Поражение нервной системы при дифтерии

В нашей стране в результате создания высокого уровня противодифтерийного иммунитета у детей в 60-70-е годы прошлого века заболеваемость дифтерией носила спорадический характер. Дифтерийная инфекция проявлялась, в основном, бактерионосительством и редкими случаями манифестных заболеваний. Казалось, что в скором времени дифтерия в нашей стране будет искоренена.

Однако в 80-90-е годы XX века частота случаев дифтерии резко возросла, причем подъем заболеваемости впервые был обусловлен преимущественным заболеванием взрослых. Изменился и возбудитель: на смену культурально-биохимическому типу Согу-nebacterium diphteriae gravis в 90-е годы пришел THnmitis; носительство токсигенных штаммов увеличилось до 5%, а нетоксигенных - до 22%.

Известно, что источником дифтерии является человек, как больной, так и бактерионоситель, передается инфекция воздушно-капельным путем, резервом инфекции также является дифтерия кожи. Однако для возникновения дифтерии необходимо не только наличие возбудителя, но и встреча его с восприимчивым организмом.

В начале 90-х годов XX века оказалось, что число неиммунных лиц среди взрослого контингента достигает 70-75%. Последнее объясняется тем, что создание высокой иммунной прослойки среди детей в 1960-1980 гг. уменьшило число больных дифтерией, снизило уровень бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии, что привело к снижению естественной иммунизации взрослого населения, в то же время утратившего с годами поствакцинальный иммунитет.

В связи с повышенной заболеваемостью дифтерией в 1992-1996 гг. увеличилась и частота поражений нервной системы при данной патологии. Не случайно на VII Всероссийском съезде неврологов в 1995 г. в Нижнем Новгороде особое внимание было уделено вопросам совершенствования диагностики и лечения поражений нервной системы при дифтерии.

Отметим только, что дифтерийный токсин обладает нейротропностью, его А-фрагмент является АДФ-рибоксилирующим агентом, который изменяет и инактивирует элонгирующий фактор-П и нарушает белковый синтез.

Установлено, что при введении экспериментальным животным дифтерийного токсина происходит подавление синтеза основного белка миелина на 75% и протеолипида на 50%. При этом изменяется компактность миелина, что приводит к усилению процесса перекисного окисления липидов и протеолиза. Последнее объясняет тот факт, что демиелинизация является патофизиологической основой дифтерийной полиневропатии.

Патоморфологически дифтерийные поражения имеют форму периаксиального валлеровского перерождения нервов и передних корешков. Выявляемая сегментарная демиелинизация шванновской оболочки без вовлечения аксона объясняет регрессирующий характер течения параличей, понижение скорости проведения по нервам и отсутствие остаточных явлений в большинстве случаев.

В настоящее время признают, что поражение нервной системы при дифтерии может происходить при проникновении дифтерийного токсина через нервную ткань в случае ранних параличей (в частности, при параличе мягкого неба) и через кровь при поздних параличах. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют, что дифтерийный токсин не только поражает нервы и передние корешки, но и посредством ретроградного аксонального транспорта может вызывать реорганизацию нейрофиламентов мотонейронов передних рогов спинного мозга. В генезе поражений нервной системы при дифтерии, особенно при развитии неврологических осложнений на поздних сроках важная роль принадлежит иммунопатологическому процессу. Распадающийся под влиянием дифтерийного токсина миелин обладает высокими аутоантигенными свойствами, происходит синтез антимиелиновых антител, образование циркулирующих иммуных комплексов с цитопатогенным эффектом.

История изучения поражений нервной системы при дифтерии началась еще в XIX в. В 1843 г. известный исследователь дифтерии Пьер Бретонио указывал на возможную связь параличей с дифтерией. В 1851 г. Труссо описал дифтерийные параличи. Эти исследования были продолжены Ж. Шарко и А. Вульпианом, давшим подробное описание дифтеритического паралича мягкого неба. В 1898 г. И. А. Климов изучил при дифтерии изменения вегетативных узлов иннервационного аппарата сердца. В дальнейшем были даны классические описания дифтерийных полиневритов, что способствовало их раннему распознаванию и своевременному проведению лечебных мероприятий.

