Учебный модуль по лаб диагностике дифтерии

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

Цикловая методическая комиссия лабораторных дисциплин

открытого практического занятия № 38

по теме: Проведение микробиологической диагностики дифтерии

МДК.04.01 Теория и практика лабораторных микробиологических и иммунологических исследований

Специальность: 31.02.03 Лабораторная диагностика

Вид занятия: практическое

Количество часов: 4

г. Евпатория, 2017г .

Рассмотрено и одобрено

на заседании ЦМК

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

План занятия (практическое) № 38

Тема занятия: Проведение микробиологической диагностики дифтерии

МДК.04.01. Теория и практика лабораторных микробиологических и иммунологических исследований

Специальность: 31.02.03. Лабораторная диагностика

МДК : Теория и практика лабораторных микробиологических и иммунологических исследований

Методическая цель занятия:

Демонстрация инновационных педагогических технологий с целью реализации индивидуального дифференцированного подхода в процессе выполнения студентами практических методик исследования.

Рассмотреть морфологические, культуральные, биохимические и серологические свойства коринебактерий

Изучить микробиологическую диагностику дифтерии

Рассмотреть определение токсигенности культуры коринебактерий

Развивать навыки самообразования, творческие способности студентов

Продолжить развитие учебно-интеллектуальных умений выделять главное и существенное

устанавливать причинно-следственные связи

воспитывать уважение к людям, науки, их достижениям

продолжить формирования умения работать в коллективе, принимать совместные решения

продолжить формирования здорового образа жизни

Физико-химические методы исследования и техника лабораторных работ

Анатомия и физиология человека

Проведение лабораторных санитарно-гигиенических исследований

Проведение лабораторных биохимических исследований

Основы латинского языка с медицинской терминологией

Проведение микробиологического исследования

Место проведения: кабинет 407

Тип занятия: практическое

Количество часов: 4 академических

Обеспечение занятия: методическая разработка.

Студент должен уметь:

- принимать, регистрировать, отбирать клинический материал, пробы объектов внешней среды и пищевых продуктов;

- готовить исследуемый материал, питательные среды, реактивы и оборудование для проведения микроскопических, микробиологических и серологических исследований;

- проводить микробиологические исследования клинического материала, проб объектов внешней среды и пищевых продуктов;

- оценивать результат проведенных исследований;

- вести учетно-отчетную документацию;

- проводить утилизацию отработанного материала, дезинфекцию и стерилизацию, используемой в лаборатории посуды, инструментария, средств защиты рабочего места и аппаратуры;

Студент должен знать:

- задачи, структуру, оборудование, правила работы и техники безопасности в микробиологической лаборатории .

– общие характеристики микроорганизмов, имеющие значение для лабораторной диагностики

- требования к организации работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности

- механизм иммунологических реакций

Студент должен обладать:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 12. Оказывать первую медицинскую помощь при неотложных состояниях.

ОК 13. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 4.1. Готовить рабочее место и аппаратуру для проведения лабораторных микробиологических исследований.

ПК 4.2. Проводить лабораторные микробиологические и иммунологические исследования биологических материалов, проб объектов внешней среды и пищевых продуктов; участвовать в контроле качества.

ПК 4.3. Регистрировать результаты проведенных исследований

ПК 4.4. Проводить утилизацию отработанного материала, дезинфекцию и стерилизацию использованной лабораторной посуды, инструментария, средств защиты.

Организационный момент 2 мин.

Мотивация (цели) занятия 3 мин.

Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний) 30 мин.

Практическая часть 120 мин.

Итоговый контроль 15 мин.

Задание на дом 2 мин.

Подведение итогов занятия, оценка работы студентов 8 мин.

(Приветствие, проверка присутствующих, внешнего вида студентов, сообщение темы, учебных целей занятия)

Мотивация (цели) занятия :

Изучение микробиологической диагностики дифтерии является обязательным разделом профессионального модуля в связи с распространенностью данной инфекции.

Мотивация: ОК.2-ОК.9; ПК.4.1-4.4;

3.Оценка знаний студентов (проверка исходного уровня знаний) :

а) проверка знаний :

Тестовый контроль (приложение №1)

б) проверка внеаудиторной самостоятельной работы

в) подведение итогов контроля:

Оценивание, замечания по работе.

4. Практическая часть:

а) подготовка студентов к самостоятельной работе ( проведение инструктажа по выполнению заданий):

б) самостоятельная работа студентов:

Взять мазок со слизистой оболочки носа и смыв с кожи

Приготовить среду для коринебактерий, провести посев

Приготовить мазки, окрасить по Граму и Нейсеру

в) подведение итогов самостоятельной работы

Оформление в рабочей тетради выводов о проделанной работе

Решение ситуационных задач (см.приложение №2)

Проверка преподавателем работ студентов

Подведение итогов занятия, оценка работы студентов

Преподаватель оценивает работу студентов, корректирует ошибки, отвечает на вопросы студентов

Преподаватель Гончарова А.И.

Цель : Выявление грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов

Оснащение: Набор красителей для окраски, подговленные препараты

4. Промыть водой

Для удаления спирта

5. Нанести на препарат фуксин Пфейффера на 1-2 мин.

Грам- бактерии не содержат магниевую соль РНК и не способны удержать краситель (генциановый фиолетовый). Под воздействием спирта они обесцвечиваются и окрашиваются в красный цвет фуксином Пфейффера

Реакция двойной встречной иммунодиффузии по Оухтерлони (реакция преципитации в геле)

Принцип метода: В агаровом геле формируют лунки, в которые вносят антигены А и Б и сыворотку, содержащую соответствующие антитела (Ат).

Антитела и антигены диффундируют в агар и образуют линии преципитации .

Возможны три варианта реакции:

а – если антигены идентичны, образуются идентичные линии преципитации;

б – если антигены частично идентичны, образуется одна оторванная от общей линия преципитации (это связано с тем, что одно антитело не реагирует с антигеном и продвигается дальше);

в – если антигены не идентичны, линии преципитации перекрещиваются.

Препараты для специфической профилактики и

терапии дифтерии, коклюша

коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина (АКДС)

коклюшных палочек, дифтерийного и

Применяется с целью

коклюша, дифтерии и

столбняка у детей.

дифтерийно- столбнячный анатоксин (АДС)

Смесь дифтерийного и столбнячного

Для создания активного антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка детей, переболевших коклюшем.

дифтерийно- столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС- М)

Смесь дифтерийного и столбнячного

ревакцинации детей и взрослых против дифтерии и столбняка

Анатоксин дифтерийный (АД)

С целью создания активного антитоксического иммунитета у

детей и взрослых

экзотоксина дифтерийных палочек

Для лечения экстренной профилактики

Задача №52 . В одном из классов средней школы зарегистрированы заболевания дифтерией.

1) Как проверить наличие иммунитета к дифтерии у контактных школьников?

2) Как установить источник инфекции?

3) Какие препараты применяют для специфической профилактики дифтерии?

Ответ к задаче №52:

1) Поставить РПГА с эритроцитарным диагностикумом. Титр антител при наличии иммунитета должен быть не менее 1:20.

2) Выявить бактерионосителей токсигенных штаммов бактериологическим методом с последующим определением эпидмаркеров (серовары, биовары, фаговары, корициновары).

3) Для специфической профилактики применить вакцины АКДС, АДС-М, АД.

Задача №53 . Больной поступил в стационар с предположительным диагнозом дифтерии зева.

1) Какой материал подлежит исследованию?

2) Какие экспресс-методы диагностики необходимо применить для решения вопроса о диагнозе?

3) Какой метод специфической терапии применить при подтверждении диагноза?

Ответ к задаче №53:

1) Слизь из зева, пленки фибрина.

2) Провести РПГА с антительным эритроцитарным антитоксическим диагностикумом или ИФА для обнаружения в фильтрате материала дифтерийного экзотоксина.

3) Для нейтрализации токсина немедленно назначить противодифтерийную антитоксическую сыворотку.

Задача №55 .У больного ребенка в мазке из зева были обнаружены бактерии, напоминающие дифтерийные палочки.

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования для проверки диагноза?

3) Какие препараты следует назначить для лечения больного?

Ответ к задаче №55:

1) Нельзя, т.к. микроскопический метод является ориентировочным. Ребенок мог быть носителем нетоксигенного штамма дифтерийной палочки.

2) Необходимо провести бактериологическое исследование. У выделенной чистой культуры обязательно определить наличие токсина. Для этого можно использовать реакцию преципитации в агаре.

3) Для лечения необходимо экстренно назначить антитоксическую противодифтерийную сыворотку с целью нейтрализации токсина.

Выберите книгу со скидкой:

Наши хорошие подростки

350 руб. 550.00 руб.

Чего хочет ваш малыш? Учимся понимать новорожденного, когда он плачет + покет

350 руб. 260.00 руб.

Жизнь без школы: Как организовать семейное обучение для вашего ребенка + покет

350 руб. 230.00 руб.

Тайны предметного мира Ребенка. О чем молчат ваши дети

350 руб. 287.00 руб.

