При септицемии септический очаг

Хирургическое лечение больных сепсисом направлено главным обра­зом на лечение гнойных очагов в мягких тканях (первичного и метастатиче­ских). Метастатические гнойники во внутренних органах (легкие, печень, почки) не всегда диагностируют и еще реже оперируют.

В многочисленных работах, посвященных лечению сепсиса, вопрос о хирургическом лечении гнойных очагов обычно специально не обсуждается. В большинстве исследований лишь подчеркивается необходимость своевре­менного широкого вскрытия гнойника, его дренирования и массивной анти­бактериальной терапии. Этим, как правило, дело и ограничивается. Более активное лечение применяется редко, а результаты его далеко не всегда ока­зываются удовлетворительными. Неадекватное хирургическое лечение оча­гов гнойной инфекции при сепсисе в большинстве случаев объясняется сле­дующими причинами:

1. Традиционным представлением о том, что для успешного лечения всякого гнойника достаточно вскрыть его и создать отток гнойного отде­ляемого при помощи марлевого тампона или перчаточпо-марлсвого трубча­того дренажа.

2. Боязнью сколько-нибудь обширного хирургического вмешательства у тяжелых септических больных, тем более под наркозом.

З.Чрезмерной надеждой на "уничтожение" микробов в ране при помо­щи различных антибактериальных препаратов.

4. Распространенностью концепции о малой зависимости тяжести тече­ния сепсиса от местного очага.

Исходя из положения о том, что септический очаг, являющийся источ­ником тяжелой интоксикации микробами, токсинами и продуктами распада тканей, а также служащий причиной изменения реактивности организма и последующих тяжелых нарушений функции различных органов и систем, играет весьма существенную роль в патогенезе сепсиса, скорейшая ликвида­ция очага должна резко улучшить течение септического процесса.

Единственный метод заживления гнойной раны в короткие сроки - это ее иссечение и зашивание. В случае заживления первичным натяжением ре­зультат достигается в течение первых 10-15 дней. Мысль сама по себе не но­ва, но ее практическое осуществление у септических больных до последнего времени казалось невозможным из-за боязни нарушения "раневого барьера" и опасности вспышки инфекции. Но активное хирургическое лечение боль­ных с местной шийний инфекцией с иссечением гнойных ран, адеквагным их дренированием, длительной массивной антибактериальной терапией и на­ложением ранних швов убедительно доказал, что эта боязнь резко преувели­чена. Кроме того, современные мощные антибактериальные препараты широкого спектра действия и методы иммунотерапии после ликвидации сеп­тического очага могут помочь организму лучше справиться с инфекцией.

Неудовлетворительные результаты традиционного хирургического ле­чения гнойных очагов, а также перечисленные выше обстоятельства, побуж­дают хирургов переходить к более активному лечению первичных и метастатических очагов у септических больных по принципам, используе­мым в отношении лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний. Коротко метод заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги или гнойные раны, независимо от сроков их воз­никновения, обязательно подвергаются хирургической обработке по типу иссечения ран. Тщательно и возможно полно иссекаются все нежизнеспособ­ные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника небольшим разрезом. Послед­ний должен быть достаточным для проведения полноценной ревизии и последующей обработки гнойного очага. Такая хирургическая обработка в большинстве случаев может быть выполнена только под общим обезболива­нием. При множественных очагах операцию надо стремиться выполнить одномоментно.

2. Важным моментом хирургической обработки гнойника должно быть полноценное адекватное дренирование раны. Показания к нему определяют­ся необходимостью удаления из полости раны отделяемого, продуктов тка­невого распада. Полноценное дренирование раны, обеспечивая достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего от­торжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регене­рации. В свою очередь лишение раневой микрофлоры питательной Среды, каковой является гнойное отделяемое, определяет и большое значение дре­нирования как метода борьбы с раневой инфекцией. Таким образом, лечеб­ный эффект дренирования гнойной раны является очевидным. Противопо­казаний к дренированию гнойной раны практически нет.

