Плазма и кровь при сепсисе

Сепсис—тяжелое заболевание, развивается при заражении крови гноеродными микробами или их токсинами, когда происходит срыв иммунных механизмов. Если при этом в крови обнаруживают большое количество микробов, то такое состояние называют септицемией. Если же такое состояние обусловлено не септицемией, а нахождением в крови только продуктов их жизнедеятельности — токсинов, то говорят о токсемии. Если общая интоксикация сопровождается образованием гнойных очагов в различных тканях и органах, то такое состояние называют септикопиемией.

Симптомы, течение. Высокая температура со значительными колебаниями и ознобами. Тяжелое общее состояние больного, частый пульс малого наполнения, резко выраженная общая слабость, иногда проливной пот, истощение больного. В крови высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом белой формулы влево. Гнойные раны становятся вялыми, кровоточат, отделение гноя уменьшается, рана становится сухой.

Лечение. Основной гнойный очаг (или очаги), послуживший причиной общей инфекции организма, должен быть широко вскрыт, обработан антисептическими веществами и дренирован или тампонирован. Абсолютный покой и тщательный уход за больным. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты по схеме, широко применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры к ним. Вводят большое количество жидкостей (обильное питье, в/в и п/к вливания, капельные клизмы). Концентрированная, легко усвояемая, богатая витаминами пища (молоко, крепкий бульон, яичные желтки и т. д.), вино (коньяк, портвейн, шампанское), свежезаваренный чай с большим количеством сахара, лимон.

Профилактика. Своевременное и адекватное лечение различных острых гнойных процессов. Раннее оперативное лечение гнойных очагов и антибиотики.

Септический шок - это опасное для жизни состояние, которое является результатом попадания в кровь инфекционных вирусов (сепсис), обычно бактерий. Воспаление как ответная реакция организма на инфекционные агенты или их ядовитые выделения приводит к выработке веществ, которые вызывают расширение кровеносных сосудов, уменьшение минутного сердечного выброса и просачивание жидкости из мелких кровеносных сосудов в ткани. Кровяное давление резко снижается (септический шок), и клетки организма начинают испытывать кислородное голодание и отмирать.

Повреждение клеток может быстро привести к массовой недостаточности систем органов - печени, легких, мозга, почек и сердца. Недостаточность любого из жизненных органов может быть фатальной. Септический шок чаще происходит у госпитализированных пациентов, особенно с серьезными инфекционными заболеваниями. Необходимо раннее выявление признаков возможного шока и немедленное лечение.

• Бактериальная инфекция является наиболее обычной причиной септического шока. Колотые раны, глубокие порезы, ожоги, хирургические процедуры или использование мочевого катетера могут привести к попаданию бактерий в кровь.

• Иногда вирусные или грибковые инфекционные заболевания вызывают септический шок.

• Факторы риска для развития септического шока и для возникновения более серьезных последствий включают также другие заболевания, например, сахарный диабет, поздние стадии рака и цирроза печени; сильную травму или ожоги; серьезные операции; ослабленную иммунную систему из-за СПИДа или лечения рака. Новорожденные и пожилые люди также подвержены более высокому риску заболевания.

Наблюдается чаще при септических выкидышах, особенно в поздние сроки, реже при инфицированных родах. Возникает преимущественно в случаях массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, протей, синегнойная палочка), при разрушении оболочки которых освобождается эндотоксин. Реже наблюдается при инфекции, вызванной стафилококками или стрептококками. В основе септического шока лежат острые расстройства гемодинамики. Нередко сопровождается нарушением свертываемости крови. Возникает опасность кровотечения от гипо- и афибриногенемии. Выражены гипоксия и ацидоз.

Симптомы, течение. Заболевание начинается внезапно ознобом и очень высокой температурой. Отмечаются тахикардия, гиперемия, гипотония. Через несколько часов АД резко падает, пульс становится частым, слабого наполнения. При диагностике важно, что падение АД не связано с кровотечением. На этом фоне может развиться острая почечная недостаточность, выражающаяся сначала олигурией (мочи выделяется меньше 400 мл в сутки). Возникают парестезии, гипотония, расстройство сердечной деятельности (нарушение ритма, бради- или тахикардии, блокада сердца), ступорозное состояние, одышка, рвота. Через 5—6 дней постепенно восстанавливается диурез, наступает полиурия.

Сепсис — заболевание, к которому особенно предрасположены новорожденные. Возбудителем могут быть самые разнообразные микроорганизмы и их сочетания. В последнее время особенно часто выделяется стафилококк. Инфицирование возможно внутриутробно, во время родов и чаще внеутробно. Источником инфекции является больная мать; персонал, ухаживающий за ребенком, может быть носителем инфекции; имеют значение загрязненные предметы ухода, а также пища ребенка и вдыхаемый воздух. Входными воротами инфекции могут быть кожные покровы, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути; самыми частыми воротами инфекции является пупок. Сепсис не имеет определенных сроков инкубации; при внутриутробном заражении он может начаться на 1-й .неделе жизни, в других случаях — на 2-й и даже 3-й неделе. По течению различают две основные формы заболевания — септицемию и септикопиемию.

Общие начальные проявления сепсиса — ухудшение самочувствия, вялое сосание, срыгивания, рвота, прекращение прибавки в массе или небольшое снижение массы тела. Может быть высокая лихорадка, низкий субфебрилитет и даже нормальная температура. Кожные покровы с сероватым оттенком.

Септицемия чаще наблюдается у недоношенных и ослабленных детей, протекает более бурно, злокачественно. Часто начинается остро с резкой интоксикации, нарушений водно-минерального обмена, с развитием диспепсических явлений, желтухи, геморрагического синдрома, быстрой потерей массы. Наблюдаются тахикардия, приглушение сердечных тонов, токсическое дыхание. Иногда превалируют симптомы поражения нервной системы (беспокойство, расстройство сознания, судороги). Отмечаются увеличение печени, селезенки, анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. В моче могут обнаруживаться лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

Септикопиемия, т. е. сепсис с метастазами, вторичными гнойными очагами, протекает более доброкачественно, чаще наблюдается у доношенных детей, с лучшей реактивностью организма. Начинается с появления гнойничков на коже, иногда развиваются абсцессы, фурункулы. Возможны гнойные очаги в плевре, перикарде, в легких, а также гнойный отит, менингит и др. При пупочном сепсисе в случаях, когда входными воротами инфекции был пупок, кроме общих явлений, могут наблюдаться омфалит, периартериит пупочной артерии и флебит пупочной вены.

Лечение. Тщательный уход, вскармливание грудным молоком. Немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, пенициллин применяют в суточной дозе до 200 000 ЕД/кг массы тела. Целесообразно вводить антибиотики в месте поражения (внутриплеврально, в полость абсцесса и т. д.). В тяжелых случаях показана комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами из расчета 0,2 г/кг массы тела в сутки. Проводят стимулирующую терапию — прямое переливание крови, введение плазмы (до 10 мл/кг массы тела каждые 3—4 дня) и гамма-глобулина направленного действия (1,5— 3 мл через день, всего 3—5 раз). Кортикостероиды назначают коротким курсом только в остром периоде сепсиса при выраженных общих токсических явлениях (1 мг/кг массы тела в сутки). Рекомендуются витамины, ферменты, местное лечение септических очагов (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое). Прогноз благоприятный при своевременном и активном лечении.

Септицемия — септическое поражение всего организма, при котором микробы, попадая в кровь и размножаясь в ней, разносятся по всему организму, вызывая интоксикацию его. При септикопиемии микробы, попадая с током крови в разные органы, образуют в них метастатические очаги септической инфекции, которые обычно подвергаются нагноению.

Симптомы, течение. Заболевание начинается на 2—4-й день после родов резким повышением температуры тела, учащением пульса, ознобом. Общее состояние родильницы тяжелое. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут. Кожные покровы имеют землистожелтушный цвет, головная боль, жажда, сухость во рту. Матка дрябловата, плохо сокращена, несколько чувствительна при пальпации, значительные кровянисто-ихорозные выделения. В моче белок, в крови лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В дальнейшем могут возникать метастатические очаги в разных органах. В зависимости от их локализации в клинической картине преобладают нарушения сердечной деятельности (поражение миокарда, эндокарда), органов дыхания (метастатическая пневмония), почек (очаговый нефрит). При обратном развитии метастатического очага инфекции наступает некоторое улучшение общего состояния со снижением температуры. Однако при возникновении нового очага вновь повышается температура, появляются озноб и симптомы, обусловленные поражением того или иного органа.

Лечение. Все лечебные мероприятия следует проводить на фоне тщательного ухода за больной (рациональное питание, обильное питье, соблюдение чистоты тела). Основное значение в лечении септицемии и септикопиемии имеют антибиотики, назначаемые в больших дозах (не менее 6 000 000 ЕД в сутки) и в разных сочетаниях. Необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин и оксациллин), сочетание олеандомицина с тетрациклином, олететрин, сигмамицин. Из сульфаниламидов большое значение имеют препараты длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, мадрибон). Необходимо одновременно во избежание кандидоза назначать противогрибковые препараты (нистатин, леворин, декамин) .

Лечение антибиотиками сочетают с введением анатоксина, гамма-глобулина, переливанием крови, инфузиями полиглюкина, гемодеза и назначением витаминов. Лечение сепсиса проводит только врач.

Сепсис отогенный (тромбофлебит сигмовидного синуса) осложнение острого и хронического гнойного среднего отита. Возникает при переходе воспалительного процесса на стенку сигмовидной, реже поперечной венозной пазухи. В результате инфекции возникает тромб в пазухе, который в дальнейшем нагнаивается. Оторвавшиеся частички гнойного тромба могут заноситься током крови в легкие, суставы, мышцы, подкожную клетчатку, почки и т. д.

Симптомы. Скачущая температура с повышением до 40—41 °С, потрясающим ознобом и падением до нормы с проливным потом. Реже сепсис протекает с постоянной высокой температурой (обычно у детей). Тяжелое общее состояние, частый пульс слабого наполнения. При исследовании крови обнаруживаются типичные для сепсиса изменения.

Лечение. Операция на ухе с вскрытием сигмовидного синуса и удалением тромба. Инъекции пенициллина (по 250 000 ЕД 6— 8 раз в сутки), стрептомицина (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки), сульфаниламиды (6— 10 г/сут). У детей соответственно меньшие дозы. Антикоагулянты (гепарин, неодикумарин), сердечные средства.

Сепсис риногенный — осложнение острого или хронического гнойного воспаления пазухи носа.

Симптомы и лечение те же, что и при отогенном сепсисе (операцию производят на придаточных пазухах носа).

Когда нужно сдать анализ крови на сепсис?

Врач может заподозрить, что у пациента развивается сепсис, и назначить анализы, если:

• У больного возникли соответствующие симптомы.
• Лабораторные исследования, которые были проведены ранее, дают повод заподозрить это состояние.

Иногда симптомы сепсиса бывают выражены слабо, их легко спутать с признаками других заболеваний. У пациента повышается температура тела до 38° C, учащаются сердечные сокращения и дыхание, он сильно потеет, при этом имеются симптомы инфекции, из-за которой развилась системная воспалительная реакция в организме. Возникают признаки нарушений работы различных органов.

В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, больной становится вялым, снижается артериальное давление, ноги, руки и губы холодные, синюшные, на коже появляются пятна, как при менингите.

Для того чтобы вовремя распознать сепсис и назначить необходимые анализы, традиционно врачи используют критерии шкалы quick SOFA (qSOFA). Если есть все три критерия, скорее всего, это сепсис:

Более точно установить диагноз помогают критерии по шкале SOFA, в них учитываются данные лабораторных анализов:

Показатели	Баллы
0	1	2	3	4
Индекс оксигенации (измеряется в отделении интенсивной терапии)	Более 400 мм рт. ст.	300–399 мм рт. ст.	200–299 мм рт. ст.	100–199 мм рт. ст.	Менее 100 мм рт. ст.
Уровень тромбоцитов	Более 150×109/л	Менее 150×109/л	Менее 100×109/л	Менее 50×109/л	Менее 20×109/л
Уровень билирубина в крови (функция печени)	Менее 20 мкмоль/л	20–30 мкмоль/л	33–101 мкмоль/л	102–204 мкмоль/л	Более 204 мкмоль/л
Снижение артериального давления	Нет	Менее 70 мм рт. ст.	Удается удерживать лишь с помощью медикаментозных препаратов.
Оценка по шкале комы Глазго	15	13–14	10–12	6–9	Менее 6
Уровень креатинина в крови (функция почек)	Менее 110 мкмоль/л	110–170 мкмоль/л	171–299 мкмоль/л	300–440 мкмоль/л	Более 440 мкмоль/л
Количество мочи в сутки	Менее 500 мл в день	Менее 200 мл в день

Процедура проведения анализа крови при сепсисе

Исследование нового поколения в Европейской клинике

Анализ активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay — EAA) — единственный метод количественного определения бактериального токсина, который одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA).

Что такое эндотоксин? Вещество, по химической природе липополисахарид, встроенное в клеточную мембрану грамотрицательных бактерий. Это мощный медиатор воспаления, и его уровень в крови повышается уже на ранних этапах развития сепсиса.

Для того чтобы определить уровень эндотоксина, у пациента берут кровь и добавляют в нее специфические антитела. Они связываются с бактериальным липополисахаридом, и эти комплексы поглощают нейтрофилы (особая разновидность лейкоцитов). В этих клетках происходят некоторые биохимические реакции, они начинают быстро поглощать и расходовать кислород. В присутствии люминофора возникает свечение, которое можно зарегистрировать с помощью особого инструмента — люминометра. По интенсивности свечения судят об уровне эндотоксина в крови.

Результат измеряется от 0 до 1:

• 0 — отсутствует;
• менее 0,4 — низкий уровень;
• 0,4–0,59 — промежуточный уровень;
• 0,6 и более — высокий уровень;
• 1 — максимальный уровень.

Эритроциты — красные кровяные клетки, которые содержат гемоглобин и отвечают за транспорт кислорода, углекислого газа. При тяжелом сепсисе с ними происходят следующие изменения:

• Анемия — снижение уровня гемоглобина. Она встречается не только при сепсисе, но и вообще при многих тяжелых заболеваниях. Примерно у 77% пациентов, которые поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, выявляют анемию разной степени тяжести. Также при сепсисе уменьшается количество эритроцитов, некоторым больным требуется переливание эритроцитарной массы.
• Свободный гемоглобин образуется в результате разрушения эритроцитов. Он усиливает выработку некоторых веществ, связанных с воспалением, из-за этого повышается риск смерти. Организм пытается справиться с опасностью путем повышения в крови уровня гаптоглобина — белка, который связывает гемоглобин.
• Снижение деформируемости эритроцитов. В итоге они хуже проходят через мелкие капилляры, нарушается доставка кислорода к органам, и ухудшается их функция. Механизмы нарушения деформируемости эритроцитов в настоящее время до конца не известны, считается, что это происходит из-за повреждения их мембраны свободными радикалами.

Скорость оседания эритроцитов, сокращенно СОЭ, характеризует скорость оседания эритроцитов под действием силы тяжести в крови, в которой искусственно заблокированы процессы свертывания (образования тромба). У мужчин этот показатель в норме составляет 2–15 мм/час, у женщин — 1–10 мм/час. При сепсисе СОЭ повышается, что является признаком воспалительного процесса в организме.

При сепсисе количество белых кровяных телец в крови увеличивается — возникает лейкоцитоз. Причины вполне объяснимы, ведь в организме развивается воспалительный процесс. В некоторых случаях уменьшается количество нейтрофилов — особого вида лейкоцитов. Это состояние называется нейтропенией, и оно связано с худшим прогнозом.

Снижение количества тромбоцитов в крови — тромбоцитопения — один из симптомов и критериев диагностики сепсиса по шкале SOFA. Риск смерти пациента напрямую зависит от того, насколько сильно у него снижено число тромбоцитов, и как долго сохраняется это состояние. При тромбоцитопении менее 100×109/л риск кровотечения больше не повышается, но уровень смертности продолжает расти.

Как определить заражение крови?

Сепсис характеризуется смертностью от 10 до 40%. На этот показатель влияет вид возбудителя, состояние организма пациента и, что немаловажно, время, в течение которого установлен точный диагноз и начато лечение. Иногда патология протекает в виде септического шока: нарушается кровообращение, обменные процессы в клетках, резко падает артериальное давление, и поддерживать его на цифрах больше 65 мм рт. ст. удается только с помощью лекарств. Среди больных септическим шоком смертность значительно выше.

Анализ активности эндотоксина помогает выявить больных из группы повышенного риска в максимально короткие сроки. В Европейской клинике доступны все виды лечения сепсиса: антибиотики, препараты для поддержания жизненно важных функций, инфузионной терапии, современные аппараты для плазмафереза, искусственной вентиляции легких, мониторинга всех важных показателей организма.

Кроме того, мы применяем инновационный метод очистки крови от эндотоксина — селективную сорбцию на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. Эта процедура действует как плазмаферез: кровь больного пропускают через специальный аппарат, в котором задерживается эндотоксин — один из главных виновников системной воспалительной реакции. Фильтр аппарата состоит из волокон, к которым прикреплены молекулы антибиотика полимиксина Б. Он связывается с эндотоксином и образует с ним стабильный комплекс.

Сорбция эндотоксина на картриджах помогает эффективно бороться с тяжелым сепсисом, вызванным грамотрицательными бактериями и смешанной флорой.

Врачи Европейской клиники постоянно тщательно контролируют состояние каждого пациента, особенно больных, которые перенесли серьезные операции, находятся в нестабильном состоянии в отделении интенсивной терапии и реанимации. У нас есть все необходимое, чтобы вовремя диагностировать сепсис и другие тяжелые осложнения, немедленно оказать все необходимые виды помощи, провести реанимационные мероприятия.

6.2. Лечение сепсиса и септического шока

Лечение септических больных следует проводить под постоянным клиническим и лабораторным контролем, включающим оценку общего состояния, пульса, АД и ЦВД, почасового диуреза, температуры тела, частоты дыхания, ЭКГ, пульсооксиметрии. Обязательным должно быть исследование общих анализов крови и мочи, показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного обмена, содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, сахара, коагулограммы (время свертывания, содержания фибриногена, тромбоцитов и др.). Все эти исследования необходимо проводить не реже одного двух раз в сутки, чтобы иметь возможность своевременно внести коррективы в проводимую терапию.

Комплексное лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из двух основных направлений:

1.Активное хирургическое лечение первичного и метастатических гнойных очагов.

2.Общее интенсивное лечение септического больного, целью которого является быстрая коррекция гомеостаза.

Хирургическое лечение направлено на удаление септического очага и проводится при любом состоянии больного, часто по жизненным показаниям. Операция должна быть предельно малотравматичной, по возможности радикальной, а подготовка к ней предельно кратковременной, используя для вмешательства любой светлый промежуток. Метод обезболивания – щадящий. Наилучшие условия для ревизии очага обеспечиваются при интубационном наркозе (индукция – седуксен, кетамин; основной наркоз – НЛА, ГОМК и др.).

Хирургическое лечение гнойного очага должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

I. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемического очага и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для вскрытия имеющихся карманов и затеков. Обработанную раневую полость дополнительно обрабатывают пульсирующей струей антибактериальной жидкости, лучами лазера, ультразвуком, криовоздействием или вакуумированием.

3. Хирургическая обработка гнойного очага завершается различными путями:

– наложением швов в условиях активного дренирования раны с ее промыванием и векуум-аспирацией или "проточным" методом;

– лечение раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной основе или дренирующими сорбентами;

– зашиванием раны наглухо (по ограниченным показаниям);

– наложение швов в условиях трансмембранного раневого диализа.

4. Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсапии, отрицательных нейро-трофических влияний, травматизации тканей.

При совмещении шва гнойной раны с активным антибактериальным дренажем промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 суток ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика проточно-аспирационного дренирования обеспечивает механическое очищение гнойного очага от некротического дейтрита и оказывает прямое антимикробное действие на раневую микрофлору. Для промывания обычно требуется 1-2 литра раствора (0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор фурацилина и др.). При лечении гнойных процессов, обусловленных клостридиальной микрофлорой, для промывания используют растворы перекиси водорода, калия перманганата, метрогила. Метод промывания доступен, технически прост, применим в любых условиях. Следует отметить, что промывное дренирование при анаэробной инфекции менее эффективно, чем при гнойной, так как не приводит к быстрому уменьшению избыточного отека тканей.

Современные методики активного воздействия на гнойную рану направлены на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса. Основными задачами лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии раневого процесса является подавление инфекции, ликвидация гиперосмии, ацидоза, активация процесса отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны. Таким образом, препараты для химиотерапии раны должны обладать одновременным многонаправленным действием на гнойную рану – антимикробным, противовоспалительным, некролитическим и обезболивающим.

Мази на гидрофильной (водорастворимой) основе стали сейчас препаратами выбора при лечении гнойных ран; Любые гипертонические растворы оказывают на гнойную рану чрезвычайно кратковременное действие (не более 2-8 часов), так как быстро разбавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность. Кроме того, эти растворы (антисептиков, антибиотиков), оказывают определенное повреждающее действие на ткани и клетки макроорганизма.

Разработаны многокомпонентные мази (левосин, левомиколь, левонорсин, сульфамилон, диоксиколь, сульфамеколь), в состав которых включены противомикробные средства (левомицетин, норсульфазол, сулъфадиметоксин, диоксидин), активатор тканевых обменный процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин), а гидрофильная основа мази (полиэтиленоксид), обеспечивает её дегидратирующее действие в гнойной ране. За счет водородых связей полиэтиленоксид (ПЭО) образует с водой комплексные соединения, причем связь воды с полимером не является жесткой: забирая воду из тканей, ПЭО сравнительно легко отдает её в марлевую повязку. Мазь снижает внутритканевую гипертензию, способна подавлятъ раневую микрофлору через 3-5 суток. Мазь действует 16-18 часов, повязка меняется обычно ежедневно.

В последние годы нашли широкое применение для воздействия на очаг гнойной инфекции водопоглащающие дренирующие сорбенты типа "Сорбилекс", -"Дебризан" (Швеция), "Галевин" (РФ), угольные адсорбенты гранулированной и волокнистой структуры. Местное применение дренирующих сорбентов оказывает эффективное противовоспалительное действие, ускоряет процессы заживления ран и сокращает сроки лечения. Перевязки производят ежедневно, сорбенты на перевязке удаляются перекисью водорода и струей антисептика. Достигается сорбентом и частичная регионарная детоксикация (адсорбция токсических веществ сорбентами).

Раневой диализ – разработанный в нашей академии способ осмоактивного трансмембранного дренирования ран, сочетающий в себе непрерывное дегидратационное воздействие с управляемой химиотерапией в гнойно-септическом очаге (Е.А.Селезов, 1991). Это новый оригинальный высокоэффективный способ дренирования ран и гнойно-септических очагов. Способ, обеспечивается диализирующим мембранным дренажем, в полости которого обменивается осмоактивный полимерный гель в качестве диализирующего раствора. Такой дренаж обеспечивает дегидратацию отечных воспалительных тканей и ликвидацию застоя раневого экссудата, обладает способностью трансмембранной абсорбции из раны токсических веществ (вазоактивных медиаторов, токсических метаболитов и полипептидов), создаёт условия для регионарной детоксикации. В тоже время введение в состав диализата антибактериальных препаратов обеспечивает их поступление и равномерную диффузию из дренажа в ткани пиемического очага для подавления патогенной микрофлоры. Способ оказывает одновременно антимикробное, противовоспалителъное, антиишемическое, детоксикационное действие и создает оптимальные условия для регенераторных процессов в раневом очаге.

Мембранный диализирующий дренаж функционирует как искусственная почка в миниатюре, а раневой диализ является по своей сути методом интракорпоральной регионарной детоксикации, который предупреждает интоксикацию, связанную с септическим очагом. Появилась реальная возможность изменять обычный путь резорбции токсичных веществ из пиемического очага в общий кровоток на противоположное направление – из тканей септического очага в полость диализирующего мембранного дренажа.

При абсцессах печени, почек, селезенки, легких, выявленных с помощью новейщих методов обследования (компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики), прибегают к активной хирургической тактике, вплоть до удаления очага. Раннее дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства также позволяет снизить летальность при сепсисе.

Значительно сокращает сроки и улучшает результаты лечения в управляемой абактериальной среде и оксибаротерапия, нормализующая кислородный баланс организма и оказывающий ингибирующее воздействие на анаэробы.

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

Основными направлениями интенсивной терапии сепсиса и септического шока на основании данных литературы [12] и нашего собственного опыта, могут быть признаны следующие:

1) Ранняя диагностика и санация септического очага;

2) Адекватная антибактериальная терапия;

3) Торможение гиперергической реакции организма на агрессию;

4) Коррекция гемодинамики с учетом стадии септического шока;

5) Ранняя респираторная поддержка, а также диагностика и лечение РДС;

6) Кишечная деконтаминация;

7) Борьба с эндотоксикозом и профилактика ПОН;

8) Коррекция нарушений свертываемости крови;

9) Подавление активности медиаторов;

12) Нутритивная поддержка

13) Общий уход за септическим больным;

14) Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия. При использовании антибактериальных средств, предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве госпиталей регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр– и Гр+ бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма.

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе эффективных режимов антибактериальной терапии [17]. При соблюдении требований к правильному забору материала положительная гемикультура при сепсисе выявляется в 80-90% случаев. Современные методы исследований гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов, а ещё через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследований необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной уже получал антибиотики и их невозможно отменить, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата (на минимальной концентрации антибиотика в крови).

2. Кровь для исследования забирают из периферической вены. Не допускается забор крови из катетера, за исключением случаев, когда предполагается катетер-ассоциированный сепсис.

3. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных рук с интервалом 30 минут.

4. Более оптимальным является использование стандартных комерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры,что чрезвычайно важно для его эффективности. Ещё более 20 лет назад было показано (B.Kreger et al, 1980), что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода на 50%. Недавно проведенные исследования (Carlos M.Luna,2000), обнародованные на 10-м Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, подтвердили справедливость данного положения при вентилятор-ассоциированных пневмониях. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может быстро закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис.

Первоначальный выбор стартовой имперической адекватной терапии является одним из самых значимых факторов, определяющих клинический исход заболевания. Любое промедление с началом адекватной антибактериальной терапии повышает риск осложнений и летальных исходов. Особенно это касается тяжелого сепсиса. Показано, что результаты лечения антибактериальными препаратами тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (ПОН) значительно хуже, чем сепсиса без ПОН. В связи с этим, применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом следует осуществлять на самом раннем этапе лечения (J.Cohen, W.Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции (схемы эмпирической терапии). Как уже было сказано выше, штаммы микроорганизмов при сепсисе часто связаны с госпитальной инфекцией.

Корректный выбор антимикробных средств обычно определяется следующими факторами: а) вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, б) заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациента, в) фармакокинетика антибиотиков, г) тяжесть заболевания, д) оценка соотношения стоимость / эффективность.

В большинстве госпиталей считается правилом применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования (табл.1). Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано многими клиническими результатами. При выборе адекватного режима терапии следует учитывать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в септическом процессе мультирезистентных госпитальных штамов микроорганизмов.