Неврологические осложнения дифтерии наблюдаются, по данным ВОЗ в 8-42% случаев данного заболевания. При изучении клинико-анатомических параллелей при современной дифтерии у взрослых полирадикулоневриты выявляли у 20-25% умерших, из них у 8-9% была полная блокада ножки пучка Гиса. В последние годы увеличилась частота неврологических осложнений, они стали возникать не только при токсической дифтерии, но и при менее тяжелых формах заболевания. Типичным поражением нервной системы при дифтерии являются полиневриты.

Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние параличи возникают чаще при токсической дифтерии, начинаются на 1-2-й неделе болезни. Поздние параличи развиваются через 3-8 нед. после окончания лихорадочного периода заболевания.

Ранние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены чаще двусторонним, иногда односторонним поражением мягкого неба, язычка. Нарушается фонация, появляется носовой оттенок голоса, во время еды наблюдается поперхивание, пища часто выливается через нос. Снижен или отсутствует рефлекс с мягкого неба. Если одновременно поражается верхний гортанный нерв, то расстройства глотания еще больше усиливаются, нарушается чувствительность зева и гортани. Кусочки пищи могут попадать в трахею, вызывая приступы кашля. В 18,6% случаев на почве анестезии зева, гортани и паралича надгортанника развивается аспирационная пневмония.

При исследовании видно, что небная занавеска свисает над корнем языка, при фонации и вызывании глоточного рефлекса движения дужек отсутствуют или выражены слабо. Больные стараются облегчить акт глотания, принимая пищу маленькими порциями, запрокидывая голову назад. В тяжелых случаях глотание становится невозможным, приходится проводить кормление через зонд. В отдельных случаях выявляют парциальность поражения, тогда страдает только мягкое небо. Такие формы встречаются часто, не сопровождаются атрофиями и вегетативными расстройствами, довольно быстро регрессируют.

При поздних осложнениях дифтерии параличи мягкого неба развиваются обычно на стадии выздоровления и восстанавливаются в течение нескольких недель. В то же время у некоторых больных к параличу мягкого неба могут присоединяться параличи мышц гортани, что обусловливает осиплость голоса или афонию (паралич аддукторов). При изолированном параличе абдукторов голосовая щель закрывается, что вызывает нарушение дыхания, ведет к необходимости проведения интубации или трахеотомии.

Среди ранних неврологических осложнений дифтерии часто возникает поражение глазодвигательного нерва, которое обычно дает картину паралича аккомодации с сохранением световой реакции зрачков на свет. В редких случаях отмечается более выраженное поражение глазодвигательного нерва с расширением зрачка при сохранении его реакций. Редко возникают параличи лицевого нерва и подъязычного, тройничного нерва. Для дифтерийного паралича характерно поражение ветвей блуждающего нерва как соматических, так и вегетативных, сочетающееся с параличом языкоглоточного нерва.

Симптомами раздражения блуждающего нерва являются замедление пульса, иногда аритмия; чаще у больных затем развивается тахикардия. Поражение кардиальных ветвей блуждающего нерва вместе с изменениями в миокарде может стать причиной внезапной смерти.

В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются нервы, иннервирующие мышцы шеи, дыхательные мышцы. Развиваются параличи шейной мускулатуры, голова больного беспомощно качается из стороны в сторону, произвольные движения головой отсутствуют.

Резкие нарушения дыхания приводят к приступам удушья, сопровождающимся страхом, вследствие чего у больных возникают некоординированные движения в верхних конечностях.

Поздние неврологические осложнения дифтерии обычно представлены параличами конечностей. Двигательные расстройства чаще наблюдаются в нижних конечностях. В то же время могут страдать и верхние конечности, однако степень двигательных расстройств в них всегда значительно меньше, чем в ногах. Одним из симптомов дифтерийной полиневропатии является угасание глубоких рефлексов, которое иногда может быть единственным признаком. Двигательные расстройства в конечностях чаще выражены атактическими явлениями, реже парезами и атрофиями. Развивается динамическая и статическая атаксия. Имеется диффузная слабость, но отмечается преобладание параличей в перонеальной группе мышц и в мышцах, иннервируемых срединным и локтевым нервами. Боли выражены слабо или отсутствуют, больных беспокоят парестезии в кистях и стопах.

Расстройства чувствительности имеются всегда, причем их возникновение отмечается до наступления двигательных расстройств. Хотя больные сами обычно не жалуются на боли, пальпация точек Балле часто болезненна, выявляют симптомы натяжения нервных стволов - Ласега, Нери, Вассермана. Расстройства чувствительности проявляются ее снижением, реже - анестезией. Эти нарушения при дифтерийной полиневропатии выражены в большей степени, чем расстройства движения.

Из различных видов чувствительности мышечно-суставное чувство поражается глубже. Это выявляется на начальных стадиях и в периоде восстановления, причем выпадение мышечно-суставного чувства сочетается с явлениями гиперестезии или гипестезии в дистальных отделах конечностей. Выраженное нарушение глубокой чувствительности приводит к развитию сенситивной атаксии.

Продолжительность дифтерийной полиневропатии зависит от интенсивности и распространенности процесса. Восстановление происходит в том же порядке, в каком развивалось поражение нервной системы. Сначала нормализуется акт глотания, речь, позднее наступает восстановление в конечностях. Отмечается восстановление поверхностной чувствительности, раздражение на укол приобретает гиперпатический оттенок. Позднее отмечается регресс расстройство глубокой чувствительности и параличей.

В легких случаях выздоровление наступает через 6-8 нед. Атактические формы длятся дольше, около года и больше. При затяжной дифтерии зева наблюдается хроническое течение дифтерийной полиневропатии, иногда встречаются рецидивирующие параличи. Прогноз при дифтерийной полиневропатии считается благоприятным. В большинстве случаев наступает выздоровление. Однако следует помнить, что параллелизма между тяжестью местных проявлений дифтерии и степенью распространения полиневропатии может не быть: в некоторых случаях она развивается при отсутствии выраженных изменений в зеве. В то же время раннее развитие параличей чаще наблюдается при токсических формах дифтерии и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении их дальнейшего прогрессирования.

Исследование ликвора у больных с дифтерийной полиневропатией позволяет выявить белково-клеточную диссоциацию. Характер электромиографических изменений зависит от интенсивности демиелинизации и локализации дефекта, свидетельствует о невральном уровне поражения, скорость проведения импульса по периферическим нервам обычно снижена.

Диагностика неврологических осложнений дифтерии основана на эпидемиологических, анамнестических данных, результатах клинических наблюдений, бактериологических и иммунологических исследований.

Особенности неврологических осложнений при современной дифтерии включают не только увеличение частоты поражений нервной системы, тяжести дифтерийной полиневропатии, но и ее возникновение при относительно легких формах заболевания. В связи с этим необходимо участие невролога на самых первых этапах обследования больных дифтерией для раннего выявления неврологических осложнений и проведения рациональной терапии.

Важно подчеркнуть, что в результате проведения энергичных противоэпидемических мер, массовой иммунизации населения против дифтерии в настоящее время заболеваемость резко снизилась. Однако приобретенный опыт требует сохранять настороженность в отношении данной инфекции, совершенствовать специфическую профилактику, улучшать состояние окружающей среды, повышать резистентность организма.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о возросшем интересе клиницистов к данной проблеме, что объясняется не только увеличением числа случаев классических инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, дифтерия, сифилис), появлением новых форм (клещевой боррелиоз, ВИЧ-инфекция), но и расширением диагностических и терапевтических возможностей врача в связи с современными достижениями клинической биохимии, иммунологии, методов нейровизуализации.

Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.

The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].

В настоящее время заболеваемость дифтерией находится на спорадическом уровне. Например, в 2015 г. в России официально зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией.

Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].

С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].

Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки, связанной с C. ulcerans. Почти все случаи инфицирования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [21–23].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].

Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].

Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).

Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).

Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].

Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].

Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).

В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].

Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).

Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].

Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.

Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).

Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).

Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.

Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].

С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].

Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:

1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.

Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.

Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):

1. Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
2. Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.

Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:

Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.

Литература

1. Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
2. Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
3. Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
4. Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
5. Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

– Осложнения дифтерии развиваются преимущественно при токсической форме заболевания у непривитых детей.

– Специфические осложнения при дифтерии со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, являются следствием воздействия дифтерийного токсина в острый период заболевания.

– Специфические осложнения дифтерии развиваются на 2-4 неделе заболевания.

– Принципы лечения больных дифтерией - специфическая, патогенетическая, симптоматическая терапия.

– Основой лечения клинически выраженных форм дифтерии, является введение противодифтерийной сыворотки.

– Дозы сыворотки, направление, объём патогенетической терапии и режим определяются формой дифтерии.

– Показания и объемы назначения дезинтоксикационной и детоксикационной терапии (введение растворов, плазмаферез, гемосорбция).

– Показания к назначению кортикостероидов и антибактериальных препаратов.

– Принципы лечения осложнений дифтерии (миокардитов, дифтерийных парезов и параличей, пневмоний)

– Принципы консервативного и оперативного лечения дифтерийного крупа, показания к интубации, трахеостомии.

– Значение режима и ухода в лечении больных дифтерией.

– Правила выписки больных из стационара.

– Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции (организованный коллектив, квартира), мероприятия в отношении контактировав­ших с больными, бактерионосителей, сроки наблюдения.

– Значение активной иммунизации в создании индивидуального и коллективного иммунитета против дифтерии, так как для профилактики эпидемической заболеваемости, профилактические прививки должны получить не менее 95% детского населения.

– Роль врача - педиатра в снижении заболеваемости и профилактике дифтерии.

Б) Студент должен уметь:

– Направить больного с подозрением на дифтерию в стационар.

– Находить признаки осложнений и определять сроки их возникновения, особенности развития, прогноз, морфологическую основу и методы лечения их.

– Оформить документацию на больного дифтерией: направление в стационар, историю болезни, выписку из стационара.

– Назначить лечение больному дифтерией. Определить дозу антитоксической сыворотки и ввести её.

– Провести патогенетическую терапию больному дифтерией.

– Выписать больного перенесшего дифтерию.

– Провести эпид. обследование очага дифтерии с обоснованием проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

– Проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия на врачебном участке.

– Планировать и проводить активную иммунизацию в поликлинике согласно календарю прививок. Осуществлять контроль за течением поствакцинального периода.

В) Студент должен иметь представление об:

– способе производства антитоксической дифтерийной сыворотки,

– особенностях эпидпроцесса при дифтерии и возможностях влиять на него,

– организации и противоэпидемическом режиме стационара для госпитализации больных дифтерией.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология– свойства возбудителя, токсигенность и тропность токсина дифтерийных бактерий.

– Патофизиология- механизм развития дифтеритического воспаления, гипоксии, ИТШ, надпочечниковой недостаточности и др.

– Пропедевтика- семиотика поражения слизистых оболочек ротоглотки, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем.

– Клиническая фармакология - препараты, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения дифтерии. Принципы лечения миокардита, полинейропатии и др. синдромов, характерных для дифтерии и её осложнений.

6. Структура содержания темы:В современных условиях, основной причиной летальности являются осложнения, развившиеся на фоне токсической дифтерии и дифтерии гортани. Осложнения наблюдаются, прежде всего, со стороны органов, к которым экзотоксин обладает тропизмом. В 1-ю неделю заболевания дифтерийный токсин вызывает ИТШ, на 2-3 неделе чаще всего возникают миокардит и нефрит, а после 3 недели - поражение нервной системы.

Инфекционно-токсический шок I-II степени развивается при гипертоксических и токсических (III степени) формах дифтерии у непривитых на 1-2-3 день болезни. Клинически проявляется сердечно-сосудистыми расстройствами и надпочечниковой недостаточностью с типичной для ИТШ симптоматикой.

Поражения сердца при дифтерии может быть в 3-ех вариантах: Токсическая миокардиодистрофия - возникает в ранние сроки (4-8 дни болезни), протекает благоприятно. Изменения со стороны сердца ограничиваются нарушениями реполяризации на ЭКГ.

Ранний миокардит - развивается на 1 неделе при распространенных и токсических формах дифтерии и представляет серьёзную угрозу жизни. Миокардит, при дифтерии, носит сочетанный характер и связан с поражением мышечных волокон и проводящей системы сердца. Клинически характеризуется резким ухудшением состояния, глухостью тонов, тахикардией, снижением АД, нарушением сократительной способности миокарда, увеличением кардиоспецифических ферментов (ЛДГ, КФК, ACT). Часто наблюдается частичная или полная блокада с нарушением ритма.

