В целях профилактики иерсиниоза и псевдотуберкулеза овощи в процессе хранения

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Сахалинской области информирует, что в январе-феврале текущего года осложнилась эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения области природно-очаговыми зооантропонозами (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз).

Заболеваемость псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом регистрируется повсеместно. Наиболее часто эти заболевания встречается в странах Западной и Северной Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России. В России ежегодно регистрируется 4-5 тысяч случаев заболевания иерсиниозами, при этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем среди взрослых.
Передача возбудителя человеку происходит либо непосредственно через сырые овощи, либо возбудитель попадает в готовую пищу через оборудование, инвентарь или посуду. От человека к человеку возбудитель псевдотуберкулеза, в отличие от иерсиниоза, не передается.

От момента попадания возбудителя в организм человека до появления клинических признаков заболевания в среднем проходит от 1-2 до 18-20 дней. Клиническая картина характеризуется высокой (38-40 градусов) температурой, головной болью, мышечными и суставными болями, изредка возникает боль в горле, небольшой кашель, симптом "капюшона" проявляется гиперемией лица и шеи. На 2-4-й день болезни появляется сыпь, главным образом вокруг крупных суставов, на ладонях и стопах – симптом "перчаток" и "носков". В период выздоровления шелушатся кожные покровы, пальцы рук и ног. Характерны боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул. Происходит увеличение печени, край печени иногда болезненный при пальпации.

Иерсиниоз может протекать с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, жидкий стул, реже рвота), тогда заболевание может пройти под диагнозом — острая кишечная инфекция неустановленной этиологии; с клиникой, которая напоминает острый аппендицит (чаще всего у детей); в виде артралгии, в этом случае поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие суставы (лучезапястные, фаланговые).

Возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза относятся к неприхотливым бактериям. Установлено, что возбудители этих инфекций не только сохраняются, но и накапливаются во внешней среде при низкой температуре. Это объясняет причину возникновения заболеваний после употребления в пищу долго хранившихся в холодильнике продуктов. При температуре холодильника (+4 до —8°С) возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза, попадая в различные пищевые продукты (овощи, молоко, мясо) быстро размножаются и выделяют токсические вещества.

Основными мерами профилактики псевдотуберкулеза и иерсиниоза, как и многих других инфекционных болезней, является борьба с грызунами и соблюдение условий хранения и реализации продуктов. Содержание помещений складов и овощехранилищ в чистоте, проведение текущей дезинфекции перед закладкой овощей нового урожая, мытье, просушка тары и инвентаря позволит избежать появления инфекции.

Особое внимание следует обратить на обработку сырых овощей, предназначенных для приготовления салатов, соблюдать сроки их реализации. Для приготовления салатов из сырых овощей допускается использовать овощи урожая предыдущего года только до марта. Не следует покупать фрукты и ягоды с признаками порчи. При употреблении в пищу свежих овощей и фруктов и приготовлении соков из них, нужно тщательно промывать плоды, удалять верхние листья, очищать кожицу.

Готовые к употреблению продукты и блюда надо хранить отдельно от сырых продуктов. Не использовать для приготовления блюд термически необработанные мясные и молочные продукты.

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Сахалинской области, 2006-2020 г.

Адрес: 693020, г. Южно-Сахалинск, ул. Чехова, 30-А

Необходимо помнить, что хранение продуктов в холодильнике или погребе не всегда является гарантией безопасности от инфекции. Существуют бактерии, для которых пониженные температуры - не препятствие для размножения. Например, иерсинии, которые относятся к факультативным анаэробам. Оптимальная температура их жизнедеятельности (26 +/- 2) °C. Могут размножаться при пониженной температуре (4 - 10 °C).

Одна из них - Yersinia Pseudotuberculosis, является возбудителем псевдотуберкулеза, другая - Yersinia Enterocolitica - возбудителем кишечного иерсиниоза.

Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов - до 1 мес. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке до 18 сут., в сливочном масле до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 сут.

Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре.

Они чувствительны к высокой температуре: при 100 °C погибают в течение 1 - 2 мин. Способны выживать при температуре 50 - 60 °C до 20 - 30 мин., переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10%), особенно при температуре от 4 до 6 °C. На микробы губительно действует прямые солнечные лучи, они чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1 - 3% растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода).

Среди пищевых продуктов, участвующих в распространении инфекции, наибольшее значение имеют овощи - капуста, морковь, огурцы, лук. Эти овощи входят в состав салатов и винегретов, не подвергаясь при этом термической обработке. Накопление возбудителей часто происходит в овощехранилищах, где зараженность пищевых продуктов нарастает за период хранения овощей и достигает максимума к февралю - марту. Особенно часто зараженными оказываются подгнившие овощи.

При кишечном иерсиниозе ведущими факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде или вторично обсемененные. Значимость овощей и фруктов, как факторов передачи инфекции, ниже, чем при псевдотуберкулезе.

Иерсиниоз - инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта и нередко поражением различных органов и тканей.

Пищевой путь заражения является ведущим при иерсиниозе.

Клиническая картина характеризуется повышением температуры, ознобом, слабостью, появлением головных болей, болей в мышцах и суставах, снижением аппетита. Эти проявления сопровождаются тошнотой, рвотой, болью в животе. К этой клинической картине часто добавляются признаки простуды - насморк, кашель, боль в горле, конъюнктивит.

Как же защитить себя и своих близких от такого заболевания как иерсиниоз? Для этого нужно строго соблюдать правила закладки и хранения овощей и фруктов, а также соблюдение технологии приготовления и хранения блюд.

Некоторые рекомендации при закладке овощей на хранение:

• Перед закладкой овощей очистите хранилище, погреба от мусора, отходов и старых овощей. Отремонтируйте стеллажи, стойки, ящики, отсеки, в которые складываются овощи. Отмойте их, используя скребок и жесткую щетку, а затем помещение хорошо просушите.
• За 40 дней до закладки продукции продезинфицируйте погреб раствором хлорной извести. Еще раз проветрите и просушите погреб, побелите стены и деревянные конструкции. Земляные полы посыпьте известью. После обработки хранилище ( погреб) вновь проветрите.
• Перед закладкой на хранение овощи нужно тщательно отсортировать, отбраковывая загнившие, поврежденные, подсохшие. Нельзя смешивать здоровые и больные овощи, а также овощи разного размера и срока созревания.
• Во время хранения овощей необходимо постоянно проводить "ревизию" на предмет отбраковки порченых и гниющих овощей и фруктов.
• В овощехранилищах должен поддерживаться определенный микроклимат со строгими параметрами температуры не выше 4º С и относительной влажности в пределах до 70 %.
• Проведение мероприятий по защите объекта от грызунов (обеспечение грызунонепроницаемости): все отверстия в стенах погребов и вентиляционных каналах должны быть отгорожены металлической сеткой. Отверстия вокруг вводов технических коммуникаций следует тщательно заделывать, например, цементом. Необходимо также обеспечить отсутствие полостей, где могли бы существовать грызуны).
• Чтобы овощи не портились, в погребе сооружается приточно-вытяжная вентиляция, вытяжные каналы выводят старый воздух из пространства погреба наверх через специальные вытяжные шахты. Все вентиляционные каналы погреба стоит снабдить решетками или сетками.

Необходимо соблюдать и технологию приготовления блюд

- Купленные овощи, фрукты, зелень необходимо перебрать, испорченные места вырезать и выбросить, хорошо промыть водой, обсушить и потом хранить в холодильнике. Перед тем, как употребить их в пищу, целесообразно снова промыть водой.

- Соблюдайте правила мытья сервизной, кухонной посуды и инвентаря по окончании первичной и кулинарной обработки овощей, сырой мясной продукции, причем инвентарь (разделочные доски, ножи) желательно иметь раздельный для сырой и готовой пищи.
- Разделочную доску перед разделкой продуктов следует обдать кипятком, после резки промыть под водой и опять обдать кипятком и высушить.

- Готовить супы, салаты и другие блюда следует небольшими порциями, чтобы они долго не хранились в холодильнике.

- Следует чаще размораживать и мыть холодильник.

Соблюдайте чистоту и правильное хранение продуктов, и тогда вы и ваши близкие не будут иметь возможности познакомиться с коварными микробами.

Адрес: 410031, г. Саратов, Большая Горная ул., д.69.

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 26 апреля 2010 года N 37

Об утверждении СП 3.1.7.2615-10

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.99 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст.1650; 2002, N 1 (ч.I), ст.2; 2003, N 2, ст.167; N 27 (ч.I), ст.2700; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 19, ст.1752; 2006, N 1, ст.10; N 52 (ч.I), ст.5498; 2007, N 1 (ч.I), ст.21, 29; N 27, ст.3213; N 46, ст.5554; N 49, ст.6070; 2008, N 24, ст.2801; N 29 (ч.I), ст.3418; N 30 (ч.II), ст.3616; N 44, ст.4984; N 52 (ч.I), ст.6223; 2009, N 1, ст.17) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст.3295; 2004, N 8, ст.663; N 47, ст.4666; 2005, N 39, ст.3953)

1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2615-10 "Профилактика иерсиниоза" (приложение).

2. Ввести в действие указанные санитарные правила с момента официального опубликования.

Приложение. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2615-10. Профилактика иерсиниоза

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.7.2615-10

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза.

1.2. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль выполнения санитарно-эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.1. Определение псевдотуберкулеза и иерсиниоза:

2.1.1. Псевдотуберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis, передающееся алиментарным путем и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений: интоксикацией, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) псевдотуберкулез регистрируется под символом A 28.2, а энтероколит псевдотуберкулезный - под символом A 04.8.

Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, передающееся алиментарным путем и характеризующееся интоксикацией, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; при генерализованных формах - полиорганным поражением и склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса. Иерсиниоз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) энтероколит, вызванный Y. enterocolitica, регистрируется под символом A 04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз - под символом A 28.2.

2.2. Этиология возбудителя:

2.2.1. Возбудителем псевдотуберкулеза является Y. pseudotuberculosis, кишечного иерсиниоза - Y. enterocolitica. Иерсинии - грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют. Бактерии имеют перетрихиальные жгутики, но подвижность проявляется в условиях культивирования при температуре до 28°C. Иерсинии относятся к факультативным анаэробам. Оптимальная температура их жизнедеятельности (26 2)°C. Могут размножаться при пониженной температуре (4-10°C), но накопление в этих условиях идет медленно. При культивировании при температуре от 24 до 28°C культуры находятся в гладкой S-форме, при температуре 37°C - в шероховатой R-форме.

2.2.2. По О-антигену бактерии Y. pseudotuberculosis неоднородны и подразделяются на 21 серотип.

На территории России циркулируют Y. pseudotuberculosis преимущественно серотипа O1 (более 95%) и реже - O:3, O:4 и O:5. Из 31 серотипа Y. enterocolitica большая часть относится к сапрофитным микроорганизмам, однако девять серотипов - O:3; O:4; O:5,27; O:8; O:9; O:13; O:18; O:20; O:21 идентифицированы как патогенные для человека.

2.2.3. По биохимическим свойствам вид Y. pseudotuberculosis однороден, Y. enterocolitica подразделяется на 6 биотипов (IA, IB, II, III, IV, V). Патогенными для человека и животных являются представители всех биотипов, но для евроазиатского континента наиболее характерны IV (O:3 серотипа), II (O:5,27; O:9 серотипов) и III (O:5,27 серотипа).

2.2.4. Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов - до одного мес., в кипяченой воде - до одного года. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке - до 18 сут., в сливочном масле - до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 сут. Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре. В испражнениях при температуре (22 2)°C выживают до 7 сут., в замороженных фекалиях - до 3 мес.

2.2.5. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100°C погибают в течение 1-2 мин. Способны выживать при температуре 50-60°C до 20-30 мин., переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10%), особенно при температуре от 4 до 6°C. На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1-3% растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода).

2.3. Резервуар возбудителя инфекции и источники инфекции для человека:

2.3.1. Различают природный и антропургический очаги иерсиниозов.

Природным очагом иерсиниозов считается определенный ландшафтный участок территории, в котором осуществляется естественная циркуляция иерсиний среди обитающих здесь диких млекопитающих, главным образом мышевидных грызунов и птиц.

Антропургическим очагом иерсиниозов считается населенный пункт, где в цепь естественной циркуляции иерсиний включаются синантропные (домовая мышь, серая крыса) и полусинантропные (обыкновенные полевки, полевые мыши) грызуны, массово заселяющие окраины городов. Загрязняя окружающую среду (корма, воду) и являясь объектом охоты, грызуны способствуют заражению сельскохозяйственных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), домашних (кошка, собака, декоративные питомцы) животных и птиц, а также животных, содержащихся в питомниках и зоопарках.

2.3.2. Эпидемиологическую опасность представляет антропургический очаг, поскольку в нем возникает риск заражения человека при употреблении контаминированных иерсиниями пищевых продуктов, а также при профессиональном (бытовом) контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, птицами и объектами окружающей среды.

2.3.3. Роль животных как источников инфекции для человека неравноценна. При кишечном иерсиниозе преимущественное значение отводится свиньям, поскольку именно от них выделяется наибольшее количество патогенных штаммов Y. enterocolitica O:3 и O:9. При псевдотуберкулезе существенное значение имеет мелкий и крупный рогатый скот.

2.3.4. Больной псевдотуберкулезом человек эпидемиологической опасности не представляет, при кишечном иерсиниозе больной или носитель в условиях стационара и семейного очага может явиться источником инфекции для окружающих.

2.4. Механизм, пути и факторы передачи:

2.4.1. Фекально-оральный механизм передачи иерсиниозов реализуется пищевым путем при прямом (с сырыми и термически плохо обработанными пищевыми продуктами) или опосредованном (через оборудование, инвентарь или посуду) попадании возбудителя в готовую пищу; вторичном накоплении возбудителя в готовых блюдах (при нарушении технологии приготовления последних и увеличении сроков их хранения); редко - контактно-бытовым (при уходе за больными сельскохозяйственными, домашними или содержащимися в неволе животными, разделке мяса животных и птицы) и водным путями передачи инфекции.

2.4.2. Основное значение в качестве факторов передачи при псевдотуберкулезе имеют продукты растительного происхождения (овощи, корнеплоды, зелень, фрукты), реже - вода открытых водоемов. Накопление возбудителя на овощах и корнеплодах с контаминацией тары, стен и пола происходит в овощехранилищах и складских помещениях организованных коллективов и предприятий общественного питания при нарушении температурно-влажностного режима и заселении инфицированными грызунами. Растительная продукция подвергается инфицированию при закладке на хранение с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи). Растения могут инфицироваться иерсиниями во время выращивания (на полях, в парниках) при соприкосновении с почвой и при поливе из источника воды, загрязненного возбудителем. В этом случае может отсутствовать непосредственная связь заболеваний с грызунами, поскольку эпизоотии среди них и первичное инфицирование овощей происходит далеко от места регистрации групповых заболеваний.

При кишечном иерсиниозе ведущими факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде или вторично обсемененные. Значимость овощей и фруктов как факторов передачи инфекции ниже чем при псевдотуберкулезе.

Иерсиниоз и псевдотуберкулез – инфекционные заболевания, вызываемые иерсиниями, характеризующиеся поражением желудочно-кишечного тракта, выраженным интоксикационным синдромом и наклонностью (наиболее выраженной при псевдотуберкулезе) к генерализованному течению. Заболевания начинаются остро. Основной путь распространения обеих инфекций - пищевой.

Возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза - иерсинии - представляют собой грамотрицательные палочки, которые при температуре 4-8 °С способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. Из всех продуктов чаще всего оказываются зараженными иерсиниями овощи и корнеплоды: капуста, морковь, зеленый и репчатый лук. Кроме свежих овощей, факторами передачи возбудителя могут быть и различные соления: квашеная капуста, помидоры, огурцы. В засоленных овощах микробы сохраняются от 3 до 15 дней. Иногда бывают поражены возбудителем молочные продукты: творог и сыр. Микробы размножаются и сохраняются в них в течение 20 суток. И даже вода может быть загрязнена иерсиниями. Хозяйкам нужно знать, что кухонный инвентарь в некоторых случаях тоже может быть передающим звеном возбудителя через который, в свою очередь, заражаются пищевые продукты.

Основными животными-переносчиками иерсиниоза являются коровы, свиньи и грызуны, которые могут болеть острыми формами заболевания, а также быть просто носителями. При контакте (уходе) с такими животными могут инфицироваться животноводы. Больной человек как источник инфекции имеет несравнимо меньшее значение.
При псевдотуберкулезе главными источниками инфекции являются грызуны (полевки, дикие мыши, обычные мыши, серые и черные крысы), кошки, крупный рогатый скот и дикие птицы, живущие вблизи человека.

Факторами передачи чаще всего являются зараженные мясные продукты, молоко, овощи, корнеплоды, вода, овощные блюда (салаты из капусты, моркови и др. ) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Водный путь передачи имеет при обеих инфекциях меньшее значение. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов.

Признаки заболевания. Входными воротами для возбудителей заболеваний служит желудочно-кишечный тракт. Продолжительность инкубационного периода при иерсиниозе колеблется от 2 до 6 дней, а при псевдотуберкулезе - от 2 до 22 дней. .

Об иерсиниозе могут свидетельствовать боли в животе, которые располагаются в правой подвздошной, околопупочной и эпигастральной области. Позже присоединяются температура 37,5-38,0 0 С, симптомы интоксикации (головная боль, слабость, отсутствие аппетита), через 8-12 часов от начала заболевания - рвота и понос (от 5 до 10 раз). Кроме того, может быть першение в горле, изменения в зеве (налеты на миндалинах или отечность), могут увеличиваться лимфоузлы (подчелюстные, боковые шейные, углочелюстные). Иерсинии могут поражать голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы, что проявляется болью (явлениями артрита).

Иерсиниозом чаще болеют дети от 3 до 5 лет, реже — раннего и более старшего возраста.

Иерсиниоз не отличается сезонностью, повышение заболеваемости отмечается с октября по май.

Псевдотуберкулез начинается со слабости, головной боли и озноба. Могут присутствовать катаральные явления (боли в горле), боли в мышцах, а также увеличиваться лимфоузлы (шейные, подчелюстные, углочелюстные, подмышечные, паховые). Как и при иерсиниозе, наблюдается тошнота, температура может достигать 39 °С и сохраняться от 1 до 48 дней. Характерны боли в правой подвздошной области, которые иногда очень напоминают симптомы аппендицита. На 2-4 день присоединяются высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, животе, ладонях, нижних конечностях (стопы, бедра). На их фоне может быть отечность. Иногда поражается сердечнососудистая система, легкие и наблюдаются симптомы менингита (постоянная боль в лобно-височной области, рвота, не приносящая облегчения, высокая температура, тянущие боли вдоль позвоночника) или гепатита (увеличение печени, селезенки, пожелтение кожных покровов, склер). Чем более выражено заболевание, тем сильнее проявляется суставной синдром, когда крупный сустав вообще может быть обездвижен.

Профилактика

Эффективной вакцины от псевдотуберкулеза не существует, поэтому профилактические мероприятия сводятся к борьбе с грызунами, наблюдением за состоянием овощехранилищ, соблюдению правил гигиены на предприятиях, которые занимаются переработкой, хранением и транспортировкой продуктов питания.

В профилактике иерсиниозной инфекции важную роль играют санитарно-гигиенические мероприятия: уборка территории, вывоз мусора и нечистот, контроль за качеством питьевой воды, соблюдение правил хранения продуктов, приготовления пищи.

При использовании в пищу сырые овощи и корнеплоды нужно хорошенько промыть в теплой воде, очистить ножом все подгнившие участки, потом снова промыть и ошпарить кипятком. Такая обработка снижает количество бактерий на поверхности плодов. Стоит повторить, что подают к столу только свежеприготовленные салаты! Тщательно мойте фрукты, в т. ч. и цитрусовые.

Следует ограничить употребление пищевых продуктов, используемых без термической обработки. Также важны мероприятия, делающие пищу и питьевую воду недоступными для грызунов, птиц и домашних животных.

При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу, проанализировать меню за последние дни и сообщить о предполагаемом источнике заражения.

Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз – острые зоонозные инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой.

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза– подвижные грамотрицательные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки Iersinia pseudotyberculosis и Iersinia enterocolitica рода Iersinia семейства Enterobacteriaceae. Возбудители устойчивы во внешней среде, устойчивы к замораживанию и оттаиванию. Чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов.

Резервуар и источники инфекции – различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны др. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека при иерсиниозе – синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к иерсиниям, распространены повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду, почву. В популяции мышевидных грызунов реализуется алиментарный путь передачи возбудителя. В местах обитания этих животных в определенных биотопах формируются природные очаги. Заражение от людей происходит редко и только при иерсиниозе.

Возбудитель псевдотуберкулеза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в живом организме, так и на объектах окружающей среды – почве, воде, растительных субстратах. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулеза незначительна.

Механизм передачи – фекально-оральный, ведущий путь передачи – пищевой. Передача реализуется при употреблении сырых либо недостаточно термически обработанных продуктов. Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иерсиний. Иерсиниями могут быть заражены любые продукты: хлебобулочные изделия, овощи, фрукты и др. Также возможны водный (при употреблении воды, инфицированной испражнениями животных) и контактно-бытовой пути передачи.

Инкубационный период – при псевдотуберкулезе от 3 до 18 дней, в среднем 1 - 6 дней, при иерсиниозе от нескольких часов до 15 дней, в среднем 3 – 7 дней.

Естественная восприимчивость невысокая. У практически здоровых лиц болезнь часто протекает бессимптомно. Постинфекционный иммунитет стойкий.

Проявления эпидемического процесса. Распространение повсеместное. Заболеваемость носит спорадический и вспышечный характер. Вспышки возникают в ДДУ и школах, загородных детских коллективах, реже на предприятиях, имеющих общественные столовые. Распространенность вспышек определяется местом инфицирования поступающих пищевых продуктов. Возможны внутрибольничные и внутрисемейные случаи заболеваний. Сезонность в значительной степени определяется характером питания людей: зимне-весенняя при иерсиниозе, осенняя при псевдотуберкулезе. Иерсиниоз чаще регистрируют среди детей от 1 года до 4 лет, псевдотуберкулез регистрируют во всех возрастных группах, в меньшей степени им заболевают дети до 2 лет и взрослые старше 50 лет.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Проводят на основании результатов эпидемиологического и эпизоотологического надзора. Помимо систематического анализа заболеваемости людей и животных необходимо осуществлять периодический бактериологический контроль обсемененности иерсиниями овощей, фруктов, оборудования в овощехранилищах и теплицах.

Основу профилактики составляют целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия, соблюдение технологии обработки и хранения пищевых продуктов, дератизационные мероприятия, санпросветработа среди населения.

Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям, выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, не ранее 10-го дня нормальной температуры тела и при нормализации лабораторных показателей, наблюдение проводят 21 день.

Перед выпиской проводится однократное бактериологическое обследование у декретированных категорий лиц только при кишечном иерсиниозе, диспансерное наблюдение за переболевшими проводят 3 месяца (при бактерионосительстве – до 1 года), так как частота обострений и рецидивов достигает 20%. В конце диспансерного наблюдения декретированным лицам проводят 2 контрольных бактериологических анализа кала с интервалом в 2 – 3 дня. Выделения больного (фекалии, мочу) дезинфицируют 3 – 5% раствором хлорной извести с экспозицией не менее 1 часа перед выбросом в канализацию.

Общие сведения

Присутствует склонность к хроническому течению. Из известных науке 11 видов иерсиний, три являются возбудителями заболеваний человека: кишечные патогены (Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis) и Yersinia pestis (возбудитель чумы). Несмотря на то, что возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза относятся к разным видам, у них много общего, в частности в плане диагностики и клинической картины. Важность и значимость иерсиниозов обусловлены их принадлежностью к так называемым эмерджентным (возвращающимся) инфекциям, одновременно с чумной инфекцией.

Опасность возникновения и непредсказуемость иерсиниозов требуют усиленного контроля, особенно в свете того, что эти возбудители признаны потенциальными агентами биотерроризма. Большую опасность представляет и потенциальная способность популяций патогенных иерсиний к реверсии вирулентных свойств, что обусловлено возможностью изменений в их геноме при попадании в определенные условия внешней среды. Установлено, что возбудитель чумы (Y. Pestis) может эволюционировать из возбудителя псевдотуберкулеза и оба патогена почти генетически идентичны.

Уровень ежегодной официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозами не высок (рис. выше) и фиксируется преимущественно в виде спорадической (2-15 случаев/100 тыс. населения), реже — вспышечной заболеваемости, однако, истинную ситуацию эти показатели не отражают, причиной чего является гиподиагностика инфекции, обусловленная полиморфизмом клинических проявлений, приводящая к постановке ошибочных диагнозов. В некоторых регионах РФ (Сибирский регион, Дальний Восток, Северо-Запад) показатели заболеваемости значительно выше и превосходят средние показатели по стране в 2-3 раза (9,75-24,45/100 тыс. населения).

Поражаются все возрастные группы, при этом, заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем у взрослых. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Патогенез

Входными воротами иерсиниозной инфекции является ЖК тракт. Микроорганизмы в большинстве случаев через полость рта проходят транзитом и значительно реже смогут повреждать слизистую желудка и внедряться в ткани, а затем проникать в регионарные лимфоузлы, вызывая клинику шейного лимфаденита/фарингита (катаральный синдром). Основная масса возбудителя иерсиниозов попадает в желудок и в тонкий кишечник, где проникает в слизисто-подслизистый слой, вызывая воспаление с развитием илеита или острого аппендицита. Некоторая часть микроорганизмов в толщу тканей не проникает, а фиксируется на поверхности слизистой кишечника, выделяя экзотоксин с развитием клинической симптоматики диарейного синдрома, а при попадании в толстую кишку иерсинии вызывают воспаление с развитием колитического синдрома.

Далее микроорганизмы проникают из стенки кишки в солитарные фолликулы и мезентериальные лимфоузлы. В случаях преодоления лимфатического барьера развивается фаза гематогенной диссеминации. В процессе разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин, который попадая в кровь поражает ЦНС и вегетативную нервную систему. Иерсинии с током крови разносятся по организму и попадают в паренхиматозные органы, что приводит к развитию в печени селезенке, легких вторичных патологических изменений в этих органах. У больных с иммунодефицитом заболевание может протекать в виде сепсиса.

Иерсинии обладают выраженным сенсибилизирующим действием, что проявляется в виде гиперартралгий. Характерен выраженный иммунный ответ. За бактериальным периодом часто развиваются реактивные состояния (синдром Рейтера, узловатая эритема, моно/олигоартриты и др.).

Yersinia pseudotuberculosis служит пусковым механизмом развития коллагенозов. Иммунитет обеспечивается гуморальными/клеточными факторами защиты, ведущим из которых является фагоцитоз. Специфические антитела обнаруживаются 6-8 день болезни, титр которых постепенно нарастает. Иммунитет нестойкий, формируется медленно, сохраняется на протяжении года. Схематически стадии патогенеза представлены на рисунке выше.

Классификация

В основу клинической классификации иерсиниоза положено несколько признаков, в соответствии с чем выделяют:

• Гастроинтестинальную форму с различными вариантами течения (гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит).
• Абдоминальную форму (острый аппендицит, мезентериальной лимфаденит, терминальный илеит).
• Генерализованную форму (смешанный и септический вариант).
• Вторично-очаговую (узловатая эритема, артрит, синдром Рейтера).

По тяжести течения: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По течению: острое (до 1 месяца), затяжное (3-6 месяцев) и хроническое (после 6 месяцев).

Причины

Yersinia enterocolitica/Yersinia pseudotuberculosis представляют собой грамотрицательные короткие (0,8-2 х 0,5-0,8 мкм) палочки (рис. ниже), имеющие капсулоподобную субстанцию, факультативные аэробы, не образуют спор, образуют эндотоксин. Имеют жгутиковый (Н-) и соматический (0) антиген. Вирулентность бактерий Yersinia ассоциируется с наличием плазмиды pYV и pVM 82, которые кодирует комплекс белков, предназначенных для нейтрализации иммунокомпетентных клеток человека/животного.

Хорошо сохраняются во внешней среде при температуре от +4 до 400 С, чувствительны к дезинфицирующим растворам, воздействию солнечного света, высушиванию, но могут длительно сохраняться в холодильнике при температуре до -20°С. Иерсинии погибают практически мгновенно при кипячении, способны длительно существовать и размножаться в пищевых продуктах. Иерсиниозы характеризуются сезонным подъем заболеваемости: пик заражения Y. enterocolitica приходится на февраль – май, а Y. pseudotuberculosis — на март/май.

Обе нозоформы инфекций (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) имеют фекально-оральный механизмом передачи. Факторами передачи чаще всего при иерсиниозе являются зараженные мясные продукты, овощи, молоко; при псевдотуберкулезе – овощные. Факторами передачи возбудителя являются в основном овощи/корнеплоды и корнеплоды (капуста, репчатый/ зеленый лук, морковь, свекла) и молочные продукты, которые не прошли термическую обработку. Водный фактор (употребление инфицированной воды из открытых водоемов) может явиться причиной заражения обоими видами инфекций.

Основной резервуар возбудителя иерсиниоза – мелкие дикие грызуны (полевки, суслики, песчанки землеройки, сурки, крысы), в том числе и синантропные (крысы, мыши), свиньи и другие дикие/домашние животные, которые обсеменяют почву, продукты и воду на фермах, овощехранилищах, предприятиях общественного питания, помойках, местах проживания людей. В популяции грызунов возбудитель передается алиментарным путем, через инфицированный корм и воду. Зараженные грызуны инфицируют продукты, воду, растительность путем выделения иерсиний с калом и мочой.

Восприимчивость к иерсиниозу/псевдотуберкулезу всеобщая, однако наиболее чувствительными к иерсиниозам лица младшего детского возраста и пожилые люди. Передача иерсиний от больных животных (кошек, хомяков, собак, мышей, морских свинок) контактно-бытовым путем теоретически возможна, но на практике встречается редко. Больной человек/бактериовыделитель могут стать источником инфекции лишь при кишечном иерсиниозе. При псевдотуберкулезе инфекция может передаваться и аэрогенным путем (через воздух, пыль). Инкубационный период при иерсиниозе составляет 2–6 дней (при пищевом заражении), а при контактно-бытовом может удлинятся до 15 дней. При псевдотуберкулезе — варьирует в пределах 3-18 суток, чаще 7-10 дней.

Симптомы

Симптоматика иерсиниоза многообразна и определяется клинической формой заболевания. Наиболее часто иерсиниоз манифестирует в форме энтероколита, для которого характерно острое начало, проявляющееся болевым синдромом в эпигастрии/правой подвздошной области живота, реже — в виде разлитых болей, повышения температуры в пределах 37,5-39°C, тошноты, озноба. Расстройства стула и рвота как правило отсутствуют. Пациенты жалуются на боли в мышцах, суставах, пояснице. Отмечается интоксикации I и II степени. Иногда эти заболевания протекают по типу пищевой токсикоинфекции с расстройством стула. При присоединении явления колита отмечаются спазм сигмы тенезмы, в кале кровь и слизь. При тяжелом течении — повышение температуры до 39-40°C, выраженная интоксикация, длительная диарея, рвота, обезвоживание.

В некоторых случаях после явлений гастроэнтерита через несколько дней/одновременно с ним усиливаются боли в правой подвздошной области и появляются симптомы раздражения брюшины. В крови — увеличение СОЭ до 20-40 и более мм/час и лейкоцитоз (8-10 тыс.). Процессы в аппендиксе могут быть выражены в различной степени (катаральный, флегмонозный, гангренозный). В зависимости от степени изменений заболевание может протекать легко и без оперативного вмешательства, но может быть длительным и тяжелым с периодическими обострениями, приступами болей в животе и с подъемом температуры. Отмечается увеличение воспаленных регионарных мезентериальных лимфоузлов.

В ряде случаев иерсиниоз у взрослых не ограничивается проявлениями регионарно-очаговых реакций и после явлений энтероколита, гастроэнтерита, мезентериального лимфаденита инфекция попадает в кровь, вызывая вторично очаговые поражения органов или генерализованный процесс.

Заболевание манифестирует головной болью, ознобом, болями в мышцах/суставах, повышением температуры иногда 40°C и выраженными явлениями интоксикации. Общее состояние тяжелое, у части больных может появляться коре/краснухоподобная без четкой локализации, иногда по всему телу, характер которой может изменяться. Характерны припухание и гиперемия ладоней и стоп с последующим пластинчатым шелушением. В более тяжелых случаях развивается паренхиматозный гепатит с нарушениями функции печени и желтухой, увеличивается селезенка. Печень увеличена, болезненная. Могут отмечаться симптомы панкреатита. Заболевание длится до 3-4 месяцев и больше, сопровождается появлением новых поражений, которые по времени совпадают с рецидивами.

Довольно часто отмечается поражение суставов, лихорадка, боли в животе, диарея. В процесс вовлекаются большие и малые 2-4 сустава (коленные, межфаланговые, голеностопные). В области пораженных суставов наблюдается отечность, покраснение, повышение температуры, РОЭ, лейкоцитоз. Протекает с обострением и имеет сходства с артритом/полиартритом. Продолжительность от 7-15 дней до 5-12 месяцев. Одновременно с артритом может регистрироваться синдром Рейтера и поражение глаз.

В последнее время участилась септическая форма иерсиниоза, особенно среди лиц пожилого возраста, у страдающих диабетом, заболеваниями печени. У таких больных отмечается длительная температура септического характера, которая сопровождается потливостью, приступами болей в животе. Реже развиваются явления и симптомы менингита. При внутрибольничных вспышках иерсиниоз может протекать с фарингитом, выраженной гиперемией зева, увеличением миндалин, реже — подчелюстных лимфоузлов.

Симптомы псевдотуберкулеза у взрослых

Псевдотуберкулез (дальневосточная лихорадка) протекает с определенной цикличностью, а клиническая картина отличаются полиморфизмом. Типичными проявлениями начала болезни являются признаки развития токсико-аллергического синдрома и изменения в желудочно-кишечном тракте. Для периода разгара характерна выраженная лихорадка и другие симптомы интоксикации, признаки органных поражений, появление экзантемы. Продолжительность периода разгара определяется тяжестью и варьирует в пределах 2-15 дней. Подавляющее большинство пациентов (около 80%) переносят острую форму заболевания, для которой характерно острое начало с выраженностью симптомов на первой неделе заболевания.

Почти у 84% случаев псевдотуберкулез у взрослых манифестирует экзантемой. Сыпь носит скарлатиноподобный/кореподобный мелкоточечный характер с локализацией в локтевых сгибах, на груди, животе. Элементы сыпи в большинстве случаев обильные, реже — скудная едва заметная сыпь в естественных складках. Геморрагический характер сыпи локтевых и коленных сгибов и шейной складки встречается 10-15% больных. При рецидивах заболевания могут выявляться на тыльной поверхности стоп/передней поверхности голени элементы узловатой эритемы. После угасания сыпи зачастую появляется мелкопластинчатое отрубевидное шелушения кожы пальцев рук и ног (рис. ниже).

Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта проявляется болями в правой половине живота и бывают чрезвычайно интенсивными. Для большинства случаев характерна симптоматика гастроэнтерита или гастроэнтероколита (реже).

Диарейный синдром обильный до 7-9 раз в сутки, стул жидкий с примесью слизи. Печень увеличена и может сопровождаться симптомами паренхиматозного гепатита: темной окраской мочи, желтушностью склер/кожи, гипербилирубинемией.

Клиническим проявлением вовлечения в процесс суставов являются артралгии, которые встречаются почти у четверти пациентов. Как правило, поражаются различные суставы чаще всего крупные суставы конечностей. При развившемся артрите развиваются местные воспалительные изменения кожного покрова над суставом, отечность и сглаженность конфигурации сустава.

Артралгии могут держаться в течение 2-3 недель или проходить самостоятельно за несколько дней. В большинстве случаев проявления мочевого синдрома умеренно выражены. У больных с тяжелыми формами болезни отмечаются изменения со стороны почек вплоть до развития олигурии, нарушения концентрационной функции почек, азотемии.

Анализы и диагностика

В основе диагностики иерсиниозов, кроме клинической симптоматики следующие лабораторные тесты:

• ПЦР (Полимеразная цепная реакция) – определение ДНК микроорганизма в биоматериале (кале). Преимуществами ПЦР являются высокая чувствительность и специфичность, а также, быстрота получения результата.
• Серологические тесты (ИФА, РПГА). Определение специфических антител к энтеропатогенным иерсиниям в парных пробах сыворотки пациентов с интервалом 14 дней.
• Бактериологический метод — бак. посев крови, кала, мокроты, ликвора, мочи, мазка из зева (при всех формах).

Иерсиниозные инфекции необходимо дифференцировать с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом, гепатитом другого генеза, тифопаратифозной инфекцией, артритами, инфекционным мононуклеозом, экзантемными инфекциями, острым респираторным заболеванием, ревматизмом, лептоспирозом, сепсисом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение иерсиниозов

Лечение иерсиниозной инфекции комплексное и во многом зависит от формы заболевания, ведущих синдромов, тяжести течения и периода болезни. В целом, принципы лечения иерсиниоза и псевдотуберкулеза существенно не различаются. Проводится госпитализация больных в боксы инфекционных стационаров/специализированные отделения, ей подлежат пациенты со среднетяжелыми/тяжелыми формами.

Основой этиотропной терапии являются антибиотики, позволяющие обеспечить уничтожение в организме возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза, что позволяет купировать острую симптоматику инфекции, снижает риск развития ее генерализации и переход заболевания в затяжное или хроническое течение. При выборе антибиотика следует руководствоваться чувствительностью патогенных иерсиний к нему. Основным препаратом выбора в лечении иерсиниозов является по-прежнему Левомицетин. Широко назначаются цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтазидим).

Штаммы Y. Enterocolitica/Y. pseudotuberculosis высоко чувствительны и фторсодержащим хинолонам (Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин). При иерсиниозной инфекции высокую эффективность сохраняют аминогликозиды II поколения (Гентамицин, Амикацин). Также хороший эффект достигается при использовании защищенных пенициллинов (Аугментина, Амоксиклава).

При гастроинтестинальной форме оправданно назначение Эрсефурила, Бисептола, Интетрикса. Лечение иерсиниоза антибиотиками у взрослых и у детей проводят по указанной для каждого препарате схеме с учетом дозировки. Лечение септических форм иерсиниозной инфекции проводится назначением 2-3 антибактериальных препаратов различных групп.

Патогенетическая терапия направлена на ликвидацию изменений в органах и системах, вызванных заболеванием. Учитывая высокую вероятность поражения сердечной мышцы показано назначение в острый период кардиотрофиков (Рибоксин, Кокарбоксилаза), мембраностабилизирующих средств (Эссенциале, Аевит). При появлении аллергической сыпи, кожного зуда, выраженных артралгий/миалгий назначаются десенсибилизирующие средства (Супрастин, Кларитин, Тавегил, Зиртек). В случаях развития гепатита показано назначение гепатопротекторов (Гептрал, Гепабене, Хофитол, Карсил).

При длительном артралгическом синдроме и фебрилитете назначают противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин). При выраженном синдроме интоксикации — инфузионная терапия с использованием солевых растворов, раствора Глюкозы, Реополиглюкина, Альбумина, мочегонных средств (Фуросемид). При тяжелом течении заболевания назначают глюкокортикоиды коротким курсом. Псевдотуберкулез зачастую сопровождается снижением фагоцитарной активности моноцитов, нарушениями иммунного ответа, поэтому показано назначение иммуномодулирующих средств (Иммунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Диуцифон).

В периоде реконвалесценции может широко использоваться фитотерапия – сборы из кукурузных рылец, подорожника, березы, черной смородины, мелиссы, мяты, бузины черной, крапивы. Больной подлежит выписке из стационара не ранее 21-го дня болезни после исчезновении острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.