Прогресс гнойной хирургии и антибактериальной терапии выявил еще одно важнейшее достоинство метода дренирования - возможность целена­правленной, а не опосредованной борьбы с раневой инфекцией. Речь в дан­ном случае идет об активных способах дренирования, совмещающих дренирование с промыванием раны различными антибактериальными пре­паратами.

3. После операции налаживают длительное (по 6-12-24 ч ежедневно в течение 7-10 дней в.зависимости от состояния раны) капельное промывание раны растворами антисептиков.

4. Хирургическую обработку можно закончить тремя путями: а) если удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани - наложением пер­вичных швов на рану; б) в тех случаях, когда остаются сомнения в радикаль­ности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3-i4), промывать рану в течение этого времени растворами антисептиков и антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику), а после стихания воспалительных явлений наложить первич­ные отсроченные (на 3-6 день) или ранние вторичные (на 7-14 день) швы; в) при обширных поверхностных ранах произвести пластику перфорирован­ным кожным аутолоскутом.

Таким образом, необходимо всеми способами к возможно более быст­рому закрытию раны и ликвидации очагов инфекции у больного сепсисом. Хирургическое лечениеобязательно (!) проводится на фоне массивной анти­бактериальной и иммунной терапия в условиях отделения интенсивной те­рапии.

Изложенная методика активною хирур! ического лечения направлена на резкое сокращение первой и второй фаз раневого процесса, что в итоге обеспечивает заживление ран первичным натяжением в краткие сроки. Ран­нее закрытие раны после полноценной хирургической обработки и дрениро­вания благотворно сказывается на течении септического процесса. Боязнь зашивания раны в таких случаях преувеличена, особенно если учесть, что речь идет не о глухом шве, а о шве с длительным антибактериальным дрена­жем на фоне массивного иммунного и антибактериального лечения, с тща­тельной коррекцией нарушенных жизненных функций и постоянным наблюдением за раной.

Быстрая ликвидация местных гнойных очагов при прочих равных усло­виях резко улучшает течение септического процесса. В этом нет ничего уди­вительного, т.к. устраняя первичный и вторичный гнойные очаги, устраняются и главные источники поступления микробов, микробных и тка­невых токсинов и аллергизирующие факторы и, следовательно, значительно облегчается борьба с сепсисом.

В большинстве случаев нагноение после наложения швов на рану носит ограниченный характер, а гнойный процесс не имеет тенденции к распро­странению. При наличии в ране нежизнеспособных тканей, карманов, зате­ков производится повторная хирургическая обработка, дренирование раны и повторное ее зашивание с наложением первичных отсроченных или ранних вторичных швов.

Активное хирургическое лечение септических очагов производится не только при локализации их в подкожной клетчатке и мягких тканях. Анало­гичным способом оперируются внутрибрюшные гнойники, гнойники за-брюшинного и паранефрального пространств: гнойные поражения костей конечносте и др.

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим с вами вопрос – что такое сепсис, и все, что с ним связано. Итак…

Сепсис — что это за болезнь?

Сепсис – инфекционное заболевание, характеризующееся острой системной воспалительной реакцией организма в ответ на попадание в кровь инфекции, а также продуктов ее жизнедеятельности (токсинов).

Наиболее частыми возбудителями сепсиса являются гноеродные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, кишечная полочка) и грибы (Candida, Actinomycetales, Aspergillus) и другие.

Причиной болезни может стать и инфицирование крови эндотоксинами – вещества, которые инфекция вырабатывает во время своей жизнедеятельности, являющихся ядом для организма. Если сказать еще более точно, то симптомы сепсиса и весь патологический процесс обусловлены преимущественно именно эндотоксинами.

Основные признаки сепсиса – лихорадка, озноб, общее недомогание, слабость, сыпь на коже, артериальная гипотония, тахикардия, стремительная потеря веса, поносы и запоры, повышенная сонливость или бессонница и другие.