Угрожаемыми симптомами миокардита, предвестниками паралича сердца,

является "грозная триада":

- повторная рвота (нарушение центрального кровообращения),

- боли в животе (за счёт давления увеличенной печени на солнечное сплетение),

- ритм галопа, эмбриокардия, брадикардия.

Особую опасность при миокардите представляют физические нагрузки, которые могут привести к внезапной смерти. Поэтому, необходимо подчеркнуть особую важность соблюдения постельного режима.

Поздний миокардит может развиться на 2-3 неделе болезни. Имеет благоприятное течение и полностью разрешается через 4-6 месяцев. Прогредиентное течение редко. Клинические проявления те же.

Неврологические осложнения также могут быть ранними (1-2 день) и поздними (3-8 недели болезни).

Ранние дифтерийные полинейропатии по генезу токсические сегментарные миелинопатии. Течение их в целом благоприятное с полным выздоровлением спустя 1,5 - 2 месяца.

Поздние дифтерийные полинейропатии являются следствием иммунопатологических процессов, протекают длительно, но имеют тенденцию к восстановлению, т.к. ядро нерва и осевой цилиндр не поражаются, а происходит поражение оболочек нерва. Смерть может наступить от паралича дыхания и развития асфиксии.

Клиническая симптоматика дифтерийных полирадикулоневритов разнообразна с появлением вялых парезов, атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями. Первые симптомы - парез мягкого нёба и надгортанника - характеризуется расстройством глотания и фонации (носовой оттенок голоса, попёрхивание, жидкая пища выливается через нос, мягкое нёбо не участвует в фонации, малоподвижно, свисает), связан с поражением языкоглоточного и блуждающего нервов ---> при прогрессировании, чуть позже, возникает парез аккомодации (поражение парасимпатических нервов) ---> реже птоз верхнего века, сходящееся косоглазие и диплопия (поражение глазодвигательного и отводящего нервов) ---> поражение конечностей - проксимальные отделы нижних и дистальные отделы верхних (ребёнок не может стоять, ходить, сидеть, удерживать предметы) —> поражение волокон, иннервирующих дыхательную мускулатуру (частое поверхностное дыхание, гипоксия) и диафрагмы (парадоксальное дыхание - втяжение эпигастрия при вдохе), что требует перевода на ИВЛ.

Поражение почек при дифтерии может быть в виде токсического нефроза и нефрита с благоприятным исходом.

При выраженном отёке в области шеи и при дифтерии гортани может развиться асфиксия с дыхательной недостаточностью.

Лечение.Решающим в лечении дифтерии является нейтрализация токсина противодифтерийной сывороткой. Экзотоксин дифтерийной палочки в организме человека может быть в виде 3 форм:

1) свободно циркулирующей в крови (по литературным данным 20-30 мин)

2) адсорбированный на рецепторах клеток, чувствительных к токсину (мышцы сердца, надпочечники, периферическая нервная система, почки).

3) токсин, проникший в цитоплазму клеток.

Вводимый антитоксин, который содержится в противодифтерийной сыворотке, связывает токсин, который циркулирует в крови, и частично тот, который адсорбирован на клетках. Внутриклеточный и связанный с рецепторами Е2 токсин, антитоксин нейтрализовать не может. Поэтому решающим в лечении дифтерии является максимально раннее введение сыворотки. Так, если сыворотку вводить в 1-е сутки болезни, то летальность не превышает 1%, а при введении её через 4 дня от начала заболевания - 15-20%.

Сыворотка вводится после определения наличия или отсутствия сенсибилизации к лошадиному белку по Безредко. Наличие положительных кожных проб не является противопоказанием к введению сыворотки. Доза сыворотки находится в прямой зависимости от формы, тяжести и частично от сроков болезни и вводится в./м (при локализованных и распространенных формах), в/в - при токсических или сочетанно.

С целью десенсибилизации и профилактики анафилактических реакций, сыворотка вводится дробно под защитой кортикостероидов (преднизолон 30-60 мг в/м) и антиаллергических препаратов.