Задачи по септическому шоку

Септический шок это проявление сепсиса. Сепсис является осложнением основного патологического процесса.

1. сепсис 2. тяжелый сепсис 3. септический шок

Септический шок – клинический симптомокомплекс, в основе которого лежат выраженные изменения структурно-функциональных взаимодействий в процессе воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Септический шок характеризуется артериальной гипотонией, рефрактерной к инфузионной терапии; тканевой и органной гипоперфузией. Патогенез СШ представляет собой сложный процесс, различные бактериальные и грибковые эндо- и экзотоксины вызывают в организме генерализованную чрезмерную воспалительную реакцию - синдром системного воспалительного ответа (ССВО, англ. SIRS). Тяжесть патологического процесса при сепсисе в большей степени зависит от интенсивности ответа организма на повреждение, чем от прямого повреждающего эффекта самой инфекции.

Критерии системного воспалительного ответа

1. Температура тела больше 38 о и меньше 36 о С .

2. Тахикардия более 90 ударов в 1 минуту

3. Частота дыхания более 20 в 1 минуту или РаСО₂ менее 32 мм рт.ст.

4. Содержание лейкоцитов более 12 х10 9 /л и менее 4х10 9 /л или более 10% незрелых форм.

Септический шок характеризуется повышенной продукции провоспалительных факторов, которые становятся причиной повреждения клеток, органов и систем собственного организма. К наиболее изученным провоспалительным субстанциям при СШ относят фактор некроза опухоли (TNF); интерлейкины (IL-1b, IL-6, IL-8); тромбоксаны; фактор, активирующий тромбоциты (PAF) и эйкозаноиды (продукты метаболизма арахидоновой кислоты).

Особенностью СП является выраженная вазодилатация под действием медиаторов воспаления, нивелирование действия катехоламинов, что обуславливает отсутствие централизации кровообращения; тяжелая артериальная гипотензия; выраженная гипоперфузия зоны портального кровотока, почек и малого круга кровообращения, лихорадка.

Важным патогенетическим звеном СШ является нарушение функции эндотелия и активация системы гемостаза с ингибицией факторов антикоагуляции и системы фибринолиза. Профиль эндотелиальной активности меняется с антикоагулянтного на прокоагулянтный: цитокины стимулируют образование нейтрофилами и макрофагами большого количества тканевого фактора свертываемости, что активирует весь коагуляционный каскад. Кроме этого, активируется система комплемента, особенно агрессивным является фрагмент С5а.

Практическая работа студентов:

Модель постгеморрагического шока

Методика опыта. Крысе проводят кровопотерю в объеме 50 % в два приема с интервалом в 20 мин. Первое взятие крови производится из яремной вены. Кровь собирают в центрифужную пробирку и используют ее для получения сыворотки. Второе взятие крови производят из сердца, после вскрытия грудной клетки и также помещают ее в центрифужную пробирку. Пробирки с кровью центрифугируют при 4000 об/мин. в течение 10 мин. Полученные сыворотки используют в опыте на лягушке. У последней, в состоянии наркоза, обнажается сердце, при помощи серфина, захватывающего мышцу сердца, сокращения записываются на закопченной ленте кимографа. После записи исходной кривой сокращения сердца, на него наносится пипеткой капли сыворотки, полученной после первого взятия крови, отмечают на ленте кимографа момент нанесения и полученный эффект (по характеристике кривой). Затем таким же образом наблюдают эффект действия на сердце сыворотки, полученный из второй порции крови, взятой в конце кровопотери. На основании полученных кривых сокращения сердца до и после воздействия делают заключения о характере влияния их на сократительную функцию сердца и дают объяснение.

Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов

Задача 1

На кузнечно-прессовом заводе у рабочего, 23 лет, произошла травматическая ампутация левой руки с большой кровопотерей. Объективно: бледность кожных покровов, холодный липкий пот. АД – 50/20 мм.рт.ст.

Как называется это состояние? Что послужило причиной этого состояния?

Задача 2

В инфекционное отделение поступила женщина, 27 лет, с жалобами на боли в животе, озноб, повышение температуры тела до 40 0 С, слабость, АД – 90/40 мм.рт.ст. Из анамнеза известно, что больная страдает наркоманией около 5 лет. В течение последнего месяца при приеме наркотиков пользовалась нестерильными шприцами.

Охарактеризуйте состояние больной. Что послужило причиной этого состояния?

Задача 3

В кардиологическое отделение поступила женщина, 51 год, с жалобами на боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, головную боль, головокруженье, слабость. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия, холодный липкий пот, АД – 50/20 мм.рт.ст. ЭКГ: признаки острого трансмурального инфракта миокарда. Из анамнеза известно, что у больной был сильный стресс на работе (конфликт с коллективом). Через 2 часа после поступления в стационар больная скончалась, несмотря на реанимационные мероприятия. Что явилось причиной смерти больной?

Задача 4

В хирургическом отделении мужчина, 58 лет, был прооперирован по поводу калькулезного холецистита. Не соблюдая постельного режима, на 2 день после операции больной решил пройтись по коридору отделения. Внезапно появились боли за грудиной, выраженная одышка, цианоз верхней половины туловища, коллапс. Спустя 5 минут больной скончался. Из анамнеза известно, что больной около 15 лет страдает тромбофлебитом нижних конечностей. Что явилось причиной смерти больного?

Задача 5

В пульмологическое отделение поступил мужчина, 24 лет, с диагнозом острой пневмонии, тяжелое течение. Сразу же была назначена антибиотикотерапия. Через 10 минут после внутревенного введения натриевой соли бензилпенициллина у больного усилились озноб, потливость, появилосбь чувство беспокойства, двигательное возбуждение, сильная головная боль, кожный зуд, удушье, затем развился коллапс. В чем причина ухудшения состояния больного?

Тестовые задания для контроля итогового уровня знаний студентов

1. ВЫБРАТЬ НАИБОЛЕЕ ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ (1):

1. Шок – остро развивающийся синдром, возникающий в результате чрезвычайного по силе этиологического фактора, выражающийся комплексом нарушений деятельности систем организма, главным образом гемодинамики и метаболизма.

2. Шок – остро развивающийся синдром, возникающий в результате чрезвычайного по силе этиологического фактора, выражающийся нарушением функции центральной нервной системы.

3. Шок – остро развивающийся синдром, возникающий в результате чрезвычайного по силе этиологического фактора, выражающийся нарушением функции системы дыхания

4. Шок – остро развивающийся синдром, возникающий в результате чрезвычайного по силе этиологического фактора, выражающийся нарушением функции системы выделения и развитием почечной недостаточности

2. ШОК – ЭТО СИНДРОМ, ВОЗНИКАЮЩИЙ ПРИ ДЕЙСТВИИ (2):

1. специфического этиологического фактора

2. разных этиологических факторов

3. чрезвычайно сильного воздействия этиологического фактора

4. развитие шока не зависит от этиологического фактора

5. развитие шока зависит только от состояния организма

3. ГЕМАТОКРИТ В КРОВИ ПРИ ШОКЕ (1):

1. будет выше в капиллярной крови

2. будет выше в крови, взятой из вены

3. будет выше в крови, взятой из артерии

4. будет при всех видах забора крови одинаков.

5. будет при всех видах забора крови одинаково низким.

4. СЛАДЖ СИНДРОМ ОБУСЛОВЛЕН (1):

1. снижением проницаемости микрососудов

2. активацией эндотелия

3. активацией тромбоцитов

4. повышением проницаемости микрососудов

5.развитем ДВС - синдрома

5. ФАКТОРЫ, НАРУШАЮЩИЕ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ МИОКАРДА, ОБРАЗУЮТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ (1):

1. повышения проницаемости сосудов

2. снижения проницаемости сосудов

3. активного протеолиза в крови

4. развития ДВС-синдрома

5. активации фибринолитической системы

6. СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА ПРИ ШОКАХ КОМПЕНСИРУЕТСЯ (2):

1. падением центрального венозного давления

2.повышением центрального венозного давления

3. повышением ЧСС

4.снижением артериального давления

5. централизацией кровообращения

7. ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ ОСНОВОЙ ПОДДЕРЖАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ (1):

1. барорецепторный рефлекс

2. метаболические сдвиги в тканях

3. сдвиги кислотно-основного равновесия

4. ренин-ангиотензин-альдостероновая система

8. ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НАРУШЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ШОКАХ МОЖЕТ БЫТЬ (2):

3. снижение венозного возврата

4.застойные явления в малом круге кровообращения

5. нарушение сократительной функции сердца

9. УКАЗАТЬ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ (1):

1. максимальная выраженность синдрома централизации кровообращения

2. отсутствие синдрома малого выброса

4.гипотония, рефрактерная к инфузионной терапии

5. возрастание центрального венозного давления

10. МДФ ПОЯВЛЯЮТСЯ В КРОВИ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

1. дегрануляции тучных клеток

2. процесса протеолиза в крови

3. процесса фибринолиза

4. активации системы комплимента

5. повышения проницаемости сосудов

11. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КАКИХ ОРГАНОВ ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ БЛАГОДАРЯ ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ (2):

1. головного мозга

5. скелетных мышц

ТЕМЫ ДЛЯ РЕФЕРАТОВ

1. Врожденные пороки сердца, их виды. Внутрисердечная гемодинамика при врожденных пороках сердца. Механизмы компенсации.

2. Приобретенные пороки сердца, их виды. Внутрисердечная гемодинамика при приобретенных пороках сердца. Механизмы компенсации.

3. Малый круг кровообращения как экстракардиальный фактор компенсации при врожденных и приобретенных пороках сердца.

4. Пороки сердца: методы исследования.

5. Пороки сердца: вклад отечественных ученых в изучение и лечение пороков.

6. Общее ожирение, его виды и механизмы.

7. Ишемическая болезнь сердца, определение, причины. Основные клинические проявления (формы) ИБС

8. Биохимические основы ишемического повреждения миокарда.

9. Осложнения и исходы стенокардии и инфаркта миокарда.

10. Электрокардиографические признаки ишемии и инфаркта миокарда.

11. Синдром ишемии-реперфузии.

12. Артериальные гипотензии, виды, причины и механизмы развития.

13. Связь артериальной гипертензии и атеросклероза.

14. Методы экспериментального моделирования артериальных гипертензий.

15. Современные теории развития артериальной гипертензии (гипертонической болезни):

- мозаичная теория Пейджета

- объемная теория Б. Фолькова

- нейрогенная теория Ланга

- мембранная теория Постникова Ю.В. и Орлова С.Н.

16. Острая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез.

17. Патогенез основных клинических симптомов при хронической сердечной недостаточности.

18. Механизм развития эндотелиальной дисфункции при синдроме сердечной недостаточности.

19. Ремоделирование миокарда. Определение, механизмы формирования.

20. Гиповолемический шок. Этиология, патогенез, клинические проявления.

21. Кардиогенный шок. Этиология, патогенез, клинические проявления.

22. Септический шок. Этиология, патогенез, клинические проявления.

23. Анафилактический шок. Этиология, патогенез, клинические проявления.

ВОПРОСЫ К ОБЗОРНОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМАМ:

Задача № 1

Повторнородящая 27 лет. В родах 22 часа, безводный промежуток 20 часов. На фоне проводимой терапии антибиотиками температура повысилась до 38,8°С. Схватки через 1-2 мин, по 40-50 с. Внутривенно вводится окситоцин, головка плода на тазовом дне, воды зеленые. Сердечные тоны плода 160 уд. в мин, ритмичные, приглушены.

3.Какие были допущены ошибки?

4.Показано ли родоразрешение путем наложения акушерских щипцов?

5.Показана ли эпизио- или перинеотомия?

Эталон ответа:

1.Срочные роды II. Эндометрит в родах. Гипоксия плода.

2.Укорочение II периода. Выходные акушерские щипцы, эпизио- или перинеотомия. Лечение гипоксии плода.

3.Родостимуляция при гипоксии плода не показана, своевременно не поставлен вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Задача № 2

У родильницы 25 лет на 3-и сутки после родов появилась температура до 40°С гектического характера, озноб, тахикардия до 120 уд. в мин. При объективном обследовании: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, видимые слизистые синюшного цвета, на конъюнктивах петехиальная сыпь, на конечностях мелкоточечные кровоизлияния, на лице сыпь в виде "бабочки". В анализе крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоциты 18´10 9 , СОЭ 70 мм в час, п/я 6, с/я 70, м 5, л 12.

4. Перевод в гинекологическое отделение?

5. Сколько родильница должна находиться на стационарном лечении?

Эталон ответа:

1.Послеродовый период, 3-и сутки. Сепсис. ДВС-синдром.

2. Лапаротомия. Гистерэктомия (экстирпация матки) с трубами и хорошее дренирование брюшной полости. Антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, лечение ДВС-синдрома, витаминотерапия, УФО крови, плазмаферез, оксигенотерапия.

4.Перевод в гинекологическое отделение.

Задача № 3

У родильницы с 4-х суток послеоперационного периода после операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Пфанненштилю отмечается повышение температуры до 38-39°С, ознобы. В развернутом анализе крови: лейкоциты 15,3´10 9 , СОЭ 70 мм в ч, п/я 5, с/я 73, м 6, л 14, гемоглобин 96 г/л.

При осмотре: отмечается выраженная инфильтрация швов на передней брюшной стенке 10´12 см.

При влагалищном исследовании на 7-е сутки: матка до 15 недель, пальпация матки затруднена и болезненна из-за выраженной инфильтрации и гиперемии швов на передней брюшной стенке. Цервикальный канал пропускает палец, гноевидные выделения с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. В течение 3 суток (с 4-го дня) проводится внутриматочный диализ, массивная антибактериальная терапия, дезинтоксикация. Эффект незначительный. Переведена в гинекологическое отделение.

2. Какие были допущены ошибки?

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа:

1.Послеоперационный период 4-е сутки. Метроэндометрит. Несостоятельность швов на передней брюшной стенке, инфильтрация швов на передней брюшной стенке.

2.Не распущены своевременно швы на передней брюшной стенке. Нет анализа крови в динамике.

3.Релапаротомия. Гистерэктомия (экстирпация матки) с трубами и хорошее дренирование брюшной полости. Антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, витаминотерапия.

5.Коррекция иммунной системы, лечение постгеморрагической анемии, УФО крови, плазмаферез, оксигенотерапия.

Задача № 4

Родильница 25 лет на 3-и сутки после родов предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры до 38°С. В родах отмечался длительный безводный промежуток (18 часов). Антибактериальная терапия не проводилась. При влагалищном исследовании: шейка формируется, цервикальный канал свободно пропускает палец за пределы внутреннего зева. Матка до 17 недель, при пальпации чувствительна, контуры четкие. Выделения из матки мутные с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. Придатки без особенностей.

2. Какая допущена ошибка?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

Эталон ответа:

1.Послеродовый период, 3-и сутки. Эндометрит.

2.Не проводилась антибактериальная терапия в родах при длительном безводном промежутке.

3.Антибактериальная терапия, внутриартериальная перфузия, при ухудшении состояния – гистерэктомия с трубами и хорошим дренированием брюшной полости.

4.УЗИ, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, С-реактивный белок.

5.Внутриматочный лаваж: фурациллин + раствор пенициллина 10 млн ЕД на физрастворе или 10 мл 1% диоксидина, антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, витаминотерапия.

Задача №5

Повторнородящая 29 лет поступила с указанием на подтекание вод в течение 17 часов. В родах 8 часов. Размеры таза: 25-28-30-20 см. диагональная коньюгата 12,5 см. положение плода поперечное. Сердцебиение ясное, 136 уд/мин. У роженицы отмечается повышение температуры до 38,6 градусов. Из половых путей гноевидные выделения. При влагалищном исследовании найдено: раскрытие маточного зева на 10 см, плодного пузыря нет, предлежит плечико. Таз емкий.

2. Какая допущена ошибка?

3. Оценить размеры таза?

4. Причины подъёма температуры?

Эталон ответа:

1.Срочные роды вторые. Первый период родов. Запущенное поперечное положение плода. Хориоамнионит.

2. Не проводилась антибактериальная терапия в родах при длительном безводном промежутке. Не решен вопрос о плановой операции кесарево сечение.

3. Нормальные размеры таза.

5. В интересах плода, так как он жив необходимо родоразрешить операцией кесарево сечение, с последующим удалением матки, если воспалительный процесс в матке выраженный.

Задача № 6

На 4-е сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка чувствительная при пальпации, на 12 см выше лона. Молочные железы - умеренное нагрубание.

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

Эталон ответа:

1. Послеродовый период, 4-е сутки. Эндометрит.

2. Боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 °С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка чувствительная при пальпации, на 12 см выше лона.

3. Ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта.

4. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, бак. посев из цервикального канала. УЗИ. Гистероскопия.

5. 1) Обследование: трансвагинальное УЗИ, бак посев с определением чувствительности к а/б.

2) Антибиотикотерапия: цефазол 2 мл в/м 2 р/д; метрогил 5%-5 мл в/в кап.

3) Дезинтоксикация: глюкоза 5%-400 мл, аскорбинка 5%-5мл в/в кап.

4) Десенсибилизация и обезболивание: аналгин 50%-1мл, димедрол 1%-1мл в/м 2 р/д

5) При плохой сократимости матки – утеротоник.

Задача № 7

На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие.

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

Эталон ответа:

1.Послеродовый эндометрит. Поздний послеродовый период (3 сутки после родов).

2. Боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С.

3.Ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит.

4. . Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, бак. посев из цервикального канала. УЗИ. Гистероскопия.

1) Обследование: трансвагинальное УЗИ, бак посев с определением чувствительности к а/б.

2) Антибиотикотерапия: цефазол 2 мл в/м 2 р/д; метрогил 5%-5 мл в/в кап.

3) Дезинтоксикация: глюкоза 5%-400 мл, аскорбинка 5%-5мл в/в кап.

4) Десенсибилизация и обезболивание: аналгин 50%-1мл, димедрол 1%-1мл в/м 2 р/д

5) При плохой сократимости матки – утеротоник.

Задача № 8

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

Эталоны ответа:

2. Сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

3.Длительное использование ВМК.

4. Пункция заднего свода влагалища. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Параллельно выяснение причины перитонита.

5.Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.

Задача № 9

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)?

Эталоны ответа:

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной? Альгодисменорея. Гиперменорея.

4. Дополнительные методы обследования: УЗИ. Гистеросальпингография – с-м кудрявой матки. Гистероскопия - эндометриоидные ходы. Точки с кровью.

5. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)? Гиперпластический процесс. Патогистологическое исследование: эндометриоидные гетеротопии состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий пролиферативонго типа или индифферентный (без признаков активации).

Задача № 10

Больная утром доставлена в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т – 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.

При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.

2. Обоснуйте диагноз.

3.Какие диагностические методы обследования необходимы?

4. Профилактика данной патологии.

Эталоны ответа:

1.Опухоль яичника. Перекрут ножки опухоли левого яичника. Пельвиоперитонит.

2. Сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Боли режущего характера, постоянные. Живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см.

3. УЗИ брюшной полости. Трасвагинальное УЗИ. ОАМ. ОАК. Тест на беременность (ХГТ). Пункция заднего свода. СА-125 в сыворотке крови. Рентген исследование ЖКТ. КТ.

4. Регулярное посещение гинеколога, УЗИ.

5.Срочная цистэктомия (удаление опухоли на ножке не раскручивая ее, экстренное гистологическое исследование).

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

Одним из наиболее грозных осложнений гнойно - септических процессов любой локализации является бактериально - токсический или септический шок (СШ). Он представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающих в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.

По частоте возникновения СШ стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности - на первом. Несмотря на лечение, при СШ погибают от 20 до 80 % больных. В акушерско - гинекологической практике СШ осложняет послеабортные и послеродовые инфекционные заболевания, перитониты, пиелонефрит беременных, гнойные маститы.
Согласно Клиническим протоколам (5), необходимо определение некоторых понятий, ибо сепсис, септический шок, системный воспалительный ответ в клинической практике часто неоправданно отождествляют.

Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS) на различные тяжёлые клинические повреждения определяется двумя или более из следующих проявлений: температура тела выше 38 ° С или ниже 36 ° С, ЧСС более 90 уд/мин., частота дыхания свыше 20 за минуту или Ра СО2 ниже 32 мм рт. ст., количество лейкоцитов более 12 000/мм3 или менее 400/мм3, или более 10 % юных форм.

Сепсис – системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии иных возможных причин для подобных изменений, характерных для SIRS. Клиническая манифестация включает вышеприведённые клинические проявления.

Тяжелый сепсис/SIRS - сопровождающийся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.Гипоперфузия и перфузионные нарушения могут включать (но не обязательно ограничиваться лишь ими): ацидоз в результате накопления молочной кислоты, олигурию, острое нарушение психического статуса, сепсис - индуцируемую гипотензию: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., или снижение АД на 40 мм рт. ст. ниже исходного уровня, при условии отсутствия других причин для гипотензии.

Септический шок (SIRS – шок) является осложнением тяжелого сепсиса и определяется как сепсис - индуцируемая гипотензия, сопровождающаяся перфузионными нарушениями и не поддающаяся коррекции адекватным возмещением жидкости. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, но, тем не менее, сохраняют признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, что относится к проявлениям СШ.

СШ чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грам - отрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. При разрушении эти бактерии выделяют эндотоксин, включающий пусковой механизм развития СШ. Септический процесс, вызванный грам - положительной флорой (энтерококком, стафилококком, стрептококком), реже сопровождается СШ. Активным началом при данном виде инфекции является экзотоксин, вырабатываемый живыми микроорганизмами.

Причиной развития СШ может быть не только аэробная бактериальная флора, но и анаэробы, (в первую очередь, Clostridia perfringens), а также риккетсии, вирусы, простейшие вирусы и даже грибы.
Для возникновения СШ, кроме инфекции, необходимо наличие еще двух факторов: снижение общей резистентности организма больной и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь. У беременных, рожениц и родильниц подобные условия возникают нередко. Этому благоприятствуют несколько факторов: матка, являющаяся входными воротами для инфекции, сгустки крови и остатки плодного яйца, служащие прекрасной питательной средой для микроорганизмов, особенности кровообращения беременной матки, содействующие свободному поступлению бактериальной флоры в кровеносное русло женщины, изменение гормонального гомеостаза (в первую очередь, эстрогенного и гестагенного), обычно наблюдающаяся гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие СШ, аллергизация женщин беременностью.

Патогенез СШ можно представить следующим образом. Токсины микроорганизмов, поступающие в кровеносное русло, активизируют вазоактивные вещества: кинины, гистамин, серотонин, катехоламины, ренин. Первичные расстройства при СШ касаются, в основном, периферического кровообращения. Вазоактивные вещества типа кининов, гистамина и серотонина вызывают вазоплегию в капиллярной системе, что приводит к резкому снижению периферического сопротивления. Наступает снижение АД и развивается гипердинамическая фаза СШ, при которой, несмотря на то, что периферический кровоток довольно высок, капиллярная перфузия снижена. Нарушаются обменные процессы в тканях с образованием недоокисленных продуктов.

Продолжающееся повреждающее действие бактериальных токсинов приводит к усугублению циркуляторных расстройств. Избирательный спазм венул в комбинации с прогрессированием синдрома ДВС способствует секвестрации крови в системе микроциркуляции. Повышение проницаемости стенок сосудов ведет к просачиванию жидкой части крови, а затем и форменных элементов в интерстициальное пространство. Эти патофизиологические изменения способствуют значительному уменьшению ОЦК. Наступает гиповолемия, стойкое снижение АД и развивается гиподинамическая фаза СШ. В эту фазу шока прогрессирующее нарушение тканевой перфузии приводит к дальнейшему усугублению тканевого ацидоза на фоне резкой гипоксии, что, в сочетании с токсическим действием инфекционного агента, быстро приводит к нарушению функций отдельных участков тканей и органов, а затем и к гибели их. Данный процесс не длительный, некротические изменения могут наступить уже через 6-8 часов от начала функциональных нарушений. Наибольшему повреждающему действию токсинов при СШ подвержены легкие, печень, почки, мозг, желудочно - кишечный тракт, кожа.

СШ представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна своевременная диагностика. Диагноз ставят, главным образом, на основании следующих клинических проявлений: наличие септического очага в организме, высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела, падение АД, не соответствующее степени геморрагии, тахикардия, тахипноэ, расстройство сознания, боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль, снижение диуреза вплоть до анурии, петехиальная сыпь, некроз участков кожи, диспропорция между незначительными местными изменениями в очаге инфекции и тяжестью общего состояния больной.

В случае развития тяжелого сепсиса также наблюдаются: тромбоцитопения 6,0 нг/мл, положительный посев крови с выявлением циркулирующих патогенных микроорганизмов, положительный тест на эндотоксин (LPS-тест). Лабораторные данные отображают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности: в большинстве случаев встречается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз > 12 000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50 – 100 тыс. и выше, лейкопения, лимфопения; морфологические изменения нейтрофилов включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию.

Степень интоксикации отображает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывают по специальной формуле; в норме он равен 1. Повышение индекса до 2 – 3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4 - 9 – о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является плохим прогностическим признаком для больных с СШ.

Диагноз СШ устанавливается, если к вышеперечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или ниже более, чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня), тахикардия более 100 уд/мин, тахипноэ более 25 в 1 мин., нарушение сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго); олигурия (диурез менее 30 мл/час); гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом); SpO2 50 мм рт.ст. или М. В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)