Профилактика гнойно септических осложнений после операции

Оглавление диссертации Кадырова, Фарогат Касымовна :: 2006 :: Душанбе

Глава I. Гнойно-воспалительные осложнения в акушерстве (Обзор литературы).

1.1. Современные аспекты гнойно-септических осложнений в акушерстве.

1.2. Пути профилактики послеоперационных гнойновоспалительных осложнений.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1. Частота и факторы риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у родильниц родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

Глава IV. Комплексная профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений при кесаревом сечении

4.1. Ультразвуковые и допплерометрические показатели послеродовой матки женщин на фоне интраоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

4.2. Ультразвуковые и допплерометрические показатели послеродовой матки при комплексной профилактике гнойносептических осложнений.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кадырова, Фарогат Касымовна, автореферат

Актуальность работы: Гнойно-сспти ческне осложнения после операции кесарево сечения относятся к одной hi тяжелых патологий в акушерстве, и занимает лидирующее положение в структуре материнской смертности (Краенонольский В.И.]. Чистоiа данной патологии колеблется от 20 до 90% наблюдений н на сегодняшней день не имеет тенденции к снижению (Бежнсрнкндоая Т.Е., 1999; Бнбилейшвнлн З.А, 1988; Пекарен О.П., 2000; Стрижанов АЛ-L. Баев О.Р.].

Гнойно-септические заболевания н послеоперационном периоде возникают в 8-10 раз чаше, чем после влагалишных ролов, При этом инфекционный процесс имеет тяжелое и длительное течение, сопровождается формированием несостоятельности швов на магке и генерализацией инфекции. В структуре гнойно-септических осложнений преобладают эндометриты, а риск развития перитонита, сепсиса и раневой инфекции составляет 1,5-3,5% [Белокрнннпкаи Т.Е., 1999; Адамян Я,В., 1997; Бибнлейшвилн BTI , Пекарев ОЛ, 20001

Известно, что кесарево сечение в современном акушерстве относится к одной m наиболее частых акушерских операции. За последние годы во всем чире отмечается значительный (н 3-4 раза) рост частоты абдоминального ролоразрешения, что обусловлено значительным расширением показаний к этому методу. В большинстве индустриально развитых странах частота кесарева сечения достигает 10-37% [Стрнжаков А.Н., Лебедев, В,И. Краснопольскнй, 1997; Coins U.A., 3999]

Вместе с тем неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешеиня приводит к повышению частоты гнойно-септических заболеваний [Анкирская А.С., 2000; Белокрнницкая Т.Е., 1999; Пекарев О. П., 2000]. При зтом у женщин с высоким инфекционным риском или при сочетании нескольких инфекционных факторов частота воспалительных осложнений достигает 80%-91% [Зак И.Р., 1987; Szymans W., 1987; Nielsen T.F., 1986].

К одним из наиболее частых гнойно-септических осложнений послеродового периода относиться эндометриты, и даже на фоне превентивной антибиотикотерапии частота его остается достаточно высокой (от 8,8 до 35%) и более того, за последние годы отмечается тенденция к его увеличению [Адамян Л.В., 1997; Пекарев О.П., 2000; Васин Б.Л., 1995; Иванян А.Н., 1995; Noyes N. et al., 1998].

Указанное диктует о необходимости оптимизации методов профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с применением современной технологии.

Цель исследований: Оптимизировать методы комплексной профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение с применением современной технологии.

1. Изучить частоту и факторы риска гнойно-септических осложнений у родильниц после операции кесарева сечения, на фоне лечебного и профилактического введения антибиотиков.

2. Установить особенности течения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения у женщин, получавших антибиотикопрофилактику, иитраоперационную антибиотикопрофилактику и аутоплазмотрансфузию.

3. Разработать оптимальную комплексную профилактику гнойно-септических заболеваний, у женщин при кесаревом сечении.

Установлена частота гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение у женщин, получавших антибиотики с лечебной и профилактической целью. Определен спектр возбудителей, приводящих к послеоперационным воспалительным осложнениям. Ультразвуковым и допплерометрическим методами установлены особенности течения послеродового периода родильниц после операции кесарево сечение. Проведена оценка эффективности интраоперационной антибиотикопрофилактики, а также ее сочетание с аутоплазмотрансфузией в комплексной профилактике гнойно-септических заболеваний. Доказано, что эксфузия крови при предоперационной подготовке повышает клеточный иммунитет, но при этом не оказывает влияния на гуморальный иммунитет. Комплексная профилактика с применением интраоперационной антибиотикопрофилактики и аутоплазмотрансфузией способствовала снижению частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, в том числе и его тяжелых форм.

Выявлена высокая частота гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у родильниц, после кесарева сечения на фоне антибиотикотерапии. Доказана эффективность и экономическая выгодность применения интраоперационной антибиотикопрофилактики для проведения профилактики гнойно-септических заболеваний в послеоперационном периоде.

Доказано использование ультразвукового и допплерометрического исследований в послеоперационном периоде, с целью изучения инволютивных процессов матки, а также выявления ранних признаков воспалительных послеоперационных осложнений, для своевременного предупреждения генерализации послеоперационных гнойно-септических заболеваний. Разработанная комплексная интраоперационная антибиотикопрофилактика и аутоплазмотрансфузия, у женщин высокой группы риска по развитию инфекции и кровотечению, является высоко эффективной профилактикой гнойно-септических послеоперационных осложнений и способствует снижению их частоты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гнойно-септические осложнения после операции кесарево сечение относятся к распространенной патологии, несмотря на применении антибиотиков с лечебной целью.

2. Ультразвуковым и допплерометрическим методами устанавливаются особенности течения послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение, выявляются ранние признаки воспалительных осложнений послеродового процесса и проводится оценка эффективности антибиотикотерапии, интраоперационной антибиотикопрофилактики и аутоплазматрансфузии.

3. Интраоперационная антибиотикопрофилактика является эффективным и экономически выгодным методом профилактики гнойно-септических заболеваний в послеоперационном периоде у женщин, после кесарева сечения.

4. Эксфузия крови в предоперационном периоде, производимая для проведения аутоплазматрансфузии, приводит к достоверному повышению клеточного иммунитета и при этом не влияет на гуморальный иммунитет.

5. Эффективная и доступная комплексная интраоперационная антибиотикопрофилактика в сочетании с аутоплазматрансфузией, способствуют к снижению частоты пуэрперальных осложнений.

Внедрение полученных результатов

Материалы диссертации включены в клинику научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ), в Центральную Республиканскую больницу г. Дангары и г. Турсун-заде.

Л проба пня работы

Ос конные положения диссертации обсуждены на заседании ученого совета НИИ ЛГнП МЗ РТ (2001, 2002, 2004, 2006 гг.). доложены на ежегодной конференции в илу ч но-нсел едоватсл и;ком институте профилактической медицины (2001 г.), на конференции молодых ученых н специалистов НИИ АГиП МЗ РТ (2003 г.У, на IV съезде акушероа-гниекологон Республики Таджикистан (2003 г.), на XI-годнчной научно-практической конференции Таджикского института послединяомной подготовки медицинских кадров (2005 г.).

По теме диссертации опубликовано J1 научных работ.

Объем м структу ра работы

Диссертация кяпнеана на русском языке, изложена на 107 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, ВЫВОДОВ, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками. Библиография включает 201 истопник, из них 142 на русском и 59 на английском языке.

по общей хирургии

Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства	Бактерии
Сердечно-сосудистая система	Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта	Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1

Владельцы патента RU 2319484:

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Для этого сразу после операции внутривенно вводят серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора. Указанное введение осуществляют в течение трех суток после операции. Операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината. Поверх салфетки наносят слой гидрогеля на основе акриловых соединений из расчета 8 мг/см 2 . Через салфетку проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл. Способ обеспечивает стимуляцию репаративного процесса, восстановление структуры и эффективности микроциркуляции мягких тканей и, как следствие, заживление раны первичным натяжением без использования антибиотиков.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении различных заболеваний.

Актуальность проблемы профилактики раневой инфекции в общей хирургии и гинекологии объясняется значительным распространением гнойно-воспалительных заболеваний, снижением иммунологической реактивности и ростом аллергизации населения, изменением видового состава микробной флоры, увеличением резистентности штаммов микроорганизмов к широкому спектру антибиотиков и антисептических средств.

Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений в после операционном периоде, включающем антибиотикотерапию. Длительность введения антибиотиков определяется характером воспалительного процесса и составляет 5-7 дней (А.И.Струков и др. Острый разлитой перитонит. М., 1987, с 228-229).

В предоперационном и послеоперационном периоде параллельно с антибиотикотерапией применяют диффузионную терапию.

Недостатком антибиотикотерапии как профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении является увеличение резистентности штаммов микроорганизмов к антибиотикам, снижение иммунитета, развитие аллергических реакций у больных.

Известен способ лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, включающий послеоперационную антибиотикотерапию, состоящий в том, что в процессе лечения дополнительно вводят внутривенно мексидол в дозе 100-200 мг/мл 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней (патент РФ №2039557, МПК А61К 31/44, опубл. 20.07.95).

Однако известный способ не позволяет исключить использование антибиотиков, что приводит к проявлению известных негативных последствий антибиотикотерапии.

Известен способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту мексидола внутривенно в дозе 100 мг за 30 мин до операции и в течение 3 суток после операции внутримышечно в той же дозе каждые 12 часов. (Пат. РФ №2191014, МКИ А61К 31/4412, опубл. 2002)

Однако исследования последних лет показали, что мексидол влияет только на отдельные звенья раневого процесса, т.е. является недостаточно эффективным средством профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Изобретение решает задачу повышения эффективности профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту лекарственного препарата, в качестве лекарственного препарата используют серотонина адипинат, введение препарата осуществляют в дозе 10 мг внутривенно в 200 мл физиологического раствора сразу после операции и в следующие трое суток после операции, операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл.

Способ осуществляют следующим образом.

После оперативного вмешательства пациенту вводят 10 мг серотонина адипината в 200 мл физиологического раствора и повторяют введение препарата в той же дозе в течение 3-х суток после операции. Операционную рану закрывают стерильной салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол (ДАЦ-трипсин-мексидол), пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл. Совокупность всех приемов позволяет максимально ввести серотонин адипинат в рану и предохраняет повязку от высыхания, что создает наиболее подходящие условия для успешного заживления раны, стимулирует этот процесс и предотвращает различные послеоперационные осложнения.

Клинические испытания предложенного способа были проведены на трех группах больных - основной и двух контрольных. В основную группу вошло 100 больных, получавших послеоперационное лечение предложенным способом.

В 1-ю контрольную группу вошли больные, 100 человек, которым были выполнены операции из лапаротомного доступа. В 1-й контрольной группе больные получали с профилактической целью антибиотики. Во 2-й контрольной группе (100 человек) за 30 мин до операции пациенту внутривенно вводили 100 мг мексидола с последующим введением мексидола внутримышечно в той же дозе каждые 12 час в течение 3-х суток (в соответствии со способом-прототипом).

Больным 1-й контрольной группы проводили профилактику гнойно-септических осложнений антибиотиками: за 30 минут до операции вводили антибиотик - клоферан в количестве 0,75 г с интервалом 8 часов.

Нагноения ран в основной группе не наблюдалось. Швы снимали на 7-8 сутки. По данным глубинной микроволновой радиотермографии, проводимой на 3 и 5 сутки послеоперационного периода с помощью медицинского радиотермометра РТМ-1, отмечено повышение температуры на 3-и сутки на 1,3±0,3°С по сравнению с контрольными точками, на 5-е сутки - на 0,6±0,2°С. В контрольной группе, в комплекс лечения которой серотонин не входил - 0,8±0,2°С.

В 1-й контрольной группе больных, лечение которых проводили с применением антибиотиков, нагноение послеоперационных ран наступило у 3,5% больных. Во второй контрольной группе больных, лечение которых проводили мексидолом, отмечено нарушение заживления у 1,5%.

В послеоперационном периоде у всех больных изучалась температурная реакция. При этом среди больных основной группы повышение температуры до 37,5°С отмечено у одного больного (1%). В первой контрольной группе температура 37,5-38,2°С отмечена у 20% больных, на 3-и сутки - у 19,1% больных, на 7-е сутки у всех больных температура нормализовалась. Во второй контрольной группе повышение температуры до 37,5°С отмечено у 3% больных.

Таким образом, использование серотонина адипината внутривенно и место с помощью магнитофореза в послеоперационном лечении способствует сокращению сроков ликвидации постоперационных локальных нарушений, предупреждает развитие гнойных осложнений, стимулирует репаративный процесс, способствует восстановлению структуры и эффективности микроциркуляционной системы мягких тканей.

Изобретение иллюстрируют примеры.

Пациентка М., 48 лет, поступила в отделение по поводу узловой формы аденоматоза, эндометриоза яичников, спаечного процесса 3 степени.

Проведена лапаротомия, адгезиолизис, суперцервикальная гистерэктомия с придатками. Серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно сразу после операции и затем в той же дозе в последующие трое суток. Рану закрывают салфеткой ДАЦ-трипсин-мексидол, пропитанной 10 мл 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5 Тл.

Температурной реакции в послеоперационном периоде не отмечено. Местно температура в области послеоперационного рубца на 5-е сутки одинакова со здоровой кожей.

Пациентка А., 50 лет, поступила в отделение по поводу множественной миомы матки, 14 недель, с центральным ростом одного из узлов, дисплазией эпителия цервикального канала, анемии. Произведена лапаротомным надлобковым разрезом экстирпация матки с придатками. Серотонина адипинат в дозе 10 мг в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно сразу после операции и затем в той же дозе в последующие трое суток. Рану закрывают салфеткой ДАЦ-трипсин-мексидол, пропитанной 20 мл 1%-ного раствора серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 1,0 Тл.

Заживление первичным натяжением. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, включающем введение пациенту лекарственного препарата, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют серотонина адипинат, введение препарата осуществляют в дозе 10 мг внутривенно в 200 мл физиологического раствора сразу после операции и в следующие трое суток после операции, операционную рану закрывают салфеткой на основе диальдегидцеллюлозы, содержащей трипсин и мексидол, пропитанной 1%-ным раствором серотонина адипината с нанесенным поверх салфетки слоем гидрогеля на основе акриловых соединений при расходе геля 8 мг/см 2 , через которую проводят физиотерапевтическое воздействие импульсного магнитного поля индукцией 0,5-1,0 Тл.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: роды, кесарево сечение, инфекционные болезни, Мирамистин

Стремительный рост количества операций кесарева сечения наблюдается как в России, так и во всем мире на протяжении последних 15 лет. По данным мировой литературы, оперативному родоразрешению подвергаются от 12 до 16,7% женщин в Европе, 18,7% в Канаде, 20,4% в США. В России данный показатель ежегодно увеличивается на 1%, достигая 40–50% в крупных перинатальных центрах (рис. 1) [1].

Частота послеродового эндометрита в результате перенесенного оперативного родоразрешения достигает 25–34,4%. К осложнениям эндометрита относятся такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности. Рост частоты гнойно-септических осложнений также обусловлен увеличением числа инфекций, передающихся половым путем, наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе.

Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.

Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин – это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:

грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);

грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);

аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;

грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);

дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann – Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);

вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).

Мирамистин также оказывает действие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.), будучи помимо прочих показаний также препаратом для экстренной профилактики этих инфекций.

Препарат способен активировать процессы регенерации, стимулировать защитные реакции в месте применения. За счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов Мирамистин потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.

Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.

Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.

Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики.

Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2).

После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.

В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно.

У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.

Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.

Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.

Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.

В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.

Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.

Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.