Секретный мир детей в пространстве мира взрослых

350 руб. 240.00 руб.

Общение с детьми: 12 "нельзя", 12 "можно", 12 "надо"

350 руб. 250.00 руб.

Любовь к ребенку

350 руб. 240.00 руб.

Ребенок, семья и внешний мир

350 руб. 532.00 руб.

Суперотношения. В любви и в семье. Как их наладить и сберечь

350 руб. 248.00 руб.

Наши дети. Любим, понимаем, воспитываем

350 руб. 468.00 руб.

Растим счастливого и успешного ребенка

350 руб. 184.00 руб.

О бессмысленности воспитания подростков

350 руб. 447.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА

Указанная структура занятия содержит все элементы образовательного процесса, включая контроль уровня знаний, отработку и закрепление полученных навыков, использование активных методов обучения.

Контроль уровня знаний представлен разноплановыми приёмами: фронтальный опрос по самостоятельной работе, тестовый контроль уровня знаний, отработка практических навыков.

С целью формирования профессиональных и общих компетенций в занятии используется моделирование производственных ситуаций, воспроизведение которых направлено не только на закрепление полученных знаний и навыков, но и позволяет студентам более осмысленно осуществлять реализацию этапов микробиологического исследования в конкретной ситуации, максимально приближенной к реальной.

Применение метода, несомненно, вызывает познавательный интерес и развитие логического и клинического мышления.

В процессе проведения практического занятия преподаватель использует электронные образовательные ресурсы: модули (информационный, практический, контролирующий), презентации на тему занятия, что, безусловно, является положительным моментом.

Оценка работы студентов проводится на всех этапах занятия, что обеспечивает её объективность.

Некоторые считают дифтерию проблемой из прошлого, болезнью-рудиментом, с которой повсеместно удалось успешно справиться. Но расслабляться еще рано. До сих пор регистрируются случаи этого заболевания, среди детей и взрослых циркулируют бактерии дифтерии. Поэтому о том, когда и какие анализы нужно сдавать на дифтерию, должен знать каждый.

Характеристика заболевания и особенности диагностики дифтерии

Дифтерия — это инфекционная болезнь, которой можно заразиться только от человека. Однако опасным может быть не только заболевший, но и носитель токсигенного (то есть производящего токсины) штамма. Такое носительство протекает без каких-либо признаков, и его можно обнаружить только с помощью лабораторного обследования.

Бактерии дифтерии — бациллы Леффлера — могут передаваться по воздуху с мельчайшими частичками влаги или пыли. Также бактерии могут передаваться при контакте с зараженными предметами обихода и изредка через зараженную еду.

При контакте с заболевшим или с носителем токсичного штамма вероятность заболеть примерно 15–20% [1] . Первые симптомы появляются через 2–10 дней. Повышается температура до 38–39°С, появляется боль в горле, становится сложно глотать. Признаки дифтерии сходны с ангиной, но при этом возникают и специфические симптомы.

Главная отличительная особенность — это тип поражения миндалин. На них образуется налет в виде плотных пленок. Свежие пленки снимаются достаточно легко, но они быстро утолщаются и становятся плотными. Если такую пленку с силой снять с миндалины, то под ней чаще всего образуется кровоточащая эрозия.

Такая типичная клиническая картина с высокой температурой, выраженной интоксикацией, ознобами, головной болью и бледностью кожи развивается у непривитых и имеющих слабый противодифтерийный иммунитет людей. При более высоком уровне иммунитета вместо пленок может образовываться рыхлый налет, а само заболевание протекает менее остро. Поэтому атипичные формы дифтерии легко можно спутать с обычной ангиной [2] .

Однако дифтерия страшна не только сама по себе, но и своими осложнениями.

Среди них выделяют:

инфекционно-токсический шок;
миокардит — поражение сердечной мышцы;
полинейропатию — поражение периферических нервов;
нефрозы — дистрофические процессы в почках;
ДВС-синдром — нарушение свертываемости крови;
круп — осложненное стенозом гортани воспаление дыхательных путей [3] .

Еще в середине XX века дифтерия была распространенной проблемой, вызывавшей осложнения, связанные с риском для жизни, у каждого пятого взрослого пациента и у каждого десятого заболевшего ребенка [4] .

В 1955 году в СССР было официально зарегистрировано около 321 000 случаев дифтерии [5] . В 2015 году, 60 лет спустя, на всей территории России было зарегистрировано только 2 заболевших [6] . То есть заболеваемость снизилась практически в 160 000 раз.

Так как в России регистрируются только единичные случаи дифтерии, далеко не все молодые врачи за свою практику сталкивались с этим заболеванием. Тем более что она может протекать в стертой или бессимптомной форме, маскируясь под ангину и менее опасные заболевания. Поэтому своевременная лабораторная диагностика играет значительную роль в выявлении этого заболевания.

Кроме обследования пациентов с подозрением на дифтерию проводится регулярный серомониторинг — определение уровня иммунитета среди группы населения. Например, среди детей 3–4 лет, 16–17 лет и взрослых. Это помогает оценить коллективный иммунитет, вероятность возникновения вспышек и распространения заболевания [7] .

Для диагностики дифтерии используются несколько методов — бактериологический, серологический и ПЦР-анализ, а также клинический анализ крови.

Основным методом, который позволяет установить диагноз, является микробиологическая диагностика дифтерии. Ее проводят при ангине с характерным выпотом на миндалинах, при подозрении на инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс или ларинготрахеит. Это позволяет на самом раннем этапе исключить дифтерию.

С профилактической целью бактериологическое исследование проводят для поступающих на лечение или на работу в психоневрологические стационары, противотуберкулезные учреждения, дома ребенка. Такое обследование проводится, чтобы предотвратить вспышки инфекции в закрытом учреждении [9] .

Для проведения бактериологического исследования с пораженной поверхности забирают мазок и помещают его в транспортную питательную среду. Примерно через 5–7 дней из лаборатории приходит ответ, есть ли в биоматериале рост дифтерийной палочки и обнаружены ли у нее токсигенные свойства. В норме роста быть не должно. Если в результатах исследования указан нетоксигенный штамм, это тоже в большинстве случаев не страшно. Достаточно провести профилактику по назначенной врачом схеме. А вот если выявлен токсигенный штамм, придется пройти полный курс лечения и обследовать всех контактировавших с пациентом лиц.

Как дополнение к бактериологическому методу могут использовать ПЦР-диагностику . Показания к ее проведению те же, что и для бактериологического метода. Но для установления диагноза она уже не является обязательной. Материал для ПЦР-исследования забирают из очага поражения и помещают в специальную среду. В лаборатории выделяют гены дифтерийной бактерии, в том числе отвечающие за ее токсичность. Интерпретируют результат так же, как и при бактериологическом методе: в лучшем случае следы присутствия бактерии не должны обнаружить. Если же выявлен токсигенный штамм, придется срочно проходить лечение.

Еще один вспомогательный метод — клинический анализ крови. С его помощью нельзя отличить, например, дифтерию от ангины, но можно сказать, что воспаление вызвано бактериальной инфекцией. Для проведения этого анализа также берут кровь из вены. Этот анализ занимает всего 1–2 рабочих дня. При бактериальной инфекции повышается уровень СОЭ, количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Анализы на дифтерию можно сдать как в государственных клиниках, так и в частных лабораториях. Анализ крови можно сдать в любой лаборатории и, чаще всего, для этого даже не нужно будет направление врача. А вот специфические анализы на дифтерию проводят уже не все, поэтому лучше заранее уточнить этот момент.

Забор материала лучше сдавать в клинике с собственной лабораторией, особенно это касается бактериологического и ПЦР-исследования. Результаты этих анализов во многом зависят от того, насколько точно соблюдали правила забора мазков, хранения и транспортировки материала. При нарушении на любом из этих этапов можно получить ложный отрицательный результат.

В государственном учреждении по направлению все эти исследования можно пройти бесплатно. В частной лаборатории придется заплатить как за само исследование, так и за взятие биоматериала. Но и уровень сервиса при этом обычно выше. Например, некоторые лаборатории высылают результаты исследований на электронный адрес или публикуют их в личном электронном кабинете пациента, так что возвращаться за бланками уже не нужно. Их можно распечатать самостоятельно в любой момент.

Дифтерию вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae или палочки Леффлера, не токсигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийный токсин по своим свойствам относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Под воздействием токсина нарушается синтез белков во внутренних органах больного, что приводит к структурным и функциональным нарушениям, демиелинизация нервных волокон – к параличам и парезам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина дифтерии. Передача бактериофагом гена tox нетоксигенным штаммам C.diphtheriae, обитающим в носоглотке и накопление их в популяции, может сопровождаться развитием вспышки дифтерии.

Наиболее таксономически близкими к виду C.diphtheriae являются C.ulcerans и C.рseudotuberculosis, природные патогены крупного и мелкого рогатого скота, лошадей. Кроме того, на слизистой ротоглотки и носа часто встречается палочка Гофмана (C.pseudodiphtheriticum), не обладающая патогенностью и токсигенностью для человека. Поэтому основной задачей лабораторной диагностики дифтерии является выявление токсигенных штаммов дифтерии и дифференцировка возбудителя дифтерии от других коринебактерий, нормальных обитателей носо- и ротоглотки. Все микроорганизмы рода Corynebacterium – грамположительные полиморфные палочки, не образующие спор, хорошо растущие в аэробных условиях при 37°С. При окраске метиленовым синим в клетках C.diphtheriae отмечается внутриклеточная исчерченность, что объясняется наличием зерен волютина. Окраска по Граму не используется из-за вариабельности окрашивания клеток. По форме колоний и некоторым биохимическим свойствам C.diphtheriae подразделяются на культурально-биохимические варианты – gravis, mitis, intermedius, однако все они обладают способностью вырабатывать дифтерийный токсин. Тяжесть течения заболевания не связана с биохимическим вариантом C.diphtheriae. Токсигенные штаммы дифтерии более чувствительны к антибиотикам, чем не токсигенные.

Показания к обследованию

Профилактическое обследование – выявление источников инфекции, группы населения с повышенным риском заболевания; наблюдение за циркуляцией токсигенных штаммов в популяции; лица, поступающие в детские дома, школы интернаты, специализированные учреждения для детей и взрослых;
обследования по эпидемическим показаниям – лица с подтвержденным контактом с больным дифтерией или при эпидемии дифтерии в данной местности;
диагностические исследования – при подозрении на заболевание дифтерией (тонзиллит, назофарингит или ларингит который протекает с налетами псевдомембранозного характера).

Дифференциальная диагностика. Заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом (инфекционный мононуклеоз, ангины стрептококковой, стафилококковой этиологии и др.).

При культуральных исследованиях возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis.

Материал для исследований

Мазок из ротоглотки и носа, при подозрении на дифтерию редких локализаций (глаз, рана, ухо и т.д.) – материал с пораженных участков, а также с миндалин и носа – культуральные исследования, обнаружение специфического фрагмента гена tox;
сыворотка крови – выявление АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает посев клинического материала с изучением токсигенных свойств на среде для определения токсигенности и биохимической идентификацией возбудителя, обнаружение АГ (дифтерийного токсина), выявление специфических АТ к дифтерийному токсину, обнаружение специфического фрагмента гена tox.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов. Микроскопические исследования выполняют только для идентификации выделенной культуры. Микроскопия биологического материала не проводится.

Для посева используют материал соответствующих локализаций. Изучение токсигенных свойств на среде для определения токсигенности выполняют при использовании метода встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических АТ в плотной питательной среде. При отсутствии линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч инкубации культура признается не токсигенной. Для биохимической идентификации используется тест с цистиназой (среда Пизу), определение уреазной и сахаролитической (сахароза, глюкоза, крахмал) активности.

при обнаружении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 24–48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к культурально-биохимическому варианту gravis, mitis;
при отсутствии специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении не токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к соответствующему культурально-биохимическому варианту;
при наличии линий преципитации на среде для определения токсигенности, идентичных линиям контрольного штамма дифтерии, положительных проб на цистиназу, уреазу, ферментации глюкозы и крахмала, отсутствие ферментации сахарозы, отсутствие редукции нитратов в нитриты, культуру относят к виду C.ulcerans, токсигенный вариант;
при выделении дифтероидов ответ выдается отрицательный.

При посеве возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis. Для выявления дифтерийного токсина используют методы РНГА или ИФА. Это исследование не является обязательным в практических бактериологических лабораториях, однако может использоваться как дополнительное для выдачи предварительного ответа. Метод также позволяет определить относительное (условное) количественное содержание токсина в исследуемой пробе.

Для выявления специфических АТ используют методы РПГА и РНГА. Метод РПГА используется для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета. Условно-защитным титром АТ принят титр 1:20.

У больных определение титра АТ к АГ дифтерийной палочки в сыворотке крови методом РНГА проводится в двух пробах крови, собранных в начале заболевания и через 7–10 дней. Нарастание титра АТ в 3–4 раза во второй сыворотке относительно первой свидетельствует о перенесенной инфекции. Исследование используется преимущественно для ретроспективной диагностики дифтерии.

Обнаружение гена токсигенности (tox) методом ПЦР – наиболее быстрый и надежный метод лабораторной диагностики, однако он не дает информацию о способности микроорганизма к экспрессии дифтерийного токсина. Описаны случаи нетоксигенных штаммов дифтерии, несущих в себе

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Читайте также: