Современные методы лечение столбняка

Общие сведения

Столбняк является острой инфекционной болезнью, при которой происходит поражение нервной системы. Для данного поражения характерны судороги скелетной мускулатуры, ввиду которых может развиться асфиксия (удушье). Принято считать, что именно данное заболевание стало причиной смерти сына Гиппократа, после чего о таком недуге стало известно широким массам. Именно Гиппократ дал название болезни и описал ее симптомы.

Столбняк возникает вследствие воздействия возбудителя – столбняковой палочки. Она является спорообразующей бактерией, которая существует в виде спор во внешней среде. Эти бактерии проявляют высокую устойчивость к средствам с антисептическим и дезинфицирующим воздействием. При этом такие бактерии могут храниться в почве, на разных вещах и предметах, а также в испражнениях на протяжении многих лет. Она не гибнут при температуре 90 °С на протяжении 2 часов. Если для них создались благоприятные условия, то споры активно прорастают, в процессе чего выделяются особенно сильные столбнячные токсины (они являются биологическими ядами). Это сильно ядовитые вещества, более сильный яд – только ботулинический токсин. Их названия — тетаноспазмин и гемолизин.

Столбняковая палочка выделяется от травоядных животных, особенно от грызунов, птиц, а также от человека. Выделяется палочка вместе с испражнениями. Она сохраняется в почве, после чего с пылью может попасть практически в любое место и помещение.

Передается контактным методом. Она проникает сквозь раны на слизистых оболочках, а также сквозь любые повреждения на кожных покровах. Поэтому очень важно тщательно следить за состоянием пупочной раны у новорожденных, чтобы предупредить заражение.

От зараженного человека к здоровому данная инфекция передаваться не может. Человеческий организм к столбнячной палочке сильно восприимчив. У тех людей, что уже переболели столбняком, не вырабатывается иммунитет к болезни в связи с тем, что доза столбнячного токсина, вызывающая заболевание, необычайно мала, следовательно, для формирования сопротивляемости организма к болезни ее недостаточно. Наиболее часто это заболевание проявляется у мальчиков, пребывающих в подростковом возрасте, ввиду высокого уровня травматизма. Также столбняк часто диагностируют у работников предприятий сельского хозяйства, а также ряда промышленных предприятий.

Симптомы столбняка

При данном заболевании инкубационный период может составить от 1 до 21 суток, как правило, столбняк проявляется через одну-две недели. Зафиксированы также случаи, когда болезнь проявлялась уже после полного заживления повреждений на коже либо слизистой оболочке. Считается, что больному тем тяжелее переносить столбняк, чем короче был инкубационный период. Столбняк всегда проявляется остро. Первым заметным симптомом столбняка, который наиболее часто проявляется у больных, является тризм. Это резкое судорожное сжатие челюстей. Оно проявляется из-за спазмов в жевательной мускулатуре. После проявления тризма возникают и следующие симптомы столбняка: «сардоническая улыбка«, которую обусловливает спазм мимической мускулатуры, а также болезненные ощущения и затруднения при глотании, называемые дисфагией и проявляемые вследствие сокращения мышц глотки. Эти три симптома столбняка образуют так называемую классическую триаду симптомов: их проявление четко свидетельствует о столбняке.

В процессе развития болезни судороги проявляются уже на других частях тела — распространяются на конечности и мышцы туловища. Но на кистях и стопах судороги не проявляются. Напряжение в мышцах больной чувствует постоянно, даже во сне. Позже судороги захватывают межреберные мышцы и диафрагму, после чего больному становится трудно дышать, дыхание становится частым и поверхностным. Также очень затруднен процесс дефекации и мочеиспускания ввиду напряжения мышц.

Если столбняк протекает тяжело, то из-за сильного напряжения и болей в мышцах спины проявляется опистотонус. При данном явлении спина больного изгибается дугой, причем, до такой степени, что под спиной можно просунуть руку, если человек пребывает в лежачем положении. Ввиду столь сильного тонуса мышц могут происходить переломы костей, а также отрыв мышц от костей. Такие судороги могут проходить как кратковременные симптомы столбняка, и как постоянное явление. Судороги возникают, как только воздействует мельчайший раздражитель. Начинаются они от мельчайших раздражителей. Если болезнь протекает тяжело, то судороги могут проявляться практически беспрерывно и охватывать много мышц. Различается три степени столбняка: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Летальный исход фиксируется в 25% случаев столбняка.

Диагностика столбняка

Лечение столбняка

Человек, у которого проявляются симптомы столбняка, подлежит немедленной госпитализации в стационар. Для того чтобы произвести нейтрализацию токсина столбняка, больному вводится специальная противостолбнячная сыворотка или он принимает специфический иммуноглобулин. В качестве терапии судорожного синдрома используется ряд лекарственных средств — наркотические, седативные, нейроплегические. Также для лечения столбняка используют миорелаксанты.

Если у больного наблюдается выраженное расстройство дыхания, то прежде чем начинать лечение столбняка, необходимо произвести все нужные реанимационные мероприятия. Далее для лечения применяются слабительные средства, больному ставится газоотводная трубка, и если есть такая необходимость, то пациенту проводится катетеризация мочевого пузыря. Чтобы не допустить у больного возникновения пневмонии, больного столбняком следует очень часто переворачивать, также необходимо постоянная стимуляция дыхания, а также кашля. Чтобы упредить в дальнейшем лечение осложнений бактериального характера, используются антибиотики. Лечение столбняка также предполагает преодоление обезвоживания путем использования вливаний внутривенно раствора бикарбоната натрия. Для этой цели применяется еще ряд препаратов: полиионные растворы, гемодез, альбумин, реополиглюкин, плазма.

Обзор

Столбняк — это тяжелая, но редкая бактериальная инфекция. Обычно столбняк развивается при загрязнении раны.

Без лечения столбняк часто заканчивается смертью. Однако благодаря прививкам от столбняка и развитию медицины случаи летального исхода при этом заболевании в настоящее время редки.

Возбудитель столбняка — бактерия под названием столбнячная палочка, которая обитает в кишечнике животных, в том числе крупного рогатого скота и иногда — человека. Бактерия образует споры — покоящиеся формы микроба, которые крайне устойчивы к действию факторов внешней среды. Споры вместе с испражнениями попадают в почву, где могут сохраняться годами. Особенно широко распространены споры столбнячной палочки в почве жарких стран.

При попадании в глубокие раны с частичками земли или другими загрязнениями, бактерии начинают размножаться и выделять сильнейший яд, который действует на нервную систему и вызывает судороги. В этом случае очень важно провести экстренную профилактику столбняка и, при необходимости, как можно скорее начать лечение.

Лечение столбняка проводится в больнице, при тяжелых формах болезни — в условиях реанимации. Лечение заключается в уничтожении токсина, который находится в крови, а также применении симптоматических средств, которые позволяют уменьшить мышечное напряжение и избежать осложнений. Однако, несмотря на современные лекарственные средства, существует вероятность тяжелых и необратимых осложнений, а также риск смерти. Поэтому огромное значение имеет профилактика столбняка: своевременная вакцинация и умение, при необходимости, правильно обработать рану до прихода врача.

Симптомы столбняка

Симптомы столбняка могут развиваться в течение 4–21 дня после заражения, в среднем, через 10 дней. К этому моменту небольшие раны и ссадины, через которые в организм могли попасть столбнячные палочки, уже успевают зажить. Временной интервал от момента заражения до появления признаков столбняка называется инкубационным периодом.

В большинстве случаев, первыми признаками столбняка становится появление тянущих болей и мышечных подергиваний в области входных ворот инфекции — в ране и на месте зажившей ссадины. Вскоре наблюдается развитие жесткости и тугоподвижности в жевательных мышцах, из-за чего становится трудно открыть рот. Такое состояние называется тризм жевательной мускулатуры.

В течение 24–72 часов спазмы и напряжение постепенно распространяются на мышцы лица, шеи, груди, спины и другие части тела. Это приводит к искажению мимики, напряжению в области затылка и шеи — ригидности затылочных мышц. В результате вовлечения мышц шеи и глотки может затрудняться проглатывание пищи и жидкости, в более тяжелых случаях нарушается дыхание, что может привести к удушью. Тело принимает причудливые позы, человек практически полностью теряет способность осознанно двигаться. Не поддаются действию столбняка только мышцы кистей и стоп.

На фоне постоянного напряжения мускулатуры в разгаре тяжелой формы болезни возникают крайне болезненные судороги, во время которых тело изгибается. Иногда человек вытягивается на спине, касаясь поверхности кровати только затылком и пятками, или сгибается вперед. Провоцировать судороги может любой раздражитель: громкий звук, яркий свет, резкое прикосновение.

Прочие симптомы столбняка включают в себя:

• повышение температуры до 38° C или выше;
• потливость;
• учащенное сердцебиение;
• повышение кровяного давления.

Если столбняк не лечить, возникают тяжелые осложнения, которые могут привести к смерти, например, по причине сердечной недостаточности.

Причины столбняка

Возбудитель столбняка бактерия — Клостридиум тетани или столбнячная палочка. Её споры могут долгое время сохраняться вне организма. Они широко распространены в окружающей среде — часто содержатся в фекалиях, например, испражнениях коров и лошадей, а также в зараженной почве.

Попав в организм, споры прорастают. Из них появляются бактерии, которые начинают быстро размножаться и выделять тетаноспазмин — нейротоксический яд. Это токсин, который медленно распространяется по нервам, пока не достигнет спинного мозга или ствола головного мозга, где блокирует нейроны, управляющие мышцами, вызывая их гипертонус. Это приводит к мышечным спазмам и тугоподвижности мышц, характерным для столбняка.

Входными воротами для столбнячной палочки обычно являются глубокие порезы или колотые раны. Даже точечные проколы кожи, например, о шип розы, могут способствовать заражению. Наилучшие условия для жизни и размножения столбнячной палочки — нехватка или отсутствие кислорода, поэтому для развития заболевания споры должны попасть в глубокую и узкую рану. В открытых ссадинах и царапинах инфекция обычно не развивается. Однако для профилактики столбняка все порезы и раны нужно тщательно обрабатывать.

Помимо заражения через порезы и колотые раны, столбнячная палочка может проникнуть в организм следующим путем:

• через рваные раны, например, после сильного удара при падении или ДТП;
• при обширных ожогах или обморожениях;
• при укусе животного;
• во время пирсинга и татуировку (при использовании нестерильного оборудования);
• при травме глаза острым предметом;
• при пулевых ранениях;
• при проведении хирургических вмешательств в нестерильных условиях, например, во время криминальных абортов.

Наиболее вероятно развитие столбняка у непривитых людей или у тех, кто не прошел полный курс вакцинации. Кроме того, риск заболевания повышает употребление внутривенных наркотиков, например, героина или метамфетамина. Наркоторговцы зачастую смешивают эти наркотики с химическим веществом под названием хинин, который может быть заражен столбнячной палочкой.

Отдельно выделяют столбняк новорожденных. Это тип столбняка, поражающий только что родившихся детей. Заражение происходит при перерезании пуповины ножом или острым предметом, на котором присутствуют бактерии столбнячной палочки. Столбняк новорожденных распространен в беднейших регионах мира, где частично или полностью отсутствует медицинская помощь при родах. Развитие этого опасного заболевания возможно при родах вне стационара (домашних родах, экстренных родах в дороге и др.), если неправильно обработана пупочная ранка.

Прививка от столбняка

Для защиты от столбнячной палочки существует вакцина. Согласно национальному календарю профилактических прививок, полный курс вакцинации состоит из 3 вакцинаций и 3 ревакцинаций. Обычно прививка от столбняка делается с помощью комплексной вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка — АКДС. Иногда её заменяют на АДС-м — вакцина от дифтерии и столбняка.

Первая прививка от столбняка делается детям в 3 месяца, затем в 4,5 и 6 месяцев. Ревакцинации положены в возрасте 18 месяцев, 6-7 лет и 14 лет. Взрослым, для поддержания напряженного иммунитета, необходимо повторять прививки от столбняка каждые 10 лет. Однако даже при полной вакцинации от столбняка вероятность заболевания не исключается. Поэтому при возникновении опасности применяют экстренную профилактику.

Экстренная профилактика столбняка

Если под рукой ничего не оказалось, промойте рану под струей чистой воды, чтобы удалить видимые загрязнения. После этого необходимо покрыть повреждение стерильной салфеткой или бинтом и обратиться за медицинской помощью в ближайший травмпункт, поликлинику или больницу к хирургу. Врач обязательно проводит первичную хирургическую обработку раны, то есть очищает её от загрязнений и инородных тел. Если повреждение имеет рваные края, хирург удалит омертвевшие и нежизнеспособные ткани, которые будут мешать заживлению и могут послужить питательной средой для бактерий, в том числе, столбнячной палочки.

Для экстренной профилактики столбняка в травмпункте или другом медицинском учреждении, куда вы обратились за помощью с раной на коже, вам должны бесплатно ввести специальные препараты. Помимо травм с нарушением целостности кожи это необходимо в следующих случаях:

• при обморожениях и ожогах;
• при сквозных повреждениях желудочно-кишечного тракта (при перфорации язвы желудка или кишечника, повреждении инородным телом и др.);
• при внебольничных абортах;
• при родах вне медицинских учреждений;
• при тяжелом и длительном течении карбункулов и других гнойных процессов мягких тканей, при гангрене;
• после укусов животными.

К препаратам для экстренной профилактики столбняка относятся:

• АС-анатоксин — это столбнячный токсин, который способствует выработке иммунитета к столбняку, но не вызывает болезнь. Его вводят подкожно под лопатку людям, у которых прошло более 5 лет после последней прививки от столбняка.
• ИПСЧ — иммуноглобулин противостолбнячный человеческий — это препарат, содержащий готовые антитела для уничтожения попавшего в кровь столбнячного токсина. Вводится внутримышечно независимо от наличия прививки от столбняка.
• ПСС — сыворотка противостолбнячная лошадиная тоже содержит готовые антитела к токсину столбняка. Её вводят внутримышечно при отсутствии ИПСЧ или при наличии противопоказаний к другим препаратам, независимо от наличия прививки от столбняка.

В месте укола может наблюдаться кратковременный дискомфорт. Прочие побочные эффекты встречаются редко. Они могут включать в себя следующие:

• боль в груди;
• ощущение нехватки воздуха;
• головокружение;
• отек лица;
• язвы в полости рта;
• дрожь;
• боли в суставах.

Поэтому в течение некоторого времени после проведения экстренной профилактики нужно оставаться в медицинском учреждении, а при появлении данных побочных эффектов дома следует обратиться к врачу.

Лечение столбняка

При появлении первых признаков столбняка необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Без лечения высока вероятность развития осложнений и смерти. Всем людям с подозрением на столбняк рекомендуется срочная госпитализация в больницу, обычно в отделение реанимации, так как в любой момент у них могут развиться угрожающие жизни осложнения, требующие постоянного медицинского контроля и помощи.

Повышение мышечной активности при столбняке означает, что человеку требуется больше калорий, зачастую до 3500–4000 ккал в день, а также не менее 150 г белка. При затруднении или невозможности глотания человека кормят жидкой пищей с помощью трубки, введенной в желудок через пищевод, а также используют парентеральное питание — внутривенное введение специальных питательных смесей. Для облегчения дыхания может использоваться аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Противостолбнячная лошадиная сыворотка или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин вводятся всем заболевшим столбняком. Эти препараты способны обезвредить токсин, который находится в крови. К сожалению, на ту часть яда, которая уже проникла в нервную систему, эти средства не действуют. Однако этот вид лечения позволяет предотвратить дальнейшее поражение спинного и головного мозга. Лекарства вводятся внутримышечно в виде инъекций.

Миорелаксанты назначаются при среднетяжелых и тяжелых формах столбняка. Эти препараты блокируют проведение нервного импульса от мозга к мышцам. Из-за этого происходит расслабление мышц, а при воздействии сильных миорелаксантов полностью утрачивается способность шевелиться. В последнем случае больного обязательно переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), так как самостоятельное дыхание может быть затруднено из-за паралича.

Успокоительные препараты (психотропные средства) тоже используются в комбинированной терапии столбняка. Лекарства из этой группы не только снимают психическое возбуждение, но и способствуют расслаблению мышц, снижают чувствительность к раздражителям, поэтому уменьшают вероятность судорог.

Антибиотики назначают для лечения или профилактики вторичной инфекции при столбняке. В связи с длительным постельным режимом, вероятно развитие воспаления легких, а антибактериальные препараты помогают предотвратить или вылечить это осложнение.

Осложнения при столбняке

Тяжелые формы столбняка сопровождаются различными осложнениями. Даже на фоне лечения в 10-20% случаев заболевание заканчивается смертью. При столбняке у новорожденных вероятность летального исхода выше — 30-50%.

У выздоровевших людей долгое время сохраняется выраженная слабость. Иногда последствием сильнейших судорог становятся переломы костей и искривление позвоночника. Длительное напряжение мышц приводит к мышечным контрактурам — стойким деформациям конечностей. После выздоровления иммунитет к столбняку не вырабатывается, возможны повторные случаи заболевания. Наиболее частые осложнения столбняка описаны ниже.

Внезапная сердечная смерть — самое опасное осложнение при столбняке. Это состояние, когда сердце внезапно останавливается, что может произойти по ряду причин и обычно случается лишь в очень тяжелых случаях.

Асфиксия или остановка дыхания развивается в результате сильнейшего и длительного сокращения мышц грудной клетки, гортани и диафрагмы. Асфиксия и внезапная сердечная смерть являются основными причинами смерти от столбняка.

Эмболия легких — тяжелое и угрожающее жизни состояние, причиной которого является закупорка кровеносного сосуда в легких, что влияет на дыхание и кровообращение. Для лечения необходимо введение лекарств, блокирующих свертывание крови и растворяющих тромбы, а также оксигенотерапия.

Пневмония — воспаление легких. При столбняке возможна аспирационная пневмония, вызванная попаданием слюны или пищи в дыхательную систему. Это случается из-за судорожного сокращения мышц гортани и дыхательной системы. Кроме того, инфекция может развиться в легких из-за длительного постельного режима или искусственной вентиляции легких. В лечении используют антибиотики.

Острая почечная недостаточность. Сильные мышечные спазмы при столбняке могут стать причиной развития рабдомиолиза — заболевания, при котором мышечная ткань разрушается, вызывая массивный выброс белка под названием миоглобин. Это может приводить к острой почечной недостаточности, при которой почки частично или полностью перестают работать.

Куда обратиться при подозрении на столбняк?

Рекомендуется обращаться к врачу для обработки ран, ожогов, обморожений, укусов животных, порезов, язв и гнойников на коже, особенно, если они были загрязнены землей. С помощью сервиса НаПоправку вы сможете найти удобный для вас травмпункт, где хирург проведет первичную обработку раны и экстренную профилактику столбняка.

Если вы заподозрили признаки столбняка у себя или близкого человека, как можно скорее обратитесь к инфекционисту или, если попасть к узкому специалисту сложно — к терапевту. Если состояние больного тяжелое, вызовите скорую помощь, позвонив со стационарного телефона по номеру 03, с мобильного — 911 или 112.

Как бы ни были велики успехи профилактики, пока не найдены эффективные способы лечения, проблема столбняка в принципе остается нерешенной.

Материалы раздела о столбняке с несомненностью говорят о повышении общего уровня лечебной помощи при этом тяжелейшем заболевании. Накоплен огромный терапевтический опыт, создан значительный арсенал разнообразных лечебных средств. И все же летальность при столбняке остается удивительно высокой для нашего времени.

Современные методы позволяют успешно бороться с судорогами. Можно полностью снять судорожный синдром и лишить, таким образом, заболевание его характерной особенности. Но специфической патогенетической терапии столбняка не существует. Более того, вопрос о создании такой терапии до сих пор не ставился. Для его реальной постановки необходимо знание существенных особенностей патогенеза заболевания.

Разработка рациональной терапии столбняка идет в настоящее время в основном по пути усовершенствования существующих методов лечения и создания комплексной терапии.

Значение принципа комплексности в лечении столбняка очевидно из всего изложенного о его патогенезе. Сейчас уже ясно, что хотя судорожный синдром играет ведущую роль в патогенезе и представляет собой непосредственную угрозу для жизни больного, он, однако, не исчерпывает всей структуры болезни. Существенное значение имеют нарушения деятельности важнейших систем организма. По механизмам развития и разнообразию форм проявления эти нарушения представляют собой весьма сложные патогенетические комплексы. Все звенья судорожного синдрома и каждого из этих комплексов, как и сами комплексы и судорожный синдром, причинно связаны между собой. С другой стороны, в таких же причинно-зависимых отношениях находятся и механизмы выздоровления - компенсации и нормализации нарушенных функций. Поэтому борьба с патологическим процессом в одном его звене или в пределах одной системы косвенно является борьбой с нарушениями в других звеньях и в других системах. Комплексное же воздействие - воздействие одновременно на различные звенья патологического процесса - делает возможным потенцирование эффекта лечебных вмешательств и создает наиболее полные и физиологически адекватные условия для нормализации нарушенных функций.

Создание комплексной терапии требует последовательного решения ряда задач.

Необходимым условием для осуществления такой терапии является точное знание состояния больного организма в каждый данный момент. Это условие может быть выполнено, если будет обеспечена возможность получения полной информации о деятельности важнейших систем организма и его обмене веществ. Только всесторонний, постоянный - динамический - контроль позволит выбрать действительно адекватные для данного состояния лечебные средства и определить необходимую степень их воздействия. В идеале динамический контроль означает возможность автоматического управления лечением. Понятно, что обычные врачебные методы здесь недостаточны; необходимо использовать достижения современной физиологии, физики, химии, электроники и вычислительной техники. Возникает задача принципиально новой организации лечебной помощи при столбняке. Старый спор о том, кто должен лечить больного столбняком - хирург или инфекционист - стал беспредметным. Лечение столбняка - это проблема комплексной медицины.

Трудности на этом пути связаны не только с технической и организационной стороной дела. Они обусловлены также недостаточностью наших знаний о патогенезе заболевания. И о генезе, и в какой-то мере даже о картине поражения важнейших систем организма мы пока судим главным образом на: основании существующих представлений о стандартных формах развития патологических реакций внутри той или иной системы и о взаимосвязях между различными системами. Но действительное положение вещей мы знаем мало. Известные на этот счет данные собраны в основном клиникой. Они получены в условиях, когда исключается возможность экспериментального анализа И даже наблюдения в необходимом объеме. Эти данные отражают не только течение заболевания, но и влияние лечебного вмешательства. Они лишены того, что в эксперименте носит название "исходного фона". Существенную помощь здесь должен оказать точный эксперимент, проводимый по определенной программе с учетом всех возможных влияний и стадии болезни. Таким образом, выяснение патогенетической структуры заболевания, т. е. всех первичных и вторичных патологических изменений в их сцеплении, последовательности развития и клиническом выражении, определение степени возможных колебаний исследуемых показателей и их патогенетического значения являются одной из главных задач исследований на новом этапе разработки проблемы.

Мировая практика лечения столбняка еще далека от создания разносторонней адекватной комплексной терапии. Последняя только разрабатывается, и пока трудно предсказать, в какой мере она решит проблему.

Тот факт, что отдельные врачи и клиники ценой огромных усилий и постоянного напряжения, обеспечив необходимый уход за больным, используя далеко не совершенные методы лечения и контроля, уже сейчас добиваются излечения даже очень тяжело больных, позволяет надеяться на успехи в этом направлении.

Однако как бы ни была совершенна комплексная терапия, она не может быть полноценной патогенетической терапией, если не будет осуществлено самое главное условие: ликвидация первичного патогенетического звена, вызвавшего весь цепной процесс развертывания патологических реакций. Пока не будут найдены возможности адекватного вмешательства в специфическое инициальное звено патологического процесса, комплексная терапия будет оставаться в значительной мере терапией симптоматической, заместительной и неспецифической.

Специфическим звеном процесса являются те интимные изменения в обмене веществ, которые возникают в связи с действием столбнячного токсина. Их патогенетическое значение определяется значением системы, в которой они происходят. Однако этого первичного звена мы не знаем. Мы еще точно не знаем, как связывается столбнячный токсин с тканью, и совсем не знаем, какие группировки в его молекуле определяют специфический патогенный эффект; нам не известно, на какую биохимическую систему и каким образом он действует; мы не можем пока сказать, в каких физиологических структурах происходят эти процессы и каким образом биохимические изменения определяют функциональные; мы не знаем дальнейшей судьбы связанного столбнячного токсина - почему и когда прекращается его действие. Эти вопросы являются важнейшими на современном этапе изучения патогенеза столбняка. Их выяснение явилось бы решающим моментом для изыскания средств специфической патогенетической терапии.

После открытия антитоксина казалось, что проблема специфической терапии столбняка решена. Однако теперь ясно, что сыворотка не ликвидирует возникшие нарушения, а лишь предотвращает появление новых, связывая свободный токсин. И все же остается непонятным, почему антитоксин не оказывает лечебного действия. Здесь можно высказать несколько предположений: антитоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер; антитоксин проникает через гематоэнцефалический барьер, но не доходит до тех структур, на которые действует токсин; антитоксин не способен нейтрализовать токсин, связавшийся этими структурами; наконец, токсина как такового в нервной ткани уже нет. Ни одно из этих предположений не имеет в настоящее время достаточных фактических обоснований. Все они нуждаются в соответствующих исследованиях.

Создание антитоксина с низким молекулярным весом, способного проходить через гистогематические барьеры, проникать в различные ткани и связывать, если не весь, то по крайней мере еще не прочно фиксированный токсин, могло бы явиться основой будущей серотерапии столбняка. Если бы такой антитоксин к тому же оказался лишенным антигенных свойств, т. е. не вызывал бы образования антител и сенсибилизации организма, его использование могло бы открыть также принципиально новые пути профилактики.

Теперь уже ясна и одна из задач по созданию специфической патогенетической противосудорожной терапии столбняка. В основе судорожного синдрома при столбняке лежит нарушение механизмов постсинаптического торможения в центральной нервной системе. Восстановление этих механизмов было бы физиологически адекватным методом борьбы с судорожным синдромом. Применяемые же в настоящее время средства направлены на подавление возбуждающих механизмов. Они не адекватны для патогенеза судорожного синдрома при столбняке и являются средствами неспецифической симптоматической терапии.

Итак, ясно, что полноценная комплексная патогенетическая терапия должна складываться из терапии специфической и терапии симптоматической и заместительной; она должна предусматривать ликвидацию и специфических изменений, возникающих под влиянием столбнячного токсина, и вторичных нарушений, развивающихся в процессе заболевания. Разработка такой терапии соответствует основным направлениям в изучении патогенеза столбняка - выяснению интимных механизмов действия столбнячного токсина и установлению патогенетической структуры болезни, т. е. природы и сцепления всех первичных и вторичных патологических процессов. Говоря о такой терапии, мы должны иметь в виду, что эффекты специфических и неспецифических вмешательств теснейшим образом связаны друг с другом, подобно тому как связаны друг с другом специфические и неспецифические звенья патологического процесса. Органическое переплетение последних можно было видеть на примере патогенеза судорожного синдрома, когда специфические эффекты столбнячного токсина реализуются в судорожный процесс при действии неспецифических раздражителей.

Не менее важной задачей является изучение механизмов выздоровления. Это совершенно новая и менее других разработанная часть проблемы. Выздоровление представляет собой активный процесс ликвидации болезни, имеющий свои собственные закономерности развития. По сути патогенетическая терапия и есть система мероприятий, обеспечивающих развитие выздоровления и стимулирующих его осуществление. Очевидно, что работа по созданию такой терапии может идти тем успешнее, чем полнее будут известны механизмы выздоровления. Между тем мы знаем о них еще меньше, чем о механизмах заболевания. Важное значение здесь приобретает экспериментальная терапия не только как основа для перехода к терапии клинической, но и как метод для изучения и патогенеза и выздоровления. Работа в этом плане будет иметь и общетеоретическое значение. Методы и результаты патофизиологического анализа механизмов заболевания и выздоровления при столбняке могут оказаться весьма полезными для решения ряда задач общей патологии.

И, наконец, вопросы, которые имеют значение не только для понимания патогенеза столбняка, но и для общей нейрофизиологии и нейрофармакологии.

Столбнячная интоксикация является многообещающей моделью для нейрофизиологических исследований. Одна из ее особенностей состоит в том, что благодаря снятию механизмов торможения обнажаются такие функциональные связи и системы интеграции, которые в норме открыто не выступают. Благодаря этому, например, при восходящем столбняке обнаружено явление облегченной генерализации возбуждения по спинному мозгу при посылке раздражения из. одного пункта первично пораженных сегментов ("феномен станции универсального отправления"). Это явление, по-видимому, отражает одну из принципиальных закономерностей морфофункциональной организации спинального рефлекторного аппарата, и его изучение может представить значительный интерес для общей нейрофизиологии и неврологии. Не менее интересно изучение механизмов стрихниноподобного тетануса, болевого столбняка и других синдромов. Заслуживает внимания тот факт, что столбнячный токсин действует на различные системы спинального рефлекторного аппарата, вызывая, по-видимому, принципиально однозначные нарушения механизмов, регулирующих интенсивность потока проходящей импульсации. В этом плане привлекает модель спинального эфферентного выхода и различных релейных переключений в спинном мозгу с нарушенными тормозными механизмами.

Вместе с тем при столбнячной интоксикации изменяется и нервно-мышечная передача. Если дальнейшее изучение покажет, что столбнячный токсин нарушает проведение и в тормозных, и в возбуждающих синапсах, этот факт представит особый интерес в связи с представлениями о различии в химическом режиме работы обоих видов синапсов. Здесь возможен ряд заманчивых гипотез. Одна из них заключается в том, что столбнячный токсин действует на пресинаптический аппарат, нарушая выброс передатчика, независимо от природы последнего. Но столь же вероятно предположение и о постсинаптическом действии токсина или продуктов его взаимодействия с тканью. Следует иметь в виду также центрально-трофические механизмы нарушения нервно-мышечной передачи. Все эти вопросы требуют специального исследования. Остается неясным, может ли столбнячный токсин оказывать прямое деполяризующее влияние на мембрану нейронов, повышая их возбудимость. Решение этого вопроса имеет значение не только для понимания механизмов судорожного процесса, но и для разработки принципов и средств противосудорожной терапии столбняка. Важным условием проведения исследований по изучению интимных механизмов действия столбнячного токсина в микрофизиологическом, биохимическом, фармакологическом и морфологическом аспектах является использование очищенного, свободного от примесей токсина и его отдельных фракций.
Таковы те основные задачи, которые должны быть решены на современном этапе разработки проблемы лечения столбняка.