Анафилактический шок. Кардиогенный шок

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Основными патогенетическими признаками анафилактического шока являются вазодилатация, депонирование крови в периферических сосудах и системное увеличение проницаемости микроциркуляторного русла. В некоторых случаях в результате увеличения проницаемости сосудов малого круга развивается отек легких. При этом за счет перемещения жидкости в интерстициальное пространство легких потеря объема циркулирующей плазмы может достигать 50 %.

Лечение анафилактического шока заключается в сочетанном введении симпатомиметиков (адреналина и или норадреналина), кортикостероидных гормонов и восполнении объема циркулирующей плазмы. Клинический опыт показывает, что в случаях тяжелого анафилактического шока более эффективным способом восполнения объема циркулирующей плазмы служит введение коллоидных растворов.

При возникновении клиники интерстициального отека легких, что является явным признаком нарушения капиллярной проницаемости, целесообразно введение растворов гидроксиэтилкрахмала с высокой молекулярной массой, поскольку это может способствовать возвращению жидкости в сосудистое русло.

Кардиогенный шок

В классической работе Forrester J.S. и соавт., посвященной изучению гемодинамики у больных с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, показано, что около 15 % пациентов имеют низкие значения СВ на фоне невысоких значений ДЗЛК. У большинства из них отмечаются низкий ударный объем и компенсаторная тахикардия. Авторы считают, что комплексная терапия таких пациентов обязательно должна включать инфузию плазмозаменителей.

Есть указания на то, что при инфаркте правого желудочка, когда КДД в нем превышает таковое в левом, у значительного числа больных можно достичь улучшения гемодинамики только за счет инфузионной терапии.

Forrester J.S. и соавт. (1976), Kaufman B.S. и соавт. (1988), Edwards D. (1986) придерживаются мнения, что у больных с кардиогенным шоком вследствие инфаркта миокарда показаниями к введению плазмозаменителей являются значения СИ менее 2,2 л/мин/м2 и ДЗЛК менее 18 мм рт. ст. К данной рекомендации следует относиться с большой осторожностью. Во всех случаях при восполнении ОЦК у больных с кардиогенным шоком целесообразно проведение проб с нагрузкой жидкостью. Инфузионная терапия у них оправдана, если в ответ на введение плазмозамещающего раствора наблюдается возрастание производительности сердца.

Мы придерживаемся мнения, что у этой категории пациентов более безопасным является восполнение ОЦК при параллельной инфузии симпатомиметиков. Это связано с тем, что, как правило, быстрая инфузия плазмозаменителя может усугублять сердечную недостаточность, а при медленном темпе инфузии для адекватного повышения СВ может потребоваться длительное время, в течение которого наблюдается неадекватная тканевая оксигенация.

У пациентов с кардиогенным шоком гиповолемия может носить ятрогенный характер. К примеру, подобные ситуации могут возникать при избыточном введении диуретиков и морфина при лечении отека легких. В этих случаях существенную помощь также оказывает исследование центральной внутрисердечной гемодинамики. Несмотря на присутствие клинических признаков застоя в легких (влажные хрипы, изменения на рентгенограмме), при низких значениях ДЗЛК и СВ уданной категории пациентов некоторые авторы считают целесообразным проведение инфузионной терапии.

Наш опыт свидетельствует о необходимости тщательного контроля производительности сердца при проведении инфузии плазмозаменителей у данной категории больных. Если в ответ на повышение ЦВД и ДЗЛК сердечный выброс не возрастает, инфузию прекращают.

-