Задержка мочи при сепсисе

Уросепсис - состояние, вызванное инфекцией мочевыводящих путей с попаданием уропатогенов в кровь и развитием генерализованной неспецифической инфекционно-воспалительной реакции. Уросепсис составляет 9-30% от всех септических расстройств, смертность при тяжелой форме по разным источникам - 30-40%. В 80% случаев осложнение связано с обструктивной урологической патологией. Исследования показали, что каждый дополнительный час откладывания антибиотикотерапии увеличивает вероятность летального исхода на 7,6%.

Для диагностики используют лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, культуральные исследования и пр. К способам инструментальной визуализации относят ультразвуковое сканирование, при неоднозначности полученных результатов выполняют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лечение комплексное, включает восстановление уродинамики, массивную противомикробную терапию, препараты для стабилизации гемодинамики, дезинтоксикационную терапию и пр.

Причины уросепсиса

Причина - размножение и проникновение в кровяное русло патогенных возбудителей, с которыми из-за ослабления иммунных реакций организм не может справиться. Уросепсис преимущественно является результатом обструктивной уропатии верхних мочевых путей, причем наиболее распространенной причиной является уретеролитиаз: коралловидный конкремент с инфекцией, блокирующий камень с развитием пионефроза. Прочие урологические патологии:

• аномалии развития урогенитального тракта,
• обструкция мочеточника;
• стриктура мочеиспускательного канала с формированием периуретрального абсцесса;
• острая и хроническая задержка мочи;
• опухолевые процессы;
• острый простатит, осложненный абсцессом предстательной железы;
• острый гнойный пиелонефрит с исходом в карбункул почки и околопочечный абсцесс/гнойный паранефрит.

Микрофлора чаще представлена энтеробактериями и грамположительными микроорганизмами. Предрасполагающие факторы к уросепсису включают:

• сахарный диабет 2 типа;
• возраст старше 65 лет;
• хроническая почечная недостаточность;
• беременность;
• постменопауза;
• отягощенный урологический анамнез (хронические заболевания урогенитальной сферы и их рецидивы: простатит, цистит, пиелонефрит и пр.);
• ВИЧ-инфекция и СПИД;
• прием гормонов, иммунодепрессантов, например, после трансплантации органов, для лечения аутоиммунных заболеваний;
• функционирующие уретральные и мочеточниковые катетеры, нефростомы, эпицистостомы, прерывистая катетеризация при дисфункциональных расстройствах мочевого пузыря;
• прохождение химио- лучевой терапии по поводу рака.

Уросепсис может присоединиться как осложнение при ряде урологических заболеваний: остром гнойном пиелонефрите, простатите, орхэпидидимите. Доказано, что чем тяжелее патология (гангрена Фурнье, карбункул почки, блокирующий камень мочеточника), тем выше риск проникновения уротоксинов в кровь. У ослабленных пациентов лечебно-диагностические процедуры (уретеропиелоскопия, литоэкстракция конкремента из мочеточника в мочевой пузырь, цистоскопия, бужирование уретры и пр.) могут привести к уросепсису на фоне ятрогенных повреждений из-за травматизации.

Патогенез

Пациенты с сепсисом вначале страдают от чрезмерного иммунного ответа, который по мере прогрессирования патологии приводит к состоянию иммуносупрессии. Одной из причин перехода от гипервоспалительного ответа к снижению реактивности иммунной системы является истощение цитокинов, апоптоз лимфоцитов и анергия. Присутствие бактерий вызывает чрезмерную иммунную реакцию, которая наносит вред организму пациента. Хотя ответственные цитокины в иммунном ответе частично известны (TNF-α, интерлейкин 1 и 2, интерферон-γ), клинические исследования с блокированием этих субстанций не оказывали влияния на прогноз.

Для иммуносупрессии характерны следующие признаки: отсутствие отсроченной реакции гиперчувствительности, нарушение способности устранять инфекцию и предрасположенность к внутрибольничной микрофлоре. Иммуносупрессия сопровождается снижением секреции провоспалительных цитокинов в ответ на бактериальные антигены. Кроме того, обнаруживаются повышенные противовоспалительные цитокины (интерлейкин 4 и 10) в крови. Считается, что далее именно они, а не бактерии инициируют уросепсис. Стимуляция иммунного ответа интерфероном-γ приводит к улучшению прогноза. Признаки иммуносупрессии при сепсисе коррелируют с плохим исходом.

Классификация

По тяжести течения выделяют стертую и выраженную формы уросепсиса, по времени развития - раннюю и позднюю. По характеру течения рассматривают:

• острую;
• затяжную острую;
• затяжную подострую;
• хроническую формы.

Симптомы уросепсиса

Резкое ухудшение состояния, появление новых жалоб у пациента с инфекционной патологией мочевыводящих путей или после выполнения какой-либо урологической манипуляции подозрительно на развитие уросепсиса. При системной реакции организма на бактериальную инфекцию может присутствовать следующая симптоматика:

• Нестабильная температурная реакция. При уросепсисе чаще возникает гипертермия от 38 С и выше, сопровождающаяся ознобом. У некоторых пациентов отмечают низкую температуру тела - 35-36С.

• Болевой синдром. Поясничная боль на стороне воспаленной почки при пиелонефрите, почечная колика при блокирующем камне мочеточника, дискомфорт в промежности, типичный для абсцесса простаты или простатита почти всегда предшествуют уросепсису и, как правило, сочетаются с другими, общими проявлениями.

• Тошнота, рвота. Диспепсические расстройства часто сопровождают болевой синдром из-за раздражающих солнечное сплетение импульсов и не всегда свидетельствуют о гнойно-септическом расстройстве. Тошнота и рвота, как реакции на поступление в кровь уропатогенов и продуктов их жизнедеятельности, развиваются вследствие интоксикации (отравление организма).

• Выраженная слабость. Астенический синдром присутствует при любом воспалительно-инфекционном процессе, при уросепсисе слабость настолько выражена, что больной нуждается в постоянном уходе и самостоятельно не в состоянии дойти до туалета или налить воды.

• Уменьшение количества вырабатываемой мочи. Снижение диуреза происходит на фоне гипотонии, когда почки утрачивают фильтрационную функцию.

• Спутанность сознания. Выраженная сонливость, несвязная речь, неадекватные ответы на простые вопросы свидетельствуют в пользу энцефалопатии (токсическое поражение головного мозга). Иногда развивается эйфория, проявляющаяся бредом, возбуждением, полной дезориентацией.

• Затрудненное дыхание. Одышка ≥ 90 / минуту - один из клинических критериев в диагностике уросепсиса.

• Снижение артериального давления, тахикардия. Сердцебиение ≥ 90 / минуту, АД ниже 90/ 60 мм. рт. ст. подозрительны на генерализацию воспалительно-инфекционного процесса.

Без своевременной медицинской помощи уросепсис прогрессирует в состояние, называемое септическим шоком. Для него характерна выраженная гипотония и полиорганная недостаточность. У возрастных пациентов клинические проявления уросепсиса могут проявляться в стертой форме.

Диагностические мероприятия

В большинстве наблюдений у пациентов перед развитием уросепсиса уже присутствовали какие-либо симптомы неблагополучия со стороны органов мочевыделения: болевой синдром, повышение температуры, дизурия. Диагностические критерии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, по данным Deutsche Sepsis-Gesellschaft:

I. Присутствие инфекции

Инфекционный процесс подтверждается с помощью результатов культурального посева крови или по клиническим проявлениям.

II. Синдром системного воспалительного ответа (как минимум 2 критерия)

• Температура тела: ≥ 38 ° C или ≤ 36 ° C;
• Тахикардия: ≥ 90 / мин;
• Тахипноэ: ≥ 20 / мин;
• Дыхательный алкалоз: р СО 2 ≤ 32 мм. рт.ст. ( Дата публикации 12.03.2019

Лёгкие превращаются в кровавую губку. А почки отказывают. Таков результат разрушительной работы коронавируса в организме.

Известно, что самый точный диагноз ставят не врачи, а патологоанатомы после вскрытия пациента. Увы, коронавирус уже оставил после себя немало жертв. Как именно он выводит из строя жизненно важные функ­ции, теперь точно известно.

Могут ли восстановиться лёгкие?

Лев Кактурский: На вскрытии лёгкие умерших от коронавирусной пневмонии увеличены в объёме, уплотнены, как при любой другой пневмонии. Но есть и отличие – резко выраженный отёк со скоплением в лёгочной ткани геморрагической жидкости (то есть жидкости с примесью крови). Именно отёк, причём гораздо более масштабный, чем при тяжёлом осложнённом гриппе, и последующие изменения в лёгких вызывают острую дыхательную недостаточность. Внешне поверхность разреза лёгочной ткани имеет вишнёво-красный цвет, часто пористый вид, с поверхности разреза при надавливании стекает тёмно-красная жидкость (геморрагический экссудат). Ясно, что при такой ситуации лёгкое неспособно осуществ­лять нормальный газообмен между кровью и воздухом, на пути создаётся преграда из воспалительной жидкости. Вот почему у больного коронавирусом возникает острая дыхательная недостаточность, он синеет, начинает хватать ртом воздух. Здесь необходима срочная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

– Это спасает?

– Не всегда. Но если больной переживёт острый период, то примерно через неделю в лёгочной ткани начинают развиваться склеротические изменения, при которых лёгочная ткань замещается плотной соединительной тканью, по типу рубцовой. Участки рубцовой ткани полностью выключены из газообмена. У больных развивается хроническая дыхательная недостаточность. У молодых эти склеротические изменения не так сильно выражены, и функ­ция лёгких после болезни может полностью восстановиться. Есть основание полагать, что лица мужского пола более подвержены коронавирусной пневмонии, но это ещё требует подтверждения.

Откуда берутся тромбы и сепсис?

– Были предположения, что коронавирус вызывает повреждения не только лёгких, но и мочеполовой системы, других органов.

– Наиболее опасны измене­ния функции почек. Из-за нарушения кровообращения может развиться острая почечная недостаточность вслед­ствие сброса крови из артерий непосредственно в вены, минуя почечный фильтр. Как это возникает? В почках происходит фильтрация крови через клубочковые капилляры. За счёт этого формируется моча, и все шлаки с ней выводятся наружу. При коронавирусной пневмонии эта фильтрация может быть нарушена, кровь минует почечный фильтр, в результате чего не происходит её очистки, возникает задержка мочи и отравление организма вредными продуктами клеточного распада.

– Говорили, что COVID-19 может приводить к тромбоэмболии, когда сосуды перекрывают тромбы. Это так?

– Тромбоэмболия крупных сосудов может быть, но нехарактерна. При тяжёлом течении пневмонии может развиться грозное осложнение – сепсис. А при сепсисе возникает так называемый тромбогеморрагический синд­ром. При этом в мельчайших кровеносных сосудах (капиллярах) формируются мелкие тромбы (микротромбы), они закупоривают просвет сосуда, и органы не получают нужного кровоснабжения. Развивается полиорганная недостаточность, когда нарушается функ­ция многих органов.

– Насколько часто возникают описанные смертельные осложнения?

– 80% больных и более переносят коронавирусную инфекцию, как обычную ОРВИ (острую респираторно-вирусную инфекцию) или как обычный сезонный грипп, без таких тяжёлых осложнений. Некоторые переносят вообще на ногах, как лёгкое недомогание. А часть заражённых вообще не подозревают об этом, считая себя здоровыми. Но такие носители инфекции опасны тем, что могут заразить других людей. Вот почему лица из групп риска (вернувшиеся из эпидемических очагов, из заражённых стран) должны обязательно пройти диагностический тест, чтобы не подвергать близких опасности.

Уросепсис, или урологический сепсис — это комбинированный медицинский термин, который уже сам показывает его причину. Но сепсис по своей природе подобен шоковой реакции, которая развивается на присутствие инфекционных агентов в организме. Попробуем вначале разобраться, каким бывает сепсис сам по себе.

Более того, если в крови у пациента не просто выявлены патогенные микроорганизмы, например, кишечная палочка, но она ещё в крови и активно размножается, то есть налицо феномен не только септицемии, но и септикопиемии, может ли это быть признаком сепсиса или нет?

Оказывается, присутствие возбудителей в кровотоке, хотя и является одним из проявлений сепсиса, но выявляется только чуть более, чем в 40% случаев, даже когда диагноз верифицирован клинически. Поэтому в том случае, если у пациента ничего в крови не обнаружено, но есть существенные подозрения на уросепсис и специфические органные реакции, то можно выставлять диагноз и без положительного результата исследования гемокультуры.

Так, госпитальная летальность при хирургическом сепсисе — это половина всех пациентов. А 33% случаев хирургического сепсиса имеет урологические причины, то есть уросепсис можно выявить у каждого третьего пациента с сепсисом в хирургическом стационаре. На этом пора общую часть заканчивать и переходить к конкретике. Почему возникает уросепсис?

Причины

Если у молодой женщины после половой связи, или вследствие переохлаждения, возникает банальный цистит, то вряд ли, он приведет сразу к уросепсису. Для этого необходимо соблюдение некоторых условий:

1. во-первых — это гнойный урологический процесс;
2. второе частое условие — это сочетание гнойного процесса с нарушением уродинамики, то есть выраженным застоем мочи или в лоханках и чашечках (вверху), или в мочеточнике (середина), или в мочевом пузыре, или в уретре (нижние мочевыводящие органы).

В последнем случае, чаще всего, речь идет о мужчинах, поскольку уретра у них значительно длиннее, чем женская, и скорее всего, это случай хронической задержки мочи + гнойная инфекция + острый простатит.

К сожалению, не исключен ятрогенный, то есть медицинский путь уросепсиса. Это стентирование мочеточников и мочевых путей, применение различных систем для катетеризации, но чаще всего в урологии — это хроническая нефростомия, фистула мочевого пузыря, — то есть все состояния, при которых мочевыводящие пути длительно сообщаются с наружным пространством, посредством открытых систем для дренирования, и с погрешностью ухода.

Какие же микроорганизмы повинны в развитие этой тяжелой, системной патологической реакции?

Если говорить о различных инфекциях мочевыводящих путей, при которых не нарушен отток мочи, нет изменений в почках и серьёзных сопутствующих заболеваний — то чаще всего, это обычная кишечная палочка, которая встречается в 80% случаев. Иногда — это энтеробактерии, энтерококки, протей, а также клебсиеллы. Если же мочевыводящие пути подверглись нарушению проходимости, возник длительный застой мочи, инфекция осложнена, то кишечная палочка уступает энтерококкам и стафилококкам.

Бесконтрольное применение антибиотиков привело к тому, что довольно часто сепсис вызывают штаммы стафилококков, устойчивые к метициллину и оксациллину, и уже давно, с 1980-х годов ХХ века. Именно они чаще всего повинны в тяжелых формах.

В том случае, если у пациента длительно стоит катетер в уретре, если он долго находится в отделении реанимации по любому поводу, например вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, то может присоединиться и грибковая, кандидозная составляющая уросепсиса.

Конечно, кандидозный уросепсис в чистом виде — это клиническая казуистика. В первую очередь, этого можно ожидать от пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, на фоне резкого снижения иммунитета (алкоголизм, туберкулез, наркомания) а также у людей, длительно находившихся на лечении глюкокортикоидами — гормонами, которые также значительно снижают функцию местного и общего иммунитета.

С другой стороны, существует довольно точные критерии уросепсиса. Если у пациента повысилась температура, в периферической крови вырос лейкоцитоз, возрос уровень креатинина и снизился альбумин, то в этом случае, скорее всего, идёт септическая атака, и грамотная медсестра реанимации знает, что именно в это время вероятность обнаружения микробов в крови у больного довольно высокая, выше, чем в среднем.

Естественно, что больше при бактериемии выделяют кишечную палочку, грамотрицательных микробов. Значительно реже у пациентов с урологическим сепсисом из крови высевался золотистый стафилококк, а также энтерококки различных видов, соответственно в 13% и 5% случаев.

Как уже говорилось выше, если существует длительно текущая инфекция мочевыводящих путей в стадии хронизации, то выше и риск обнаружения грамположительной микрофлоры в крови. На каких критериях основывается уросепсис, и каким он бывает?

Критерии классификации

Как говорилось выше, главным критерием сепсиса является не обнаружение микробов в крови, и не наличие гнойного цистита. Самое главное — это наличие системной реакции организма на инфекцию. Это системная реакция характеризуется чаще всего такими симптомами уросепсиса, как высокой температурой и учащением дыхания.

В тяжёлых случаях у пожилых, может быть понижение температуры тела. Вообще, симптомы у пожилых людей могут быть стерты, или даже иметь обратный вид.

В том случае, если у пациента с синдромом воспалительной реакции найден очаг инфекции в организме, например гнойная хирургическая рана или урологическое заболевание, и если у него:

• увеличивается частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
• частота дыхания выше 20 в минуту;
• лейкоцитоз более 12000;
• в периферической крови присутствует 10% молодых и незрелых форм лейкоцитов –

то человек находится на грани септического шока.

Клиника шока развивается примерно в 55% случаев при указанной картине. Далее прогрессирует нарушение кровоснабжения органов и тканей вследствие коллапса и падения артериального давления, то есть возникает тканевая и органная гипоперфузия. Симптомы уросепсиса стираются, и на первый план выходит грозная картина шока, как универсальной реакции организма на чрезмерный стресс.

Септический шок является довольно стойким состоянием, и стабилизировать артериальное давление с помощью простой инфузионной терапии, или назначения антибиотиков, не получается, при этом требуется назначение прессорных аминов, таких как норадреналин, дофамин, и других препаратов, которые применяются при негиповолемических шоках.

Гиповолемия — это уменьшение общего объема циркулирующей крови, и шоки по этой категории разделяются на гиповолемические и негиповолемические. Так, примером гиповолемического шока может быть геморрагический шок, когда потеряно много крови, инфекционно-токсический шок при холере, когда очень большое количество жидкости потеряно с диареей. В таком случае, существуют особые правила поддержания артериального давления, и в первую очередь, необходимо восполнить объем циркулирующей крови. А существует целая группа негиповолемических шоков, при которых объем остается прежним. Это кардиогенный шок при инфаркте, септический шок, болевой шок и так далее.

Интересно, что в МКБ-10 сепсис находится в разделе инфекций, но классифицируется не по источникам заражения, а по типу возбудителя. Уросепсис в МКБ-10 отсутствует. А вот если уже развился септический шок, то готов и код: R 57.2, вне зависимости от того, что его вызвало и какой возбудитель.

Органные нарушения при септическом шоке

В конце концов, кровь теряет все резервы к образованию сгустка фибрина, к свертыванию, и тогда формируется дефицит факторов свертывания. У пациента может развиться грозное осложнение: ДВС – синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), а затем — и очень трудно купируемое кровотечение. Оно так и называется дефибринолитическое, поскольку фибриногена в организме уже не хватает, а есть коагулопатия потребления. Все, что ведет к коагуляции, то есть к нормальному свертыванию крови, уже потреблено.

Кроме нарушений в системе гемостаза, которые сводятся у взрослых к падению ПТИ, снижению количества тромбоцитов, фибриногена, росту концентрации D-димера, увеличению продуктов деградации фибриногена, добавляются и расстройства газообмена в легких. Парциальное давление кислорода падает, и появляется необходимость в назначении искусственной вентиляции лёгких.

Само собой, что все эти грозные симптомы характерны для любого шока, а септический шок и одна из его многих причин – хронический уросепсис – лишь частный случай.

Что покажут анализы?

Об изменениях в общем анализе крови было сказано выше: это или резчайшая воспалительная реакция, или, напротив, полная депрессия красного костного мозга, то есть низкий лейкоцитоз, падение тромбоцитов и так далее. Прогностически — это очень плохо.

При биохимическом исследовании можно отметить повышение уровня прокальцитонина. Растёт СРБ, молочная кислота в крови, или лактат.

Тяжелый сепсис проявляется падением тромбоцитов, и ростом креатинина, но это уже следствие коагулопатии потребления и нарушения функции почек.

С точки зрения микробиологической диагностики, несмотря на низкие показатели достоверности бактериологического исследования крови, обязательно нужно выполнить посев мочи, определить микрофлору, ее чувствительность к антибиотикам, а если есть урологический очаг, рана, нефростома, система открытых трубок, дренажей или катетеров — то необходимо взять и посев из них, а также из раневого отделяемого.

Лечение

Все пациенты с наличием воспалительного, или локализованного гнойного очага с уросепсисом нуждаются в оперативной его санации.

Обязательно назначается при уросепсисе лечение антибиотиками.

Как обычно, первый этап — это эмпирический, то есть лечение на основе общих предположений. В настоящее время, всё-таки должно пройти несколько дней, чтобы точно выявить возбудителя, но бывают случаи, когда нельзя ждать даже несколько часов. Поэтому эмпирическая терапия обычно сводится к назначению современных цефалоспоринов 4 поколения, карбапенемов, а если есть подозрение на наличие грамположительной флоры, то обычно добавляется Ванкомицин.

После того, получают убедительные данные о том или ином возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, начинают лечение уже узконаправленными средствами.

Антибиотики применяют в течение 3 или 5 дней после исчезновения высокой температуры и нормализации самочувствия. Если у пациента выявляется синегнойная палочка, то добавляются к терапии фторхинолоны и специальные пенициллины.

При развитии коагулопатии потребления, пациенту переливаются плазменные факторы коагуляции, альбумин, свежезамороженная плазма.

Здесь существует своя технология и свои профессиональные тонкости, и в этой статье они описываться не будут. Возможно проведение режима гемодилюции, или разведения крови, использование гепарина, в том числе его низкомолекулярных представителей, и так далее.

Большое значение имеют и методы экстракорпоральной детоксикации, такие как плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и так далее. В некоторых случаях требуется дополнительная борьба с острой почечной недостаточностью.

Заключение

В заключение хочется отметить, что диагноз уросепсиса, как показано в статье — это не амбулаторное заболевание. Конечно, бывают у пожилых вялотекущие случаи (ознобы, поты, слабость, похудение), но это редкость.

Соответственно, пациенты, имеющие хронические заболевания почек и мочевыводящих путей, должны своевременно проходить курсы профилактики обострений, соблюдать все рекомендации лечащих врачей, а системы дренирования, да еще на длительный срок, то они должны быть ещё более внимательными. Малейшие жалобы на подъём температуры, появление отделяемого, изменение цвета мочи, — должны быть причиной срочного визита к урологу, поскольку исподволь развившейся уросепсис быстро может перейти в тяжелый септический шок.

При инфекциях мочевыводящих путей в особо сложных случаях может развиться сепсис мочевого пузыря. Заболевание острое и крайне тяжелое, требует срочной госпитализации. Сепсис может привести к летальному исходу, если вовремя не начать лечение.

Особенно важно обнаружить патологию у пациентов, имеющих осложненные инфекции мочевых путей. Заболевание начинается остро. Больного лихорадит. Обычно возникает сильная боль и наблюдается дизурия. Для него характерна и лейкопения или гиперлейкоцитоз. Наблюдается тахикардия, а также тахипноэ.

Так проявляет себя воспалительный ответ на сепсис. Стоит отметить, что сепсис мочевого пузыря, симптомы которого мы только что описали, хоть и становится причиной летального исхода, но все же смертность ниже, чем при локализации процесса в других органах тела человека.

Всегда в таких случаях фиксируют бактериурию. Если помощь не оказана, пациент становится бледным и слабым. В итоге может развиться эндотоксический шок.

Причины развития

Чаще всего септический процесс встречается у людей пожилого возраста, а также у тех, кто имеет слабый иммунитет. В группе риска ВИЧ больные, а также пациенты, имеющие диагноз сахарный диабет. Кортикостероиды и препараты химиотерапии повышают риск развития сепсиса.

При наличии у пациента камней в мочевом пузыре риск выше. Сюда же можно отнестинепроходимость по другим причинам, врожденные аномалии. Нейрогенные патологии играют не последнюю роль. Разного рода эндоскопические манипуляции могут вызвать сепсис мочевого пузыря. Симптомы нужно внимательно отслеживать при всех вышеперечисленных факторах.

Почему возникает сепсис? Бактерии попадают в мочевой пузырь как извне, так и при заносах — гематогенном и лимфогенном. Для развития сепсиса мочевого пузыря возбудитель должен оказаться в кровотоке. Тяжелые инфекции типа пиелонефрита и простатита, которые становятся причиной обструктивных процессов, повышают риск бактериемии.

Чаще всего причиной сепсиса в урологии становится кишечная палочка. Стоит отметить и роль цитокинов. Цитокинами называют пептиды, которые регулируют длительность и амплитуду воспаления. Их продуцируют разные клетки, среди которых — моноциты и макрофаги. Так называемый иммунный ответ.

Нарушение работы противовоспалительной системы вызывает тяжелый сепсис мочевого пузыря. Возникновение септического процесса говорит о том, что иммунная система работает неисправно. Она не может уничтожить возбудителя и сдерживать воспаление. Иногда сепсис объясняют наследственной предрасположенностью.

Диагностика

Первым делом доктор потребует историю болезни. Обязательно будет сделан общий анализ мочи, а также бактериологический посев. Подключат и инструментальные исследования — рентгенография, ультразвук. Диагноз ставится тогда, когда инфекция сопровождается воспалением системного характера. О нем мы говорили выше.

При тяжелой форме появляется выраженная дисфункция мочевого пузыря. Шок септический возникает при гипоксии тканей, когда никак не удается справиться с гипотонией. Для тяжелой формы смертность составляет примерно 5%.

Отметим, что зачастую сепсис диагностируют у пациентов мужского пола. Благодаря выработанной годами тактике ведения пациентов удается победить сепсис мочевого пузыря. Симптомы стихают при правильном лечении.

Лечение

Основными агентами, вызывающими сепсис, являются грамотрицательные патогены. Терапия основана на поддержании жизнедеятельность пациента и всегда включает препараты антибактериальной группы. В качестве вспомогательных средств используют гидрокортизон, симпатомиметики и контролируют уровень гликемии.

Важно восстановить работу мочевыделительной системы, наладить проходимость путей. К лечению помимо уролога подключают реаниматолога и инфекциониста. Инфекции не только внебольничные, а еще стационарные могут вызывать сепсис мочевого пузыря. Симптомы не должны быть пропущены.

Профилактика

Предупредить заболевание можно, если сократить нахождение пациента в стационаре. Кроме того, необходимо убрать катетер из мочевого пузыря как можно раньше. Катетеризация должна быть оправданной.

Важно изолировать больных, имеющих бактериальные инфекции других штаммов, чтобы избежать перекрестного инфицирования. Также его предотвращает ежедневная асептика: дезинфекция рук, использование одноразовых перчаток.

Дренажные системы должны быть закрытого типа без нарушения целостности. Забор мочи или промывание мочевого пузыря делать нужно аккуратно. Обструкцию ликвидируют максимально малоинвазивными методами.

Как видно, можно предотвратить сепсис мочевого пузыря. Симптомы игнорировать нельзя. Уролитиаз или обструкция — первое, на что нужно обратить внимание.

Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, при котором болезнетворные бактерии, их токсины и воспалительные вещества, вырабатывающиеся в организме, преодолевают иммунную защиту и распространяются по всему телу.

Факты о сепсисе:

• В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев сепсиса.
• Сепсис характеризуется высокой летальностью. В Соединенных Штатах Америки каждый год около 100 000 пациентов погибают от этого заболевания.
• Каждый час в США сепсис уносит жизни 25 человек.
• Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис.
• Здравоохранение развитых стран тратит большие средства на лечение сепсиса. Например, в США – 17 миллиардов долларов в год.
• Распространенность сепсиса растет в большинстве развитых стран. Это связано с тем, что увеличивается доля пожилого населения, повышается продолжительность жизни у людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Эти люди относятся к категории повышенного риска.

Причины сепсиса

Сепсис – это инфекция. Для ее развития необходимо, чтобы в организм человека попали возбудители.

Основные возбудители сепсиса:

• Бактерии: стрептококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка, ацинетобактер, кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, энтерококк, фузобактерии, пептококки, бактероиды.
• Грибки. В основном – дрожжеподобные грибы рода Кандида.
• Вирусы. Сепсис развивается в том случае, когда тяжелая вирусная инфекция осложняется бактериальной. При многих вирусных инфекциях наблюдается общая интоксикация, возбудитель разносится с кровью по всему организму, но признаки таких заболеваний отличаются от сепсиса.

Для возникновения сепсиса необходимо проникновение в организм человека болезнетворных микроорганизмов. Но по большей части не они вызывают тяжелые нарушения, которыми сопровождается заболевание. Начинают работать защитные механизмы, которые в данной ситуации оказываются избыточными, чрезмерными, приводят к поражению собственных тканей.

Всякая инфекция сопровождается воспалительным процессом. Особые клетки выделяют биологически активные вещества, которые вызывают нарушение кровотока, повреждение сосудов, нарушение работы внутренних органов.

Эти биологически активные вещества называют медиаторами воспаления.

Таким образом, под сепсисом правильнее всего понимать патологическую воспалительную реакцию самого организма, которая развивается в ответ на внедрение инфекционных агентов. У разных людей она выражена в разной степени, в зависимости от индивидуальных особенностей защитных реакций.

Часто причиной развития сепсиса становятся условно-патогенные бактерии, - те, которые не способны причинять вреда в норме, но при определенных условиях могут становиться возбудителями инфекций.

• Раны и гнойные процессы в коже.
• Остеомиелит – гнойный процесс в костях и красном костном мозге.
• Тяжелая ангина.
• Гнойный отит (воспаление уха).
• Инфицирование во время родов, абортов.
• Онкологические заболевания, особенно на поздних стадиях, рак крови.
• ВИЧ-инфекция на стадии СПИД.
• Обширные травмы, ожоги.
• Различные инфекции.
• Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы.
• Инфекционно-воспалительные заболевания живота, перитонит (воспаление брюшины – тонкой пленки, которая выстилает изнутри брюшную полость).
• Врожденные нарушения работы иммунной системы.
• Инфекционно-воспалительные осложнения после операции.
• Пневмония, гнойные процессы в легких.
• Внутрибольничная инфекция. Часто в стационарах циркулируют особые микроорганизмы, которые стали в ходе эволюции более устойчивыми к антибиотикам, различным негативным воздействиям.

Этот список можно существенно дополнить. Сепсис способен осложнить практически любое инфекционно-воспалительное заболевание.

Иногда первоначальное заболевание, повлекшее за собой сепсис, выявить не удается. Во время лабораторных исследований в организме больного не обнаруживают никаких возбудителей. Такой сепсис называется криптогенным.

Также сепсис может быть не связан с инфекцией – в этом случае он возникает в результате проникновения бактерий из кишечника (которые в норме в нем обитают) в кровь.

Виды сепсиса

Что является сепсисом, и что им не является?

Симптомы сепсиса

Осложнения сепсиса

Осложнение	Описание
Септический шок	Наиболее тяжелое осложнение сепсиса. Нарушается работа всех органов, обмен веществ, кровоток. Наиболее высок риск развития септического шока у пожилых лиц, больных с ослабленным иммунитетом. До половины всех пациентов с этим осложнением погибает. Симптомы септического шока: повышение температуры тела более 39°C; либо снижение температуры тела менее 36°C; учащение пульса более 90 ударов в минуту; частое дыхание, одышка; тошнота, рвота, понос; уменьшение количества мочи; значительное ухудшение состояния больного; нарушение сознания: сначала больной становится возбужденным, утверждает, что с ним всё в порядке, а затем возникает вялость, заторможенность; жажда; падение артериального давления; сухость и бледность кожи; затем возникает холодный липкий пот; кровоизлияния на коже; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей. Если больному в состоянии септического шока не будет срочно оказана врачебная помощь – он погибнет.
Снижение массы тела, истощение	Статистика показывает, что каждый четвертый больной сепсисом теряет около 20% массы.
Кровотечения	В результате поражения сосудов при сепсисе могут развиваться внутренние кровотечения в разных органах, например, в желудке. Состояние больного ухудшается, появляется бледность, слабость.
Тромбофлебит	Тромбофлебит – это воспаление венозной стенки с образованием на ней тромбов. Симптомы: боли в области пораженных вен; покраснение кожи, болезненные уплотнения; отек пораженной конечности.
Тромбоэмболия легочной артерии	Чаще всего является осложнением тромбофлебита. При тромбоэмболии кусок тромба отрывается, попадает с током крови в сердце, а затем в легочные сосуды. Достигая достаточно мелкого сосуда, тромб перекрывает его. Симптомы: одышка; кожа становится бледной, приобретает пепельно-серый оттенок; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей; затруднение дыхания, слышны свистящие хрипы; кашель, во время которого с мокротой может отходить кровь; боль в половине грудной клетки; падение артериального давления; повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту; сильные боли за грудиной; нарушение сердечного ритма; головокружение, шум в ушах; потеря сознания, обмороки; кома; боль под правым ребром; отрыжка, тошнота, рвота. Течение тромбоэмболии легочной артерии может быть разным. Иногда она не сопровождается практически никакими симптомами, а иногда быстро приводит к гибели пациента.
Тромбоэмболия сосудов головного мозга	Является, как правило, осложнением тромбофлебита. Часто происходит по ночам. Симптомы: нарушение сознания, состояние оглушенности; повышенная сонливость; нарушение ориентации во времени и пространстве; головные боли, симптомы, напоминающие менингит; нарушения движений и чувствительности, рефлексов, в зависимости от того, в каком сосуде застрял тромб, и какая часть мозга вследствие этого была лишена поступления кислорода.

Обследование при сепсисе

Название исследования	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения при сепсисе: повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитов), отвечающих за защитные реакции; уменьшение количества кровяных пластинок (тромбоцитов), участвующих в процессе свертывания крови; анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эти сдвиги свидетельствуют о развитии воспалительной реакции в организме.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Биохимический анализ крови	Оценивают содержание различных веществ в крови, это помогает выявить нарушения с стороны различных внутренних органов.	Кровь на анализ собирают из вены натощак.
Посев крови на стерильность (синонимы: посев крови на микрофлору, гемокультура).	Исследование помогает обнаружить возбудителей сепсиса, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	Кровь сбирают из вены и отправляют в лабораторию. Исследование дает наиболее точные результаты до того, как начато лечение антибиотиками.
Бактериологические исследования	Дают возможность выявить возбудителей из разных очагов, оценить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	На анализ можно брать мочу, кал, мазки, гной, мокроту и другой материал. Обычно при сепсисе в крови и во всех органах выявляют один и тот же вид микроорганизмов.
Дополнительные методы исследования	Помогают оценить нарушение состояния и функции внутренних органов, выявить в них гнойные очаги.	Чаще всего проводятся: рентгенография; ультразвуковое исследование; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; ангиография (рентгенография сосудов, в которые введен рентгенконтрастный раствор); сцинтиграфия.
Исследование свертываемости крови	Проводится в том случае, когда сепсис сопровождается образованием тромбов, кровотечениями.	Кровь для анализа берут из вены.

Лечение сепсиса

Сепсис – тяжелое заболевание, которое сопровождается нарушением работы всех органов, представляет угрозу для жизни больного. Поэтому госпитализация проводится в обязательном порядке. Чаще всего лечение осуществляется в хирургическом отделении или палате интенсивной терапии.

Нередко пациента кладут в больницу с другим заболеванием, а в последующем в качестве осложнения у него развивается сепсис.

У больного с сепсисом снижен иммунитет. Организм не в состоянии адекватно сопротивляться инфекции. Для коррекции этого состояния используются специальные лекарственные препараты – иммуностимуляторы.

Иммуностимуляторы, которые применяются при сепсисе и других инфекционных заболеваниях:

• тималин;
• тактивин;
• тимоптин;
• тимактид;
• вилозен;
• миелопид;
• тимоген;
• иммунофан;
• нуклеинат натрия;
• рибомунил;
• бронхо-мунал;
• биостим;
• левамизол и др.

Многие больные с сепсисом находятся в тяжелом состоянии и не могут принимать пищу самостоятельно. При этом их организм должен ежедневно получать 1,5-2 г белка на каждый килограмм массы тела и 40-50 ккал на каждый килограмм массы тела.

Способы кормления больных сепсисом, не способных принимать пищу самостоятельно:

• Через желудочный зонд, который представляет собой трубку, обычно введенную через нос.
• Внутривенно, при помощи специальных растворов.

Пока в организме больного сохраняется очаг инфекции, лечение антибиотиками и другими препаратами не принесет нужного эффекта. Поэтому хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше.

Хирург проводит:

• вскрытие гнойника;
• его очищение от гноя;
• удаление всех нежизнеспособных тканей, которые отравляют организм своими продуктами распада;
• промывание антисептиками, обеспечение оттока содержимого.

Часто общее состояние пациента с сепсисом напрямую зависит от состояния гнойника. Как только он удален, больной начинает чувствовать себя намного лучше.