Приказы по дифтерии 2012

Роспотребнадзор (стенд)

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пензенской области

П Р И К А З

от 14 июня 2012 года № 81

О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии и коклюша

Актуальность проблем, связанных с профилактикой дифтерии, и коклюша в условиях спорадической заболеваемости определяется постоянным поддержанием эпидемического процесса, обусловленного наличием скрытых источников инфекции и наличием контингента лиц, восприимчивых к инфекции.

Последний эпидемический подъем заболеваемости дифтерией в Российской Федерации был зарегистрирован в период с 1990 по 2001гг., в течение которого заболело дифтерией свыше 118 тыс. человек.

С 2006 года в Пензенской области, на фоне достижения и поддержания высоких показателей охвата иммунизацией против дифтерии в декретированные сроки, случаи данной инфекции не регистрируются.

Из года в год в области сохраняется положительная динамика увеличения показателей охвата и своевременности вакцинации и ревакцинации против дифтерии.

Удельный вес непривитых против дифтерии детей в возрасте 6 мес.-17 лет составил 0,2% (2010 г. - 0,5%; 2009 г. - 1,0%; 2008 г. - 0,8%), из них не привито в связи с применением временных медицинских противопоказаний - 13,7%, длительных противопоказаний - 16,6%.

Среднеобластной показатель привитости взрослого населения (лица, имеющие полную схему вакцинации и ревакцинации) в 2011 году составил 97,9% (в 2007-2010гг. 96,7% - 97,8%), в т.ч. в возрасте старше 60 лет - 97,6%.

Анализ результатов выборочного серологического контроля напряженности коллективного иммунитета против дифтерии в 2011 году подтверждает существование нормативной иммунной прослойки среди населения. Удельный вес серонегативных лиц составил 4,9%.

Углубленный анализ состояния иммунопрофилактики дифтерии выявляет ряд дефектов в организации данной работы.

Запаздывание начала вакцинации детей против дифтерии отмечается в 38,2-40,5% случаев (основные причины - неврологические заболевания (63,9%), респираторные вирусные инфекции, анемии, аллергические и дерматологические заболевания).

Охват ревакцинациями в возрасте 2 года составил 97,3%, в возрасте 7 лет – 97,7%, в возрасте 14 лет - 97,7%; наличие прослойки не ревакцинированных детей, преимущественно, связано с применением педиатрами и узкими специалистами расширенного спектра медицинских противопоказаний.

По итогам 2011 года ниже нормативных значений показатели охвата ревакцинацией в 2 года в Шемышейском (92,1%) и Колышлейском районах; ниже среднеобластных – в Сердобском, Кузнецком районах, г. Кузнецке, г. Пензе, Сосновоборском, Бессоновском районах (95,4-96,7%).

Результаты серологического контроля напряженности коллективного иммунитета выявили рост удельного веса серонегативных среди взрослых лиц - до 11,9% (2010 г. - 4,3%, 2009 г. – 2,8%).

По итогам 5 месяцев 2012 года на низком уровне находится выполнение плана вакцинации населения против дифтерии (37,8%), в т.ч. взрослого населения – 36,6%. Наиболее низкие показатели выполнения плана – в г. Пензе, г. Кузнецке, Малосердобинском, Сердобском, Колышлейском районах.

Ослаблен контроль за полной бактериологической диагностикой дифтерии у лиц с клинической симптоматикой, не исключающей данное заболевание.

Опасность возникновения эпидемических осложнений по дифтерии связана, прежде всего, с труднодоступными группами населения, учитывая недостаточный охват прививками взрослого населения на отдельных территориях, в т.ч. из-за трудностей переучета подлежащих иммунизации контингентов, а также недостаточного охвата прививками представителей социальных групп риска (лиц, ведущих асоциальный образ жизни, лиц с дефектной схемой иммунизации, трудовых мигрантов, прибывающих без данных о прививках).

За последние 4 года заболеваемость коклюшем в Российской Федерации стабилизировалась на уровне 2,5-3,8 на 100 тыс. населения.

Эпидемиологическая ситуация по коклюшу в Пензенской области, несмотря на стабилизацию уровня заболеваемости в 2010-2011гг. (4,9 на 100 тыс. населения), расценивается как неблагополучная.

В 2011 году было зарегистрировано 68 случаев коклюшной инфекции в 16 административных территориях области; заболеваемости коклюшем, по-прежнему, свойственна цикличность (с периодичностью подъемов заболеваемости каждые 3-4 года). В 2011 году наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Иссинском (36,0 на 100тыс.), Мокшанском (21,5), Шемышейском (17,0), Пачелмском (12,3), Колышлейском (7,7), Белинском, Пензенском (7,0) районах и г. Пензе (6,6).

В структуре заболеваемости доля детей до 17 лет составляет 94,1%. Максимальные показатели заболеваемости регистрируются в группе детей в возрасте до 1 года жизни – 155,9 на 100 тыс. детей данного возраста (в 2010 г. - 55,2 на 100 тысяч). Заболевают преимущественно дети от 2-х до 7 месяцев жизни (84,2%), не привитые по возрасту, из-за медицинских отводов и не закончившие курс вакцинации. Среди указанных детей наиболее часто регистрируются заболевания средней тяжести и осложнения (62,5%).

За период январь-май 2012 года заболеваемость коклюшем снизилась на 31,8% (30 случаев – 2,2 на 100 тыс. населения), очаги инфекции выявлены в
г. Пензе и 8 районах области. Показатель заболеваемости детского населения коклюшем составил 16,7 на 100 тысяч. Наибольшие уровни суммарной заболеваемости коклюшем отмечены в Шемышейском (11,6 на 100 тысяч) и Тамалинском (6,3) районах.

По-прежнему, регистрируются случаи заболеваний среди взрослых, а также очаги с вторичными случаями заболеваний (2011 год: Мокшанский, Иссинский, Городищенский районы), в т.ч. в школах из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью, поздней диагностики и несвоевременного проведения противоэпидемических мероприятий (г. Пенза – 5 очагов).

Отсутствие двукратного бактериологического обследования всех длительно кашляющих (более 7 дней) или проведение его на поздних сроках заболевания, а также на фоне продолжительного лечения антибактериальными препаратами, обуславливает неудовлетворительные результаты лабораторных исследований.

Бактериологическое обследование заболевших проводится в поздние сроки и однократно, в связи с чем бактериологическое подтверждение диагноза коклюшной инфекции в Пензенской области отсутствует. Случаи коклюша подтверждены серологическими методами исследованиями; остается низким уровень применения ПЦР-методики диагностики (9,0%).

В целом, в Пензенской области достигнут и поддерживается нормативный уровень охвата и своевременности иммунизации против коклюша в декретированные сроки (вакцинация в возрасте 1 год – 96,2%, ревакцинация в возрасте 2 года – 96,1%).

Однако, по состоянию на 01.01.2012 в 7 муниципальных образованиях области данные показатели низкие и не достигают нормативного уровня (95%). В Городищенском, Спасском, Шемышейском, Мокшанском районах охват вакцинацией в 1 год составил 93,1–94,8%; в Шемышейском, Колышлейском, Кузнецком районах, г. Кузнецке, Спасском, Городищенском районах охват ревакцинацией в 2 года составил 92,1-94,8%.

Удельный вес детей, привитых без коклюшного компонента, по Пензенской области в 2011 году возрос и составил 1,8% (2010 г.-1,4%, 2009 г.-1,2%, 2008 г.-1,3%).

Наибольшее число отводов от коклюшного компонента (3,0-9,7%) отмечается в Пачелмском, Вадинском, Сосновоборском, Камешкирском, Иссинском, Бессоновском, Спасском районах, что связано с большим числом ложных медицинских отводов и недостаточным контролем по пересмотру противопоказаний, назначаемых узкими специалистами, по тактике и срокам иммунизации. Анализ профиля медицинских отводов от коклюшного компонента показывает, что в основном это неврологические и аллергические состояния.

Сложившаяся ситуация требует усиления мероприятий по эпидемиологическому надзору за дифтерией и коклюшем.

В целях усиления мероприятий по профилактике дифтерии и коклюша на территории Пензенской области, поддержания эпидемиологического благополучия населения и совершенствования эпиднадзора за данными инфекциями

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.1. Организовать и в срок до 20.10.2012 провести целевую оценку выполнения нормативно-методических документов по профилактике дифтерии и коклюша в подконтрольных медицинских учреждениях.

1.2. Обеспечить надлежащий контроль за организацией профилактических медицинских осмотров декретированных контингентов населения с целью профилактики заноса и распространения инфекционных заболеваний на эпидемиологически значимых объектах.

2.Начальнику отдела эпидемиологического надзора (М.В. Баев), начальнику отдела санитарного надзора (В.В. Полянский), начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Пензенской области (А.И. Крестин, Т.И. Малова, В.Ю. Петров, К.Ф. Салихов,
Е.В. Хромых):

2.1. Во взаимодействии с главными врачами медицинских учреждений:

2.1.1. Пересмотреть планы профилактических прививок против дифтерии и столбняка, предусмотрев обязательное планирование иммунизации неработающего населения трудоспособного возраста, пенсионеров, мигрантов, социально-дезадаптированных лиц.

Срок – до 01.10.2012.

2.1.2. Принять меры по обязательному охвату, до конца 2012 года, лиц, дополнительно включенных в план иммунизации

2.1.3. Обеспечить пофамильный учет лиц, не привитых против дифтерии, столбняка и коклюша.

В срок до 01.10.2012 провести анализ обоснованности причин непривитости детей и взрослых против дифтерии, столбняка и коклюша с принятием необходимых мер по максимальному привлечению данного контингента к иммунизации в соответствии со схемами Национального календаря прививок.

2.1.4. Обеспечить соблюдение интервалов между прививками АКДС-вакциной при вакцинации детей в декретированные сроки.

2.1.5. Принять исчерпывающие меры по:

- исключению необоснованных противопоказаний к иммунизации и введению коклюшного компонента;

- обеспечению своевременности начала и проведения вакцинального комплекса детям;

- привлечению к иммунизации против дифтерии и столбняка непривитых (либо не ревакцинированных) взрослых лиц, имеющих сопутствующие хронические заболевания;

- обеспечению эффективного мониторинга состояния иммунопрофилактики населения с выявлением дефектов и нарушением и своевременным принятием мер по их устранению;

- организации лабораторных исследований на коклюш подлежащих лиц методом ПЦР;

- организации повторной подготовки медицинского персонала учреждений здравоохранения по вопросам диагностики и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша.

2.2. Во взаимодействии с территориальными подразделениями Управления Федеральной миграционной службы по Пензенской области определить численность мигрантов, прибывающих и находящихся в курируемых муниципальных образованиях, с организацией их достоверного учета и проведением иммунизации лиц из их состава, не имеющих прививок против дифтерии и столбняка.

2.3. Усилить контроль за организацией лабораторной диагностики дифтерии и коклюша в соответствии с действующими нормативно-методическими документами, обратив первоочередное внимание на:

- полноту и своевременность бактериологического обследования на коклюш длительно кашляющих больных;

- полноту учета всех клинических показаний к бактериологическому обследованию на дифтерию.

3.1. Тщательное расследование каждого случая заболевания коклюшем с установлением предполагаемого источника заражения, особенно среди детей первого года жизни.

3.2. Достоверность представляемых отчетных сведений об иммунизации населения.

3.3. Широкое информирование населения о мерах профилактики дифтерии, столбняка и коклюша и негативных последствиях отказов от проведения профилактических прививок.

3.4. Организацию и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета населения к дифтерии, столбняку и коклюшу в рамках плана 2012 года.

4.1. Обеспечить совершенствование работы лабораторной базы в части организации и проведения исследований на дифтерию и коклюш.

4.2. Рассмотреть вопрос об организации лабораторных исследований на коклюша методом ПЦР.

Срок – до 01.11.2012.

4.3. Провести оценку состояния работы микробиологических лабораторий медицинских учреждений по диагностике дифтерии и коклюша.

Срок – до 01.11.2012.

4.4. Во взаимодействии с главными врачами медицинских учреждений обеспечить:

4.4.1. Забор, транспортировку биологического материала и проведение диагностических исследований на дифтерию, и коклюш строго в соответствии с действующими нормативными и методическими документами, предусмотрев наличие в лабораториях, осуществляющих диагностические исследования на коклюш и дифтерию необходимый набор питательных сред, контрольных штаммов и расходных материалов.

Срок: 2012-2013 гг.

4.5. Обеспечить взаимодействие с Референс-центром по мониторингу за возбудителями дифтерии и коклюша по вопросам эпиднадзора, профилактики и диагностики указанных инфекций с целью проведения идентификации и молекулярно-генетического типирования возбудителей.

5. Начальнику отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пензенской области(М.В. Баев):

5.1. Обеспечить координацию мероприятий по эпиднадзору за дифтерией и коклюшем в Пензенской области.

5.2. В срок до 20.09.2012 подготовить и направить предложения по проведению оценки выполнения в территориях области нормативно-методических документов по профилактике дифтерии и коклюша, включая состояние лабораторной диагностики указанных заболеваний.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Пензенской области А.Г. Крымова.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
3 февраля 1997 г.
N 36
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно - эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 г. впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 г. на 9,8%, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 г. до 0,61 в 1995 г.
За 10 месяцев 1996 г. число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 г. сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно - 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 г. до 7,1 в 1996 г., у детей - с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 г. до 230 человек за 10 месяцев 1996 г.
Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68% в 1990 г. до 92,6% в 1995 г. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн. взрослых или 83% от общей их численности.
Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 г. составил 63,7, Псковской области - 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях - 23-25,0 на 100 тысяч населения.
Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижению ими 12 месяцев жизни, который в 1995 г. в целом по стране составил 77% против установленного уровня - 95%. Только в Республике Карачаево - Черкессия, Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90% детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в тоже время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31-65%. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, - 16% больных и 95% умерших не были привиты против этой инфекции.
В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 г. не достигнут 80% охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31%, Республике Коми - 55%, Костромской области - 65%. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30-50 лет, приходится до 65% от общего числа заболевших, около половины из них непривиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии и у 20% из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40% умерших.
Продолжают регистрироваться групповые заболевания дифтерией в детских дошкольных учреждениях, школах, школах - интернатах и лечебно - профилактических учреждениях. В 1995 г. зарегистрировано 55 групповых заболеваний, во время которых пострадало 1060 человек. Наиболее крупные из них имели место в Республиках Карелия, Удмуртия, Мордовской Республике, Ростовской, Новосибирской областях.
В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Председателям комитетов государственного санитарно - эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно - эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:
1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с методическими указаниями "Профилактика дифтерии" (приложение).
1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции. Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:
- 95% охват детей в возрасте 12 месяцев законченной вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
- 95% охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
- 90% охват взрослого населения в каждой возрастной группе.
1.3. Завершить в течение 1997 г. проведение 2-х кратной иммунизации против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993-1995 гг. однократно АДС-М-анатоксином.
1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.
1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:
- лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц;
- лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество в действующих приемниках - распределителях органов внутренних дел;
- лиц, ведущих ассоциальный образ жизни;
- безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.
2. Департаменту государственного санитарно - эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):
- разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 г. "План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997-2000 г.";
- организовать подготовку методических указаний "Эпидемиологический надзор за дифтерией".
3. Считать утратившими силу:
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 N 266/86 "О неотложных мерах по профилактике дифтерии".
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 N 235/130 "О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии".
- Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 N 297/112 "О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией".
- Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 N 141 "О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации".
- Методические рекомендации "Тактика иммунизации взрослых против дифтерии", утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91.
- Письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 N 05-16/40-16 "О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.
Министр
Т.Б.ДМИТРИЕВА

Приложение
к приказу Минздрава России
от 03.02.1997 г. N 36
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
1. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия - токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии - коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии - воздушно - капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.
2. Принципы профилактики
Основным методом предупреждения дифтерии является:
2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.
Методические указания разработаны на основании действующих нормативно - распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского), Жилина Н.Я. (Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России).
2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией.
3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:
3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:
ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми и пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.
3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица, с перечисленными в п. 3.1.1. заболеваниями и:
имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.
3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в п.п. 3.2. и 3.3. симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.
3.2. Локализованные формы:
- дифтерия ротоглотки - повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;
- дифтерия гортани - осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;
- дифтерия носа - обильное слизисто - сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;
- дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто - гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 38-40 град. С; головная боль, озноб повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно - сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций: стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно - токсический шок.
3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.
3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз "Бактерионосительство дифтерии".
4. Выявление больных и носителей токсигенных
коринебактерий дифтерии
4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно - профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно - профилактические учреждения; оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителей этой инфекции в очагах инфекции.
4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач - педиатр, врач - терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.
4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах - от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско - акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам - педиатрам и врачам - терапевтам.
4.4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся в контингентам "риска заболевания дифтерией" (медицинские работники,

В эпидемическом очаге дифтерии с единичным или групповым случаем заболевания проводятся :эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи формирования очага; комплекс санитарно-профилактических (противоэпидемических мероприятий), направленных на локализацию и ликвидацию очага.

Эпидемиологическое расследование и организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий начинаются немедленно при получении экстренного извещения о подозрении на дифтерию.

Органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью с установлением причинно-следственной связи, а также санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического обследования очага установленной формы, с групповой заболеваемостью - составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага дифтерии.

В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага дифтерии.

Комплекс мероприятий включает:

- установление круга лиц, подвергшихся риску заражения;

- активное выявление больных методом опроса, осмотра; подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения;

- взятие материала от больных и лиц, подозрительных на заболевание для исследований;

- проведение текущей и заключительной (после госпитализации источника инфекции) дезинфекции .

За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерии дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.

В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.

В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерии дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерии дифтерии у контактных лиц, бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге.

В очаге дифтерии необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат:

- не привитые против дифтерии лица;

- дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

- взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента последней прививки прошло 10 и более лет;

- лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).

В детских дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях наблюдение за контактными лицами, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагаются на врача и медицинскую сестру этих организаций. При отсутствии медицинских работников в этих организациях эта работа возлагается на медицинскую организацию.

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии.

1. Текущая дезинфекция организуется медицинским работником и проводится в очаге инфекционного заболевания на дому членами семьи:

- до госпитализации больного,

- при лечении на дому до выздоровления,

- у бактерионосителей до полной санации.

Текущая дезинфекция объектов проводится с применением дезинфицирующих средств, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению по режимам, рекомендованным для обеззараживания при бактериальных инфекциях. Запрещается вынос вещей из очага дифтерии до их обеззараживания. Лица, ухаживающие за больным, должны проводить гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, зарегистрированными и разрешенными в Российской Федерации в установленном порядке, имеющими декларацию соответствия и инструкцию по применению.

Для обеззараживания объектов при текущей дезинфекции в очаге применяют физические методы и химические дезинфицирующие средства IV класса опасности, разрешенные для применения без средств защиты в присутствии людей, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению.

При проведении текущей дезинфекции в очаге дифтерии на дому, обязателен ее контроль со стороны специалистов дезинфекционного профиля на предмет правильности приготовления дезинфицирующих растворов и применения соответствующих методов обеззараживания.

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного или носителя из очага с целью обеззараживания всех объектов, контаминированных возбудителем.

Обеззараживанию при заключительной дезинфекции подлежат помещения, в которых находился больной, посуда, остатки пищи, белье нательное и постельное, предметы обстановки в комнате больного, с которыми он контактировал, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал. Одежда и постельные принадлежности при дифтерии подвергают обязательной камерной дезинфекции.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных лагерях, учреждениях закрытого типа и др. при полной изоляции помещения, занимаемого группой, где выявлен случай заболевания дифтерией, заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении.

В случае неполной изоляции помещения - заключительной дезинфекции подлежат все места общего использования, а в помещениях другой группы - по эпидемиологическим показаниям.

При возникновении заболевания дифтерией в лечебно-профилактических организациях, больного дифтерией изолируют в отдельное помещение, в котором, до перевода больного в инфекционный стационар (отделение) проводят текущую дезинфекцию.

Заключительную дезинфекцию помещения, в котором находился больной, а также предметов обстановки и объектов внешней среды в окружении больного проводят с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. При этом обязательным является применение кожных антисептиков для гигиенической обработки рук медицинского персонала.

Постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.

В случае выявления больного дифтерией на амбулаторно-поликлиническом приеме после изоляции больного, кабинет и помещения, где находился больной тщательно проветривают и проводят заключительную дезинфекцию силами медицинского персонала медицинского учреждения с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. После приема больного дифтерией медицинский персонал обязательно меняет халаты, шапочки (косынки), маски, которые подвергают дезинфекции, проводит гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, разрешенными для этой цели в установленном порядке.

Для обеззараживания объектов при дифтерии применяют физические (кипячение, сжигание, сухой горячий воздух в воздушных стерилизаторах, водяной насыщенный пар в автоклавах и камерах) методы и химические дезинфицирующие средства, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению

При заключительной дезинфекции применяют дезинфицирующие средства в отсутствии больных и населения без средств защиты (III класс опасности) и со средствами защиты органов дыхания и кожных покровов (II класс опасности).

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии проводят специалисты учреждений и организаций дезинфекционного профиля, медицинских организаций.

Организация и проведение плановой иммунизации населения против дифтерии.

Специфическая профилактика дифтерии проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок .

Охват прививками против дифтерии должен составлять:

- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев - не менее 95%;

- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяца - не менее 95%;

- взрослых в каждой возрастной группе - не менее 95%.

Профилактические прививки против дифтерии проводятся МИБП, зарегистрированными и разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Иммунизация лиц, переболевших дифтерией.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

Детям и подросткам, привитым против дифтерии и переболевшим легкой формой дифтерии без осложнений, иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.

Дети и подростки, привитые двукратно или более двух раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, прививаются однократно медицинским иммунобиологическим препаратом с учетом возраста и состояния здоровья в соответствии с инструкцией по его применению, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.

Взрослые, переболевшие локализованной, распространенной дифтерией (в легкой форме), дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.

Взрослые, перенесшие дифтерию из группы риска по летальности (токсическая II, III степени, круп и тяжелые комбинированные формы дифтерии), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Взрослые, перенесшие субтоксическую и токсическую дифтерию I степени, дополнительно прививаются по результатам серологического обследования, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом

Лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие антитоксических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с инструкцией по применению МИБП с учетом возраста прививаемых и состояния здоровья.

Детей с неизвестным прививочным анамнезом, имеющих в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1: 80 и более), следует привить согласно национальному календарю профилактических прививок.

Детям и подросткам при отсутствии защитных или наличии низких (1:20-1:40) титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС- или АДС-М - анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа. Если в ответ на дополнительную прививку не отмечается выраженной (повышение титра до 1:160 и более) продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов, детей и подростков следует считать ранее непривитыми. В дальнейшем необходимо продолжить курс иммунизации в соответствии с инструкцией по применению МИБП, считая сделанную прививку началом иммунизации.

В случае, если после первой прививки титр антител составил 1:160 и выше, последующие прививки проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Взрослым с неизвестным прививочным анамнезом в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня или наличия низких титров дифтерийных антител прививку проводят однократно и через 1-1,5 месяца проверяют состояние их иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после прививки не превышает титр 1:160 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводится вторая прививка и через 6-9 месяцев - ревакцинацию; если титр антител был 1:160 и более, то вторая прививка против дифтерии не проводятся. В последующем их прививают каждые 10 лет.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

Прививки против дифтерии по эпидемическим показаниям проводятся в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным в установленном порядке.'

Решение о проведении массовых профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям при осложнении эпидобстановки в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; в субъекте Российской Федерации - Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации.

Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

- увеличение показателя заболеваемости - 20,0 и более на 100 тыс. населения;

- высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

- показатель смертности - 0,3 на 100 тыс. населения;

- низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител менее 80%).