У больного катетерный сепсис показан

Катетерный сепсис

Помимо больничной пневмонии еще одно угрожающее жизни состояние, которое надо иметь в виду при возникновении лихорадки у госпитализированного больного, - катетерный сепсис. Входными воротами инфекции при нем служит катетер или иное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (то есть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции). Другие же больничные инфекции, например больничная пневмония и больничные инфекции мочевых путей , сопровождаются вторичной бактериемией.

По данным одного контролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7% поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью и увеличением продолжительности госпитализации на 24 сут.

В больницах центральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30% случаев катетеры используют для парентерального питания.

Частота катетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30 на 1000 сут нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерном сепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего - 40000 долларов.

Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловлены их неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самих катетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за ними осуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на 80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затраты на лечение.

Определенные трудности представляет различение истинной бактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее это необходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызван представителями микрофлоры кожи, например коагулазаотрицательными стафилококками . Обычно бактерии проникают в организм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но его наружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также стать инфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединения и т. п. Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во время преходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце и начали там размножаться.

Самыми опасными возбудителями катетерного сепсиса остаются грамотрицательные аэробные бактерии , однако, по данным Государственного регистра США больничных инфекций за 1980-1989 гг. и более поздних исследований, частота их выделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же время значительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candida spp. Кроме того, катетерный сепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcus aureus и энтерококками .

Диагноз катетерного сепсиса ставится методом исключения. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение, болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественного бактериологического исследования. Число колоний более 15 означает, что катетер - источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции в месте венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер - вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычно рекомендуется катетер извлечь.

Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимости сохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можно подождать. Современные туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить по проводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараются катетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию. Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менее эффективен в других случаях, в частности при фунгемии .

Другой спорный вопрос - нужно ли через инфицированный венозный катетер брать пробы крови для посева? По литературным данным, результаты посевов крови, взятой через этот катетер и из другой вены, совпадают в 90% случаев. И все же желательно взять и те, и другие пробы. Если посев крови, взятой через катетер, положителен, а других проб крови не брали, невозможно судить, отражают ли полученные результаты бактериемию или только обсеменение катетера. Напротив, если рост бактерий получен в нескольких посевах крови из других вен, разумно предположить, что катетер инфицировался вторично. На основании посевов крови, взятой через инфицированный катетер, невозможно дать количественную оценку бактериемии и установить, постоянная она или преходящая, а от этого зависит продолжительность антибиотикотерапии. См. также: Катетерные инфекции: профилактика

Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Развитие современных высоких технологий в медицине - гематологии, онкологии, неонаталогии, кардиохирургии и интенсивной терапии было бы немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа. Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и, если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетерные инфекции (КИ), т.е. инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетерные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и зачастую представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Данные зарубежной статистики в отношении частоты КИ крайне противоречивы от 0,6 до 36 эпизодов на 1000 дней стояния катетера. Известна и другая цифра - 75% удаленных катетеров, при подозрении на инфицирование, оказываются неинфицированными при последующем микробиологическом исследовании.

Факторами риска развития КИ являются:

неадекватный материал катетера;

неадекватная асептика при постановке и уходе за катетером;

длительное стояние катетера;

специальные ситуации (парентеральное питание);

несоответствие размера катетеризированной вены и катетера.

Одним из важных вопросов, который должен быть решен перед постановкой периферического катетера, является обеспечение требуемой скорости тока жидкости через катетер. Вследствие этого общей тенденцией является использование катеров максимального диаметра, особенно в ситуация, требующих большого объема инфузионной терапии, экстренной коррекции объема внутрисосудистой жидкости или переливания эритроцитарной массы. В то же время субтотальная окклюзия периферической вены катером приводит к быстрому тромбированию и инфицированию катетера. В этой связи применение катетеров с тонкой стенкой, позволяющих увеличить объемную скорость тока жидкости без увеличения наружного диаметра (например катетеров Jelco и Optiva, “Джонсон и Джонсон”) является важной мерой профилактики КИ.

В отношении КИ самой важной проблемой для России является неадекватные меры асептики при постановке или использовании катетера или, говоря откровенно, полное их отсутствие. Мы не располагаем достоверной статистикой о частоте катетерных инфекций в разных клинических контекстах в российских клиниках, однако можем утверждать, что эта частота в разы, если не на порядок выше, чем в развитых странах Запада. Многолетние наблюдения показывают, что основными нарушениями антисептики являются:

нестерильная постановка катетера;

неправильная обработка рук при использовании катетера:
- опрыскивание антисептиком вместо мытья;
- отказ от использования стерильных перчаток;

использование канюли катетера для манипуляций;

использование мазей с антибиотиками для обработки места пункции;

открытые соединения катетера и удлинителей;

Особого внимания заслуживают первые два пункта. В нашей практике было по крайней мере 6 случаев развития катетерного сепсиса с высевом из крови типичных кожных сапрофитов Corinebacterium JK и Staph. epidermidis в первые 2 часа после постановки подключичного катетера. Поэтому требования к оператору и всей процедуре катетеризации центральной вены должны быть предельно строги:

катетеризация сосуда – это хирургическая операция, поэтому требует хирургической асептики;

катетеризация производится в операционном блоке;

за 30 минут на место пункции положить салфетку, смоченную органическим йодом, для достижения стерильности эпидермиса, недостижимой при обычной обработке;

оператор надевает стерильный халат, маску, шапочку и стерильные перчатки;

операционное поле обрабатывается широко (хлоргексидин, йод-поливинилпирролидон) и обкладывается стерильными пеленками;

не допускается повторное использование металлических проводников.

Не менее важной задачей является адекватное поддержание катетера. Основными требованиями здесь являются:

адекватная подготовка пациента и манипулятора:

- раздетый по пояс пациент;
- стерильная обработка рук;
- короткие рукава (хирургическая форма, без халата);
- перчатки, маска;

использование адекватных материалов для фиксации;

смена фиксирующей повязки - 1-2 раза в неделю;

окклюзивная повязка (например пластыри Bioclusive, Curafix, Curapor);

закрытие салфетками, смоченными антисептиком всех мест контакта катетера и удлинителей;

минимизация числа контактов с катетером:

- грамотная группировка назначений и заборов крови;
- разведение антибиотиков на сутки;
- использование многоходовых кранов;
- использование удлинителей;

при неиспользовании катетера – промывка 1 раз в 2-3 дня;

В своей работе мы пользуемся следующей клинической группировкой КИ:

инфекция места входа катетера;

- тромбоэмболия легочной артерии;
- синдром верхней или нижней полой вены;
- хилоторакс;

Зачастую диагностика КИ затруднена, поскольку у врачей отсутствует настороженность в их отношении и классические симптомы КИ либо просматриваются, либо ложно интерпретируются. Поэтому мы считаем важным, чтобы любые признаки системной инфекции у больного с венозным катетером, особенно иммунокомпетентного, интерпретировались с точки зрения возможной КИ. Кроме того, мы считаем, что принципиально важным является присутствие лечащего врача во время катетеризации (за исключением экстренных ситуаций) и смены фиксирующих повязок. Важнейшими клиническими ориентирами в отношении КИ являются:

боли, покраснение, отделяемое и дискомфорт в области катетеризированной вены;

лихорадка без очага, определяемого клинически или бактериологически;

озноб и лихорадка через 20-90 минут после использования катера;

нарушение дыхания и кашель после использования катетера;

нарушение проходимости катетера;

нарушения оттока из бассейна катетеризированной вены.

Самыми частыми возбудителями КИ являются Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, реже – Грам (-) палочки (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, иногда Mycobacteria – особенно при туннельных инфекциях катетеров типа Hickman-Broviak.

Лечение катетерных инфекций представляет собой непростую задачу. Центральный вопрос – сохранить катетер или немедленного удалить его. Естественно, что периферические катетеры удаляются немедленно, а клиническими показаниями к немедленному удалению центрального катетера являются:

- тромбофлебит (как осложненный, так и неосложненный);

- сепсис и септический шок;

Бактериологическими показаниями для удаления катетера являются инфекции, вызванные:

… важность этой проблемы определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов.

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

Эпидемиология. Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 - 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 - 43%. наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко - в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).

Этиология и патогенез. Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:
• катетер – инородное тело в сосудистом русле;
• вокруг катетера имеется кожная рана;
• имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе.

Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.

Основные возбудители . В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки. В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамотрицательные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.

Основные источники инфицирования катетеров . Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, - коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.

Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, - P. aeruginosa и K. pneumonia.

Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Факторы риска инфекции :
• колонизация области катетеризации и павильона катетера;
• неправильный уход за катетером;
• применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;
• нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;
• длительная катетеризация;
• контаминация госпитальной флорой до катетеризации;
• катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;
• нейтропения;
• тромбирование катетера;
• материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;
• наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.

При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции :
• с поверхности кожи, через кожную рану;
• через предметы внешней среды, руки медперсонала;
• гематогенная диссеминация.

В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.

Местные признаки и симптомы :
• гиперемия и отечность мягких тканей;
• болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);
• серозно-гнойное отделяемое из раны.

Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции :
• повышение температуры тела (выше 37,8 °С);
• появление или усиление одышки;
• тахикардия;
• увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз основан на:
• клинической картине;
• результатах микробиологического исследования.

Микробиологическое исследование катетера . Для оценки контаминации катетера применяют посев:
• катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию ! наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
• проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию ! внутренней поверхности катетера.

Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе.

Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС :
• выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
• выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;
• одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;
• количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Определение вида ИСКС :
• вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;
• вид инфекции - сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.

Общие принципы лечения. При подозрении на ИСКС необходимо:
•провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);
• удалить катетер;
• при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
• провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;
• выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г.

После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 - 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться :
• при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;
• при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель.

При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика:
(1) Использование асептической техники катетеризации.
(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:
• обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;
• местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);
• импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;
• ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;
• раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;
• применение стерильных перчаток при работе с катетерами;
• широкая обработка операционного поля;
• использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи :
• раствором повидон-йода;
• 2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);
• мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).

Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.

Читайте также: