ХАРАКТЕРИСТИКА ТУЛЯРЕМИИ В СЕВЕРНОМ РЕГИОНЕ

Бурмагина Ирина Анатольевна

канд. мед. наук, СГМУ, г. Архангельск

Агафонов Владимир Михайлович

канд. мед. наук, доцент СГМУ, г. Архангельск

CHARACTERISTICS OF TULAREMIA IN THE NORTHEN REGION

Irina Burmagina

Candidate of Medical Science, Northern State Medical Uneversity, Arkhangelsk

Vladimir Agafonov

Candidate of Medical Science, associate professor of Northern State Medical Uneversity, Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

Представлена клинико-эпидемиологическая характеристика туляремии в условиях эпидемического подъема и внеэпидемический период. Показано, что туляремия регистрировались среди непривитых во всех возрастных группах населения, преобладали кожно-бубонные формы болезни, не регистрировалась летальность.

ABSTRACT

Presents clinical and epidemiological characteristics of tularemia in conditions of epidemic rise and nonepidemic period. It is shown that tularemia were registered among unvaccinated in all age groups of the population, dominated the skin-glandular form of the disease, was not recorded mortality.

Ключевые слова: туляремия; клинические формы; вакцинация; эпидемия.

Keywords: tularemia; clinical forms; vaccination; an epidemic.

Широкое распространение туляремии во всем мире, периодически возникающие эпидемические вспышки данной инфекции определяют внимание специалистов к этой проблеме [1, 13, 15]. Эта особоопасная инфекция носит природноочаговый характер и регистрируется в виде эпизоотий. В последние десятилетия природные экосистемы подвергаются возрастающему антропогенному прессу. В результате изменения экосистем увеличилась интенсивность распространения природно-очаговых заболеваний [4].

В частности, прослежена эпизоотическая активность природного очага туляремии в Ставропольском крае за период 1972—2010 годов [8]. Имеются данные об эпидемиологических и эпизоотологических проявлениях туляремии на территории Ульяновской области. Представлены показатели, характеризующие процесс циркуляции возбудителя туляремии, а также объекты внешней среды, наиболее значимые для проявлений туляремийной инфекции [6, 7]. Выявлено существование на территории Приморского края сочетанных природных очагов туляремии, лептоспирозной и хантавирусной инфекций [10]. Территория Республики Коми является эндемичной по клещевому энцефалиту, боррелиозу, сибирской язве, туляремии и другим заболеваниям [4]. Опубликованы результаты вирусологического и бактериологического обследования диких млекопитающих 11 видов родов Rodentia, Cricetidae в эпизоотический период (весна-осень 2006—2007 гг.) на территории Мурманской области [2].

Туляремия может создавать экстремальные ситуации и требовать чрезвычайных по объему и интенсивности мероприятий от служб обеспечения здоровья населения [1, 5, 9, 20]. В условиях добровольной реализации иммунопрофилактики имеются значительное число непривитых лиц в эндемичных районах а также лица, рефрактерные к вакцинации, поэтому существует реальная угроза возникновения новой эпидемии. Постоянно существует группа людей, восприимчивых к туляремии, c высоким риском развития тяжелых форм болезни [18, 20].

Целью работы явилось установление клинических и эпидемиологических особенностей туляремии в Архангельской области в период подъема заболеваемости и неэпидемический период.

Материалы и методы. Основным методом исследования был эпиде­миологический. Нами была отобрана группа пациентов туляремией, лечившихся в инфекционных стационарах в 2003—2012 годах. Диагноз заболевшим был поставлен на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

Результаты и обсуждение

Был изучен материал о заболеваемости туляремией по Архангельской области с 2003 по 2012 год среди гражданского населения и военнослужащих. Всего за анализируемый период в области зарегистрировано 324 случая заболевания серологически подтвержденной туляремией.

С 2003 по 2005 год отмечался период эпидемического благополучия. Спорадические случаи заболеваний в это время отличались преобладанием взрослого населения и детей в возрасте от 7 до 14 лет. Основной клинической формой туляремии была кожно-бубонная, выявленная у 84,5 % заболевших. Предварительными диагнозами поступивших в стационар были острое респираторное заболевание и лихорадка неясного генеза. Часть заболевших была госпитализирована после положительных результатов серологического обследования. Случаев летальности в этот период не было.

Пик заболеваемости туляремией (96 случаев) среди жителей Архангельской области отмечен в 2010 году. При этом выявлено максимальное количество тяжелых форм болезни за десять лет наблюдений (22,4 %).

Наибольшее количество случаев регистрировалось в июле и августе, когда среднемесячная температура воздуха составляла 28±4,6 0 С. В структуре путей передачи преобладающим оказался трансмиссивный путь.

Потепление климата вызвало рост числа инфицированных грызунов, членистоногих. При серологических исследованиях мелких млекопитающих на территории области, 8 % грызунов оказались инфицированными туляремией. При исследовании иксодовых клещей на территории области 9,7 % из них оказалось инфицированними франциселлами.

К причинам роста заболеваемости туляремией можно также отнести недостаточные объемы своевременно и правильно привитых жителей эндемичных районов.

Преобладающей клинической формой этой инфекции были кожно-бубонная — 89 %, ангинозно-бубонная — 5 %, остальные формы — 6 %.

В Архангельской области показатели заболеваемости этим зоонозом превышали значительно общероссийские. Так в 2007 году этот показатель составил 0,4 на 100 тысяч населения, по России — 0,08, в 2010 году он уже составил по Архангельской области 3,1 и по России — 0,07. Туляремия регистрировалась с мая по октябрь.

Значительное число заболевших туляремией отмечалось среди жителей городов, выезжавших в эндемичные сельские районы. Среди сельских жителей не всегда проводилось серологическое обследование больных или не в сроки, соответствующие максимальному антителообразованию, что может свидетельствовать о недостатках диагностики туляремии. За 2012 года на территории области зарегистрировано 19 случаев заболеваний туляремией, в том числе среди детей - 8 случаев. Заболеваемость туляремией в области определяют южные районы, где зарегистрировано наибольшее число случаев (14).

В Архангельской области за десятилетний период взрослые составили 83,0 % заболевших. Тяжелые формы у них развивались в три раза чаще, чем у детей.

Среди заболевших туляремией женщины составляли 64,4 %, что соответствует демографической ситуации.

Заболевание было зарегистрировано у различных социальных групп населения. Рабочие составили 30,6 % больных, служащие — 24,2 %, пенсионеры 16,1 %, неработающие трудоспособного возраста — 8,2 %, учащиеся и студенты 17,7 %, дошкольники 3,2 %.(1)

Туляремия в 2012 году протекала в различных клинических формах заболевания. Преобладающей формой болезни была кожно-бубонная, она составила — 71 % случаев. Бубонная форма туляремии составила случаев-21,1 %, ангинозно-бубонная — 2,6 %, легочная — 5,3 %. В легкой форме заболевание протекало у 15,8 % пациентов, в средне-тяжелой — у 81,6 %, тяжелой — у 2,6 %.

Проведены наблюдения 38 пациентов туляремией с 2005 по 2012 год в инфекционных стационарах, включая отделение военного госпиталя. Было проанализировано 24 случая туляремии среди женщин, 14 — среди мужчин, средний возраст составил 37±6,5 лет. Все пациенты не были привиты. Пациенты отмечали множественные укусы комаров, 19 % имели в анамнезе укусы клещей. Трое пациентов стоговали сено.

Большинство пациентов прибыли из эндемичных районов (Холмогорский, Вельский районы). Двое пациентов не покидали границ Архангельска.

Инкубационный период в среднем до 6 дней составлял у 32 %, у 38 % — от 11 до 20 дней, у остальных — свыше 20 дней. Заболевание протекало в большинстве случаев в средне-тяжелой форме. Лихорадочный период продолжался от 3 до 14 дней, чаще отмечалась субфебрильная температура. Постоянными симптомами были головная боль, тошнота, рвота, мышечная боль, боль в области бубона. У 6 пациентов отмечалось фибринозная ангина. У 23 на коже были обнаружены язвы от 1 до 2—3, покрытые гнойным налетом. Региональные лимфоузлы достигали размеров бубона лишь ко второй-третьей неделе заболевания, редуцировались в течение месяца. У трети пациентов отмечалась гепатоспленомегалия. У 57 % отмечался нейтрофильный лейкоцитоз. Для лечения использовали цефалоспорины, аминогликозиды, эффективным оказался тетрациклин. Летальных исходов не было

Выводы. В условиях сохраняющейся неблагополучной ситуации по туляремии наиболее эффективной мерой профилактики является вакцинопрофилактика. Необходимо проведение верификации диагноза туляремии с применением современных методов. Мероприятия по профилактике заражения людей туляремией включают в себя меры специфической и неспецифической профилактики, которые должны дополнять друг друга.

Ежегодно люди почти по всему миру начинают чесаться от противных укусов комаров. Это кажется просто неприятным событием и только, однако комары могут представлять опасность для жизни и здоровья не только людей, но и животных. Кровососущие насекомые являются переносчиками множества заболеваний, их называют трансмиссивными или арбовирусными. Комары активизируются, как только температура окружающей среды ночью устанавливается на +10° С.

Что такое туляремия?

Туляремийная палочка довольно живучая, она выживает при температуре +4 °С до месяца, на соломе или в зерне при 0 °С - до полугода, при температуре +20-30 °С - до 20 дней, а в шкурах умерших заражённых животных при +8-12 °С - до месяца. При воздействии высоких температурах и дезинфицирующих средств этот микроорганизм быстро погибает.

Источником и резервуаром инфекции являются грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцы, собаки, овцы и др.) Самый распространённый метод передачи этого заболевания - трансмиссивный, то есть, при укусе кровососущих насекомых (например, комаров). Больной человек не заразен. Вероятность заражения туляремией вне очага этой инфекции крайне мала, однако это возможно при контакте с продуктами и сырьём из эпидемически неблагополучных областей. Люди крайне восприимчивы к туляремии, заболевание развивается почти у всех инфицированных.

Туляремия в России

Возбудитель туляремии встречается практически по всему миру. Впервые он был найден в 1910 году в Калифорнии, далее туляремия была описана и во многих других странах. В России Francisella tularensis была впервые описана в 1926 году около Астрахани. Сейчас туляремия встречается практически по всей нашей стране, чаще в Северном, Центральном и Западно-Сибирском регионе, а также в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан и в Москве.

До 2000 года ежегодно регистрировалось 100-400 случаев этого заболевания в год. С 2000 по 2003 заболеваемость снизилась до 40-60 случаев в год, а затем снова начала повышаться, вплоть до того, что в 2013 году в Ханты-Мансийске было зафиксировано 800 случаев за год! Вспышки чаще случаются из-за массового размножения мышей. В настоящие дни ситуация с туляремией несколько лучше, благодаря вакцинации в эпидемически неблагоприятных районах. Заболеваемость сейчас не выше 400 случаев в год.

В группе риска заражения находятся жители вышеназванных регионов, а также:

• пастухи
• рыболовы и охотники
• персонал служб отлова и содержания бездомных животных
• сотрудники мясокомбинатов и животноводческих хозяйств
• люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса
• специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции

На предприятиях, где существуют такие работники, а также во многих районах, где случаются вспышки туляремии, проводится массовая вакцинация от туляремии. Если вы живёте в вышеназванных областях, не следует упускать этот момент и обязательно получать свою прививку.

Симптомы туляремии

Форма болезни и, соответственно, течение различается от пути заражения, однако для всех форм есть и общие симптомы:

• Инкубационный период от несколько часов до месяца, чаще всего, 3-7 дней
• Острое начало - температура резко поднимается до 35,5-40 °С
• Лихорадка сохраняется длительно, до месяца, она может быть постоянной или попеременно повышаться и понижаться, на пике жара наблюдается эйфория и повышение активности
• Головная боль, боль в мышцах ног и спины
• Потеря аппетита
• Покраснение лица, глаз, конъюнктивы и других слизистых оболочек
• Сыпь различного типа
• Пониженное сердцебиение и артериальное давление
• Через несколько дней болезни увеличивается печень и селезёнка
• В тяжёлых случаях - рвота, носовые кровотечения

Остальные симптомы отличаются в зависимости от формы болезни. В зависимости от пути заражения развиваются следующие формы: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, лёгочная и генерализованная.

Путь заражения: трансмиссивный (при укусе кровососущего насекомого, в том числе комара).

Симптомы:

• Язва на месте укуса (небольшой глубины, с тёмной корочкой на дне)
• Набухшие лимфатические узлы (бубоны), ближайшие к месту укуса, набухают через 2-3 дня после начала болезни
• Бубоны могут быть в диаметра от 3 до 10 см
• У половины инфицированных бубоны рассасываются без следа, но медленно, до нескольких месяцев
• У другой половины пациентов через пару недель бубоны могут нагнаиваться и прорываться, образуя свищи, которые заживают очень медленно, оставляя после себя рубцы

Путь заражения: укус животного, контакт с заражённым животным

Симптомы такие же, как у язвенно-бубонной формы, за исключением язвы в месте укуса, такой язвы не образуется.

Путь заражения: попадание возбудителя на конъюнктиву с пылью, грязными руками, насекомыми

Симптомы:

• Покраснение, отек и болезненность глаза
• Ощущение песка в глазах
• Набухание
• Эрозии и язвочки с гнойным отделяемым на конъюнктиве
• Набухшие ближайшие лимфоузлы, которые либо рассасываются баз следа через пару месяцев, либо нагнаиваются с образованием свища и рубца
• Очень тяжёлое и длительное течение вплоть до потери зрения

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды

Симптомы:

• Боль в горле
• Трудности с глотанием
• Покраснение и отёчность миндалин (обычно одной)
• Увеличенные миндалины с серым некротическим налётом
• С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуются плохо заживающие язвы и рубцы
• Набухание и воспаление околоушных, шейных и подчелюстных лимфоузлов со стороны поражённой миндалины
• Воспалённые лимфатические узлы (бубоны) либо рассасываются без следа в течение длительного времени, либо нагнаиваются с образованием свища и впоследствие рубца

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды и дальнейшем заражении лимфатических сосудов брыжейки кишечника

Симптомы:

• Сильные боли в животе
• Тошнота, иногда рвота
• Анорексия
• Изредка диарея
• При ощупывании болезненность в области пупка
• Увеличение печени и селезёнки

Путь заражения: При вдыхании пыли, содержащей возбудителя туляремии

Симптомы:

При бронхитическом течении:

• Сухой кашель
• Умеренная боль за грудиной
• Общая интоксикация
• Лёгкое течении, выздоровление наступает через 10-12 дней

При пневмоническом течении:

• Длительное, изнуряющее начало заболевания
• Признаки пневмонии
• Продуктивный кашель со слизисто-гнойной, реже кровянистой мокротой
• Течение длительное и тяжёлое, до 2 месяцев и более
• Одышка
• Боль во всей грудной клетке
• Может осложняться абсцессами, плевритом, бронхоэктазами

Путь заражения: При любом пути заражения может развиться такая форм, обычно у людей с ослабленным иммунитетом

Симптомы:

• Длительно сохраняющаяся неправильная лихорадка
• Выраженная интоксикация
• Сильные мышечные боли
• Нарастающая слабость
• Головная боль
• Головокружение
• Бред и галлюцинации
• Спутанность сознания
• Частые осложнения в виде вторичной пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингита и артритов

Туляремия - особо опасное заболевание, с тяжёлым течением и трудностями в лечении, поэтому важно проводить профилактику.

Диагностика и лечение туляремии

У некоторых форм туляремии довольно специфические симптомы, но они могут проявиться не сразу или проявиться необычно. Если вы живёте в районе, где случаются вспышки этого заболевания или работаете на предприятии с риском заражения, или просто путешествовали в страну или область, где была эпидемия туляремии, и у вас резко появился сильный жар, следует срочно обратиться к врачу.

В больнице диагноз туляремия ставится на основании:

• Осмотра (увеличенные лимфоузлы, покраснение лицо и глаз, сыпь, увеличение печени и селезёнки и так далее)
• Опроса (недавнее пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, жалобы на слабость, тошноту, рвоту, резкий сильный жар, болезненность в области лимфоузлов и т.д.)
• Результатов лабораторных исследований

Самым точным подтверждением диагноза "туляремия" являются лабораторные исследования. Для диагностики могут провести кожную аллергологическую пробу. Это высокоспецифический метод ранней диагностики болезни. Другой вариант - воспользоваться серологическими методами (поиск антигенов в сыворотке или антигенов на поверхности эритроцитов, очень точный метод диагностики). И третий вариант - бактериологические или биологические методы. Последние представляют собой выделение чистых культур бактерий из крови или мокроты (на поздних стадиях болезни) или заражение лабораторных свинок, а затем посев их крови на специальные среды для опять же выделения бактерий.

Туляремия - это бактериальная инфекция, поэтому основной метод лечения - это использование антибиотиков. Чаще всего назначают антибиотики из группы аминогликозидов и антибиотики тетрациклинового ряда. Помимо этого специфического лечения, также назначают препараты для детоксикации организма и симптоматические средства, например, капельницы для восстановления объёма циркулирующей крови и регуляции давления. Также иногда производится хирургическое вскрытие и удаление нагноившихся бубонов, если они не вскрываются самопроизвольно.

Профилактика туляремии

Основными методами профилактики являются:

• Вакцинация каждого человека с 7-летнего возраста, проживающих в эпидемически неблагоприятных районах. Прививки также делают работникам сфер, где есть опасность заразиться туляремией (например, охотники, рыболовы, полеводы, мелиораторы, лица, направляемые на временную работу — геологи, строители и так далее). Вакцина является живой, иммунитет вырабатывается через 20-30 дней и длиться на протяжении 5 лет.
• Также в населённых пунктах проводятся дератизационные мероприятия, так как именно грызуны являются основными резервуарами туляремии. Если вы проживаете В сельской местности, где случаются вспышки туляремии, следует также озаботиться защитой от грызунов. А также продукты и воду лучше хранить там, где грызуны туда не доберутся, а также не употреблять пищу, в том числе грибы, со следами жизнедеятельности грызунов. Для питья, мытья овощей и фруктов, приготовления пищи следует использовать только кипяченую воду.
• Для того, чтобы избежать заражения при вдыхании заражённой пыли, работы, сопровождающиеся пылеобразованием, нужно проводить с использованием средств личной защиты (ватно-марлевая повязка или респиратор, перчатки).
• Даже если защититься от поражённых животных и не употреблять заражённую пищу и воду, это может вас не спасти, так как туляремию могут переносить кровососущие насекомые (комары, клещи и т.д.), соответственно, в профилактике туляремии большую роль играет защита от этих насекомых.

Для того, чтобы ваш двор стал менее привлекательным для комаров, можно воспользоваться естественными методами:

• Осмотрите свой двор и уберите всё, на чём может скапливаться вода, ведь такие объекты легко могут стать источником сотен комаров. Этим насекомым нужно минимальное количество воды для откладывания яиц, достаточно крышки от пластиковой бутылки, так что будьте внимательны.
• Прочищайте водостоки и дренажные системы, чтобы в них не собиралась вода.
• Выравнивайте углубления на участке, в которых может скопиться дождевая вода чтобы во дворе не было луж, пригодных для размножения комаров.
• Уберите полые брёвна пни, в них собирается довольно много воды, а также они являются ещё и отличным местом для зимовки комаров.
• Следите за целостностью москитных сеток на окнах, чтобы кровососущие насекомых не могли попасть в дом
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши

Помимо этого, следует использовать репелленты (ДЭТА, свечи с цитронеллой и т.д.), но самое эффективное средство от комаров - хорошая ловушка для кровососущих насекомых. Ловушки от компании Mosquito Magnet не отпугивают комаров, а планомерно уничтожают самок этих насекомых. Если ваш двор окружён достаточно высоким непроницаемым забором, такая ловушка значительно уменьшит популяцию комаров на вашем участке и вы сможете наслаждаться безопасным отдыхом на улице. В нашем каталоге вы найдёте несколько ловушек Mosquito Magnet на выбор, чтобы вы могли подобрать лучший для себя вариант. А вот тут вы можете узнать, как они работают.

Защитите свою семью, домашних животных и гостей от болезней, переносимых комарами с ловушкой Mosquito Magnet - длительное, научно доказанное решение.