Неприятным моментом является то, что несмотря на великое количество антибактериальных, антимикотических и других противоинфекционных препаратов, сепсис тяжело поддается лечению, практически никогда не заканчивается резким выздоровлением, а также имеет высокий процент летальности. Сложность сепсиса заключается и в том, что он не имеет четкой локализации, т.к. инфекция вместе с кровью распространяется по всему организму, поэтому в болезни задействованы все органы и системы, включая нервную, лимфатическую и т.д.

Если сепсису не уделить достаточного внимания и не принять необходимых мер по лечению, это заболевание может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности – когда две и более системы организма дают сбой в работе или вовсе перестают функционировать.

Механизм развития сепсиса следующий: болезнетворные микроорганизмы и выделяемые ими эндотоксины из первичного очага проникают в кровеносную или лимфатическую систему, из-а чего развивается бактериемия. В свою очередь, в ответ на наличие в крови или лимфе патологической микрофлоры организм активирует иммунитет, который выбрасывает в кровеносное русло эндогенные вещества – интерлейкины, простагландины, факторы некроза опухолей, активации тромбоцитов и другие, способствующих повреждению внутренней стенки кровеносных сосудов (эндотелия). В это же время, благодаря медиаторам воспаления активизируется каскад коагуляции, приводящий к развитию ДВС-синдрома. Под воздействием перекиси водорода, оксида азота, супероксидов и других высвобождающихся токсических кислородсодержащих продуктов снижается утилизация кислорода органами, а также перфузия. Эти процессы приводят к недостаточному тканевому дыханию (тканевая гипоксия) и органной недостаточности.

Развитие сепсиса имеет три фазы:

Сепсис 1 стадии (токсемия) – формируется при выходе болезнетворных микроорганизмов из первичного очага инфекции или же после прямого инфицирования организма, т.е. фактически, это начало болезни. Сопровождается развитием системного ответа иммунной системы на инфицирование. Бактериемия отсутствует.

Сепсис 2 стадии (септицемия) – характеризуется диссеминацией возбудителей болезни, формированием большого количества в кровеносных сосудах септических очагов (микротромбы). Сопровождается стойкой бактериемией.

Сепсис 3 стадии (септикопиемия) – характеризуется формированием вторичных гнойных очагов в различных органах и системах, например – костной системе.

МКБ-10: A40-A41.0;
МКБ-9: 995.91.

Симптомы сепсиса

Симптомы сепсиса во многом зависят от возбудителя болезни, состояния здоровья организма, локализации метастазов и течения патологического процесса. Начало же болезни преимущественно острое.

• Волнообразные приступы лихорадки с небольшими периодами апирексии;
• Повышенная потливость, озноб;
• Сыпь на коже.

Если иммунная система сможет справится с инфекцией, развернутая клиническая картина (симптоматика) болезни обычно не появляется

Развитие вторичных инфекций, в зависимости от локализации оседания болезнетворных микроорганизмов могут вызвать:

• Метастазирование в легкие – гнойный плеврит, пневмония, абсцесс легкого или его гангрена;
• Метастазирование в почки – пиелит, паранефрит;
• Метастазирование в опорно-двигательный аппарат – артриты, остеомиелит;
• Метастазирование в головной мозг – гнойный менингит, церебральные абсцессы;
• Метастазирование в сердце – эндокардит, перикардит;
• Метастазирование в печень – гепатит, абсцесс печени и т.д.

В некоторых случаях течение сепсиса может проходит в атипичной (стертой) форме, когда во время болезни один из явных ее симптомов (например — повышенная температура тела) отсутствует. Одной из основных причин атипичности сепсиса, как и других инфекционных заболеваний является массовое применение больными антибиотиков, причем без консультации с врачом.

• 
  Повышенная капризность младенца;
• Диарея (понос);
• Рвота;
• Обезвоживание организма;
• Полный отказ младенца от груди;
• Стремительная потеря веса;
• Потеря кожей эластичности, ксеродермия;
• Гнойные процессы в области пупка;
• Абсцессы и флегмоны.

