Сепсис вызываемый грамотрицательными микроорганизмами

За последние годы во многих странах мира отмечается значительное увеличение числа заболеваний, вызываемых грамотрицательными бактериями: эшерихиями, синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллой, цитробактером, серрацией и др. Эти заболевания в значительной степени являются суперинфекциями или же имеют внутри больничное или послеоперационное происхождение, а их распространение тесно связано с широким применением антибиотиков и других ХТП.

Случаи суперинфекций, вызываемые различными грамотрицательными бактериями (особенно синегнойной палочкой и протеем), участились во многих больницах и в настоящее время занимают второе место после стафилококковых суперинфекции, представляя серьезную проблему.

Многие грамотрицательные бактерии, особенно синегнойная палочка и протей, ранее рассматривались если не как истинные сапрофиты, то как микроорганизмы, лишь в очень редких случаях вызывающие воспалительные, преимущественно местные, заболевания. В настоящее время повсеместно отмечаются вызываемые ими общие и гнойные инфекции, нередко септического характера, тяжело протекающие и слабо поддающиеся лечению.

Одной из основных причин распространения этих заболеваний является бесконтрольное и часто нерациональное применение антибиотиков и других лекарственных средств. Поэтому синегнойная палочка и другие антибиотикоустойчивые бактерии стали частыми возбудителями суперинфекций у больных, получающих ХТП. Ранее послеоперационные инфекции вызывались преимущественно стрептококком, а после появления пенициллина, уже в 50-х годах, в их этиологии стал преобладать стафилококк. Однако широкое применение новых противостафилококковых препаратов привело к значительному увеличению числа случаев, инфекций, вызываемых устойчивой к их действию синегнойной палочкой, реже другими грамотрицательными бактериями.

Увеличение количества подобных заболеваний связано и с широким применением различных иммунодепрессивных препаратов (кортикостероидных гормонов, цитостатиков и др.), а также лучевой терапии, снижающей устойчивость организма больных. В связи с увеличением числа хирургических вмешательств, особенно тяжелых (пересадка органов, операции на сердце и др.), а также различных инструментальных лечебных и диагностических процедур (катетеризация, внутривенные капельные вливаний, зондирование и др.) увеличилось количество входных ворот для условно-патогенных микроорганизмов. Синегнойные и некоторые другие инфекции особенно часто наблюдаются у больных сахарным диабетом, лейкемией, лейкозом и злокачественным и опухолями. После пересадки почек или других органов, сопровождающейся применением иммунодепрессантов, наблюдаются частые случаи синегнойной инфекции, а пневмония, вызываемая этими бактериями, нередка в палатах интенсивной терапии. Не редкими в настоящее время стали и септические заболевания, особенно бактериемии, вызываемые грамотрицательными бактериями. Синегнойный сепсис в 90 % случаев оканчивается смертью больного (M. Courwith, 1974, и др.).

Вызываемые синегнойной палочкой инфекции наиболее часто осложняют различные хирургические, особенно урологические заболевания, при которых они уже значительно превышают количество стафилококковых осложнений. Протей наиболее часто выделяют при заболеваниях мочевых органов и пищевого канала. Все это связано с тем, что основным местом обитания обеих бактерий являются кишки (А. Б. Черномордик, 1958, V. Sutter и V. Hust, 1966). Отсюда они легко проникают в мочевые пути, чему способствуют урологические манипуляции, в частности катетеризация (особенно постоянные катетеры), а также могут попадать в другие органы.

Инфекции, вызываемые грамотрицательными возбудителями, чаще всего наблюдаются у детей, лиц пожилого возраста и особенно часто у лиц, страдающих другими тяжелыми заболеваниями, что объясняется снижением сопротивляемости организма. Многие из этих бактерий, особенно синегнойная палочка, могут размножаться в присутствии ряда распространенных. ХТП (бензилпенициллина, стрептомицина, тетрациклина гидрохлорида, левомицетина, производных нитрофурана и др.), что способствует возникновению вспышек инфекции. Образование этими возбудителями токсинов усугубляет течение заболеваний.

Некоторые грамотрицательные бактерии способны размножаться даже при низкой температуре (в условиях холодильника), что увеличивает возможность массивного загрязнения ими различных сохраняемых при низкой температуре лекарственных растворов, а также консервированной крови. Известно немало случаев синегнойной и протейной инфекции, связанных с введением больным инфицированных этими бактериями растворов пенициллина, изотонического раствора натрия хлорида, различных глазных капель, раствора фурацилина и т, п. Особенно опасно введение таких загрязненных растворов в субарахноидальное пространство, серозные полости или в кровь. Описаны случаи загрязнения синегнойной палочкой стерильной воды, в которой промывали шприцы для инъекций и иглы, а также изотонического раствора натрия хлорида, предназначенного для внутривенного введения. Известны случаи обнаружения этой палочки в моющих и дезинфекционных растворах, находившихся в перевязочных и операционных, особенно в растворе фурацилина.

Многие грамотрицательные бактерии, в частности синегнойная палочка, некоторые штаммы эшерихий, характеризуются значительной антагонистической активностью в отношении кокков и других бактерий. Это также может иметь известное значение в распространении вызываемых ими инфекций, способствуя быстрейшему размножению антагонистически действующих возбудителей.

Наблюдались случаи стимулирования антибиотиками размножения грамотрицательных бактерий. Отмечено, что после исчезновения из гнойных ран патогенных кокков могут возникать тяжелые септицемии, вызываемые синегнойной палочкой, протеем и другими грамотрицательными бактериями. Возможность стимулирования развития синегнойной палочки пенициллином показал L. Garrod (1951), который отметил их появление в моче лечившихся этим антибиотиком больных. Многие исследователи наблюдали размножение различных грамотрицательных бактерий в организме больных, особенно в кишках, в результате применения тетрациклинов, левомицетина, эритромицина и других антибиотиков.

В доантибиотическое время синегнойную палочку обнаруживали у больных довольно редко. Поэтому ее изучение, как правило, проводили самое большее на нескольких десятках штаммов. В настоящее время обычными стали исследования 200—300 и более ее штаммов, а иногда 1500 и более. Так, I. Rivera и соавт., изучали 179 штаммов синегнойной палочки и 1123 штамма протея, а I. Zahorodnacky (1974) — 1574 штамма синегнойной палочки, вы-деленные за 1968—1972 гг. в одной из больниц в г. Пильзене.

Большинство грамотрицательных бактерий, как и патогенный стафилококк, характеризуются высокой устойчивостью ко многим ХТП. У протея, серраций и синегнойной палочки это является врожденной видовой особенностью, а у эшерихий и некоторых других бактерий чаще наблюдается как приобретенное свойство.

Высокая, обычно множественная, лекарственная устойчивость этих возбудителей объясняет случаи слабой эффективности лечения вызываемых ими инфекций, поэтому нередко характеризующихся длительным тяжелым течением и высокой смертностью. Если для лечения современной антибиотикоустойчивой стафилококковой инфекций имеется значительное число активнодействующих препаратов даже на ее антибиотикоустойчивые культуры, то в отношении грамотрицательных бактерий таких препаратов меньше и их ассортимент ограничен.

Сепсис — заболевание полиэтиологическое; его вызывают различные гноеродные микроорганизмы, как грамположительные (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки), так и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), а также анаэробы. Стафилококки (часто метициллин-резистентные штаммы) встречаются в 30-40 % случаев, в основном это раневой сепсис.

При ангиогенном сепсисе основные возбудители Staphylococcus spp., Staph, epidermidis. При абдоминальном сепсисе преобладает грамотрицательная флора В посевах можно выделить микробные ассоциации (например, стафилококк и стрептококк), но чаще возбудители определяются в монокультуре. Особенности возбудителя сказываются на клиническом течении сепсиса.

При грамотрицательной микрофлоре сепсис редко приводит к септикопиемии, сопровождается выраженной интоксикацией, токсическим шоком у 1/3 больных — летальность в 2 раза выше, чем при сепсисе, вызванном грамположительной флорой; при грамположительной флоре септический шок возникает в 3-5 % случаев. Анаэробный клостридиальный сепсис протекает более тяжело, часто по типу молниеносного, как и синегнойный.

Вид возбудителя сказывается на частоте и локализации метастазов при сепсисе. Стафилококковый сепсис сопровождается метастазами в 90 % случаев, очагами метастазов инфекции являются кожные покровы, легкие, мозг, печень, эндокард, кости, почки; при сепсисе, вызванном гемолитическим стрептококком, метастазы чаще наблюдаются в кожных покровах и суставах; при зеленящем стрептококке, энтерококке — в эндокарде, бактероиды приводят к метастазированию в легкие, плевру, печень, суставы. При грамотрицательном сепсисе метастазы редки.

Источником (очагом) общей гнойной инфекции могут стать любые воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, карбункул, остеомиелит, перитонит и др.) и повреждения (открытые переломы костей, раны, ожоги и др.). Источником сепсиса бывают гнойные заболевания зубов, челюстей, полости рта (одонтогенный сепсис), уха (отогенный сепсис), сосудов (ангиогенный сепсис); он может возникнуть при длительном использовании катетеров (катетерный сепсис) и др.

Влияние первичного очага проявляется не только в качестве источника инфекции и токсинов; его роль велика также в развитии сенсибилизации организма как фона для возникновения общей гнойной инфекции. С удалением первичного очага подобную роль в поддержании септического процесса могут играть вторичные (метастатические) очаги гнойной инфекции.

В крайне редких случаях источник сепсиса установить не удается, такой вид сепсиса называется криптогенным.

Гноеродные микроорганизмы из первичного гнойного очага переносятся кровью, что приводит к развитию метастазов в различных органах (септикопиемия). Другое проявление общей гнойной инфекции — токсемия, при которой микробные токсины и продукты распада тканей вызывают поражение различных органов; при этом процесс протекает по типу аллергической реакции без образования метастатических гнойников (септицемия). В этих случаях в развитии септической реакции решающее значение имеют токсические воздействия на организм.

Развитие общей гнойной инфекции определяют:
• микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество, длительность воздействия попавших в организм бактерий и их токсинов);
• очаг внедрения инфекции (область, характер и объем разрушения тканей, состояние кровообращения в очаге внедрения, место и пути распространения инфекции и др.);
• реактивность организма (состояние иммунитета, аллергия, состояние различных органов и систем и др.).

Основная роль в развитии сепсиса принадлежит состоянию макроорганизма. В одних случаях незначительные повреждения (ссадины, уколы и др.) приводят к развитию сепсиса, а в других обширные повреждения, распространенные гнойные процессы не сопровождаются генерализацией инфекции.

В зависимости от сочетания перечисленных факторов сепсис может возникнуть в течение нескольких ближайших часов, дней после развития гнойного воспаления или повреждения (ранний сепсис) или спустя несколько недель или даже месяцев после появления воспалительного очага (поздний сепсис). Ранние формы сепсиса обычно протекают более остро, иногда молниеносно, а поздние чаще развиваются медленно. Ранние формы сепсиса протекают по типу бурной аллергической реакции у сенсибилизированных больных.

При позднем сепсисе постоянное поступление токсинов и продуктов распада тканей при обширном и длительном процессе приводит к изменению реактивности и развитию сенсибилизации в процессе болезни; на фоне развившейся сенсибилизации происходит генерализация инфекции с соответствующей реакцией организма.

На роль макроорганизма в развитии сепсиса указывают следующие факторы: у мужчин сепсис встречается в 2 раза чаще, чем у женщин; у детей и престарелых он протекает более тяжело, особенно тяжелое течение, часто с неблагоприятным исходом, отмечается у больных с гормональной недостаточностью (декомпенсированный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), у которых инфекция чаще становится генерализованной.

Распространение инфекции из очага поражения происходит гематогенным или лимфогенным путем, либо по тому и другому пути одновременно. При распространении инфекции гематогенным путем обычно поражаются региональные вены — развиваются восходящие флебит, тромбофлебит, перифлебит с образованием тромбов, эмболов, перенос которых приводит к появлению вторичных гнойных очагов.

Лимфогенный путь распространения инфекции из очага более редок, так как здесь играет роль фильтрирующая функция лимфатических узлов, где микроорганизмы задерживаются и уничтожаются. Вторичные гнойники обычно развиваются на месте оседания инфицированного тромба, принесенного током крови из первичного очага гнойного воспаления при восходящем тромбофлебите, иногда — в результате нагноения инфарктов при местных тромбозах.

Вторичные гнойные очаги (метастазы инфекции) могут быть одиночными и множественными, развиваются в различных тканях и органах (подкожной клетчатке, почках, печени, легких, головном мозге, предстательной железе и др.). На первом месте по частоте метастазов находится подкожная клетчатка, затем — легкие.

На развитие сепсиса влияет состояние иммунной системы организма. Устойчивость организма к сепсису снижают шок, острая или хроническая анемия, истощение (в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания), авитаминоз, повторные травмы, нарушения обмена веществ или эндокринной системы.

Сепсис — это процесс вторичный, его суть сводится к необычной (неадекватной) реакции организма на очаг инфекционного воспаления. Для развития генерализованной инфекции должны быть определенные условия. Независимо от характера и локализации воспаление вызывает обычную (адекватную) реакцию организма с повышением температуры тела, интоксикацией, изменениями внутренних органов.

Выраженность общих проявлений соответствует тяжести и распространенности гнойного воспаления. При определенных условиях (иммунодефицитное состояние, аллергия) общий ответ на воспаление, инфекцию, бактериальные токсины выходит за рамки обычной реакции, развивается синдром системной воспалительной реакции (ССВР).

Развитие ССВР может быть не столь быстрым, когда иммунодефицит, сенсибилизация организма наступают уже в процессе развития воспаления в гнойном очаге. Пусковым моментом ССВР являются лавинообразное освобождение и выброс медиаторов воспаления (цитокинов, протеаз, кининов, простагландинов и др.).

В условиях развившейся ССВР возможны два состояния: контролируемая (компенсированная) система защиты и неконтролируемая (декомпенсированная) система защиты. При первом варианте процесс управляем и возможно его обратное развитие. При втором варианте, когда система защиты организма декомпенсирована, истощена, развивается сепсис с септическим шоком, органно-системной недостаточностью, появлением вторичных гнойных очагов (метастазов).

Для установления ССВР необходимо 2 или более (а для сепсиса — 4) признаков: температура выше 38 0С; частота сердечных сокращений более 90 в минуту; частота дыхания более 20 в минуту; количество лейкоцитов более 12 х 10 или сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10 % незрелых форм лейкоцитов).

Сепсис определяют источник (очаг) инфекции, ССВР, органно-системная недостаточность или вторичные (метастатические) очаги инфекции либо инфекционно-токсический шок.

Общая гнойная инфекция, осложняющая течение раневого процесса, при обширных гнойных ранах может развиваться по типу позднего сепсиса. Генерализации инфекции способствует большое количество некротизированных тканей и сгустков крови в ране, что создает благоприятные условия для бурного роста и развития микрофлоры.

Бактериальные экзо- и эндотоксины вызывают повреждение грануляционной ткани, новообразованных сосудов, что приводит к их тромбозу, повышению проницаемости сосудистой стенки, развитию вторичных некрозов и нарушению или разрушению защитного барьера, который становится проницаемым для микрофлоры.

Помимо бактерий и их токсинов, большое влияние на течение общей гнойной инфекции оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов: всасываясь в кровь, они приводят к тяжелой интоксикации. Развитие сепсиса, тяжесть его течения, прогноз и исход в значительной степени определяются эндогенной интоксикацией, которая сначала приводит к тяжелым нарушениям функций, а затем к морфологическим изменениям органов (полиорганная недостаточность).

Общая гнойная инфекция вызывает тяжелые метаболические нарушения в организме, изменения белкового, углеводного, витаминного, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Выраженные катаболические процессы приводят к гипо- и диспротеинемии, истощению гликогенных запасов печени, гипо-и авитаминозу и др.

Нарушения дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек усугубляют эндогенную интоксикацию, с нарастанием токсемии увеличивается токсическое повреждение органов. Интоксикация приводит к значительному нарушению функции кроветворных органов, развитию анемии, нарушению лейкопоэза.

Патологические изменения в органах при сепсисе не имеют специфических признаков, но суммарно дают характерную картину сепсиса. При токсических формах неметастазирующей общей гнойной инфекции на вскрытии находят дегенеративные изменения в различных органах, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, паренхиматозные органы.

В сердце, печени, почках, селезенке обычно выявляют мутное набухание клеток, перерождение паренхимы. Иногда наблюдаются септический эндокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др. При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах развиваются гнойники разной величины и локализации. Посев крови часто дает положительный результат.

Введение

Диагностика и лечение сепсиса относится к числу сложных и далеко не решенных проблем. Не случайно эта проблема волнует многих ученых и врачей мира. Летальность при сепсисе по данным литературы от 20 до 80%. В структуре показателей летальности в промышленно развитых странах сепсис является одной из причин смертности. По данным ВОЗ от септицемии умирает больше людей, чем от брюшного тифа, дизентерии, полиомиелита, дифтерии, скарлатины, коклюша и менингококковой инфекции вместе взятых. В некоторых лечебных учреждениях в отчетах низкий процент септических больных в связи с тем, что ведется неграмотный подсчет количеств этих осложнений. Отсутствие гемокультуры не является поводом отрицания сепсиса. Сепсис всегда был и остается понятием клиническим. Широко применяемые в настоящее время традиционные методы лечения, включающие в себя антибактериальную и трансфузионную терапию, в достаточной мере не оказывают выраженного клинического эффекта. Тревожным фактором является повышение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Возникает необходимость разработки принципиально новых подходов в лечении и обследовании. Внимание исследователей должно быть направлено на дальнейший поиск и использование препаратов, регулирующих защитно-приспособительные механизмы человека при септических процессах.

Сепсис

Сепсис — это системная патологическая реакция на тяжелую инфекцию. Ее характеризуют лихорадка, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз при идентификации очага первичной инфекции. При этом микробиологическое исследование крови нередко выявляет бактериемию. У части пациентов с синдромом сепсиса бактериемии не выявляют. Когда составляющими синдрома сепсиса становятся артериальная гипотензия и множественная системная недостаточность, то констатируютразвитиесептическогошока.
Частота сепсиса и септического шока неуклонно возрастает с тридцатых годов прошлого века и, по-видимому, будет продолжать возрастать. Тому причинами являются:
1. Все более широкое использование для интенсивной терапии инвазивных устройств, то есть внутрисосудистыхкатетеровидр.
2. Распространенное применение цитотоксических и иммуносупрессивных средств (при злокачественных заболеваниях и трансплантациях), которые вызывают приобретенный иммунодефицит.
3. Рост продолжительности жизни больных сахарным диабетом и злокачественными опухолями, у которых высок уровень предрасположенности к сепсису.
Сепсис остается наиболее частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии и одним из наиболее фатальных патологических состояний. Например, в Соединенных Штатах каждый год умирают от сепсиса около 100000 человек.
Сепсис, системная воспалительная реакция и септический шок — это следствия избыточной реакции на стимуляцию бактериальными антигенами клеток, осуществляющих реакции врожденного иммунитета. Избыточная реакция клеток систем врожденного иммунитета и вторичная по отношению к ней реакция Т-лимфоцитов и В-клеток вызывают гиперцитокинемию. Гиперцитокинемия — это патологический рост содержания в крови агентов ауто- паракриннои регуляции клеток, осуществляющих реакции врожденного иммунитета и приобретенные иммунные реакции.
При гиперцитокинемии в сыворотке крови аномально возрастает содержание первичных провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей-альфа и интерлейкина-1. В результате гиперцитокинемии и системной трансформации нейтрофилов, эндотелиальных клеток, мононуклеарных фагоцитов и тучных клеток в клеточные эффекторы воспаления во многих органах и тканях возникает лишенный защитного значения воспалительный процесс. Воспаление сопровождается альтерацией структурно-функциональных элементов органов-эффекторов. Критический дефицит эффекторов обуславливает множественную системную недостаточность.
Системная воспалительная реакция может быть следствием антигенной стимуляции экзо- и эндогенными антигенами, а также представлять собой результат воспаления в массивах некробиотически измененных тканей. О развитии системной воспалительной реакции говорит наличие двух или более следующих признаков:
♦ Температура тела более высокая, чем 38 градусов шкалы Цельсия, или на уровне ниже 36 градусов.
♦ Частота дыханий выше 20 мин-1. Дыхательный алкалоз при напряжении углекислого газа в артериальной крови ниже 32 мм рт. ст.
♦ Тахикардия при частоте сердечных сокращений большей 90 мин-1.
♦ Нейтрофилия при росте содержания полиморфноядерных лейкоцитов в крови до уровня выше 12-10 9/л, или нейтропения при содержании нейтрофилов в крови на уровне ниже 4-10 9/л.
♦ Сдвиг лейкоцитарной формулы, при котором палочкоядерные нейтрофилы составляют более 10% общего числа полиморфноядерных лейкоцитов, циркулирующих с кровью.

О сепсисе свидетельствуют два или более признаков системной воспалительной реакции при подтвержденном данными бактериологических и других исследований наличии патогенных микроорганизмов во внутренней среде.

Возбудители сепсиса

Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды.

Следует особое внимание обратить на то, что увеличилось количество mixt-инфекций, возникающих за счет микробных ассоциаций. При этом микробный синергизм может быть направлен против лечебных препаратов и снижать резистентность организма.

Примерно в половине случаев, в которых удается микробиологическим методом диагностировать возбудителя при сепсисе, вызывающие его микроорганизмы оказываются грамотрицательными бактериями (Ps. Aeruginosa, Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus vulgaris).

При грамотрицательном возбудителе сепсиса центральную роль играет бактериальный эндотоксин (липополисахарид — ЛПС).

Если первичная микрофлора, вызвавшая сепсис, может быть разной, то начиная со 2-3 недели происходит смена доминирующей микрофлоры. При этом ведущая роль переходит к эндогенной флоре, в которой абсолютно преобладают облигатные и необлигатные неклостридиальные анаэробы. Собственная эндогенная микрофлора обладает большей тропностью и резистентностью к тканям организма и поэтому постепенно вытесняет экзогенную в конкурентной борьбе за существование.

Помимо бактерий и их токсинов на течение общей гнойной инфекции большое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов, которые, всасываясь в кровь, приводят к тяжелой интоксикации и дегенеративным изменениям жизненно важных органов.

В крайне редких случаях источник сепсиса установить не удается, такой вид сепсиса называется криптогенным.

Читайте также: