Скарлатина диагноз формулировка история
Диагноз: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
На 23 день заболевания, 8 день в клинике больной жалоб не предъявляет.
Заболел 18 сентября 1996 года, когда повысилась температура до 37,4С°, на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Повторных высыпаний не было. Лечился амбулаторно бисептолом, глюконатом кальция, аскорутином. Состояние больного на фоне проведенного лечение улучшилось: нормализовалась температура, появилось мелкопластинчатое шелушение на коже лица и туловища и крупнопластинчатое на коже пальцев верхних конечностей. 30 сентября больному была сделана ЭКГ, данные которой позволили выявить наличие у больного миокардита, в связи с чем он был госпитализирован в детское инфекционное отделение ГБ№1.
Ребенок от 1-й беременности, первых родов, родился доношенным. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Туб. контакт и венерические заболевания отрицает.
Живет с матерью в однокомнатной квартире. Мать ребенка здорова. Контакт с инфекционными больными не установлен. Ребенок привит по возрасту.
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,4С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. При осмотре зева слизистая разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.
Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких приведены в таблице 1, подвижность легочного края в таблице 2. Аускультативно везикулярное дыхание.
Сердечный горб не определяется. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс аритмичный за счет наличия экстрасистол через каждые 10-15 сокращений, частота — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 125/90. Границы сердца приведены в таблице 3, имеется расширение границ сердца влево. Тоны сердца приглушены, без дополнительных шумов.
Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Наличие у больного жалоб на боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр, наличие мелкоточечной сыпи, которая появилась на лице, а затем распространилась на кожу туловища и конечностей, дальнейшее появление мелкопластинчатого шелушения на коже лица и туловища и крупнопластинчатого на коже пальцев верхних конечностей позволяет заподозрить у данного больного скарлатину. Изменения со стороны сердца (расширение границ влево и приглушенность тонов) могут являться проявлением миокардита. Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз:
ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, кровь на ревмопробы, ЭКГ.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови от 3.10.96: эритроциты 4,11*10 12 /л, Нb 137 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 6 мм/ч, лейкоциты 6,1*10 9 /л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 36%, моноциты 6%.
Анализ крови без патологии.
Общий анализ мочи от 3.10.96: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок нет.
Анализ мочи без патологии.
Анализ крови от 9.10.96: эритроциты 4,14*10 12 /л, Нb 138 г/л, СОЭ 7 мм/ч, лейкоциты 4,4*10 9 /л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 52%, моноциты 4%.
Со стороны красной крови изменений нет, со строрны белой лимфоцитоз.
Общий анализ мочи от 10.10.96: цвет светло-желтый, прозрачная , уд. вес м/м, белок нет.
Анализ мочи без патологии.
Ревмопробы от 4.10.96: сиаловые кислоты нет, ДФА проба отрицательная, С-реактивный белок ++.
ЭКГ от 9.10.96: нормальное положение электрической оси сердца, синусовая дыхательная аритмия аритмия, единичные синусовые экстрасистолы.
Высыпание на коже наблюдаются при таких заболеваниях как корь, краснуха, ветряная оспа, псевдотуберкулез, стафилококковая инфекция и токсическая (лекарственная) эритема, что обуславливает необходимость проведения дифференциального диагноза с данными заболеваниями.
При ветряной оспе сыпь везикулярная, локализуется по всему телу, в том числе и на волосистой части головы, а у данного больного сыпь мелкоточечная, отсутствует сыпь на волосистой части головы, что позволяет исключить у больного данное заболевание.
При кори сыпь макулопапулезная, обычно есть признаки катара верхних дыхательных путей, характерна этапность высыпаний на 3-5 день, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, а у данного больного сыпь мелкоточечная, высыпания появились одномоментно на 1-2 день заболевания, отсутствуют пятна Бельского-Филатова-Коплика, также отсутствуют признаки катара верхних дыхательных путей, а есть признаки ангины, что позволяет исключить у данного больного корь.
Общий признак краснухи и скарлатины сыпь. Но при краснухе сыпь макулопапулезная, полиморфная наряду со скарлатиноподобными элементами сыпи местами отмечаются кореподобные, чаще всего они расположены на конечностях и ягодицах. При скарлатине элементы сыпи мономорфны, локализуются на сгибательных поверхностях конечностей. Для краснухи не характерны значительный подъём температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Также при краснухе обычно есть признаки катара верхних дыхательных путей, отсутствует ангина, не наблюдается “малиновый язык”, характерно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а у данного больного отсутствуют признаки катара верхних дыхательных путей, а есть признаки ангины, заднешейные и затылочные лимфоузлов не увеличены, что позволяет исключить у данного больного краснуху.
Скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться при псевдотуберкулёзе, который также начинаетчся остро, с подъёма температуры, тошноты и рвоты. Сыпь появляется рано. Возможны петехии в складках кожи, положительный симптом щипка. После угасания сыпи наблюдается крупнопластинчатое шелушение, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, высокие показатели СОЭ, однако для псевдотуберкулеза характерны симптомы, не свойственные скарлатине: ринофарингит и боль в животе в начале заболевания; сыпь часто полиморфная на руках и ногах, щадит лицо и шею; гиперемия и отечность ладоней, стоп (симптом “перчаток” и “носков”), лимфаденит, яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, энтероколит, мезаденит, артрит, гепатит, повышение СОЭ до 60-70 мм/ч. Заболевание протекает длительно, волнообразно. При псевдотуберкулёзе отсутствует ангина, всегда присутствующая в начальной стадии скарлатины. Для постановки диагноза псевдотуберкулёза важное значение имеет правильно собранный эпиданамнез: выявляют контакт с грызунами или приём пищи, загрязненной экскрементами грызунов. Решающими в постановке диагноза псевдотуберкулёза являются бактериологическое исследование кала, крови, слизи из зева и реакция агглютинации или РНГА, выявляющие рост титра антител к возбудителю. На основании выше приведенных доказательств можно исключить псевдотуберкулёз у данного больного.
Стафилококковая инфекция может сопровождаться скарлатиноподобной экзантемой. Это заболевания, как и скарлатина, начинается остро, со значительного подъёма температуры, рвоты и боли в горле. Кожа покрывается мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, в основном в тех же местах, что и при скарлатине, сгущаясь в естественных складках. Сыпь появляется на бледном фоне, элементы её различных размеров. Наблюдается ангина. Язык обложен, “малиновый”. После угасания сыпи, на 4-5 день, может отмечаться пластинчатое шелушение. Однако, в отличии от скарлатины, при стафилококковой инфекции имеется первичный гнойный очаг: ячмень, остеомиелит, панариций, абсцесс, флегмона, отит, импетиго, гнойный лимфаденит, синусит, инфицированные раны или ожоговая поверхность, реже стафилококковая ангина. Сыпь при этом начинается вокруг очага по типу экстрабуккальной скарлатины, появляется позже на 3-4, реже на 6-8 день заболевания (а при скарлатине, как и у данного больного, на 1-2 сутки), сыпь обычно менее яркая, местами нет гиперемированного фона, держиться менее продолжительно (1-2 дня). Отмечается малая эффективность от лечения пенициллином. Из первичного очага и часто из крови высевается патогенный стафилококк, отмечается рост титра антистафилококковых антител. Ввиду отсутствия у больного первичного гнойного очага и ввиду высокой эффективности лечения антибиотиками пенициллинового ряда у данного больного можно исключить стафилококковую инфекцию.
Рецидивирующая скарлатиноподобная токсическая эритема развивается вследствие применения некоторых токсических лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, ртутных мазей) и употребления таких пищевых продуктов, как шоколад, мед, яйца и др. Заболевание может сопровождаться подъёмом температуры, появлением скарлатиноподобной сыпи, однако нет ангины и “малинового” языка, сухости кожи, белого дермографизма, положительного симптома щипка. Сыпь располагается лишь на отделых участках, бысто исчезает после приёма антигистаминовых препаратов. Важный признак повторное появление сыпи после приёма тех же аллергенов. Ввиду отсутствия аллергических реакций у ребенка до заболевания можно исключить у него данную патологию.
Т.к. у больного имеется поражение сердца после стрептококковой инфекции, то необходимо исключить в данном случае ревматизм.
Для ревматизма характерно поражение многих систем организма с развитием миокардита, эндокардита с формированием приобретенных пороков сердца, полиартрита, хореи, поражений кожи в виде краевой или узловатой эритемы, выраженный лейкоцитоз в крови, положительные ревмопробы, а у данного больного отсутствуют признаки поражения ЦНС, суставов, лейкоцитоз не выражен, отрицательные ревмопробы, что позволяет исключить ревматизм.
Наличие у больного жалоб на боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр, наличие мелкоточечной сыпи, которая появилась на лице, а затем распространилась на кожу туловища и конечностей, дальнейшее появление мелкопластинчатого шелушения на коже лица и туловища и крупнопластинчатого на коже пальцев верхних конечностей, отсутствие в анамнезе аллергических реакций, отсутствие первичного гнойного очага, энтероколита, мезаденита, артрита, гепатита позволяет поставить данному больному скарлатину. Изменения со стороны сердца (расширение границ влево и приглушенность тонов) являться проявлением скарлатинозного миокардита, а отрицательные ревмопробы исключают ревматизм. Таким образом можно сформулировать окончательный диагноз:
ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
Режим: постельный до исчезновения признаков миокардита.
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED
D.t.d.n. 20 in vitro orig.
- S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.
Скарлатина у детей
2. Код протокола: Р-педиатрический.
3. Коды по МКБ-10:
4. Дата разработки протокола: 20.03.2014.
5. Категория пациентов: дети от 0 до 18 лет.
6. Пользователи протокола: врачи педиатры, детские инфекционисты, врачи общей практики.
7. Определение: скарлатина – острое инфекционное заболевание, которое вызывается – β-гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся внезапным началом, ангиной, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, переходящей в пластинчатое шелушение и склонная к осложнениям септического и аллергического характера.
8. Клиническая классификация (по В.Н Тимченко, 2008г.):
3. Критерии тяжести:
· Выраженность синдрома лихорадки
· Выраженность синдрома интоксикации
· Выраженность местных изменений
· Негладкое (Осложнения: ранние, поздние, специфические, неспецифические).
Пример формулирования клинического диагноза:
-Скарлатина, типичная, лёгкой степени тяжести, неосложнённое течение.
- Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, неосложнённое течение.
- Скарлатина, типичная, тяжёлой степени тяжести, неосложнённое течение
- Скарлатина, стертое течение.
- Скарлатина, экстратонзиллярная, средней степени тяжести, неосложнённое течение.
9. Показания для госпитализации:
1. выраженная интоксикация, нейротоксикоз;
2. развитие специфических и неспецифических осложнений;
3. дети до 2 лет;
4. дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов;
5. при невозможности надлежащего ухода на дому за больным.
10. Перечень диагностических мероприятий:
- основные: ОАК, ОАМ, копрограмма, б/посев кала, мазок из носа и носоглотки на бактерии Леффлера и флору.
- дополнительные: ИФА, ЭКГ, при осложнениях со стороны дыхательной системы: рентгенограмма легких. При поражении нервной системы: люмбальная пункция, компьютерная томография. При осложнениях со стороны почек: анализ мочи по Нечипоренко, б/посев мочи.
11. Диагностические критерии скарлатины:
1) Жалобы, анамнез, физикальные данные:
Инкубационный период продолжается 5-7 дней, чаще он составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро с резкого нарушения самочувствия ребенка: он становится вялым, сонливым. Температура тела быстро достигает высоких цифр (38—40°С в зависимости от степени тяжести болезни).
Типичный и постоянный симптом - ангина, характеризующаяся ярким покраснением мягкого неба, увеличением миндалин, в лакунах или на поверхности которых нередко обнаруживается налет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Сыпь держится на коже в течение 3—7 дней, после чего исчезает, не оставляя после себя пигментации. Спустя 5-7 дней начинается отрубевидное шелушение, сначала на более нежных участках кожи (шея, подмышечные складки и пр.), а затем по всей поверхности тела. Характерно для скарлатины пластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, которое начинается от свободного края ногтей и по пальцам распространяется непосредственно на ладони и подошвы.
Язык вначале обложен, со 2-3-го дня очищается и к 4-му дню принимает вид: "малинового" языка, сменяющегося на 2 неделе лаковым языком. В начале болезни отмечаются симптомы повышения тонуса симпатической, а с 4-5-го дня - парасимпатической нервной системы.
В связи с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие точечные кровоизлияния в области суставных сгибов, а также в местах, где кожа подвергается трению или сдавлению одеждой. Становятся положительными эндотелиальные симптомы: симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде) и щипка. Типичны белый дермографизм, симптом Пастиа (скопление мелких кровоизлияний на складках кожи в паховых, подмышечных и локтевых впадинах, в связи с чем они имеют насыщенно-темный цвет).
Экстратонзиллярная скарлатина. Воротами инфекции становятся места поражения кожи - ожоги, ранения, очаги стрептодермии и т.д. Сыпь имеет тенденцию распространяться от места внедрения возбудителя. При этой редкой в настоящее время форме заболевания воспалительные изменения со стороны ротоглотки и шейных лимфатических узлов отсутствуют.
Стёртые формы скарлатины. Протекают со слабо выраженными общетоксическими симптомами, изменениями в ротоглотке катарального характера, скудной, бледной и быстро исчезающей сыпью.
Токсико-септическая формаразвивается редко и, как правило, у детей старшего возраста. Характерны бурное начало с гипертермией, быстрое развитие сосудистой недостаточности (глухие тоны сердца, падение артериального давления, нитевидный пульс, холодные конечности), нередко возникают геморрагии на коже. В последующие дни присоединяются осложнения инфекционно-аллергического генеза (поражения сердца, суставов, почек) или септического характера (лимфадениты, некротическая ангина, отиты и др.).
2) лабораторно-инструментальные исследования:
- в ОАК: в первые 2—3 дня отмечается умеренный нейтрофильным лейкоцитоз, повышение СОЭ. После 3—4-го дня эозинофилия (6—8 % эозинофилов).
- при бактериологическом исследовании - обнаружение стрептококка группы А.
3) показания для консультации специалистов:
- кардиоревматолога - ревматизм, миокардит, синовиит;
- оториноларинголог - паратонзилярный абсцесс, некротическая ангина, мастоидит, этмоидит;
4) дифференциальный диагноз:
12. Цели лечения:
- своевременная диагностика и лечение возникших осложнений;
- предупреждение эпидемического распространения заболевания.
13. Тактика лечения:
1) немедикаментозное лечение:
- изоляция больного на 10 дней, детей дошкольного возраста и школьников первых 2х классов дополнительно изолируют еще на 12 дней;
- режим постельный в течение всего острого периода;
- диета с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, обильное питье;
- гигиена полости рта (полоскание 2% раствором пищевой соды);
2) медикаментозное лечение:
Препараты выбора:
Бензилпенициллина натриевая соль в/м, старше 1 года по 100000ЕД/кг/сутки (при лёгкой и среднетяжёлой форме), до 200000-300000 ЕД/кг/сутки (при тяжёлых), 4-6 раз в сутки, курсом 7-10 дней;
Амоксициллин 50-75 мг/кг/сут в 2 приема, перорально курсом 7-10 дней;
Альтернативные препараты:
Азитромицин 12мг/кг в 1 прием, перорально курсом 7-10 дней;
Кларитромицин 15мг/кг в 2 приема, перорально курсом 7-10 дней;
Клиндамицин 30-40 мг/кг/сут в 3-4 приема, перорально курсом 7-10 дней;
- дезинтоксикационная терапия при тяжёлых токсических формах скарлатины:
10% глюкоза+ 10% альбумин, реополиглюкин, рефортан 6% в/в капельно.
- местное лечение ангины:
Биопарокс детям старше 2,5 лет по 2-4 ингаляции через рот и 1-2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день, курсом 10 дней.
- при высокой лихорадке (выше 38,5 о С)
Парацетамол 10-15 мг/кг перорально, с перерывом не менее 4-6 часов;
Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг перорально, 3-4 раза в сутки;
Стрепсилс, таблетки для рассасывания, детям старше 5 лет по 1 таблетке каждые 2-3 часа, но не более 8 таблеток в сутки;
- в качестве общеукрепляющих средств показаны витаминно-минеральные комплексы:
Мульти-табс, АлфаВИТ в возрастных дозировках курсом, Пиковит в сиропе с 1 года; курсом не менее 1 месяца;
- при наличии осложнений бактериальной природы назначаются антибактериальные препараты:
Препаратами выбора являются:
Амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;
Амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в сутки, перорально;
Альтернативные препараты:
Цефуроксим 40 мг/кг/в сутки в 2 приема, перорально;
Цефотаксим детям старше 1 мес – по 50-100 мг/кг/сут. парентерально в 2-3 введения.
-лечение антибиотиками проводится под прикрытием про- и пребиотиков, курсом 3-4 недели:
Энтерожермина в суспензии в разовой дозе детям от 1 месяца до 12 лет по 1 флакону 2 раза в сутки, старше 12 лет по 1 флакону 2-3 раза в сутки, перорально.
Линекс детям от 0 до 2 лет – по 1 капсуле на прием (вскрыть капсулу и растворить в молоке, смеси, пюре), старше 2 лет – по 1-2 капсуле, 3 раза в сутки.
Хилак форте – детям от 0 до 6 лет: по 15-30 капель, старше 6 лет: по 20-40 капель, 3 раза в сутки.
-в периоде реконвалесценции с иммуномодулирующей целью:
Иммунал в разовой дозе: детям от 1 года до 6 лет – 5-10 капель, 6-12лет – 10-15 капель, старше 12 лет – 20 капель, 3 раза в сутки, курсом от 1 до 8 недель под контролем иммунограммы.
Перечень основных лекарственных средств:
1.) Бензилпенициллина натриевая соль, порошок во флаконах по 125000 ЕД, 250000ЕД, 500000ЕД, 1000000 ЕД;
2.) Амоксициллин 500-1000мг табл.; 250-500мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
3.) Парацетамол 500 мг, 250мг табл.;
4.) Биопарокс 10 мл, 400 ингаляционных доз;
5.) Стрепсилс таблетки для рассасывания;
6.) Фурацилин, порошок, таблетки по 0,02г;
7.) Таблетки Мульти-табс, АлфаВИТ, сироп Пиковит;
8.) 10% раствор глюкозы во флаконах по 400мл;
9.) Альбумин 10%, раствор для инъекций по 100мл;
10.) Реополиглюкин во флаконах по 400мл;
11.) Рефортан 6% во флаконах по 250мл, 500мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.) Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг;
2.) Цефуроксим250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
3.) Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора;
4.) Линекс капсулы по 1г;
5.) Энтерожермина, суспензия для перорального применения 5 мл;
6.) Хилак-форте 30мл, 100мл, капли для приема внутрь;
7.) Иммунал 50 мл, во флаконе, раствор для приема внутрь;
3) Другие виды лечения: не показано
4) Хирургические вмешательства: по показаниям (аденофлегмона, паратонзиллит, гнойный отит, этмоидит).
5) Профилактические мероприятия: основным является раннее выявление и изоляция источников инфекции на 10 дней (на дошкольников и школьников 1-2 классов на 22 дня), наложение карантина на контактных детей на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной.
6) Дальнейшее ведение (рекомендации ИВБДВ):
1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня. Если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание, осмотр проводится раньше.
2. Научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.
Жалобы на головную боль, слабость, боли в горле, наличие сыпи на лице и верхней части туловища. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы. Костно-суставная, мышечная, мочеполовая системы. Лечение и профилактика распространения инфекции в детском коллективе.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 07.04.2015 |
| Размер файла | 17,1 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
На больного Б.Э.Т.
Диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Куратор: ст 5 курса леч.фак 34 гр
Преподаватель: доцент кафедры
Адрес больного: город Бишкек
мать: Н.А.А. место работы: бухгалтер
отец: Б.Т.К. место работы: временно не работает
Дата заболевания: 5 февраля 2015 года
Дата поступления: 5 февраля 2015 года
Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
На повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле
Со слов матери ребенок заболел 5 февраля 2015 года, когда повысилась температура до 38,3, была рвота однократно, а через 3-4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей.
Ребенок от 1-й беременности, родился доношенным. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен.
инфекция сыпь горло мышечный
Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15. Контакт с другими инфекционными больными не установлен
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Телосложение нормостеническое. Вес 39 кг, рост 145 см.
Температура 38,2° ЧД-22, ЧСС-88
Общие свойства кожного покрова:
на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные.
Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободно. Число дыханий - 22 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация легких: везикулярное дыхание
Система органов кровообращения:
При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС - 88/мин
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом.
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует.
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
эритроциты 4,11*1012/л, Нb 137 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 11,1*109/л, эозинофилы 12%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры - нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) и данных дополнительного исследования (в ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ, ОАМ без изменений, данные ЭКГ- отсутствие патологии) был поставлен клинический диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Режим: полупостельный в первые 10 дней
Диета: механически щадящая пища, обильное питье (соки, морсы)
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED
S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день 10 дней
Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5
S. По 1 таб. 2р. в день
витаминотерапия, направленная на укрепление сосудистой стенки
Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20
D.S. По 1 таб. 2 р. в день
Rp: Tab. Paracetamoli 0.5
S. принимать при повышении температуры
полоскание полости рта раствором фурацилина
5.02.15 Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, боли в горле. Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. Наличие сыпи на лице и на верхней части туловища. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы.
Аускультативно везикулярное дыхание, ЧД-22. Пульс ритмичный частота -- 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД -- 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
10.02.15. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, на месте сыпи мелкопластинчатое шелушение, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева розовая. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, ярко крассный с выраженными сосочками. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота -- 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД -- 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Лечение получает.
Больной Б.Э.Т., 7 лет, поступил в детское инфекционное отделение 5 февраля 2015 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле. Заболел 5 февраля 2015 года, когда повысилась температура до 38,3° и ребенок начал жаловаться на боль в горле, была рвота однократно, а через 3-4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15
На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи - симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях - симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс ритмичный частота -- 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД -- 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Данные дополнительных методов обследования:
эритроциты 4,11*1012/л, Нb 137 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 11,1*109/л, эозинофилы 12%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры - нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
Больной в стационаре получал следующее лечение: режим полупостельный, диета с механически щадящей пищей, обильное питье (соки, морсы) пенициллин 500000 ЕД 3 р. в день, глюконат Са 0.5 по 1 таб 2 раза в день, парацетамол в таблетках при повышении температуры. полоскание полости рта раствором фурацилина. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось. С целью профилактики распространения инфекции в детском коллективе больной должен находится дома в течение 12 дней после выписки из стационара.
Размещено на Allbest.ur
Жалобы на повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле и высыпания. Определение возбудителей иерсининоза и псевдотуберкулеза в крови. Синдром интоксикации, ангины, экзантемы. Обоснование клинического диагноза, лечение и профилактика.
история болезни [24,7 K], добавлен 13.10.2016
Подчелюстные, шейные, подключичные лимфоузлы овальной формы. Слабые схваткообразные боли и тенезмы, общая слабость, разбитость, лёгкое головокружение, кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, повышение температуры тела, жидкий стул.
история болезни [96,0 K], добавлен 23.04.2015
Жалобы больного на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации. Диагноз: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита. Дезинтоксикационная терапия.
история болезни [30,1 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы на боли за грудиной, одышку, сердцебиение, слабость и головную боль. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда ишемического генеза. Органы брюшной полости. Лечение, контроль за состоянием и наблюдение в поликлинике.
история болезни [25,1 K], добавлен 10.10.2014
Жалобы больного на общую слабость, недомогание, покраснение и отёк мягких тканей левой голени и стопы. Мочеполовая и нервная системы. Органы чувств, пищеварения, дыхания и кровообращения. Специфические методы исследования. Клиника и лечение заболевания.
история болезни [18,3 K], добавлен 17.04.2016
Жалобы на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, снижение слуха. Физическое развитие ребенка. Система органов дыхания. Признаки правосторонней сегментарной пневмонии. Лечение среднего отита. Антисептические и противовоспалительные средства.
история болезни [20,0 K], добавлен 29.12.2014
Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.
история болезни [18,7 K], добавлен 23.03.2009
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на острые режущие боли опоясывающего характера в верхней части живота, с наибольшей интенсивностью в эпигастрии. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: острый билиарный панкреатит.
история болезни [31,3 K], добавлен 26.12.2014
Жалобы больного при поступлении на слабость и боли в горле. Общий осмотр, нейро-психическая сфера. План необходимых исследований для постановки диагноза. Ветряная оспа как основное заболевание, среднетяжелое течение, без осложнений. Назначение лечения.
история болезни [16,1 K], добавлен 11.06.2009
Общее недомогание, головная боль, повышение температуры, заложенность носа, постоянный кашель, отдышка, боль в горле. Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких. Схема лечения обструктивного бронхита средней степени тяжести.
история болезни [34,7 K], добавлен 11.12.2014
Читайте также: