степень органной дисфункции (SOFA, MODS) и уровень эндогенной интоксикации (номинальное значение ЭКА). Такая комплексная оценка позволит не только достоверно оценить тяжесть состояния больных АС, но и сделать попытку прогноза летальности, частоты развития осложнений и проведения лечебных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния больного.