Сепсис головного мозга после инсульта

Clostridium septicum — редкая причина менингита и абсцесса головного мозга у детей и взрослых. Производство газа патогеном может привести к пневмоцефалии, а общая смертность от инфекции ЦНС Clostridium septicum достигает 74%. Самым распространенным местом входа патогена является желудочно-кишечный тракт.

Мы описываем 74-летнего мужчину, который представил левосторонний церебральный инфаркт на территории средней мозговой артерии. Кроме того, у пациента наблюдались признаки синдрома системного воспалительного ответа и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Изучение культур крови и цереброспинальной жидкости привело к диагнозу сепсиса и менингита, вызванного Clostridium septicum. Несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, состояние пациента быстро ухудшалось, и он умер на второй день после приема. Вскрытие выявило ранее неизвестную аденокарциному толстой кишки, как место входа патогена.

Clostridium septicum следует рассматривать как потенциальный патоген у пациентов с сепсисом и менингитом. Грамовая морфология в сочетании с тяжелым сепсисом может быстро указывать на направление этого патогена. Инфекции ЦНС проявляются либо как менингоэнцефалит / церебрат, либо как абсцесс головного мозга. Место входа возбудителя почти однозначно является желудочно-кишечным трактом. У взрослых более 50% страдают колоректальной карциномой, поэтому выжившие после заражения Clostridium septicum следует исследовать на наличие скрытой колоректальной злокачественности.

Семь основных патогенов, вызывающих бактериальный менингит, вызываемый сообществом (Streptococcus pneumoniae (72%), Neisseria meningitidis (11%), Listeria monocytogenes (5%), Haemophilus influenzae (3%), Streptococcus pyogenes (2%), Streptococcus agalactiae (1 %), Staphylococcus aureus (1%)) составляют 96% инфекций [1]. Clostridium septicum является редкой причиной инфекции центральной нервной системы (ЦНС). Он проявляется либо как менингоэнцефалит / церебрат, либо как абсцесс головного мозга и связан с высокой заболеваемостью и смертностью [2, 3].

Здесь мы описываем случай сепсиса и менингита, вызванных Clostridium septicum, осложненных ишемическим инсультом, и рассматриваем литературу с упором на патоген, портал входа, терапию и исход.

74-летний мужчина был госпитализирован в наш отдел неотложной помощи в сонливом состоянии сознания с предпочтением левого глаза, афазией и правосторонним гемипарезом (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS-score: 17). Симптомы были впервые реализованы после пробуждения. Краниальная компьютерная томография и ангиография выявили левосторонний инфаркт на территории средней мозговой артерии (MCA), вызванный периферической окклюзией MCA (рис.1). Кроме того, у пациента наблюдались признаки синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (DIC) (температура тела 41,1 ° C, частота сердечных сокращений 140 / мин, частота дыхания 17 / мин, лейкоциты 4.17 × 10 ^ 3 / ul, C -реактивный белок (CRP) 54,3 мг / л, количество тромбоцитов 111 × 10 ^ 3 / мкл). Внутривенная флюидная терапия была начата немедленно. После приобретения культур крови и цереброспинальной жидкости (CSF) была начата эмпирическая антибиотикотерапия цефтриаксоном, ампициллином и ацикловиром. Вскоре после этого пациенту потребовалась сердечно-легочная реанимация в условиях септического шока. После интубации и сердечно-легочной стабилизации пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Экзамен CSF показал 390 лейкоцитов / мл, повышенный уровень лактата (5,52 ммоль / л) и уровень белка (2783 мг / л), а также нормальный уровень глюкозы (66% от уровня сыворотки). Непосредственное окрашивание грамом CSF показало частично удлиненные, грамположительные стержни без образования спор. Из-за их размера и внешнего вида Listeria spp. могут быть исключены и Bacillus spp. или Clostridium spp. (рис. 2а). Поэтому антибактериальная терапия была эскалацией с помощью ванкомицина. На следующий день анаэробные культуры крови росли также грамположительные стержни, некоторые из которых демонстрировали образование эндоспора (рис.2, б). Аэробные культуры крови оставались стерильными. Соответственно, сепсис и менингит Clostridium spp. . Результаты культуры подтвердили этот предварительный диагноз, и бактерии были идентифицированы с помощью масс-спектроскопии как Clostridium septicum. Испытание на восприимчивость к антибиотикам показало, что штамм чувствителен к пенициллину G, имипенему, клиндамицину, ванкомицину и метронидазолу с минимальной ингибирующей концентрацией 0,023 мг / л, 0,006 мг / л, 0,032 мг / л, 0,75 мг / л и 0,25 мг / л, соответственно. Респираторные образцы и моча были ничем не примечательными. Трансторакальная эхокардиография не проявляла эндокардита, и не было признаков инфекции в ухе, носу, горле или синусах. Дальнейший курс характеризовался устойчивым строгим септическим заболеванием с высоким спросом на катехоламины, сильным увеличением параметров воспаления (лейкоциты не более 42,86 × 103 / мкл, прокальцитонин (PCT) не более 177,32 нг / мл, CRP не более 398,8 мг / л). Антибиотикотерапия была переведена на высокую дозу пенициллина G и клиндамицин. После начала эмпирической антибактериальной терапии воспалительные показатели начали снижаться примерно через 48 часов. Однако, поскольку у пациента наблюдалась постоянная потеря мозговых стволовых рефлексов после первоначальной сердечно-легочной реанимации, было решено изменить терапию на паллиативный режим. Пациент умер через два дня после приема. В связи с тем, что не было выявлено очевидных факторов риска возникновения бактериемии Clostridium septicum (например, инфицированные раны, мионекроз, сахарный диабет, тяжелое атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, нейтропения, цирроз печени), ранее неизвестный желудочно-кишечный очаг инфекции был наиболее вероятным [4]. Соответственно, вскрытие показало, что аденокарцинома толстой кишки восходит с диаметром 2,8 см в качестве места входа патогена. 1 Неконтрастный КТ при поступлении, показывающий левосторонний МСА-инфаркт (a, b). CT-перфузия, демонстрирующая снижение перфузии левой передней MCA-территории в измерениях мозгового кровотока (CBF) — (c) и объема мозговой крови (CBV) (d)

Грамм-морфология Clostridium septicum из CSF (a) и культуры крови (b) с увеличением 1000 ×. Интересно, что спорообразование (стрелка) наблюдалось только в пятнах Грама из культур крови

Ведущими неврологическими симптомами нашего пациента были симптомы левого одностороннего удара на территории MCA, которые были подтверждены черепной компьютерной томографией и ангиографией.

В то же время пациент страдал от бактериального сепсиса и менингита. Вопрос в споре — это то, что было первым? Один случай событий заключается в том, что Clostridium septicum пересек желудочно-кишечный барьер и попал в кровоток с карциномой толстой кишки в качестве места входа. Из крови он распространился на ЦНС, вызывая менингит. Параллельно, сепсис приводит к DIC, который со своей стороны приводит к гиперкоагуляции и церебральному инфаркту. Инсульт был бы следствием инвазивной клостридиальной инфекции.

Вторая возможность заключается в том, что инсульт был начальным событием, приводящим к скомпрометированному иммунному ответу и / или опосредованной стрессом паралитической ileus к нарушенному кишечному барьеру [5]. Это позволило Clostridium septicum проникать в кровоток и поддерживаться индуцированным инсультом повреждением гематоэнцефалического барьера (locus minoris resistentiae), чтобы вызвать заражение ЦНС. Инвазивная клостридиальная инфекция была бы следствием инсульта.

Два факта противоречат второй гипотезе. Во-первых, инсульт был инсульта, а сепсис и DIC были уже очевидны при поступлении. Следовательно, инсульт, вызванный нарушением кишечного барьера, должен был развиться в течение нескольких часов, что маловероятно. Во-вторых, ни один бактерий не был обнаружен микроскопически в области инсульта во время аутопсии головного мозга, а опубликованные случаи заражений ЦНС Clostridium septicum показали, что патоген не нуждается в нарушении гематоэнцефалического барьера, вызывающего менингит.

На наш взгляд, первая гипотеза более вероятна, хотя мы не можем с уверенностью исключить вторую последовательность событий.

Первым намеком на природу возбудителя была его морфология окраски по методу CSF Gram. Все основные патогены можно различить по их разному виду при окрашивании грамом. Только Listeria monocytogenes является грамположительным и стержнеобразным. Однако размер и форма грамположительных стержней у нашего пациента указывали на Bacillus или Clostridium spp. как патогены. Чтобы охватить возможную бактерию Bacillus, добавление ванкомицина к эмпирическому режиму антибиотика с ампициллином и цефтриаксоном было разумным.

Clostridia являются обязательными анаэробными, грамположительными стержнями. Из-за их способности производить экологически устойчивые эндоспоры, они широко распространены в природе и обычно встречаются в почве и кишечных трактах людей и животных. Clostridia производит больше видов белковых токсинов, чем любой другой бактериальный род, вызывающий болезни, такие как столбняк, ботулизм, энтероколит и анаэробный мионекроз (газовая гангрена). Одним из важных видов является Clostridium septicum. Из-за производства его 4 основных экзотоксинов (α-, β-, γ- и δ-токсинов) он способен вызывать миекроз. В соответствии с Clostridium perfringens и Clostridium tertium это третий по распространенности Clostridium spp. вызывая сепсис [4]. У пациентов с бактериемией этот организм обычно тяжело болен, а смертность повышается до 70% [3]. Более 50% страдают от какой-либо патологии желудочно-кишечного тракта, такой как дивертикулярная болезнь или основная злокачественность, например колоректальная карцинома. К другим факторам риска клостедиальной бактериемии относятся нейтропения с энтероколитом или без него, сахарный диабет или газовая гангрена [4]. Является ли Clostridium септиком колонизирует желудочно-кишечный тракт человека, все еще находится в стадии обсуждения. Однако для инвазивной инфекции требуется нарушение в слизистой оболочке, например, энтероколитом или колоректальным раком [3].

Редкое осложнение бактерий Clostridium septicum является гематогенным распространением в ЦНС. Инфекции ЦНС проявляются либо как менингоэнцефалит / церебрат, либо как абсцесс головного мозга [2]. Из-за способности Clostridium septicum вырабатывать газ, пневмоцефалия может привести к локализации или диффузии 8. Вскрытие головного мозга у нашего пациента подтвердило геморрагический инфаркт на левой территории MCA. Имелись признаки диффузного воспаления в супра- и infratentorial районах с точки зрения менингоэнцефалита. Инфекционный агент и / или производство газа не могли быть проверены на микроскопическом уровне.

В таблице 1 представлены 19 опубликованных случаев заражения ЦНС Clostridium septicum. 79% пациентов были моложе 3 лет или старше 65 лет. Почти у всех затронутых детей был гемолитический уремический синдром, вероятно, после желудочно-кишечной инфекции с энтерогеморрагической кишечной палочкой, и более половины (63%) пациентов старше 65 лет страдали колоректальной карциномой. Таблица 1Служба опубликованных Clostridium septicum CNS-инфекций

* Этот пациент описан в настоящем отчете о случаях

Согласно нашей литературе, общая смертность у пациентов с инфекцией ЦНС Clostridium septicum составляет 74% (5 выживших, 14 умерших), и большинство пациентов умерли в течение первых 48 ч (79%). Интересно, что смертность абсцесса головного мозга с возможностью хирургического вмешательства значительно ниже, чем у менингоэнцефалита только с антибиотикотерапией (17% против 100%, р = 0,001).

Поэтому терапевтическое лечение инфекции ЦНС Clostridium septicum состоит из антибиотикотерапии и, если возможно, хирургии / аспирации абсцесса мозга. Антибиотиками с низким ВПК являются пенициллин G, цефазолин, клиндамицин и рифампин. Сочетание терапии пенициллином плюс клиндамицином или рифампином может быть полезным [9]. Прогноз менингоэнцефалита с антибиотикотерапией сам по себе является плохим и, судя по всему, для выживаемости важно наличие локализованного процесса (например, абсцесса), доступного для хирургических вмешательств.

Clostridium septicum следует рассматривать как потенциальный патоген у пациентов с сепсисом и менингитом. Грамовая морфология в сочетании с тяжелым сепсисом может быстро указывать на направление этого патогена. Для идентификации и соответствующей антибактериальной терапии необходим подробный микробиологический анализ. Если локализованный процесс в ЦНС присутствует, хирургическое вмешательство, по-видимому, имеет важное значение для выживания. Взрослые пациенты с инфекцией Clostridium septicum должны быть исследованы на предмет скрытой гастроинтестинальной болезни или рака.

Центральная нервная система

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Энтерогеморрагическая Escherichia coli

Гемолитический уремический синдром

Средняя мозговая артерия

Национальный институт шкалы инсульта

Синдром системного воспалительного ответа

Набор данных, поддерживающий вывод этой статьи, включен в статью.

KM и AJG приобрели клинические данные и составили рукопись. HL выполнил нейрорадиологическое исследование и приобрел нейрорадиологические данные. RC провела невропатологическое обследование и приобрела невропатологические данные. JH выполнил микробиологическое обследование, получил микробиологические данные и составил рукопись. HBH способствовал разработке рукописи. Все авторы интерпретировали данные и пересматривали рукопись, критическую для важного интеллектуального контента. Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи. КМ и AGJ в равной степени способствовали созданию в качестве первых авторов.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Письменное информированное согласие было получено от жены пациента. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Авторы заявляют, что для отчета о данном случае не требуется утверждение этики.

После геморрагического инсульта особенно важна активная ранняя реабилитация: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Одной из важных составляющих реабилитации после инсульта является эрготерапия, направленная на возвращение простейших бытовых навыков.

Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Пройти реабилитацию после инсульта возможно в кредит.

Для полного восстановления после инсульта крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Геморрагический инсульт головного мозга — опаснейшая патология, которая представляет серьезную угрозу для жизни. И даже если кризисное состояние миновало, заболевание не проходит бесследно — поражения мозга всегда имеют печальные последствия для организма. Тем не менее пройти путь восстановления и вернуться к обычной жизни возможно, если приложить максимум усилий.

