Шкала apache ii при сепсисе
Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.
По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.
За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).
В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).
Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.
В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.
Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).
Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.
В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).
Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.
В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.
Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.
Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.
Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.
По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.
Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.
По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.
Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.
К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.
Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).
При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.
Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.
На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.
В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.
На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р
Абдоминальный сепсис у больных с осложнённой интраабдоминальной инфекцией проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, которые включают достаточно чёткие симптомы сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока. Объективная оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом необходима для анализа перспективных направлений лечебной тактики, определения объёма и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза.
Набольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS 1984 (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных сепсисом и полиорганной недостаточностью. Одна из них, предложенная J.Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции – Multiple Organ Dysfunction Score, Mods), учитывает нарушение 6 систем: дыхания, печени, почек, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной.
Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ, в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. SOFA расшифровывают как – Sequential organ failure assessment (оценка органной недостаточности в динамике).
Таблица 4. Характеристика шкал APACHE II и SAPS
APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений
SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений
* Оценка физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) - 12 параметров * Оценка возраста пациента * Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций W. Knaus и соавт., 1985
* Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД * Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови * Отсутствуют “поправки” на сопутствующие заболевания (хронический статус) J. Le Gall и соавт., 1984, 1993
Таблица 5. Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности
MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности органов
- Оценка степени дисфункции 6 систем: Дыхание, почки, печень, гемокоагуляция, ШКГ, сердечно-сосудистая система PAR=ЧСС х ЦВД/АД ср. J. Marshall, D. Cook, N. Cristou и соавт., 1985
- Оценка степени дисфункции 6 систем; - Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы - АД или применение катехоламинов; - Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения. J. Vincent, R. Morreno, J. Takada и соавт., 1996M. Antonelli, R. Morreno, J. Vincent и соавт., 1999
Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница (табл. 6). В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести - прогноз и оценка риска летального исхода. При этом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике, что было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998).
Таблица 6. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции
Шкалы оценки состояния больных - APACHE II, SAPS
Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода
Цель - описание синдрома
Достаточно сложны для практического использования
Просты для практического использования
Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного
Приемлемы для динамического наблюдения за больным
Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов
Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов
Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) - другая - описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяют оценить эффективность проводимого лечения.
Данные должны быть собраны в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ.
Следует использовать наихудшие значения.
Об этом калькуляторе
Прогноз летальности у пациентов в ОРИТ по шкале APACHE II (шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II)
Сумма баллов по следующим критериям:
| Критерий | Количество баллов | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Возраст, лет | ||||||||||||||||||
| 74 | 6 | |||||||||||||||||
| Тяжелая органная дисфункция или иммуносупрессия в анамнезе | ||||||||||||||||||
| Нет | 0 | |||||||||||||||||
| Да, планово оперированные пациенты | 2 | |||||||||||||||||
| Да, неоперированные пациенты, оперированные по экстренным показаниям | 5 | |||||||||||||||||
| Ректальная температура, ° C | ||||||||||||||||||
| >40.9 | 4 | |||||||||||||||||
| 39-40.9 | 3 | |||||||||||||||||
| 38.5-38.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 36-38.4 | 0 | |||||||||||||||||
| 34-35.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 32-33.9 | 2 | |||||||||||||||||
| 30-31.9 | 3 | |||||||||||||||||
| Среднее артериальное давление, мм Hg | ||||||||||||||||||
| >159 | 4 | |||||||||||||||||
| 130-159 | 3 | |||||||||||||||||
| 110-129 | 2 | |||||||||||||||||
| 70-109 | 0 | |||||||||||||||||
| 50-69 | 2 | |||||||||||||||||
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | ||||||||||||||||||
| >179 | 4 | |||||||||||||||||
| 140-179 | 3 | |||||||||||||||||
| 110-139 | 2 | |||||||||||||||||
| 70-109 | 0 | |||||||||||||||||
| 55-69 | 2 | |||||||||||||||||
| 40-54 | 3 | |||||||||||||||||
| Частота дыхания, дых/мин | ||||||||||||||||||
| >49 | 4 | |||||||||||||||||
| 35-49 | 3 | |||||||||||||||||
| 25-34 | 1 | |||||||||||||||||
| 12-24 | 0 | |||||||||||||||||
| 10-11 | 1 | |||||||||||||||||
| 6-9 | 2 | |||||||||||||||||
| Оксигенация (если FiO2 = 0.5 - A-a - градиент, мм Hg) | ||||||||||||||||||
| A-a - градиент >499 | 4 | |||||||||||||||||
| A-a - градиент 350-499 | 3 | |||||||||||||||||
| A-a - градиент 200-349 | 2 | |||||||||||||||||
| A-a - градиент 0.49) или PaO2 >70 (если FiO2 pH артериальной крови | ||||||||||||||||||
| >7.69 | 4 | |||||||||||||||||
| 7.60-7.69 | 3 | |||||||||||||||||
| 7.50-7.59 | 1 | |||||||||||||||||
| 7.33-7.49 | 0 | |||||||||||||||||
| 7.25-7.32 | 2 | |||||||||||||||||
| 7.15-7.24 | 3 | |||||||||||||||||
| Натрий сыворотки, ммоль/л | ||||||||||||||||||
| >179 | 4 | |||||||||||||||||
| 160-179 | 3 | |||||||||||||||||
| 155-159 | 2 | |||||||||||||||||
| 150-154 | 1 | |||||||||||||||||
| 130-149 | 0 | |||||||||||||||||
| 120-129 | 2 | |||||||||||||||||
| 111-119 | 3 | |||||||||||||||||
| Калий сыворотки, ммоль/л | ||||||||||||||||||
| >6.9 | 4 | |||||||||||||||||
| 6-6.9 | 3 | |||||||||||||||||
| 5.5-5.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 3.5-5.4 | 0 | |||||||||||||||||
| 3-3.4 | 1 | |||||||||||||||||
| 2.5-2.9 | 2 | |||||||||||||||||
| Креатинин сыворотки, мкмоль/л | ||||||||||||||||||
| >300.56 и ОПН | 8 | |||||||||||||||||
| 176.8-300.56 и ОПН | 6 | |||||||||||||||||
| >300.56 и ХПН | 4 | |||||||||||||||||
| 132.6-176.7 и ОПН | 4 | |||||||||||||||||
| 176.8-300.56 и ХПН | 3 | |||||||||||||||||
| 132.6-176.7 и ХПН | 2 | |||||||||||||||||
| 53.04-132.5 | 0 | |||||||||||||||||
| Гематокрит, % | ||||||||||||||||||
| >59.9 | 4 | |||||||||||||||||
| 50-59.9 | 2 | |||||||||||||||||
| 46-49.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 30-45.9 | 0 | |||||||||||||||||
| 20-29.9 | 2 | |||||||||||||||||
| Лейкоциты, *10 9 /л | ||||||||||||||||||
| >39.9 | 4 | |||||||||||||||||
| 20-39.9 | 2 | |||||||||||||||||
| 15-19.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 3.0-14.9 | 0 | |||||||||||||||||
| 1.0-2.9 | 2 | |||||||||||||||||
| Шкала комы Глазго | 15 - оценка комы по Глазго | |||||||||||||||||
| Бикарбонат, ммоль/л. Применяется, когда невозможно оценить газовый состав крови у пациентов с нормальной оксигенацией. | ||||||||||||||||||
| >52 | 4 | |||||||||||||||||
| 41-52 | 3 | |||||||||||||||||
| 32-40.9 | 1 | |||||||||||||||||
| 22-31.9 | 0 | |||||||||||||||||
| 18-21.9 | 2 | |||||||||||||||||
| 15-17.9 | 3 | |||||||||||||||||
40 мм Hg), зависимость от респиратора.
Шкалы APACHE III и APACHE IV, несмотря на доскональную разработку и высокую прогностическую значимость, не получили широкого распространения по причине защиты их статистических методов авторским правом. Шкала APACHE II может быть использована с целью информирования родственников пациента о вероятном исходе лечения и агрессивности терапии. Все шкалы, применяемые в ОРИТ, должны быть периодически рекалиброваны для сответствия постоянно изменяющимся подходам в лечении и демографии. Медицинский эксперт статьи
W. A. Knauss и соавт. (1981) разработали и внедрили систему классификации, основанную на оценке физиологических параметров APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), применимую к взрослым и старшим детям, которая предусматривает использование рутинных параметров в отделении интенсивной терапии и предназначена для оценки всех важнейших физиологических систем. Отличительной особенностью данной шкалы было то, что оценки, которые используют специфические параметры дисфункции органных систем, ограничены заболеваниями этих систем, в то время как оценка систем, которые могли бы иметь дать более обширную информацию о состоянии пациента, требует широкого инвазивного мониторинга. Изначально шкала APACHE содержала 34 параметра, и результаты, получаемые в первые 24 ч, использовались для определения физиологического статуса в остром периоде. Параметры оценивались от 0 до 4 баллов, оценка состояния здоровья определялась от А (полное здоровье) до D (острая полиорганная недостаточность). Вероятный исход не определялся. В 1985 г., после пересмотра (APACHE II), в шкале осталось 12 основных параметров, определяющих основные процессы жизнедеятельности (Knaus W. A. et al., 1985). Кроме того, оказалось, что рад показателей, таких как концентрации глюкозы и альбумина в плазме, центральное венозное давление или диурез, мало значимы в оценке тяжести по шкале и больше отражают процесс лечения. Показатель шкалы Глазго был оценен от 0 до 12, а креатинин, сменивший мочевину, - от 0 до 8 баллов. Прямое определение кислорода в артериальной крови стали осуществлять только при Fi02 менее 0,5. Остальные девять параметров не изменили своей оценки. Отдельно оценивается общее состояние здоровья. Причем больные без операции или с операцией по экстренным показаниям значительно реже оставались в живых по сравнению с плановыми больными. Суммарная оценка возраста и общего состояния здоровья не может превышать 71 балла, у лиц с оценкой до 30-34 баллов вероятность летального исхода значительно выше, чем у пациентов с большей оценкой. В целом риск развития летального исхода варьировал при различных заболеваниях. Так, смертность у лиц с синдромом малого выброса выше, чем у пациентов с сепсисом, при одинаковой оценке по шкале. Оказалось возможным ввести коэффициенты, учитывающие эти изменения. В случае относительно благоприятного исхода коэффициент имеет большую отрицательную величину, а при неблагоприятном прогнозе этот коэффициент положителен. В случае патологии отдельного органа также имеет место определенный коэффициент. Одним из главных ограничений шкалы APACHE И является то, что прогноз риска смертности основан на результатах лечения пациентов в ОРИТ, полученных за период с 1979 по 1982 г. Кроме того, изначально шкала не была предназначена для прогнозирования смерти для отдельного пациента и имела уровень погрешности приблизительно 15% при прогнозировании госпитальной смертности. Тем не менее некоторые исследователи применяли шкалу APACHE II для определения прогноза у каждого конкретного пациента. Шкала APACHE II состоит из трех блоков:
Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состоянияAcute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (Knaus W. A., Draper E.A. et al., 1985) Ректальная температура, С Среднее артериальное давление, мм рт. ст. Оксигенация (А-а002или Ра02) А-аD02 > 500 и РFiO2 > 0,5 А-аD0, 350-499 и Fi02 > 0,5 А-аD02 200-349 и Fi02 > 0,5 А-аD02 > 200 и Fi02 > 0,5 Ра02 > 70 и Fi02 > 0,5 Ра02 61-70 и Fi02 > 0,5 Ра02 55-60 и Fi02 > 0,5 Ра02 > 55 и Fi02 > 0,5 pH артериальной крови Натрий сыворотки, ммоль/л Калий сыворотки, ммоль/л Креатинин, мг/100 мл (мм3 х 1000 клеток) Оценка по Глазго 3-15 баллов по Глазго Примечание: оценка для креатинина сыворотки дублируется, если у пациента имеется острая почечная недостаточность (ОПН). Среднее артериальное давление = ((АД сист.) + (2 (АД диаст.))/3. Если недоступны никакие данные газового анализа крови, то может использоваться бикарбонат сыворотки (авторы рекомендуют использовать этот показатель вместо артериального pH). Оценка возраста пациента Оценка сопутствующих хронических заболеваний В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности И иммунодефицитного состояния Больные после экстренных операций В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности И иммунодефицитного состояния Больные после плановых операций В анамнезе тяжелая органная недостаточность ИЛИ иммунодефицитное состояние В анамнезе нет тяжелой органной недостаточности и иммунодефицитного состояния
Недостатки шкалы APACHE II:
В дальнейшем шкала была трансформирована в шкалу APACHE IIIAPACHE III была разработана в 1991 г. для расширения и совершенствования прогностических оценок APACHE II. База данных для создания шкалы была собрана за период с 1988 по 1990 г. и включила данные о 17 440 пациентах отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование вошли 42 отделения в 40 различных клиниках. В шкалу для улучшения оценки прогноза были добавлены мочевина, диурез, глюкоза, альбумин, билирубин. Добавлены параметры взаимодействия между различными переменными (креатинин сыворотки и диурез, pH и рС02). В шкале APACHE III большее внимание уделено состоянию иммунитета (Knaus W. A. et al., 1991). Разработка APACHE III преследовала такие цели:
Система APACHE III имеет три основных преимущества. Первое - это то, что она может быть использована для оценки тяжести заболевания и пациентов группы риска в рамках одной диагностической категории (группы) или независимо выбранной группы пациентов. Это обусловлено тем, что нарастание значений по шкале коррелирует с возрастающим риском госпитальной смертности. Второе - шкала APACHE III используется для сравнения исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии при том, что диагностические и отборочные критерии схожи с использованными при разработке системы APACHE III. Третье - APACHE III может быть использования для прогнозирования результатов лечения. APACHE III позволяет прогнозировать госпитальную смерт-ность для групп пациентов отделений реанимации путем соотношения характеристик пациентов в первый день пребывания в ОРИТ с 17 440 пациентами, первоначально вошедшими в базу (в период между 1988 и 1990 гг.) и 37 000 пациентов, поступивших в отделения реанимации на территории США, которые вошли в обновленную базу данных (1993 и 1996 гг.). Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния IIIAcute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991) Оценка по шкале APACHE III состоит из оценок нескольких составляющих - возраста, хронических заболеваний, физиологического, кислотно-щелочного и неврологического состояния. Кроме того, дополнительно также учитываются оценки, отражающие состояние пациента на момент поступления в ОРИТ и категорию основного заболевания. На основании оценки тяжести состояния рассчитывается риск вероятности смертельного исхода в больнице. Оценка состояния до поступления в ОРИТ для пациентов терапевтического профиля Первичное место госпитализации до поступления в ОРИТ Отделение неотложной помощи Другое отделение стационара Доставлен из другого госпиталя Повторное поступление в ОРИТ Операционная или послеоперационная палата Оценка поступления в ОРИТ для пациентов хирургического профиля Вид оперативного вмешательства до поступления в ОРИТ
Читайте также:
| ||||||||||||||||||