Септический шок – наиболее тяжелая форма сепсиса, характеризующаяся нарушением кровоснабжения органов и тканей, замедлением мочеообразования, видимой одышкой, спутанностью сознания, обмороками, низким артериальным давлением, акроцианозом, аритмией, гипертермией, тахипноэ, учащенным пульсом (до 120-160 ударов в минуту). Результатом септического шока в каждом втором случае (по статистике) наступает смерть больного.

Осложнения сепсиса

• Септический шок;
• Инфаркт легкого;
• Токсический миокардит;
• Кардиомиопатия;
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• Острая почечная недостаточность (ОПН);
• Кровотечения;
• Тромбоэмболии;
• Кома;
• Летальный исход.

Причины сепсиса

Для развития сепсиса необходимо выполнение двух и более основных патологических факторов:

Инфицирование организма. Наиболее частым возбудителем сепсиса становятся бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, энтерококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла, протеи) и грибки (Candida, Actinomycetales, Aspergillus). Также важно понимать, что чем более массивно организм инфицируется, особенно одновременно двумя и более видами болезнетворных микроорганизмов, тем сложнее и острее течение болезни.

Наличие септического очага, который связан с кровеносным или лимфатическим руслом – наличие фурункулов (чирьев), карбункулов, дерматозов, ожогов, гнойных воспалительных заболеваний ротовой полости.

Снижению реактивности организма способствуют: переохлаждение, применение иммуносупрессивных лекарств (цитостатики, глюкокортикоиды, оральные контрацептивы, антибиотики), острая кровопотеря, стрессы, гиповитаминозы и авитаминозы, жесткие диеты, наличие различных заболеваний (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злокачественные заболевания, ОРЗ, заболевания крови).

Первичные очаги – при наличии фурункулов, флегмон, карбункулов, ОРЗ и других заболеваний инфекционной природы, когда болезнетворные микроорганизмы из очага своего оседания проникают в кровеносной или лимфатическое русло и распространяется по всему организму.

Прямое инфицирование организма – заражение при употреблении инфицированной пищи или воды, пищевых отравлениях, при порезах, неудачных родах, абортах, операции, косметологических процедурах, инъекциях, применение в медицинских учреждениях инвазивных диагностических процедур и т.д.

Сепсис – классификация

• Молниеносный – характеризуется стремительным развитием, септическим шоком и летальным исходом в течение 1-2 суток;
• Острый – характеризуется острой воспалительной реакцией и развитием в течение 5-28 суток;
• Подострый – болезнь длиться 3-4 месяца;
• Хронический – длительность болезни 6-12 месяцев и более, сопровождающаяся невыраженной симптоматикой с периодическими рецидивами (обострениями).

Первичный сепсис, который может быть:

• Криптогенный;
• Эссенциальный;
• Идиопатический.

Вторичный сепсис, который может быть:

• Акушерско-гинекологический – развитие происходит из-за осложненных родов или абортов;
• Хирургический — развитие обусловлено инфицированием крови из послеоперационной раны;
• Кожный — развитие обусловлено повреждением кожных покровов и кожными заболеваниями (фурункулез, стафилодермия, абсцессы, ожоги и др.);
• Уросепсис — развитие обусловлено заболеваниями органов мочеполовой системы инфекционного характера (простатит, цистит, пиелонефрит), а также застоями мочи;
• Плевро-легочный — развитие обусловлено заболеваниями легких с образованием гноя (эмпиема плевры, абсцедирующая пневмония);
• Перитонеальный — развитие обусловлено заболеваниями органов брюшной полости;
• Отогенный — развитие обусловлено заболеваниями уха (гнойный отит);
• Риногенный — развитие обусловлено заболеваниями носовых и околоносовых пазух (синуситы – фронтит, этмоидит, сфеноидит, гайморит и ринит);
• Одонтогенный — развитие обусловлено заболеваниями зубочелюстной системы (кариес, периостит, пародонтоз, апикальный периодонтит, остеомиелит челюсти);
• Тонзилогенный — развитие обусловлено тяжелыми формами ангины, обусловленной стафилококками и стрептококками;
• Пупочный — развитие обусловлено омфалитом новорожденных.