Виды геморрагического инсульта

Первое, что стоит знать об этой опасной патологии, — причины ее возникновения и механизм развития. Говоря простым языком, геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в мозг. В отличие от ишемического типа, при котором клетки головного мозга оказываются лишены кислорода вследствие закупорки кровеносных сосудов, геморрагический инсульт характеризуется разрывом сосуда и выбросом крови непосредственно во внутричерепное пространство. И хотя последняя разновидность инсульта менее распространена (20–25% от всех случаев), она остается наиболее опасной и ведущей к более тяжелым последствиям.

Существует несколько разновидностей геморрагического инсульта головного мозга:

• паренхиматозный инсульт (поражает ткани головного мозга);
• внутрижелудочковое кровоизлияние;
• субдуральный и эпидуральный инсульт (над и под твердой оболочкой мозга);
• субарахноидальный инсульт (кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

В результате кровоизлияния в любом из отделов мозга — возникают гематома и отек, ведущие к смерти клеток. Это имеет катастрофическое влияние на системы организма больного.

Каким бы ни был тип геморрагического инсульта головного мозга, после него всегда страдают те или иные функции организма. Степень осложнений зависит от того, насколько значительным было количество крови, попавшей в мозговое пространство, а также от локализации гематомы. Обширное кровоизлияние часто вызывает летальный исход или погружение в коматозное состояние. В менее тяжелых случаях для пациента характерна утеря двигательной, глотательной, речевой функций, появление психологических отклонений и нарушений мыслительного процесса.

Если рассматривать последствия геморрагического инсульта с точки зрения локализации гематомы, то часто разделяют инсульт, произошедший в правом и левом полушарии головного мозга.

Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга характеризуется частичным или полным параличом левой половины тела больного, снижением зрения или слепотой. Частыми последствиями являются нарушение функции глотания, расстройства сна и сильное головокружение. При этом речевой центр в первое время может быть активен, что затрудняет диагностику данного вида инсульта.

Геморрагический инсульт левого полушария головного мозга вызывает паралич правой половины тела и характеризуется потерей речевых функций. Человеку, перенесшему данный вид инсульта, тяжело вспоминать буквы или цифры, а также связно выражать свои мысли. Кроме того, страдает способность логически мыслить и распознавать временные последовательности.

Первоочередной задачей для врачей является сохранение жизни пациента. Если больной не потерял способности глотать, а его мышцы могут нормально сокращаться, то, скорее всего, он останется жив. После того как кризисное состояние миновало, последует длительный период реабилитации, от качества которого и зависит дальнейший уровень жизни пациента.

К сожалению, в России статистика реабилитации после инсульта неутешительна: к трудовой деятельности (а это можно назвать очень хорошим результатом восстановления) возвращаются лишь 10% пациентов. 85% больных постоянно нуждаются в медицинской или психологической помощи. А 25% пожизненно остаются глубокими инвалидами.

Для того чтобы повысить шансы на успех реабилитационных мер, необходимо предпринять все возможное для скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшему от инсульта.

Внезапное наступление геморрагического инсульта головного мозга — одна из наибольших опасностей, которые угрожают жизни пациента. Важна как своевременная медицинская помощь, так и действия людей, находящихся рядом с больным в момент кризиса. В первую очередь необходимо уложить человека так, чтобы его голова и плечи были приподняты. Затем следует устранить сдавливающие элементы одежды (ослабить галстук, расстегнуть воротник, пояс и т.д.). Также нужно приложить холодный предмет к голове больного (со стороны, противоположной парализованным частям тела). При рвоте или повышенном слюноотделении необходимо очищать ротовую полость от излишков жидкостей.

По прибытии пациента в медучреждение врачи приступают к диагностике. Наиболее распространенными и эффективными методами являются КТ и МРТ мозга. На полученных снимках хорошо виден очаг поражения, что позволяет врачу сделать первые прогнозы и приступить к лечению.

Больного помещают в реанимационное отделение, где он и находится до стабилизации состояния (как правило, около трех недель). Все это время врачи следят за жизненными показателями пациента, а также предпринимают меры по уменьшению отека мозга. В качестве фармакологического метода лечения применяют кровоостанавливающие средства, препараты, понижающие артериальное давление, а также обезболивающие. В случае обширного кровоизлияния врачи могут принять решение о хирургическом вмешательстве — с его помощью устраняют сгустки крови, уменьшая тем самым размеры гематомы.

После того как больной покинет отделение интенсивной терапии, следует длительный период реабилитации.

Уход за больным после перенесенного инсульта в первые дни зависит от состояния пациента и клинической картины заболевания. Но общими чертами практически для любого случая являются следующие: больной должен находиться в кровати с приподнятым основанием в области головы, необходимы регулярные обтирания кожных покровов, также каждые 3 часа нужно менять положение тела больного во избежание образования пролежней.

Уже на 5–6 день после геморрагического инсульта можно предпринимать первые меры реабилитации. От того, насколько они будут соответствовать состоянию пациента, и от их регулярности зависит срок и масштаб восстановления утраченных способностей. Активная ранняя реабилитация особенно важна: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Если родственники пациента планируют самостоятельно продолжать уход за больным в домашних условиях, то им рекомендуется пройти специальный курс обучения по реабилитации больных после геморрагического инсульта головного мозга. Информацию о подобном обучении можно получить в государственных бюджетных учреждениях, а также в частных реабилитационных центрах. Однако врачи не рекомендуют заниматься восстановлением пациента после столь тяжелого состояния самостоятельно.

В первую очередь больному необходимо заново освоить навыки самообслуживания, чтобы самостоятельно выполнять ежедневные бытовые действия, постепенно возвращаясь к нормальной жизни. К таким упражнениям относится обучение самостоятельному одеванию, умыванию, принятию пищи и т.д. Важно, чтобы все эти действия выполнялись осознанно, а неудачи не вызывали разочарования и последующей апатии.

Психологическая помощь — также необходимый элемент реабилитации. Изменение эмоционального фона больного является либо следствием инсульта, либо реакцией организма на болезнь. В любом случае пациенту необходимо обеспечить благоприятную и спокойную атмосферу, проводить беседы, избегать любых конфликтов и споров. Если по какой-то причине обеспечить постоянное общение с родственниками невозможно, то стоит обратиться за помощью к профессиональному психологу. Одной из главных его задач является повышение мотивации больного скорее вернуться к прежним возможностям — переоценка ценностей, правильное отношение к болезни, переключение внимания на другие проблемы помогают поверить в себя и справиться с депрессивными состояниями.

За восстановлением речи должен наблюдать опытный специалист-логопед. Он сможет определить характер речевого расстройства и назначить медикаменты или подходящие упражнения. При этом успех и скорость реабилитации в этой области сильно зависят от желания и мотивации больного.

Двигательная реабилитация больного достигается с помощью лечебной физкультуры. Рекомендации по выполнению упражнений должен давать врач-реабилитолог, так как двигательные нарушения могут быть различны, а значит и лечение — индивидуально. На начальном этапе актуальны пассивные упражнения, когда движения конечностей больного выполняются при помощи ассистента. По мере восстановления мышечной активности занятия проходят в положении лежа, затем сидя и стоя.

На данный момент существует множество эффективных способов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Давайте рассмотрим основные.

Заново научиться разговаривать, двигаться и логически мыслить — непростая задача, особенно для пожилого человека. Тем не менее это вполне реально при грамотном подходе. Следующие методы помогут справиться с последствиями геморрагического инсульта головного мозга:

Физиотерапия давно стала незаменимым атрибутом постинсультной реабилитации. Она включает в себя методы электрического, магнитного, механического, лазерного и другие виды воздействия на организм. Целью процедур является сохранение работоспособности мышц, восстановление функций мозга и улучшение кровоснабжения.

Эрготерапия — комплекс мер, обучающих простейшим бытовым навыкам, необходимым больному для самостоятельной жизни. После инсульта пациенты часто не могут открывать двери, включать различные приборы или даже застегнуть пуговицу. Эрготерапевты заново учат пациентов этим, казалось бы, простейшим вещам, применяя разные игры и моделируя ситуации. Наиболее продвинутые реабилитационные центры оснащены специальными тренировочными помещениями, максимально напоминающими домашнюю обстановку. Одной из целей эрготерапии также является восстановление мелкой моторики — способности захватывать маленькие и крупные предметы, навыка письма, набора на клавиатуре, шитья и т.д.

Логопедические занятия необходимы для восстановления функции речи. Афазия, то есть поражение речевого центра мозга, может быть различных типов, но при правильной и упорной работе это последствие болезни преодолимо.

Психотерапия также очень важна, ведь после инсульта больной часто чувствует себя абсолютно беспомощным. В такие моменты ему важно не опускать руки и понимать, что эта слабость преодолима, она лишь временное явление, и при старании пациент сможет вернуться к обычной жизни. Правильно составленный комплекс ЛФК при регулярном выполнении упражнений способен дать прекрасный результат по восстановлению работы мышц и мышечной памяти.

Механотерапия — это современный способ реабилитации пациентов после геморрагического инсульта. Он заключается в использовании роботизированных тренажеров и подходит для тренировки движений верхних и нижних конечностей, а также для восстановления мелкой моторики. Использование высокотехнологичного оборудования — БОС-тренажеров, систем вертикализации — помогает сократить время восстановления двигательных навыков.

Восстановление после геморрагического инсульта — задача определенно непростая, но и невыполнимой ее назвать нельзя. Очень многое зависит от родных и близких больного, ведь сам он на протяжении длительного времени беспомощен и беззащитен. Поэтому задача по восстановлению утраченных способностей ложится не только на самого пациента, но и на тех, кому небезразлично его состояние. И если такие люди рядом, оказывают свою помощь и поддержку, делая все возможное, то реабилитация пройдет в кратчайшие сроки.

Геморрагический инсульт – патологический процесс, при котором наблюдается кровоизлияние под оболочки или в вещество головного мозга (не стоит путать с гематологическим инсультом). Кровоизлияние также может наблюдаться в пространство под корой мозга (геморрагический субкортикальный инсульт). Это крайне опасные состояния, при которых существенно нарушается кровообращение в структурах мозга.

При возникновении заболеваний такого типа отмечается достаточно высокий процент летальных исходов (более 50%), низкая выживаемость при хроническом течении болезни. Проблема геморрагического инсульта является крайне актуальной. При ишемическом инсульте, наоборот, наблюдается нехватка крови в мозговых структурах.

По статистике, женщины намного дольше, чем мужчины, восстанавливаются после инсульта. Также женщины чаще умирают от осложнений после геморрагического кровоизлияния. Ученые пока не дали объяснений, с чем связана такая статистика.

Причины развития патологии

Чаще всего заболевание возникает по следующим причинам:

• Артериальная гипертензия (формируется в качестве последствия/осложнения целого ряда заболеваний эндокринной системы и почек).
• Гипертоническая болезнь (зачастую в комбинации с атеросклерозом).
• Патологии сосудов, которые возникли в результате развития сильной аллергии или инфекции.
• Травматизация черепа, мозговых структур (в результате удара, ушиба).
• Аневризма сосудов мозга.
• Развитие онкологических воспалений во внутримозговых структурах.
• Уремия, сепсис.
• Геморрагический диатез.

Механизмы происхождения кровотечения в мозговых структурах при этом могут существенно различаться от пациента к пациенту:

1. При высоком артериальном давлении происходит разрыв сосуда с истонченными стенками (из-за развития какого-то заболевания). В результате этого кровь начинает проникать в соседние ткани, что приводит к возникновению гематомы внутри мозга. Формирование гематомы происходит мгновенно. При этой разновидности геморрагического инсульта кровь зачастую прорывается в мозговые желудочки либо субарахноидальное пространство. Из-за чего нарушается венозный отток, начинает формироваться отек, повышается внутричерепное давление. При развитии данных процессов мозг может сместиться, могут быть сдавлены важнейшие структуры, которые регулируют работу дыхательных органов и сердца. Именно поэтому геморрагический инсульт является столь тяжелым заболеванием, которое отмечается низкой выживаемостью.
2. Также патологический процесс может начаться немного по-другому. Медленно и постепенно на фоне одной из патологий стенки сосудов начинают истончаться, в результате чего кровь начинает потихоньку проникать в окружающие мозговые ткани. Очаги, которые достаточно пропитались кровью, постепенно сливаются воедино. Подобный процесс называется диапедезным кровоизлиянием. В качестве триггера, который может запустить патологический процесс, выступает высокое артериальное давление.

Рассеяться самостоятельно кровоизлияние не способно – в любом случае требуется качественное и своевременное лечение. Рассосаться может лишь малая часть отека, что не поспособствует нормализации состояния больного.

Основные симптомы

Геморрагический инсульт головного мозга представлен в двух разных видах: паренхиматозный и субарахноидальный. В первом случае кровь начинает проникать непосредственно в ткани мозга, во втором – в оболочки. Патологический процесс односторонний (затронуто одно полушарие) или двухсторонний (захватываются обе гемисферы).

Паренхиматозный геморрагический инсульт

Патология чаще всего развивается только у лиц в возрасте старше 45 лет. Произойти всё может внезапно, если имеет место определенный провоцирующий фактор:

• Нарушения психоэмоционального характера, сильные стрессовые ситуации.
• Длительный прием спиртных напитков.
• Физическое перенапряжение и т.п.

Изначально пациенты жалуются на головные боли, имеющие выраженный резкий характер. Вместе с болевыми ощущениями может наблюдаться утрата сознания. Продолжительность потери сознания варьируется: от обычного обморока до полноценной комы. В некоторых ситуациях непосредственно перед инсультом к голове начинает приливать кровь, поэтому пациент видит окружающий мир в красных оттенках, обзор у него затуманен.

При возникновении болевых ощущений в голове также отмечается рвота, чрезмерное возбуждение больного, повышенная потливость, тахикардия, повышенное артериальное давление. Существенно затрудняется дыхание: оно учащается, есть храпы, имеются проблемы с вдохом и выдохом. Возникает симптоматика менингита (хотя самого заболевания нет). Она несильно выражена, умеренна, можно не проявиться вовсе.

Также обязательно присутствуют симптомы вегетативных и общемозговых нарушений. Имеется очаговая симптоматика, которая будет указывать на локализацию гематомы. При наличии четких очаговых симптомов врачи могут без труда обнаружить место кровоизлияния.

Кровоизлияние может быть трех типов:

Если кровоизлияние достаточно обширное (более 30 куб. см.) и располагается в глубине ткани мозга, то есть вероятность прорыва крови в жизненно важные мозговые структуры. Подобный процесс зачастую приводит к летальному исходу. Основная симптоматика в этот момент: серьезное ухудшение состояния, потеря сознания, псевдосудорожные признаки, нарушение важнейших функций (сердца, дыхательной системы).

Американские ученые выявили, что при депрессивных состояниях риски развития геморрагического инсульта увеличиваются примерно на 30%.

По скорости развития данной патологии принято отмечать несколько форм в соответствии с общепринятой классификацией:

1. Острая. Симптомы неврологических нарушений появляются практически мгновенно, кровь прорывается в желудочки головного мозга, развивается обширный отек, сдавливающий мозговые структуры. Вероятность прерывания жизни пациента предельно высока.
2. Подострая. Патологическое состояние так же развивается довольно быстро – в течение нескольких минут, но затем происходит стабилизация клинических признаков, отечность обычно не формируется сразу (спустя пару суток). Есть вероятность вторичного геморрагического инсульта, при котором состояние пациента будет хуже, чем при первичном. Прогноз зависит от ряда факторов, но при своевременном и правильном лечении он вполне приемлемый.
3. Хроническая. Патология такого типа наблюдается крайне редко (обычно при диапедезном пропитывании). При хронической форме больные могут спокойно жить годами.

Субарахноидальный геморрагический инсульт

Если в процессе кровоизлияния кровь проникает в субарахноидальное пространство, то инсультную патологию принято называть именно субарахноидальной. Пространство располагается между мозговыми оболочками, наполнено ликвором. Чаще всего заболевание такого вида наблюдается у людей в возрасте от 22 до 38 лет. Нередко патология регистрируется и в детском возрасте, т.к. она зачастую развивается в качестве осложнения аневризмы.

Можно выделить несколько факторов, которые могут потенциально спровоцировать развитие субарахноидального инсульта:

• Острые скачки АД.
• Чрезмерное нагрузка, физическое перенапряжение.
• Перенапряжения психоэмоционального характера (негативные и позитивные).
• Проблемы с венозным оттоком (наблюдаются при атеросклерозе мозговых сосудов).
• Повреждение черепа, мозга.
• Декомпенсация патологий кровеносной системы.
• Постгеморрагическая анемия.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает в острой форме. Человек может жаловаться на сильную боль в затылочной части головы, его тошнит и рвёт, нередко наблюдается эпилептическая симптоматика. При этом, до того, как начнется кровоизлияние, никакой симптоматики не наблюдается (за исключением головных болей, которые мало кто примет за симптомы инсульта).

Важной симптоматикой субарахноидального кровоизлияния можно назвать психомоторное возбуждение, которое проявляется одновременно с геморрагическим инсультом. Длительность возбуждения может составлять пару-тройку суток, причем этот временной период пациенты потом вспоминают с трудом. В первые несколько часов после кровоизлияния наблюдаются выраженные признаки менингита, температура тела повышается до 39 градусов, постепенно начинается развитие рефлекторных сосудистых спазмов, что становится причиной ухудшения состояния пациента и возникновения очаговой симптоматики.

Кровяные сгустки, скапливающиеся в субарахноидальном пространстве, зачастую закупоривают каналы оттока спинномозговой жидкости, из-за чего появляется вероятность развития окклюзионной гидроцефалии (чрезмерное скопление ликвора в оболочках мозга). С точки зрения медицины и неврологии данный процесс представляет максимальную опасность для жизни человека.

Если в оболочках спинномозговая жидкость начинает скапливаться в значительных объемах, то существенно увеличивается вероятность смерти больного, т.к. в дальнейшем начинают формироваться спайки мозговых оболочек, в которые вовлекаются нервы и сосуды.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, пациента опрашивают, выслушивают все его жалобы, изучают анамнез. Обязательно должен быть проведен осмотр неврологом. Всего этого вполне хватает, чтобы предположить наличие проблем с кровообращением в мозговых структурах. Для подтверждения диагноза, установления геморрагического характера патологии, проводится несколько обследований:

• Магнитно-резонансная томография.
• Компьютерная томография.
• Пункция ликвора в области поясницы.
• ЭКГ.
• Сдача стандартных анализов мочи и крови.

В каждом случае список необходимых обследований устанавливается персонально в зависимости от состояния и возраста пациента, возможных рисков, а также ряда других факторов. Бывает так, что требуется лишь малая часть обследований (при выраженной характерной симптоматике), которые нужно проходить постепенно (по мере получения результатов предыдущих).

Осложнения

Большую опасность при развитии острых нарушений мозгового кровоснабжения (ОНМК) представляют:

• Увеличение размеров отека мозговых структур, что может привести к сдавливанию жизненно важных центров и систем.
• Возникновение окклюзионной гидроцефалии.
• Проникновение крови в желудочки мозга.
• Проблемы с системной гемодинамикой, утрата функций внешнего дыхания (в особенности, если есть поражение ствола).

При развитии данных осложнений существенно увеличивается вероятность летального исхода, даже в случае неотложной помощи и своевременного хирургического вмешательства. При отсутствии лечения шансов у пациентов выжить практически нет. Если подобные осложнения не наблюдаются, то прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга может быть вполне благоприятным.

Менее опасными осложнениями являются:

• Сепсис.
• Застойное воспаление легких.
• Пролежни.
• Ангиопатия.
• Тромбоз.
• Декомпенсация сердечной деятельности.

Эти последствия геморрагического инсульта считаются менее опасными и поддающимися терапии. Поэтому после их развития оказывается качественное лечение, что может привести к полному выздоровлению больного.

Лечение

Лечить геморрагический инсульт можно двумя способами (базисная и специфическая терапия). Методика лечения выбирается в зависимости от показаний, симптоматики, наблюдаемых изменений в работе органов, расположения кровоизлияния (левостороннее или правостороннее) и других факторов.

Базисная терапия применяется, когда необходимо стабилизировать состояние больного, обеспечить поддержку работы важнейших функций организма:

• Восстановление дыхательных функций. Подобную терапию нужно делать обязательно, потому что без нее полное выздоровление невозможно. Сначала определяются газовые показатели крови, после чего проводится работа по их корректировке с помощью кислородных ингаляций. При существенных нарушениях дыхательной функции выполняется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
• Восстановление работы сердечно-сосудистой системы, нормализация кровотока в головном мозге. Лечение в этом направлении предполагает нормализацию сердечного ритма и артериального давления. Степень давления для пациентов должна поддерживаться на уровне 150/90 или ниже. Чтобы снизить артериальное давление, назначаются: клофелин, метопролол, их аналоги. При сниженном артериальном давлении выполняется инфузионная терапия с применением хлорида натрия, дофамина, добутамина и ряда других препаратов. При нарушениях сердечного ритма пациента отправляют на прием к врачу-кардиологу.
• Восстановление нормальных значений водно-электролитного баланса: наблюдение за реологическими показателями, проведение профилактических действия для недопущения отечности мозговых структур.
• Восстановление нормальных показателей содержания глюкозы в крови. При повышенных значениях дается инсулин, при пониженных – 10%-ный раствор глюкозы. Нормализация уровня глюкозы оказывает прямое влияние на процесс выздоровления пациента.
• Нормализация рациона питания. Если пациент способен есть самостоятельно, то назначается диета с продуктами высокой калорийности. При нахождении пациента в состоянии комы вводятся внутривенные растворы по назначению врача. При проблемах с глотанием ставится назогастральный зонд.
• Устранение отечности мозговых структур. Для этого проводится вентилирование легких. Также могут быть использованы: диуретики, кортикостероиды, сульфат магния, фуросемид. Опухоли мозга самостоятельно рассасываются крайне редко.
• Устранение осложнений. Все пациенты, у которых наблюдается геморрагический инсульт на левой стороне или на правой стороне головного мозга, должны находиться в условиях стационара. В подобном состоянии есть вероятность развития воспаления легких, тромбоза, пролежней, нарушений работы мочеполовой и мочеиспускательной систем.
• Реабилитация. После лечения геморрагического инсульта пациентам зачастую требуется длительная реабилитация, при которой больным назначаются: массаж, физиотерапевтические процедуры, специальные диеты.

К специфической терапии патологии относят оперативное и медикаментозное лечение. Операция практически всегда проводится в том случае, когда пациент имеет кровоизлияние в мозжечок.

Хирургическое вмешательство также в обязательном порядке проводится при развитии кровоизлияния в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы. В любом другом случае вопрос о том, оперировать пациента или нет, остается открытым.

Если больной (взрослый или ребенок) находится в сознании, у него не утрачены основные жизненно важные функции и нет срочных показаний к проведению операции, ему назначается медикаментозное лечение, которое предполагает:

• Стимулирование гемостаза.
• Использование антиферментных лекарств.
• Терапия спазма сосудов.

При адекватном и своевременном лечении достаточно велика вероятность благоприятного прогноза и выздоровления после геморрагического инсульта. Основная профилактика геморрагического инсульта – качественное и правильное лечение любых заболеваний, которые могут привести к появлению данной патологии.

Крайне важна реабилитация после инсульта, потому что в процессе прохождения реабилитационных процедур к пациенту могут вернуться утраченные ранее функции (например, способность говорить или чувствовать).

Выживаемость при геморрагическом инсульте составляет около 50%. Зачастую врачам сложно сказать, сколько проживет человек непосредственно после кровоизлияния, потому что в каждом случае патология может развиваться индивидуально.