Септического эндокардита у наркоманов

Д. Б. Утешев А. А. Карабиненко Е. Н. Филатова Г. И. Сторожаков, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор РГМУ НО МФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва По официальным данным

РГМУ НО МФ
МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва

Рисунок 3. ЭхоКГ больной Л., 22 года

Рисунок 4. Рентгенограмма больной Л., 22 года

Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.

Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.

1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана встречается значительно реже, чем инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов. При этом, обсуждая особенности инфекционный эндокардит правого атриовентрикулярного клапана, мы в первую очередь должны отметить, что подавляющее большинство случаев ассоциированы с внутривенным введением наркотиков.
Внутривенные наркоманы (ВН) составляют особую группу пациентов, которые все чаще попадают в стационар с диагнозом инфекционного эндокардита.

С ростом внутривенной наркомании растет и заболеваемость инфекционным эндокардитом. Например, по данным центра Moss и Munt, в период с 1994 по 2000 г. 63% из 116 больных, госпитализированных по поводу инфекционного эндокардита, установленного по критериям Durak, были внутривенными наркоманами. Из них у 86% диагностировано поражение только правых отделов сердца, а у 14 % также были вовлечены левые отделы сердца. Правосторонний инфекционный эндокардит характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, что наносит существенный экономический ущерб.

Тот факт, что в большинстве случаев у внутривенных наркоманов имеет место правосторонний инфекционный эндокардит, до сих пор точного объяснения не получил. Считается, что наибольшую роль в повреждении трикуспидального клапана и клапана легочной артерии играют повторные нестерильные инъекции. Однако определенное значение имеют и возникающие у наркоманов иммунные нарушения.

В основном болеют молодые мужчины (средний возраст 20—30 лет) с исходно интактным трехстворчатым клапаном. В части случаев отмечается реинфекция — повторное поражение трехстворчатого клапана после уже перенесенного инфекционного эндокардита. Такие случаи вызывают определенные сложности при диагностике с помощью ЭхоКГ. В случае правостороннего эндокардита практически всегда поражается трикуспидальный клапан, значительно реже — клапан легочной артерии, оба клапана вовлекаются в процесс крайне редко. Также известно о редкой возможности поражения других эндокардиальных структур, например евстахиевого клапана.

В большинстве случаев правостороннего инфекционного эндокардита гемокультура положительна. В 70% этиологическим фактором инфекционного эндокардита является Staphylococcus aureus, остальные случаи вызваны стрептококками или, реже, грамотрицательной флорой, грибами или дифтероидами. При многоклапанном поражении часто диагностируют псевдомонадную инфекцию. Достаточно редко (обычно вследствие нестерильных инъекций) встречаются другие, необычные, возбудители или полимикробные инфекции. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о заборе крови на фоне антибиотикотерапии. Причиной правостороннего ИЭ с отрицательной гемокультурой может быть Bartonella spp., которая выделена у городских бездомных жителей.

Частота и особенности течения инфекционного эндокардита при различных видах наркомании не изучены. Считается, что в западных странах инфекционного эндокардита чаще возникает у кокаинистов, которым требуется большее количество инъекций, чем наркоманам, употребляющим героин. Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди наркоманов с диагностированным инфекционным эндокардитом весьма разнятся (58—76%). Однако в настоящее время доказано, что наличие ВИЧ является самостоятельным фактором риска развития инфекционного эндокардита, причем у таких пациентов вовлечение правых отделов сердца встречается даже чаще.

Обычные проявления инфекционного эндокардита у наркоманов — персистирующая лихорадка, бактериемия и множественные легочные эмболии. При этом симптоматика эмболии скудна и малоспецифична (боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье). Крайне важно, что в отличие от инфекционного эндокардита, развивающегося у пациентов, не употребляющих внутривенные наркотики, у которых тяжесть клинической симптоматики практически всегда коррелирует с тяжестью повреждения клапана, симптомы инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов могут быть скудными, даже при большом размере вегетации и тяжелой трикуспидальной регургитации.

Течение правостороннего эндокардита у наркоманов имеет и другие особенности. Шумы, связанные с патологией правых отделов, часто трудны для аускультации. У большинства больных с правосторонним инфекционным эндокардитом выслушивается систолический шум, однако чаще всего он слабо выражен, неспецифичен и происходит из левых отделов сердца.

Осложнения правостороннего инфекционного эндокардита могут быть сердечными и легочными. В случае эмболии периферических артерий или внезапного появления неврологической симптоматики у таких больных необходимо исключить вовлечение левых отделов сердца и парадоксальную эмболию. Сочетание множественных очагов инфильтрации при рентгенографии грудной клетки, лихорадки и бактериемии у наркоманов должно всегда заставлять вести поиск правостороннего инфекционный эндокардит.

Частыми осложнениями инфекционного эндокардита правых отделов сердца являются септическая легочная эмболия и ее последствия (инфаркт, абсцесс легкого, двусторонний пневмоторакс, гидроторакс и эмпиема). Нередко наркоманы с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана поступают в стационар с абсцедирующей, резистентной к антибактериальной терапии пневмонией, которая, однако, быстро излечивается после протезирования пораженного клапана.

Кроме того, у части пациентов формируются микотические аневризмы ветвей легочной артерии, нередко осложняющиеся легочным кровотечением, часто фатальным. Множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых камер сердца и правосторонней сердечной недостаточности. Эмболы, достаточно большие для того, чтобы резко повысить давление в легочной артерии и сформировать острое легочное сердце, встречаются редко. Дилатированное правое предсердие (ПП) является субстратом для развития наджелудочковых аритмий, прежде всего фибрилляции предсердий. Могут формироваться паравальвулярные абсцессы. Васкулит крайне редко осложняет течение правостороннего инфекционного эндокардита.

При функционирующем овальном окне и сбросе крови справа налево из-за значительно повышенного давления в правое предсердие возникает гипоксемия, а в случае проникновения эмбола через артериовенозное сообщение — парадоксальная эмболия.

У внутривенных наркоманов чаще, чем у лиц, не употребляющих наркотики, встречаются такие осложнения инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, как экстракардиальные инфекции, тромбоэмболии и тяжелый сепсис. При этом смертность среди наркоманов может быть ниже, поскольку обычно это молодые люди с меньшим количеством сопутствующих заболеваний. Однако после нормализации групп по возрасту и сопутствующим заболеваниям смертность в них значимо не отличается.

Несмотря на то что исследования чувствительности и специфичности критериев Durak при инфекционных эндокардитах правых отделов сердца не проводились, любой из существующих ЭхоКГ-феноменов в правых отделах сердца, в сочетании с положительной гемокультурой типичного микроорганизма, должен быть истолкован как правосторонний инфекционный эндокардит.

При этом имеются некоторые ограничения применения критериев Durak при инфекционном эндокардите правых камер сердца. Так, внутривенная наркомания является лишь малым критерием. С клинической точки зрения важно, что аускультативная симптоматика у внутривенных наркоманов с первым эпизодом эндокардита, с нормальным или немного повышенным давлением в правом желудочке, низкой скоростью и небольшой турбулентностью потока трикуспидальнои регургитации может быть весьма скудной. Иммунологические и сосудистые проявления, относящиеся к малым критериям Durak, также встречаются реже, чем при левостороннем инфекционном эндокардите. К малым критериям относятся и септические эмболы легочной артерии.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменения в легких, связанные с септической эмболией, в 55% случаев правостороннего инфекционного эндокардита, поэтому данное исследование приобретает у таких пациентов особое значение.

Основой диагностики правостороннего инфекционного эндокардита безусловно остается ЭхоКГ. Ключевой находкой является сочетание вегетации с трикуспидальнои и/или легочной (реже) регургитацией. Нередко диагностика инфекционного эндокардита затрудняется из-за таких анатомических особенностей, как сеть Киари или выступающий евстахиев клапан. Особенно сложно провести дифференциальный диагноз при трансторакальном исследовании.

Необходимо помнить, что у наркоманов нередко встречаются последствия перенесенного ранее инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана. Частым исходом эндокардита трехстворчатого клапана является его деструкция с недостаточным смыканием створок и тяжелой регургитацией. Поэтому само по себе выявление поражения клапана и даже вегетации не всегда означает наличие активной инфекции. В качестве дифференциального признака можно сказать, что старые, стерильные вегетации обычно имеют большую эхоплотность и могут быть кальцинированы.

Однако в ряде случаев невозможно определить, возникла ли инфекция вновь или имеются лишь последствия перенесенного инфекционного эндокардита. В связи с этим нужно понимать, что инфекционный эндокардит — это состояние, при котором ЭхоКГ-находки всегда должны трактоваться в контексте клинических данных. Обнаружение у наркоманов впервые возникшей трикуспидальной регургитации или нарастание имевшейся регургитации при отсутствии других объяснений всегда требует исключения инфекционного эндокардита.

Обычно при трансторакальной ЭхоКГ удается получить высококачественное изображение трехстворчатого клапана, поскольку большая часть наркоманов имеют достаточно хорошее ультразвуковое окно. Таким образом, необходимости в рутинном выполнении ЧПЭхоКГ всем больным с правосторонним инфекционным эндокардитом нет. Потребность в проведении ЧПЭхоКГ возникает при диагностике параклапанных абсцессов и необычных форм правостороннего инфекционного эндокардита, например при вовлечении клапана легочной артерии или евстахиевого клапана.

При отсутствии ЭхоКГ-признаков инфекционного эндокардита и его высокой клинической вероятности исследование повторяют через неделю. При повторном получении отрицательных результатов и сохраняющейся высокой вероятности инфекционного эндокардита (особенно при стафилококковой бактериемии) проводят ЧПЭхоКГ.

Еще одной формой инфекционного эндокардита можно считать инфекционный эндокардит, связанный с наличием внутрисердечного устройства (например, кардиостимулятора). Данное состояние имеет ряд особенностей, в том числе обусловленных характеристиками популяции пациентов, в которой оно чаще всего встречается. В большинстве случаев это пожилые больные с большим количеством сопутствующих заболеваний. С этим связаны и неясность симптоматики, и плохой прогноз. Заподозрить инфекционного эндокардита, ассоциированный с наличием внутрисердечного устройства, следует при наличии необычных симптомов, особенно если они развиваются у пожилых пациентов с электрокардиостимулятором (ЭКС).

В случае когда инфекционный эндокардит подозревают у пациента с ЭКС и электродом в правых отделах сердца или с искусственным клапаном, обычно показана ЧПЭхоКГ, так как при трансторакальном исследовании нередко возникают трудности диагностики. Лечение данного состояния невозможно без удаления внутрисердечного устройства.

ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

• инфекционный эндокардит естественных клапанов;
• инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
• инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
• ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) — чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
• поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) — может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

При тяжелом состоянии, уверенности в диагнозе инфекционного эндокардита левых отделов сердца и (или) рентгенографических признаках септической эмболии ветвей легочной артерии после взятия крови на посев начинают эмпирическую антибиотикотерапию. Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет. Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик ( оксациллин или нафциллин ) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид. При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком. применяют оксациллин или нафциллин. 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид — обычно гентамицин. 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. применяют ванкомицин. 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Есть сообщения об излечении неосложненного инфекционного эндокардита правых отделов сердца бета-лактамным антибиотиком в сочетании с аминогликозидом за 2 нед. Такая схема может быть целесообразной, так как трудно надолго обеспечить безопасный венозный доступ. Большинство экспертов считают необходимым вводить антибиотики в/в на протяжении всего лечения, хотя часто это требует установки постоянного центрального венозного катетера.

Прогноз стафилококкового эндокардита правых отделов сердца у инъекционных наркоманов благоприятный. Резистентность к антибиотикотерапии и летальные исходы редки.

При эндокардитах, вызванных другими возбудителями, и поражении левых отделов сердца прогноз хуже, частота осложнений и летальность выше.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность. невскрывшийся абсцесс миокарда. неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у наркоманов (при внутривенных введениях наркотиков) в последние годы стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

У ряда больных, наблюдаемых в специализированных наркологических учреждениях, возникает лихорадка, часто обусловленная пневмониями, целлюлитом, остеомиtлитом, кожными инфекциями и др. D 10-16% случаев госпитализированных больных имеет место ИЭ, ответственный за смертельный исход (в 2-8% случаев). Обычно болезнь протекает остро, начальным проявлением является персистирующая лихорадка.

Как правило, отсутствуют системные эмболические и микроваскулярные феномены, что объясняется преимущественным поражением у наркоманов трикуспидального клапана.

Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов).

Характерные шумы трикуспидальной недостаточности в начале (по литературным данным) отсутствуют, но позднее определяются у 50% больных, при этом выслушивается мезосистолический шум у нижней части грудины слева, усиливающийся на вдохе.

Как правило, отсутствует сердечная недостаточность. Петехии и спленомегалия отмечаются у 50% больных.

У части больных может быть токсическая энцефалопатия и очаговая неврологическая симптоматика (результат аневризм или абсцедирования мозга).

Таким образом, диагностика правостороннего эндокардита, свойственного наркоманам, представляет

особые трудности. Диагноз ИЭ основывается на совокупности данных анамнеза, своеобразии клинических, бактериологических, рентгенологических результатов исследования легких. Ценным является ЭХО-КГ исследование у лихорадящих больных с неопределенным диагнозом. К сожалению, вегетации в начале болезни выявляются не у всех больных.

Типичными являются рентгенологические исследования с обнаружением множественных очаговых изменений прогрессирующего характера с образованием полостей, что иногда приводит к ложному диагнозу, в частности, туберкулезу, что имело место у нашей больной.

Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков. Часто выявляются множественные микроорганизмы. У 5% больных ИЭ (правосторонним) бактериологические посевы негативны, но с другой стороны, возможны ложно-негативные результаты.

В последние годы все чаще отмечаются смешанные инфекции у наркоманов. Так, ИЭ может возникнуть у лиц носителей вируса гепатита (чаще В).

В последнее время в терапевтическом отделении 64 ГКБ мы наблюдали и впервые диагностировали ИЭ у 5 наркоманов в возрасте 19-23 лет. У четверых из них первичный эндокардит трикуспидального клапана, у одного — вторичный ИЭ (на фоне врожденного аортального порока). Двое больных категорически отрицали внутривенное употребление наркотиков, но один, после обнаружения вируса гепатита В, признался сам, у другой подтвердил этот факт нарколог. Трое больных были излечены от ИЭ. Один больной с вирусемией и циррозом печени ушел из стационара досрочно. Одна (19 лет) умерла (у нее, кроме ИЭ, венерологом был диагностирован вторичный сифилис, подтвержденный серологическими тестами).

• Специальность ВАК РФ 14.01.26
• Количество страниц 87

• Скачать автореферат
• Читать автореферат

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Саид, Темур Фаридович

Глава I. Обзор литературы

1.1. История вопроса

1.2. Патогенез инфекционного эндокардита

у инъекционных наркоманов

1.3. Микробиология инфекционного эндокардита

у инъекционных наркоманов

1.4. Клиническая характеристика эндокардита

у инъекционных наркоманов

1.4.1. Поражение сердечно-сосудистой системы

1.4.2. Поражение дыхательной системы

1.4.3. Поражение почек

1.4.4. Нарушение гемостаза

1.4.5. Поражение нервной системы

1.5. Диагностика инфекционного эндокардита

у инъекционных наркоманов

1.6. Лечение инфекционного эндокардита

1.6.1. Антибактериальная терапия

1.6.2. Хирургическое лечение

Глава II. Клинический материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистической обработки

Глава III. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита

у инъекционных наркоманов

3.1. Хирургическое лечение пациентов с изолированным поражением трикуспидального

3.2. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением трикуспидального клапана

и клапанов левых отделов сердца

3.3. Хирургическое лечение пациентов с

3.4. Ведение послеоперационного периода

Глава IV. Непосредственные результаты хирургического лечении

инфекционного эндокардита у наркоманов

4.1. Общая летальность в раннем послеоперационном периоде

4.2. Нелетальные осложнения послеоперационного периода

4.3. Особенности течения полисегментарной пневмонии

в послеоперационном периоде

Глава V. Отдаленные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов

5.1. Общая летальность в отдаленном периоде

5.2. Репротезирование клапанов сердца в отдаленном периоде

Глава VI. Обсуждение результатов

АК - аортальный клапан

ИН - инъекционные наркоманы

ИК - искусственное кровообращение

ИЭ - инфекционный эндокардит

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МК - митральный клапан

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

NYHA - Нью - Йоркская Ассоциация кардиологов

За последние 10 лет количество наркозависимых граждан в России выросло на 60%. В 2001 г. в России на учете стояли 369 тысяч больных наркоманией. По оценкам экспертов, реальное соотношение выявленных и скрытых наркоманов составляет 1:10, то есть их было около 3-3,5 млн. От общего числа наркоманов в России по статистике - 20% - это школьники, 60% - молодежь в возрасте 16-30 лет, 20% - люди более старшего возраста. Наркотики-опиаты, в основном героин, употребляют 1 миллион российских граждан. Каждый год в результате систематического использования наркотиков гибнет 70 000 человек [1].

По данным ряда авторов, заболеваемость наркоманов инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет 2 - 5% в год [44]. Это в несколько раз превышает соответствующий показатель у больных, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан.

Таким образом, данная проблема остро стоит перед отечественным здравоохранением и в последующие годы можно лишь прогнозировать рост доли этих больных в общей структуре кардиохирургической патологии.

Несмотря на столь зловещие статистические данные, вопросы лечения ИЭ у инъекционных наркоманов (ИН) остаются во многом не систематизированными. Все еще повсеместно распространено мнение об отсутствии альтернативы консервативному лечению данных больных и высоких рисках оперативного вмешательства [1]. Сами вопросы хирургического лечения так же требуют существенной детализации. В немногочисленных литературных источниках трудно выделить единство показаний к хирургическому лечению наркозависимых больных и принципов оперативного вмешательства: оптимальные сроки хирургической коррекции клапанных пороков инфекционной этиологии у наркоманов, предпочтительный объем хирургического вмешательства (протезирование

или клапансберегающие операции), влияние специфических осложнений ИЭ наркоманов на течение послеоперационного периода.

Данные обстоятельства и побуждают к выработке специального подхода, направленного на разработку принципов диагностики и хирургического лечения ИЭ у ИН. Малое количество обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, диктует необходимость научной разработки данной проблемы, что является предметом нашего изучения.

Данное исследование является фрагментом прикладной научно-исследовательской работы, посвященной разработке основных положений улучшения результатов клапанной хирургии у пациентов с инфекционным эндокардитом одно- и многоклапанной локализации, выполняемой в кардиохирургической клинике ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова".

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов выявить особенности клинического течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и разработать принципы хирургического лечения данной категории больных.

1. Оценить особенности течения и клинических проявлений инфекционного эндокардита у пациентов, страдающих внутривенной наркоманией.

2. Определить показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

3. Выявить особенности течения эмболического поражения легких в до- и послеоперационном периоде и влияние данного типичного осложнения на исход оперативного вмешательства.

4. Обосновать дифференцированный подход при выборе тактики хирургического вмешательства.

5. Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

Научная новизна работы

В работе представлена новая концепция, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения клапанной патологии у ИН.

Подтверждено положение о необходимости неотложных операций у пациентов с эмболическим поражением легких и доказано, что это осложнение не может являться противопоказанием к хирургическому пособию.

Обосновано применение и представлена оригинальная техника реконструктивных и клапансберегающих операций при ИЭ трикуспидального клапана (ТК).

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИЭ у ИН, который свидетельствует о высокой эффективности предложенного подхода к лечению этой группы больных.

На основании анализа многочисленной группы пациентов показаны клинические особенности ИЭ у ИН и подробно рассмотрено влияние осложнений на течение послеоперационного периода. Активный подход к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривающий раннюю активизацию с экстубацией трахеи в

ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом

Разработанный алгоритм периоперационного ведения, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет уменьшить число осложнений и госпитальную летальность при хирургическом лечении наркозависимых пациентов с инфекционным эндокардитом и может способствовать более широкому использованию активного хирургического подхода в лечении пациентов этой тяжёлой категории.

Реализация результатов работы

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ

1.1. История вопроса

Несмотря на то, что злоупотребление наркотиками стало одной из важнейших мировых проблем совсем недавно, в XX веке, опыт употребления людьми наркотических средств измеряется тысячелетиями. Первые алкалоиды опия были получены и введены в практику в начале XIX столетия. Это были морфин и кодеин. К концу XIX - началу XX века относятся первые работы, подробно описывающие клинику морфинной наркомании. Героин был синтезирован в конце девятнадцатого века. Довольно быстро данный препарат вошел в число наиболее наркогенных из опиатов. В начале двадцатого века с развитием технического прогресса и начала лабораторного производства алкалоидов опиума и кокаина, наркомания получила новое измерение - массовость и эпидемическое распространение.

К группе наркоманий морфинного типа относится потребление наркотиков, получаемых из разных сортов мака - опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетических препаратов с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.).

В настоящее время часто встречается злоупотребление одновременно несколькими наркотиками, растет удельный вес самодельных препаратов, что существенно усугубило заболевание и его прогноз [5,6].

Инфекционные осложнения внутривенного употребления наркотиков были необычными или проходили нераспознанными до 1944 г. Первым ИЭ у наркоманов описал Ншэеу с соавторами [67]. В этой работе впервые были показаны трудности в диагностике ИЭ у ИН. Значительное увеличение больных эндокардитом наркоманов было отмечено в 1944 г. в Сан-Франциско. Гл^еш [78] связал это с увеличением поступления

низкокачественного опия из Мексики во время II мировой войны. Большинство больных представляли серьезную диагностическую проблему, смертность составляла от 76 до 92% [89].

1.2. Патогенез инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов

Вопросы патогенеза ИЭ, ассоциированного с внутривенной наркоманией остаются до конца не изученными.

Существенную роль в возникновении ИЭ у наркоманов играют следующие условия: бактериемия, повреждение эндокарда, снижение иммунной защиты организма.

Основной причиной бактериемии у внутривенных наркоманов является инъекция наркотического препарата, причем источником инфекции являются загрязненные иглы, собственная кожа, непосредственно наркотик, его примеси и растворители (вода из-под крана, слюна) [45]. I. Ыогка [74] указывает, что вероятность трансформации бактериемии в эндокардит у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц не злоупотребляющих наркотиками.

В основе инфекционного эндокардита лежит повреждение эндотелия створок клапанов, образование микротромбов, на поверхности которых адгезируют микроорганизмы, что сопровождается быстрым ростом концентрации инфицирующего агента [44]. В серии вскрытий инъекционных наркоманов с инфекционным эндокардитом у 81 % пациентов инфекционный эндокардит имел первичный характер [52]. Фактор, уникальный для патогенеза эндокардита у инъекционных наркоманов, это повреждение эндотелия створок ТК в результате их физической травмы твердыми примесями, содержащимися в наркотической смеси [59]. По данным Ю.Л. Шевченко [28], струйное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших пузырьков воздуха, которые бомбардируют

поверхность эндокарда, вызывая микротравму ТК. Непосредственная микротравматизация клапанов может быть лишь одним из нескольких факторов, предрасполагающих к развитию ИЭ. Повторные инъекции чужеродных веществ могут вызвать иммунологически-опосредованный вальвулит, также способствующий развитию ИЭ [80]. Злоупотребление внутривенными инъекциями препаратов вследствие такой хронической микротравматизации создает предпосылки для присоединения инфекции и возникновения ИЭ правых камер или одновременного поражения митрального клапана (МК) и ТК. Физиологический эффект внутривенного употребления наркотиков, который играет важную роль в патогенезе инфекционного эндокардита, включает героинопосредованную легочную гипертензию (связанную с микроэмболиями частицами талька), приводящую к увеличению давления в правых отделах сердца, недостаточность ТК и повреждение эндотелия клапана турбулентным кровотоком, что также ведет к формированию микротромбов на поверхности клапана [59].

Поданным С. Mesters [81], изолированное поражение трикуспидального клапана отмечается у 60% пациентов, у 14% - в сочетании с левосторонним поражением (билатеральный эндокардит), а у 26% больных поражаются только левые отделы сердца. Согласно другим данным [60], у наркоманов примерно в 45% случаев поражается трикуспидальный, в 40% -аортальный и митральный, в 2% - пульмональный клапан и 13% -вовлекаются несколько клапанов. Большая частота ИЭ МК у женщин-наркоманок по-видимому связано с большей частотой встречаемости в женской популяции пролапса МК [62]. Многие исследователи считают, что при ИЭ у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков, с поражением левых камер сердца прогноз значительно ухудшается [53,79,56,102]. Косвенным подтверждением тому может служить исследования F.A. Dressler (1989), который по результатам аутопсий у 80

наркоманов, погибших от ИЭ, выявил, что ТК был вовлечен в 30% случаев, а левые камеры сердца вовлекались в 41%, обе стороны - в 16% [52].

1.3. Микробиология ИЭ у инъекционных наркоманов.

За последние десятилетия спектр возбудителей ИЭ постоянно менялся [89]. Немалый вклад в это внесло значительное увеличение количества больных наркоманией. Следует акцентировать особое внимание на значительном отличии бактериологии инфекционного эндокардита у наркоманов [98]. Золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем ИЭ у этой группы пациентов - по данным разных авторов он встречается в 50% - 61% случаев [5,6,40]. При эндокардите ТК S. aureus выделяют в 80% случаев [43], стрептококки встречаются гораздо реже. При левостороннем эндокардите S. aureus составляют до 25%, стрептококки, напротив, - 50% (летальность приблизительно 50%) [60].

В 16.2 % случаев встречаются другие грамположительные организмы: S. pyogenes, Streptococci группы В и G и Enterococci.

Основными грамотрицательными микроорганизмами - возбудителями ИЭ у наркоманов являются Pseudomonas aeruginosa и Serratia marcescens. ИЭ, вызванный Pseudomonas aeruginosa чаще всего связан с употреблением трипеленамина и пентазоцина (наркотическая смесь "Ts and blues") [75]. Практика облизывания иглы перед инъекцией или "очищения" участка инъекции слюной ведет к инфицированию такими микроорганизмами как Eikenella corrodens [86], Neisseriasicca [106], и Rothia dentocariosa [98]. У 8% пациентов-наркоманов ИЭ вызван микробными ассоциациями [75], что составляет небольшой процент среди всех случаев. В. Коцоева (1999), приводит данные о выявлении полимикробных проб в 29,4% случаев[15]. Наиболее часто отмечаются сочетания S. Aureus и S. pneumoniae, а также S. aureus и Р. aeruginosa [87]. Летальность при левостороннем полимикробном

эндокардите в четыре раза (53%) превышает летальность при правостороннем эндокардите (13%)[15].

Грибы - важный этиотропный фактор ИЭ у наркоманов. Преобладают грибы рода Кандида, включая С. parapsilosis и С. tropicalis. Более ранние исследования (конца 1970-ых - начала 1980-ых) сообщали о большей частоте грибковых ИЭ, нежели сейчас [66].

Приведенные в таблице 1 данные обобщают вышеизложенную информацию, а так же свидетельствуют о том, что в настоящее время, помимо учета множества возбудителей, способных вызвать ИЭ, необходимо рассматривать этиологию этого заболевания с учетом его клинической формы. При ИЭ нативных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, сохраняется значительная роль стрептококковой инфекции; то же, хотя и в меньшей степени, характерно для позднего протезного эндокардита.

Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит(в %)

Микроорганизмы, вызывающие ИЭ ИЭ нативных клапанов При в/в использовании наркотиков Ранний ИЭ протеза клапана Поздний ИЭ протеза клапана