Диагностика сепсиса

Диагностика сепсиса включает в себя:

• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови;
• Бакпосев крови (минимум 3 раза);
• Бакпосев содержимого гнойного очага;
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Для диагностики сепсиса рекомендуется использовать шкалы SOFA и qSOFA.

При сепсисе характерны следующие показатели: ускорение СОЭ, изменение количества лейкоцитов в крови в большую или меньшую сторону (более 12×10 9 или менее 4×10 9 клеток на литр крови), лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастание гипохромной анемии в периферической крови.

Очень важно дифференцировать сепсис от других, схожих по симптоматике заболеваний – лейкемии, лимфогранулематоза, малярии, бруцеллеза, брюшного тифа, паратифа А и В, туберкулеза и других болезней с длительной лихорадкой.

Лечение сепсиса

При подозрении на сепсис больного необходимо немедленно доставить в медицинской учреждение, поскольку от скорости применения адекватной терапии может зависеть жизнь пациента. Помните, молниеносное развитие сепсиса может привести к септическому шоку и смерти больного в течение 1-2 суток!

Лечение сепсиса включает в себя:

1. Госпитализация;
2. Противоинфекционную терапию;
3. Дезинтоксикационную терапию;
4. Укрепление иммунной системы;
5. Симптоматическую терапию;
6. Диета;
7. Хирургическое лечение;
8. Восстановление функционирования органов.

При поступлении в медицинское учреждение пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, что связано с большим количеством осложнений и высоким процентом летальности от данного заболевания.

Основная причина сепсиса – инфекция, однако, для ее купирования, в зависимости от вида возбудителя, применяется антибактериальная или противогрибковая терапия. Препараты при этом разные.

До получения данных с бакпосева и выявления возбудителя, лекарственный препарат (антибиотик или антимикотик) назначают эмпирически.

Интенсивный курс антибактериальной терапии подразумевает под собой системное и местное применение антибиотиков и антисептиков, промывание дренажей и санацию инфекционного очага.

После определения возбудителя, противомикробный препарат при необходимости меняют.

Курс антибиотикотерапии продолжают еще в течение 1-2 недель после нормализации общего состояния организма, температуры тела и отрицательных 2 показателей бакпосева крови, после чего, прекращают.

Токсины, вырабатываемые инфекцией, фактически являются одними из основных причин львиной доли симптоматики сепсиса и других инфекционных заболеваний. Чем быстрее токсины вывести из организма, тем быстрее человек выздоравливает, симптоматика уменьшается, минимизируется риск развития осложнений болезни. Кроме того, дезинтоксикационная терапия направлена на выведение из организма и частичек омертвевших болезнетворных микроорганизмов, погибших в последствии применения противомикробной терапии.

Дезинтоксикационная терапия при сепсисе включает в себя:

Как мы уже и говорили, что для развития сепсиса необходимо сочетание двух и более факторов, одним из которых является – снижение реактивности организма, а если говорить проще – снижение сопротивляемости организма к инфекции, или ослабленный иммунитет.

Природным иммуностимулятором является витамин С (аскорбиновая кислота), большое количество которого присутствует в шиповнике, калине, малине, клюкве, смородине, лимоне.

Кроме того, важно увеличить сопротивляемость иммунитета к конкретным видам инфекции, для чего могут назначить – введение антистафилококковой плазмы, гамма-глобулина, переливание лейкоцитарной массы.

Симптоматическая терапия направлена на минимизацию клинических проявлений сепсиса, улучшение течения болезни, а также восстановление функционирования некоторых органов и систем.

При развитии почечной недостаточности назначают – гемодиализ.

Интенсивное медикаментозное лечение проводится до стойкого и длительного улучшения состояния здоровья пациента и нормализации показателей гомеостаза.

Питание при сепсисе включает в себя употребление высококалорийных и обильно витаминосодержащих продуктов, а также полный отказ от алкоголя, курения, вредных продуктов питания.

В целом, больным сепсисом могут назначить диету по Певзнеру №13.

Хирургическое лечение при сепсисе включает в себя вскрытие первичных источников инфекции – фурункулов, карбункулов, флегмон, остеомиелит и других, после чего их санируют, активно дренируют, омертвевшие ткани удаляют. Кроме того, в некоторых случаях, если орган вылечить не удается, его могут вместе с гнойником также удалить.

Лечение сепсиса народными средствами

Важно! Перед применением народных средств против сепсиса обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Эхинацея. Вымойте и измельчите 500 г свежих корней эхинацеи залейте 2,5 л свежего нерафинированного подсолнечного масла. Отставьте средство на 40 суток для настаивания, после процедите его и принимайте по 1 ст. ложке 3 раза в день, через 2 часа после еды, в течение 10 дней, после сделайте перерыв и повторите курс. Данное средство можно также применять в качестве наружных компрессов, однако его нельзя применять при лейкозе, туберкулезе, рассеянном склерозе, беременности и аутоиммунных заболеваниях.

Одуванчик. Соберите ранней весной или поздней осенью корни одуванчика, тщательно их вымойте, высушите и измельчите до порошкообразного состояния. Для приготовления лечебного средства нужно 1 ст. ложку приготовленного из корня одуванчика порошка залить 400 мл кипятка, накрыть емкость крышкой и отставить для настаивания в течение 2х часов. Пить настой нужно в свежем виде, по утрам, в течение 7 дней, после делается 10-дневный перерыв и курс повторяют.

Чай с молоком. Добавьте в чашку на 1/5 емкости молока, после добавьте к молоку до верху чашки крепкой заварки. Для повышения эффективности, можете добавить сюда же щепотку порошка из корней одуванчика. Для улучшения вкусовых качеств, можете также добавить немного мёда. Пить средство нужно в течение 6 дней.

Сбор. Смешайте между собой по 100 г каждого из следующих ингредиентов – березовые почки, цветки ромашки, зверобоя, бессмертника, листья земляники. Все тщательно перемешайте и 2 ст. ложки сбора засыпьте в термос и залейте его 400 мл кипятка. Дайте средству настояться около 8-10 часов, процедите и принимайте по 1 стакану настоя 2 раза в сутки, до еды. Курс лечения – 20 дней, после делается перерыв на 10 дней и курс повторяют.

Профилактика сепсиса

Профилактика сепсиса включает в себя:

• Соблюдение правил личной гигиены;
• Своевременное удаление очагов гнойной инфекции;
• Адекватное лечение ожогов и правильная обработка открытых ран;
• Своевременное обращение к лечащему врачу при различных заболеваниях;
• Избегание переохлаждения организма;
• Избегание стрессов;
• Старайтесь у потреблять в пищу продукты, богатые на витамины и минералы;
• Соблюдайте режим работа/отдых, высыпайтесь.

К какому врачу обратится при сепсисе?

Видео о сепсисе

Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / О.Д.Мишнёв, А.И.Щёголев, О.А.Трусов. — Москва, 2004.

библиографическое описание:
Патологоанатомическая диагностика сепсиса : методические рекомендации / Мишнёв О.Д., Щёголев А.И., Трусов О.А. — 2004.

код для вставки на форум:

Российское общество патологоанатомов

О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев, О.А.Трусов

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции. Последние годы, несмотря на интенсивную терапию, характеризуются ростом числа больных сепсисом и высокой летальностью.

Сепсис представляет собой заболевание, в отношении этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения которого всегда были и ещё будут проводиться дискуссии. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных признаков доказательной медицины.

Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диагностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, т.е. a posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и действия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, определяемых при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы – нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патологоанатомического исследования умерших от сепсиса.

Теоретические аспекты проблемы сепсиса, представленные в мировой литературе конца ХХ – начала нынешнего века и воспринимаемые как революционные и во многом совершенные, дающие основания для разработки оптимальных методов лечения и недопущения летальных исходов при сепсисе, не были неожиданными для патологоанатомов России. В этом заслуга наших Учителей и в первую очередь И.В. Давыдовского, а также А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, А.П.Авцына, Н.К.Пермякова и других, которые первоочередное внимание уделяли макробиологической составляющей сепсиса, не забывая при этом об этиопатогенетической роли возбудителей инфекции.

Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCV), состоявшейся в 1991 году в Чикаго, привело к унификации терминологии и к упрощению клинической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патологоанатомических исследований и, соответственно, клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса.

Также следует остановиться на распространённой ныне тенденции считать условным выделение разновидностей сепсиса по входным воротам, поскольку генерализованная реакция организма на инфекцию по своей сути является единой и требует незамедлительного лечения, а в Международной классификации болезней отсутствует подразделение сепсиса на разновидности по данному основанию. Возможно, что такой прагматичный подход является обоснованным, однако мы рекомендуем патологоанатомам не забывать о морфологических особенностях различных форм сепсиса в зависимости от входных ворот.

Действительно, для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов секции больного, погибшего от сепсиса при наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и по результатам вскрытия довольно успешно – именно так!), а смерть наступила от другой причины, видимо не связанной с сепсисом. В этом случае необходимо учитывать не только медицинские составляющие (организационные, научно–практические), но также социальные и экономические вопросы, которые в настоящее время никогда не следует упускать из вида. Также сложными для патологоанатомической диагностики являются наблюдения лечённого сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Наконец, наблюдения посмертно диагностированного сепсиса, который не был выявлен в клинике, должны стать предметом обсуждения на клинико–патологоанатомических конференциях.

Сепсис (в переводе с греческого sēpsis – гниение) – представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004).

Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).

Входные ворота инфекции – место внедрения инфекции в организм.

Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).

Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Это понятие предложено классификацией ACCP/SCCV, что привело к существенному пересмотру концептуальных положений о патогенезе, клинике, лечении, профилактике возникновения сепсиса и его осложнений. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах. Патологоанатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.

Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от этого термина (Пермяков Н.К., 1992). Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCV. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он должен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико–патологоанатомических форм сепсиса.

Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными метастазами.

Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10.

Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин септический процесс. Классификация ACCP/SCCV рекомендует в клинике использовать термин сепсис, а не септицемия или септикопиемия. В настоящее время не рекомендуется использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.

Тяжёлый сепсис (или сепсис-синдром) – форма сепсиса, предложенная в классификации ACCP/SCCV, при котором отмечаются признаки полиорганной недостаточности. В.Л.Белянин и М.Г.Рыбакова (2004) считают, что с точки зрения патоморфолога понятие тяжёлый сепсис (сепсис–синдром) нельзя признать удачной терминологической находкой.

Септический шок – другая форма тяжёлого сепсиса в классификации ACCP/SCCV, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.

Септический очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.

Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы органов (например: нервной при клещевом энцефалите; пищеварительной при шигеллезе и т.д.).

Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно-резорбтивной лихорадки предложено И.В.Давыдовским для обозначения клинических и патологоанатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не используется, а состояние больного обозначается как интоксикация или разновидность эндотоксикоза.

Эндотоксикоз – очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патогенеза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.

Возбудителями сепсиса могут являться многие микроорганизмы (табл. 1). Это многочисленные бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки, пневмококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, сальмонеллы, а также грибы преимущественно Кандида и аспергиллус. Сепсисом может осложниться течение туберкулеза, сыпного тифа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются патогенные микроорганизмы. Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных зарубежных клинических исследованиях.

Таблица. 1. Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага

Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы