Современные методы лабораторной диагностики сепсиса

Антибактериальная терапия начинается после забора проб для выполнения микробиологических исследований и носит, в подавляющем большинстве, эмпирический характер. Путь введения, в основном, внутривенный. После стабилизации состояния целесообразен переход на другие пути введения. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS (Le Gall). В соответствии с этим рекомендуются следующие варианты.

А) посттравматический сепсис. SAPS 15: фторхинолоны (ципрофлоксацин) + цефалоспорины III - IV (цефоперазон, цефтазидим или цефепим) + метронидазол; карбапенемы;

B) Интраабдоминальный сепсис SAPS

Г) Интраабдоминальный сепсис SAPS>15: цефепим + метронидазол; карбапенемы, при множественных очагах и при деструктивном панкреатите - предпочтительно меропенем Д) Воспалительные заболевания мягких тканей SAPS 15: ванкомицин или фторхинолоны + аминогликозиды III (в случае отсутствия ОПН)+ метронидазол; карбопенемы; при верифицированной стрептококковой природе - пенициллины или амоксиклав.

Заключение

Сепсис - общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с существованием в организме очага инфекции и имеющее ряд отличий от других инфекционных болезней , с точки зрения диагностики и лечения - это недостаточная или извращенная общебиологическая реакция макроорганизма в ответ на внедрение неспецифического микробного возбудителя, сопровождающаяся его генерализацией и протекающая в виде стадийного процесса различной протяженности, при которой самостоятельная способность организма бороться с инфекцией.

Взгляды на этиологию и патогенез сепсиса на протяжении XX века претерпевали серьезные изменения: они эволюционировали от признания первостепенной роли микроба как главной причины развития сепсиса (теория Шоттмюллера о септическом очаге) до утверждения решающего значения состояния макроорганизма.

Список литературы

1.Антибактериальная терапия: Практическое рукодство/ Под ред. Л.С. Страчунского,Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова.-М.: Фарммединфо, 2000.- 357с.

2.Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия / Под ред. М. Геотара.

3.Раны и раневая инфекция. Под ред. Кузина М.И. М.: Медицина, - 1981, - 688с.

4.Стручков В.И. Хирургическая инфекция. М.: Медицина, - 1991, - 560с.

5.Хирургические инфекции: руководство/ Под ред. И.А. Ерюхина и др. – СПб: Питер, 2003. – 864с.

Актуальность. Стратегия лечения сепсиса у больных основывается на быстром применении эмпирической антибиотикотерапии. Одновременно у пациента берется кровь на бактериальный посев. Это позволяет значительно снизить летальность при данном тяжелом осложнении. Однако срок культивирования посевов составляет 7 суток, и результат микробиологического анализа может быть получен самое раннее через 24 - 48 часов и может лишь подтвердить инфекционную этиологию и идентифицировать возбудителя (к тому же микробиологический метод малоприменим для культивирования микоплазм, нокардий, риккетсий, хламидий и др. - для их диагностики используются серологические и молекулярно-биологические методы). Таким образом, роль бактериологи ческой лаборатории в первый критический период возникновения сепсиса невелика, и успех лечения полностью определяется правильностью проводимой эмпирической антибиотикотерапии. В случае неэффективности проводимой эмпирической терапии критическое значение приобретает быстрая корректировка лечения, так как каждый час ее задержки повышает вероятность летального исхода на 5 - 8% (Kumar A., Roberts D., Wood K.E., et al., 2006). В этот период выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам приобретает решающее значение. В связи с этим понятен интерес к разработке быстрых и в тоже время чувствительных методов диагностики сепсиса и оценки его тяжести.

Современные методы лабораторной диагностики. В.Н. Чеботкевич, Е.И. Кайтанджан, В.В. Бурылев, Е.Е. Щетинкина (Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия; 2013) провели обзор применяемых микробиологических и молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики сепсиса.

Разрабатываются также методы выделения ДНК непосредственно из биоматериалов – образцов цельной крови, плазмы и сыворотки. Экстракция из образцов цельной крови, обработанной ЭДТА, позволяет получить большее количество бактерий, чем при выделении из сыворотки или плазмы. Однако присутствие ингибиторов ПЦР в цельной крови снижает чувствительность этого метода. Показана более высокая чувствительность образцов сыворотки для диагностики бруцеллеза, несмотря на то, что представители рода Brucella являются факультативными внутриклеточными паразитами. Это говорит о необходимости выбирать протокол экстракции при разработке стандартной процедуры выделения. Существуют автоматизированные системы прямой экстракции ДНК из цельной крови. Однако их высокая стоимость ограничивает использование в практических лабораториях.

Дальнейшее совершенствование NAT-технологий диагностики позволит внедрить их в работу практических микробиологических лабораторий. На сегодняшний день, наряду с методологическими трудностями, главным препятствием внедрения NAT технологий является их высокая стоимость, однако развитие и совершенствование этих методов, безусловно, позволит удешевить их проведение и ввести NAT-тестирование в алгоритм диагностики сепсиса.

Протеомные технологии с использованием время-пролетной масс-спектрометрии ( MALDI-TOF MS) позволяют идентифицировать бактерии и грибы по их белковому профилю. Также он позволяет определять некоторые маркеры антибиотикорезистентности. Основным недостатком данной технологии является невозможность ее применения непосредственно для биологических образцов. Здесь требуется предварительное культивирование образцов для увеличения числа микробных тел в пробе. Кроме того, ввиду большой стоимости оборудования этот метод является недоступным для многих лабораторий.

Ряд методов используется для идентификации микробов в положительных микробиологических пробах. Наиболее изученным из не микробиологических тестов является PNA-FISH (AdvanDX, США). Метод основан на гибридизации in situ флуоресцентно меченных пептидно-нуклеотидных проб к ограниченному набору бактерий. Метод удобен для использования, и анализ может быть выполнен за 3 часа. Заявленная фирмой чувствительность и специфичность метода близка к 99 - 100%. В наборе Hyplex BloodScreen (BAG, Германия) используется мультиплексная ПЦР. Возможна идентификация нескольких бактериальных видов, включая метициллино-чувствительные и метициллино-резистентные штаммы стафилококков, стрептококков и энтерококков, а также грамотрицательных бактерий (E. coli, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.). Продолжительность проведения исследования 3 – 4 часа при заявленной чувствительности в дифференцировке различных видов от 96,6 до 100% и специфичности от 92,5 до 100%. Метод позволяет определять маркеры резистентности – гены van и несколько генов -лактамаз. Недавно предложен набор с использованием метода микрочипов для определения большого количества видов бактерий и гена mecA (Mobidiag, Финляндия). Анализ занимает 3 часа с заявленной чувствительностью 94% и специфичностью 96%.

Разрабатываются также методы по индикации микробов непосредственно из крови. Набор SepsiTest (Molzym, Германия) представляет собой метод, основанный на выявлении генов 16S рРНК бактерий и генов 18S рРНК грибов. Потенциально этот метод позволяет провести полную видовую дифференцировку бактерий и грибов с помощью секвенирования генома. Однако имеется большой риск контаминирования пробы на пост-амплификационном этапе исследований и получения ложноположительных результатов. Кроме того, секвенирование для его проведения требует 8 - 12 часов, что не позволяет рассматривать его как метод ранней диагностики сепсиса.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика сепсиса производится на основании согласованных критериев, которые легли в основу шкалы SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - табл. 23-3.

В некоторых случаях, когда нет уверенности в наличии инфекционного очага (панкреонекроз, внутрибрюшной абсцесс, некротизирующие инфекции мягких тканей и т.д.), существенную помощь в диагностике сепсиса может оказать прокальцитониновый тест. По данным ряда исследований, сегодня он характеризуется максимально высокой чувствительностью и специфичностью, значительно превосходя по последнему параметру такой широко распространённый показатель, как С-реактивный белок. Использование полуколичественного метода определения уровня прокальцитонина должно, по мнению ряда специалистов, стать рутинным исследованием в клинической практике в тех случаях, когда возникают сомнения в наличии очага инфекционного процесса.

Качество обследования играет решающую роль в выборе адекватного объема оперативного вмешательства и исходе заболевания.

Основными клиническими симптомами сепсиса у гинекологических больных является наличие гнойного очага в сочетании со следующими симптомами: гипертермией, ознобами, изменением цвета кожи, высыпаниями и трофическими изменениями, резкой слабостью, изменением функций нервной системы, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, наличием полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной).

Специфичных для сепсиса лабораторных критериев нет. Лабораторная диагностика сепсиса основана на данных. которые отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности.

Продукция эритроцитов при сепсисе снижена. Анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание гемоглобина ниже 80 г/л.

Для сепсиса характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше. Морфологические изменения нейтрофилов при сепсисе включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию. Тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения - в 81,2%.

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывают по формуле:

ЛИИ = (С+2П+ЗЮ+4Ми)(Пл-1) / (Мо+Ли) (Э+1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы, П - палочкоядерные лейкоциты, Ю - юные лейкоциты, Ми - мелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы.

ЛИИ в норме равен примерно 1. Повышение индекса до 2-3 свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение до 4-9 - о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с септическим шоком.

Определение параметров кислотно-основного состояния (КОС), и особенно уровня лактата, позволяет определить стадию и тяжесть септического шока. Считают, что для больных в ранних стадиях септического шока характерен компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз на фоне гипокапнии и высокого уровня лактата (1,5-2 ммоль/л и выше). В поздних стадиях шока метаболический ацидоз становится некомпенсированным и по дефициту оснований может превышать 10 ммоль/л. Уровень лактацидемии достигает критических пределов (3-4 ммоль/л) и является критерием обратимости септического шока. Выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом.

Хотя нарушение агрегационных свойств крови в той или иной степени развивается у всех больных с сепсисом, частота синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания составляет всего 11%. Гемостазиологические показатели у больных септическим шоком свидетельствуют о наличии, как правило, хронической, подострой или острой формы ДВС-синдрома. Подострая и острая формы его у больных септическим шоком характеризуются выраженной тромбоцитопенией (менее 50-10 9 г/л), гипофибриногенемией (менее 1,5 т/л), повышенным потреблением антитромбина и плазминогена, резким повышением содержания дериватов фибрина и фибриногена, увеличением хронометрического показателя тромбоэластограммы, времени свертывания крови, уменьшением структурного показателя тромбоэластограммы.

При хроническом ДВС-синдроме отмечены умеренная тромбоцитопения (менее 150-10 9 г/л), гиперфибриногенемия, усиленное потребление антитромбина III, а также гиперактивность системы гемостаза (снижение хронометрического показателя и увеличение структурного показателя на тромбоэластограмме).

Определение концентрации электролитов сыворотки, уровня белка, мочевины, креатинина, печеночных показателей помогает выяснить функцию важнейших паренхиматозных органов - печени и почек.

Для больных сепсисом характерна выраженная гипопротеинемия. Так, гипопротеинемия менее 60 г/л наблюдается у 81,2-85% больных ).

Хотя отсутствие положительных данных посевов крови не снимает диагноза у больных с клинической картиной сепсиса, больным с сепсисом необходимо проведение микробиологического исследования. Исследованию подлежат кровь, моча, отделяемое из цервикального канала, отделяемое из ран или свищей, а также материал, полученный интраоперационно непосредственно из гнойного очага. Существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных микроорганизмов (вирулентность), но и их количественная оценка (степень обсемененности), хотя результаты таких исследований из-за длительности их проведения оцениваются чаще ретроспективно.

Бактериологическое подтверждение бактериемии сложно и требует соблюдения определенных условий. Для выявления бактериемии посев крови предпочтительно осуществлять либо как можно раньше после начала подъема температуры тела или озноба, либо за 1 ч до ожидаемого подъема температуры, желательно до начала антибиотикотерапии. Целесообразно производить от 2 до 4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин, так как увеличение частоты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Забор крови осуществляется из периферической вены (не из подключичного катетера). Как правило, рекомендуется брать по 10-20 мл крови в 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней при каждом заборе, у детей до 12 лет - 1-5 мл.

Инструментальные диагностика сепсиса (УЗИ, рентгенологические, в том числе КТ; ЯМР) направлены на уточнение степени тяжести и распространения гнойного поражения в первичном очаге, а также на выявление возможных вторичных гнойных (метастатических) очагов.

В настоящее время для объективной оценки тяжести состояния больных при сепсисе, адекватности проводимой терапии, а также прогноза пользуются шкалой APACHE II. Проведенные исследования у больных с абдоминальным хирургическим сепсисом показали практически прямую зависимость летальности от тяжести состояния (суммы баллов по шкале APACHE II). Так, при сумме менее 10 баллов по данной шкале смертельных исходов не было. При сумме баллов от 11 до 15 летальность составила 25%, при сумме от 16 до 20 баллов летальность была 34%; у больных с суммой баллов от 21 до 25 летальность составила 41%, при сумме баллов от 26 до 33 летальность достигла 58,9%; при сумме баллов более 30 она была максимально высокой - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

посев крови до назначения антибиотиков
· определение лактата в сыворотке крови
· клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-10 9,, менее 4*10 9 ), тромбоциты;
· коагулограмма;
· электролиты плазмы;
· общий анализ мочи;
· бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);
· биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии

Инструментальные методы исследования:
Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):
· рентгенограмма легких;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза;
· Эхо-КС.

Алгоритм диагностики сепсиса (SSC) [2].
1. Диагностика и лечение инфекции.Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходиомо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис).Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии.У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
NB!У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Задача

Родильница С.38 лет.беременность 2 роды 2 произошли роды в срок.Роды осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде.Произведено ручное обследование полости матки.Кровопотеря составила 600мл.Гемотрансфузия не производилась.В анамнезе хронический пиелонефрит.

На 3-е сутки послеродового периода состояние ухудшилось,температура 38,8С,ЧДД-21,ЧСС-110уд в мин.Кожабледный,сухой.Языкчистый,влажный.Дыханиезатрудненный,одышка.Молочные железы гиперемированные, болезненные.Живот болезненный внизу живота.Дно матки на 2см ниже пупка. Влагалищное исследование:влагалищасвободное,шейкасформирована,цервикальный канал проходим за внутренний зев,маткаувеличина до 15-16недель,мягко-эластической консистенции,болезненная,придатки не определяются,параметрии свободные. Лохии-кровянисто-серозный,мутный,с запахом.

ОАК – Нб -78,эр-3,1,лей-25,СОЭ-45,Тр-410

Биохимический анализ:общ белок-63,билирубин общ-26,глюкоза-7,3,

Алгоритм лечение сепсиса:

Медикаментозное лечение

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (начальная терапия сепсиса и септического шока)
Реанимация пациента с сепсисом или/септическим шоком должна начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в ОРИТ.
Ранняя целенаправленная терапия , определяющая цели терапии, должна быть достигнута за определенный промежуток времени [9,10].

Рисунок 2. Начальная терапия сепсиса, септического шока

Ранняя целенаправленная терапия включает(УД-1С):
· санация очага инфекции;
· инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
· применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
· адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).

NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [12], рисунок 2:
· венозный доступ;
· контроль диуреза;
· лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование.
NB! Эффективная, быстрая и высочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитального скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра.
· начало внутривенной инфузии кристаллоидов (УД-1В) в объеме до 30 мл/кг (УД-1С) (таблица 3), при отсутствие эффекта применяются растворы альбумина (УД-2С).

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД,ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).
NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (УД-1В) [11].

NB! Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (УД-1В) [12,13].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
· внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;
· первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (УД-1В). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);
· эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;
· оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
· средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (УД-2С) [14,15];
· при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (УД-2С) [12];
Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рисунке 3 и 4.

Рисунок-3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.

Рисунок 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.

Антибиотики:
При сепсисе или септическом шоке 9:
· пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12-часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов;
· карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин;
· метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей;
· если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины;
· если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой.

Вазопрессоры и инотропные препараты 24:
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/ (УД-1С):
· препарат первой линиии – норэпинефрин (УД-1В), который применятся один или в сочетании с адреналином (УД-2В) или вазопрессином;
· инфузиявазопрессоров начинается с минимальной дозы;
· допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-2 С).

Задержка с началом введения норадренолина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза 15.
*применение препарата после регистрации в РК.

В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-2С).
После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы (Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров).
Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-1D) [12,14-16].
При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) 18.
Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-1В) [12,13,16].

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [12]:
1. Санация очага инфекции
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С):
· ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;
· САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;
· диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.;
· насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.

Задача

Роженице 27 лет, поступила в ,роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота

схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.

Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение

гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы

гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,

Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими

контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.

Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1

мин. Подтекают грязно- зеленые воды.

При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.

Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом

размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций

костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.

общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
· C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
· бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
· мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
· гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;

КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин

Задача

Роженице 27 лет, поступила в ,роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота

схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.

Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение

гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы

гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,

Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими

контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.

Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1

мин. Подтекают грязно- зеленые воды.

При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.

Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом

размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций

костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.

ОАК – Нб-102,эр-3,8,лей-18,цвет пок-1

Общ белок 68,альбумин-45,билирубин общий-15,

Тактика при хориоамнионите:
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
· полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19];
· метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14];
· инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в.
При аллергии на пенициллины использовать:
· гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа;
или
· клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 час

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 663 ;