Симптом тугой повязки характерен для газовой гангрены
⬜ судорожное сокращение поперечнополосатых мышц
⬜ стихание болей в ране
51 Выберите правильный вариант ответа
Местные проявления воспаления
☑ инфильтрация, нагноение, абсцедирование
⬜ повышение температуры тела до 37–40 °С, оз-ноб
⬜ головная боль, головокружение, тошнота, рвота
⬜ частый пульс, падение артериального давления, отсутствие сознания
52 Выберите правильный вариант ответа
Препараты для лечения ВИЧ-инфекции
53 Выберите правильный вариант ответа
Серонегативный период ВИЧ-инфекции харак-теризуется
☑ наличием вируса в организме пациента при от-сутствии антител в крови
⬜ наличием вируса в организме пациента при оп-ределении антител в крови
⬜ отсутствием вируса в организме пациента при наличии антител в крови
⬜ отсутствием вируса в организме пациента при отсутствии антител в крови
54 Выберите правильный вариант ответа
Экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию при-меняют для обследования
⬜ доноров в плановом порядке
⬜ беременных женщин с известным ВИЧ-статусом
☑ медицинских работников при аварийной ситуа-ции
⬜ медицинских работников при медосмотре
Минимальный срок для начала приема анти-ретровирусных препаратов медицинским ра-ботником после аварийной ситуации
56 Выберите правильный вариант ответа
Тактика фельдшера скорой медицинской по-мощи при анаэробной клостридиальной инфек-ции
☑ госпитализация в отдельный бокс гнойно-септического отделения
⬜ введение противогангренозной сыворотки
⬜ инфузионная терапия, оксигенотерапия
57 Выберите правильный вариант ответа
Характерные симптомы анаэробной, клостри-диальной инфекции (газовой гангрены)
⬜ общая интоксикация с нарушением сознания
☑ крепитация мягких тканей, неприятный запах из раны, пузырьки воздуха
58 Выберите правильный вариант ответа
Перед началом капельного введения допамина необходимо
⬜ промыть желудок с помощью зонда
⬜ выполнить интубацию трахеи
☑ провести инфузионную терапию при гиповолемии
⬜ внутривенно ввести атропин
59 Выберите правильный вариант ответа
Транспортировать пострадавших с переломами костей таза необходимо
⬜ на носилках лежа на спине
⬜ на щите на спине с валиком под поясницей
⬜ на носилках лежа на животе
☑ на щите на спине с валиком под коленями в положении лягушки
60Выберите2правильных варианта ответа
Симптомы перелома основания черепа
⬜ сильные головные боли
☑ истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, или носа
61 Выберите правильный вариант ответа
К кристаллоидным инфузионным препаратам относится
☑ 0,9% раствор натрия хлорида
62 Выберите правильный вариант ответа
При внутривенном введении фентанила максимальный анальгетический эффект развивается через
63 Выберите правильный вариант ответа
Наиболее ранним признаком остановки кровообращения является
☑ отсутствие пульса на сонных артериях
⬜ отсутствие самостоятельного дыхания
64 Выберите правильный вариант ответа
В качестве анальгетика при сочетании перело-ма бедра с закрытой травмой живота на догос-питальном этапе целесообразно применить
При потере сознания у пациента, в первую очередь, необходимо проверить
⬜ реакцию зрачков на свет
⬜ наличие самостоятельного дыхания
⬜ пульс на лучевой артерии
☑ пульс на сонных артериях
Продолжительность клинической смерти (без проведения реанимационных мероприятий) при обычных условиях окружающей среды состав-ляет
Преимуществом масочной вентиляции легких является
☑ техническая простота подсоединения аппарата к больному
⬜ надежность поддержания герметичности дыха-тельных путей
⬜ предупреждение асфиксии вследствие западения корпя языка
⬜ предупреждение аспирации рвотных масс
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
| Гангрена газовая | |
|---|---|
 | |
| МКБ-10 | A 48.0 48.0 |
| МКБ-10-КМ | A48.0 |
| МКБ-9 | 040.0 040.0 |
| МКБ-9-КМ | 040.0 [1] [2] |
| DiseasesDB | 31141 |
| MedlinePlus | 000620 |
| eMedicine | med/843 emerg/211 emerg/211 med/394 med/394 |
| MeSH | D005738 |
Гангре́на га́зовая (или анаэробная гангрена, мионекроз) — омертвение тканей организма, вызванное инфекцией, обусловленной ростом и размножением в тканях клостридиальной микрофлоры. Рост этой микрофлоры возможен только при отсутствии кислорода (анаэробно), однако споры возбудителей заболевания могут длительное время сохраняться и в кислородной среде (на воздухе).
Содержание
Этиология и патогенез [ править | править код ]
Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки омертвевшей либо плохо снабжаемой кровью ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. В подходящих условиях возбудитель размножается быстро, выделяя тканерастворяющие и газообразующие экзотоксины, которые способствуют ещё более быстрому распространению инфекции.
Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледны, отечны, безжизненны, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.
Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:
Осложнения [ править | править код ]
Поскольку возбудители заболевания выделяют гемолизины, течение газовой гангрены может осложниться возникновением гемолитической анемии и почечной недостаточности.
Диагностика и дифференциальная диагностика [ править | править код ]
Лечение и профилактика [ править | править код ]
Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.
Газовая гангрена у животных [ править | править код ]
Злокачественный отёк проявляется спорадически. Болезнь у животных возникает при попадании возбудителей в ушибленные, рваные раны. Под воздействием токсинов возникают мукоидное и фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов, лизис эритроцитов, усиление отёка и распространение отёчной жидкости по подкожной и межмышечной клетчатке. Заболевание необходимо дифференцировать от эмфизематозного карбункула и карбункулёзной формы сибирской язвы. [4]
[ ] местное повышение температуры
[ ] покраснение кожи без четких границ
325. "Флюктуация" – это
[ ] появление пузырей на гиперемированной коже
[ ] судорожное сокращение мимических мышц
[ ] размягчение в центре инфильтрата
[ ] "хруст" при пальпации кожи
Симптом, характерный для газовой гангрены
[ ] симптом "тугой повязки"
[ ] судорожное сокращение поперечно-полосатых мышц
[ ] стихание болей в ране
Столбнячный анатоксин вводится для
[ ] снятия симптомов воспаления
[ ] создания активного иммунитета
[ ] создания пассивного иммунитета
Для внутрикожной пробы применяется противостолбнячная сыворотка в разведении
Внутрикожная проба при введении противостолбнячной сыворотки считается отрицательной, если
[ ] диаметр папулы менее 1 см, ограниченная гиперемия
[ ] диаметр папулы 1 см, разлитая гиперемия
[ ] диаметр папулы более 1 см, гиперемии нет
[ ] папула более 1 см, разлитая гиперемия
При воспалительном процессе в стадии инфильтрации показана антибактериальная терапия и
[ ] повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия
Удаление некротического стержня является методом лечения
Методы экстракорпоральной детоксикации применяют при лечении
У новорожденных для лечения рожистого воспаления не применяют
[ ] нанесение насечек и наложение повязки с мазью Вишневского
[ ] внутримышечное введение антибиотиков
Форма рожистого воспаления кожи
Классификация газовой гангрены
I. По клинико-морфологическим проявлениям:
• клостридиальный миозит;
• клостридиальный целлюлит;
• некротический фасциит;
• смешанная форма
II. По распространенности:
• локализованная форма;
• распространенная форма
III. По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• быстро прогрессирующая форма;
• медленно прогрессирующая форма
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:
• ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.;
• расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;
• факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммобилизации.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны в некротических тканях. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с образованием голубых, бронзовых пятен.
Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно встречается чаше при инфекции Сl. perfringens. Всасывание бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто присоединяется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны гноеродной микробной флорой.
Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в гнойной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне нагноения раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило, диагностируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является осложнением огнестрельных ран.
По материалам Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 % выздоровевших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения. У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.
Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при постукивании инструментом по коже (симптом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.
Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат показанием к немедленной ревизии раны.
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно локальному, местному поражению, которое проявляется через несколько дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает по типу клостридиального целлюлита, клостридиального некротического фасциита.
При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым.
В жировой клетчатке и мышцах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.
Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита, фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой гангрены).
При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.
Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей прогностически неблагоприятны. Увеличение количества серозного отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.
Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его результатов можно корректировать специфическую терапию.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают.
Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и лечебная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 АЕ (по 10000 АЕ против основных возбудителей инфекции — CI. peifringens, CI. oedematiens, CI. septicum).
Лечение
Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода.
В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении.
Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 АЕ: по 50000 АЕ против CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку.
Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.
Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.
В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает детоксикационный эффект, но при этом основные принципы комплексной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.
Успех лечения определяет комплексный поход: активная хирургическая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.
Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение - вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.
МКБ-10
Общие сведения
Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.
Причины
Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.
В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).
Классификация
С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.
- Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
- Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
- Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
- Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.
Симптомы газовой гангрены
Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.
Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.
Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.
Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.
Диагностика
Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.
Лечение газовой гангрены
Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.
Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.
Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.
Прогноз и профилактика
Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.
Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).
Классификация газовой гангрены
I. По клинико-морфологическим проявлениям:
• клостридиальный миозит;
• клостридиальный целлюлит;
• некротический фасциит;
• смешанная форма
II. По распространенности:
• локализованная форма;
• распространенная форма
III. По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• быстро прогрессирующая форма;
• медленно прогрессирующая форма
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:
• ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.;
• расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;
• факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммобилизации.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны в некротических тканях. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с образованием голубых, бронзовых пятен.
Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно встречается чаше при инфекции Сl. perfringens. Всасывание бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто присоединяется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны гноеродной микробной флорой.
Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в гнойной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне нагноения раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило, диагностируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является осложнением огнестрельных ран.
По материалам Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 % выздоровевших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения. У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.
Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при постукивании инструментом по коже (симптом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.
Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат показанием к немедленной ревизии раны.
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно локальному, местному поражению, которое проявляется через несколько дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает по типу клостридиального целлюлита, клостридиального некротического фасциита.
При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым.
В жировой клетчатке и мышцах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.
Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита, фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой гангрены).
При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.
Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей прогностически неблагоприятны. Увеличение количества серозного отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.
Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его результатов можно корректировать специфическую терапию.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают.
Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и лечебная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 АЕ (по 10000 АЕ против основных возбудителей инфекции — CI. peifringens, CI. oedematiens, CI. septicum).
Лечение
Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода.
В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении.
Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 АЕ: по 50000 АЕ против CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку.
Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.
Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.
В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает детоксикационный эффект, но при этом основные принципы комплексной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.
Успех лечения определяет комплексный поход: активная хирургическая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.
Читайте также: