Анатомия : Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Человек по своей физиологии не может обходиться всего без нескольких вещей – пищи и воды. С самого начала своего существования мы ели и пили – эти вещества дают энергию, необходимую для нормального функционирования всего организма. Превращение обычного куска мяса в энергию происходит благодаря сложной системе под названием желудочно-кишечный тракт. На данный момент одними из наиболее распространенных заболеваний являются те, которые развиваются в кишечнике. И если раньше от таких недугов можно было умереть, то современная медицина предлагает множество методик и способов, диагностирующих развитие патологий в данной области нашего организма.

Методы обследования кишечника

Диагностику болезней кишечника можно провести разнообразными способами, которые в том или ином случае будут назначены врачом. При каждой из них будут выявлены те или иные особенности, патологии, очаги инфекции и многое другое, поэтому самостоятельно проходить процедуру обследования кишечника можно только в том случае, если у больного имеется хроническая форма заболевания и он проходит плановый осмотр. Следует отметить, что перед проведением любого обследования в желудке и кишечнике пациента не должно быть остатков пищи – ЖКТ очищается при помощи слабительного или промывания.

Итак, определить наличие недуга в кишечнике можно с помощью:

Эндоскопия – метод поможет определить наличие полипов и опухолей различной этиологии. Здесь используется особый ультразвуковой датчик, который передает видеосигнал на диагностический прибор. Во время процедуры врач сможет увидеть и обнаружить патологию. На данный момент данная диагностика считается самой безопасной и достоверной, так как определяет состояние слизистой тонкого и толстого кишечника, оболочки пищевода и желудка, двенадцатиперстной кишки.
Колоноскопия – это исследование определит наличие спаек, опухоли, туберкулеза и других распространенных недугов (например, полипы). Обычно процедура проводится врачом вручную с использованием специального прибора – фиброколоноскопа. Так как манипуляция довольно неприятная по ощущениям, медицинский центр «Аксис» в Зеленограде предлагает воспользоваться возможностью проведения колоноскопии под наркозом (во сне). Легкий лекарственный сон поможет провести исследование в кратчайшие сроки – не более 30 минут.
Ректальное обследование – первое, что должен провести врач-колопроктолог, так как многие недуги располагают свои очаги в конце прямой кишки (геморрой, трещины, рубцы). После проведения манипуляции специалист сможет назначить дальнейшую диагностику.
Аноскопия – в анальное отверстие вставляется специальный прибор – аноскоп, представляющий из себя металлический гладкий тонкий стержень с подсветкой. В современных медицинских учреждениях используют одноразовые инструменты, позволяющие сохранить полную стерильность. При обследовании будет точно определено расположение очага заболевания (полип, свищ, геморрой и так далее).
Ректороманоскопия – данное исследование поможет определить наличие или отсутствие таких заболеваний кишечника, как болезнь Крона, опухоль, язвенный колит неспецифического характера, а также рубцовые ткани и другие воспаления кишечника. При проведении диагностической процедуры будет обследована нижняя часть органа – сигмовидная ободочная кишка. Для проведения манипуляции могут использоваться такие приборы, как колоноскоп, ректоскоп или сигмоидоскоп.

Обследование толстого кишечника и диагностика

Так как кишечник состоит из нескольких областей и зон, то и различные болезни также могут локализоваться в разных местах данного органа. Обследование толстого кишечника выявит в нем наличие таких патологий, как доброкачественные и злокачественные новообразования, полипы, свищи и разнообразные воспаления. Диагностика состоит не только из процедур, но и лабораторных анализов крови и кала. Стандартными процедурами в данном случае будут:

аноскопия
ректороманоскопия
фиброколоноскопия

Проводить такие процедуры следует только под контролем опытных врачей.

Также специалист может провести ректальное пальцевое обследование, так как в конце прямой кишки (анальное отверстие) также часто локализуются различные недуги.

Обследование тонкого кишечника

Тонкий кишечник можно обследовать несколькими способами, включающими ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию, эндоскопию и рентгенографию. При диагностике наличие патологий будет проверяться в тощей, подвздошной и двенадцатиперстной кишке.

Одним из наиболее эффективных и современных способов исследования является энтероскопия двухбалонная. Данная процедура поможет не только обследовать, но и провести такие манипуляции, как:

иссечение полипов
обнаружение опухолей
блокировка кровотечений в тонком кишечнике
удаление инородных предметов

Пройти такое обследование кишечника Вы сможете только после консультации гастроэнтеролога. В медицинском центре «Аксис» проводят прием лучшие специалисты Зеленограда и Москвы, которые в короткие сроки помогут диагностировать, обследовать и назначить лечение заболеваний кишечника.

Наименование	Стоимость
Аноскопия	1500,00 руб.
Осмотр прямой кишки ректальными зеркалами	800,00 руб.
Ректороманоскопия	2500,00 руб.
Эндоскопический осмотр ЛОР-органов (диагностический)	2000,00 руб.

Ваш отзыв принят! Он будет опубликован после проверки модератором.
Спасибо за предоставленную информацию.

Лучевая анатомия тонкой кишки. Рентгеноанатомия тонкой кишки

Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, составляя от 2 /₃ до 4 /₅ его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищи и всасывание химических веществ.

Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5—3 м. Особенно интенсивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5—6 м, однако при рентгенологическом исследовании она выглядит короче (за счет тонического сокращения) и обычно ее длина не превышает 4 м.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки, располагаясь у задней стенки живота на уровне Th_xlI—L_ni, проксимальная ее часть плотно охватывает головку поджелудочной железы.

ДПК подразделяется на следующие 4 части:

верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части;
нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом;
горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом;
восходящую, заканчивающуюся в области дуоденонального изгиба, где начинается тощая кишка.

У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и целиком располагается в проекции Th_XI|—L_|L. После того как ребенок начинает вставать и ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в норме подвержена большим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых.

Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки (переднюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка соединяется с другой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены и получили название медиального и латерального карманов.

ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и граничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно-двенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри — с головкой поджелудочной железы.

К нисходящей части ДПК прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади — правая почка и НПВ, снаружи — восходящая ободочная кишка, изнутри — головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке имеется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и панкреатический протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в который открывается добавочный проток ПЖ.

Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки, который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов, находится большая поясничная мышца.

Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью чревной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, анастомозируя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК, собирающая кровь в воротную вену.

Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы.

Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыжеечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого блуждающего нерва.

Тощая и подвздошная кишки образуют около 14—16 петель, которые находятся внутрибрюшинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая — справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени, высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между печенью и поперечной кишкой (сверху) и сигмовидной кишкой и тазовыми органами (снизу).

Проксимальные петли (около 2 /₅ общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в основном горизонтально, а дистальные петли (остальные 3 /₅) составляют подвздошную кишку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм, у взрослых — до 30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5—2 раза меньше ширины проксимальных петель тощей кишки.

Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или заднемедиальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), препятствующий забросу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам, НПВ и брюшной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми органами.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви стенкам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через последнюю — по воротной вене в печень.

Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровождающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы, расположенные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние брыжеечные лимфатические узлы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей первого года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У новорожденных ее продольная ось обычно направлена почти сагиттально, поэтому в большинстве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.

Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерывную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значение имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диаметром открывается общий желчный проток.

В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуковичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В остальных отделах определяются складки трех основных видов: поперечно-извитые, перистые и продольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и извилистые — при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденальным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль задневнутренней стенки кишки общим желчным протоком.

Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в остальных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение.

Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выраженную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки.

В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигательной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.

Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизистой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характерный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от ½ до 2/3 ее периметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки располагаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анатомических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологические) складки.

У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой оболочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях подвздошной кишки.

Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.

Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки.

а — в левой косой проекции:

1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки.

б — в правой косой проекции:

Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.

Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки в правом косом положении.

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки.

При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонких кишок. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посредине брюшной полости.

Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат.

Рельеф слизистой оболочки. В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый характер, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины.

Поступление пищи из тонкой кишки в caecum происходит ритмически и регулируется valva ileocaecalis, расположенной в caecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастная масса через 0,5 ч 4 попадает в jejunum, через 1,5 ч заполняет ileum, через 4 ч начинает поступать в caecum и через 7 — 8 ч полностью переходит в толстую кишку.

Кровоснабжение и иннервация тонкой кишки.

Артерии тонкой кишки, aa. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из aa. panereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.

Толстая кишка. Строение толстой кишки. Стенки толстой кишки.

Intestinum crassum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum — поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens — нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum — сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum — прямая кишка и 7) canalis analis — заднепроходный (анальный) канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.

Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocblica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) tenia oment'alis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

Haustra coli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на Уб) самой кишки.

Appendices epiploicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4 — 5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicaei содержат в себе жировую ткань.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semi-lunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболоч-к а состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Рентгенография тонкой кишки с контрастированием

Общее описание: Исследование основано на контрастировании тонкой кишки высокомолекулярным контрастным веществом (бариевой взвесью) и визуализации посредством цифровой рентгенографии.

Процедуру начинают в положении стоя, затем в горизонтальном положении пациента лежа на столе рентгеновского аппарата. При выполнении энтерографии пациент порционно выпивает 200-400 мл бариевой взвеси. После приема бариевой взвеси на экране врач оценивает опорожнение желудка, продвижение контраста по тонкой кишке, расположение ее петель, форму, размеры, рельеф слизистой оболочки петель тонкой кишки, моторную функцию, смещаемость тонкого кишечника. В процесс исследования пациента приглашают вначале через 15-30 минут, затем через 40-60 минут в кабинет и под контролем рентгеноскопии делают снимки тонкого кишечника, оценивают продвижение (пассаж) бариевой взвеси по тонкой кишке, пока контраст не поступит в начальные отделы толстой кишки. В среднем время необходимое для поступления бариевой взвеси в толстый кишечник от начала исследования составляет 3 часа. При спаечной болезни обследование может затянуться до 5-7 часов и более. Энтерография безопасный метод и не вызывает осложнений. Методика характеризуется малой лучевой нагрузкой на пациента, высокой диагностической информативностью и разрешающей способностью. Малая лучевая нагрузка обусловлена техническими возможностями цифрового рентгеновского аппарата «Электрон» — импульсной рентгеноскопией. Это позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента в 5-10 раз, в сравнении с режимом непрерывной рентгеноскопии на обычных рентгеновских аппаратах.

Медицинское оборудование: комплекс рентгенодиагностический телеуправляемый «Электрон».

Цель исследования: выявление признаков патологии тонкой кишки.

Показания к исследованию:

подозрение на наличие опухоли тонкой кишки
подозрение на наличие воспалительного процесса тонкой кишки
наличие клинических признаков функциональных изменений тонкой кишки
подозрение на наличие аномалии тонкой кишки.

Противопоказания:

относительными противопоказаниями считаются: беременность, тяжелое общее состояние пациента. Беременным рентгенологические исследования проводятся только по строгим клиническим показаниям. Исследования рекомендуется проводить во второй половине беременности, когда меньше вероятность отрицательного воздействия рентгеновского излучения на плод. Рентгенологические исследования проводятся независимо от срока беременности только в случае, когда рентгенологическое исследование необходимо при оказании скорой или неотложной помощи или решении вопроса о прерывании беременности. Доза, полученная плодом за два месяца невыявленной беременности, не должна превышать 1 мЗв.

Энтерографию нельзя совмещать в один день с фиброгастродуоденоскопией, колоноскопией и ректороманоскопией.

Подготовка к исследованию: данное исследование рекомендуется проводить в первую половину дня. ЗА СУТКИ ДО ИССЛЕДОВАНИЯ из рациона исключить фрукты, квашеную капусту, горох, черный хлеб, картофель, свежее молоко и др. продукты, образующие газы в кишечнике. ЗА 12 ЧАСОВ ДО ИССЛЕДОВАНИЯ прекратить прием всякой пищи. На исследование необходимо взять заключения специалистов, относительно данного заболевания, результаты ультразвукового, эндоскопического исследований, предыдущие рентгеновские снимки.

Продолжительность: в среднем 3 часа. При спаечной болезни обследование может затянуться до 5-7 часов и более.

Анатомия : Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки.

Тонкая кишка , intestinum tenue, является по сравнению с желудком тонкостенной трубкой, начинающейся от желудка и оканчивающейся при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется, составляя на трупе взрослого 5-7 м. У живого человека вследствие тонуса длина кишки меньше. Относительная длина тонкой кишки изменяется с возрастом. У новорожденных длина ее в 7 раз превышает длину тела, а у взрослых - лишь в 3-4 раза.

Тонкая кишка разделяется на три переходящих друг в друга отдела: 1) двенадцатиперстную кишку, duodenum, берущую начало от желудка; 2) тощую кишку, jejunum, составляющую ее средний отдел; 3) подвздошную кишку, ileum, - ее конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишками является двенадцатиперстно-тощий перегиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует и признаки, которые отличают обе кишки, меняются постепенно на некотором протяжении. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной, они подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке, mesenterium, и образуют многочисленные петли. Поэтому оба этих отдела называют брыжеечной кишкой. Принято считать, что 2/5 брыжеечной кишки относятся к тощей, a 3/5 - к подвздошной: в функциональном отношении тонкая кишка относится к важнейшему отделу пищеварительной системы, так как здесь совершается механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.

1. Верхняя часть, pars superior, длиной 4-5 см, начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет немного вверх назад и направо до шейки желчного пузыря, где образуется изгиб кишки вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины, lig. hepatoduodenal, в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).

3. Нижняя горизонтальная часть, pars horizontalis inferior, самая узкая и длинная (10-12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.

4. Восходящая часть, pars ascendens, - продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см), поднимается к левому краю I-II поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunal, являющийся местом перехода в тощую кишку.

Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально изменчива. При сохранении в целом подковообразной формы изменяются углы изгибов, протяженность и положение ее частей. Вследствие этого меняется и положение кишки. Крайними формами двенадцатиперстной кишки можно считать следующие две:

1) кольцеобразную, при которой все части приобретают более или менее одинаковую длину, изгибы закруглены, a flexura duodenojejunalis располагается высоко до уровня I поясничного позвонка;

2) углообразную, при которой верхняя часть очень короткая и сразу переходит в нисходящую; восходящая часть не выражена. Вместо верхнего и нижнего изгибов имеется один - правый изгиб. Flexura duodenojejunalis лежит низко на уровне II поясничного позвонка.

У новорожденных наиболее часто встречается кольцеобразная форма duodeni, причем верхняя ее часть значительно длиннее остальных. К 4-месячному возрасту увеличивается длина кишки в целом, особенно ее нисходящей и нижней горизонтальной частей.

При нарушении процессов развития кишечника встречаются аномалии положения кишки: 1) подвижная кишка, имеющая брыжейку и лежащая в брюшной полости с образованием петель; 2) обратное положение кишки, наблюдающееся при situs viscerum inversus.

Топография кишки . Двенадцатиперстная кишка в основном располагается забрюшинно; только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Проецируется на переднюю брюшную стенку в эпигастральной и пупочной областях.

Рис. 115. Органы брюшной полости. 1 - селезенка; 2 - поджелудочная железа; 3 - левая почка; 4 - двенадцатиперстная кишка; 5 - прямая кишка; 6 - мочевой пузырь; 7 - чревный ствол; 8 - селезеночная артерия; 9 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 10 - брюшная аорта; 11 - левый мочеточник; 12 - правая нижняя диафрагмальная артерия; 13 - общая печеночная артерия; 14 - левая общая подвздошная артерия; 15 - нижняя полая вена; 16 - подвздошно-подчревный нерв; 17 - подвздошно-паховый нерв; 18 - наружный кожный нерв бедра; 19 - полово-бедренный нерв; 20 - яичковая артерия

В верхней части спереди от кишки находятся печень и желчный пузырь, сзади - общий желчный проток, воротная вена, печеночная и желудочно-двенадцатиперстнокишечная артерии, сверху - квадратная доля печени и сальниковая сумка, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть спереди прилежит к печени, поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, сзади находятся правая почка, правый надпочечник и нижняя полая вена, слева - головка поджелудочной железы, общий желчный проток и проток поджелудочной железы и справа - восходящая ободочная кишка и ее правый изгиб. Спереди от нижней горизонтальной части находятся верхние брыжеечные сосуды, одноименное нервное сплетение и поперечная ободочная кишка, сзади - аорта, нижняя полая вена, правая поясничная мышца и сосуды левой почки, сверху - поджелудочная железа, снизу - правый брыжеечный синус. К восходящей части прилежит спереди верхняя брыжеечная вена и артерия, сзади - левая яичковая артерия, симпатический ствол и левая поясничная мышца, медиально и сверху - поджелудочная железа, латерально и снаружи - правый брыжеечный синус. У детей чаще встречается короткая восходящая часть кишки.

Строение стенки кишки см. раздел Тонкая кишка, настоящего издания.

Рентгеноанатомия кишки . При рентгенологическом исследовании кишки с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки - начальный ее отрезок, примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим привратниковому сфинктеру. Луковица может иметь также круглую или овоидную форму. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки становится видна ее форма, положение и изгибы.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхней (из a. gastroduodenalis) и нижней (из a. mesenterica superior) поджелудочно-двенадцатиперстнокишечными артериями. Венозный отток совершается в поджелудочно-двенадцатиперстнокишечные вены, впадающие в верхнюю брыжеечную вену (система v. portae), отток лимфы - в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки происходит печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.

Тощая и подвздошная кишка . Как уже отмечалось, тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной и имеют брыжейку, корень которой прикрепляется на задней брюшной стенке по косой линии от левой поверхности тела I поясничного позвонка до articulatio sacroiliaca dextra. В обеих частях кишки различают два края: брыжеечный, margo mesenterialis, и свободный, margo liberis. Кишка образует ряд петель, располагающихся в нижнем отделе брюшной полости. Спереди они покрыты частично большим сальником. Положение петель кишки непостоянно в связи с большой их подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной - справа и снизу (рис. 116).

Как отмечалось выше, анатомическая граница между этими отделами отсутствует. Однако имеется ряд признаков, позволяющих отличить тощую кишку от подвздошной. Тощая кишка имеет больший диаметр (4-6 см), чем подвздошная (3-3,5 см). Стенка тощей кишки толще. В связи с большей густотой интрамуральных сосудистых сетей ее цвет более красный, петли лежат на уровне пупочной и левой боковой областей. Различны внутренние поверхности кишок: слизистая оболочка тощей кишки более красная, она образует большее количество складок и высоких ворсинок (см. раздел Развитие органов пищеварения и Тонкая кишка, настоящего изданияи). Подвздошная кишка в 2-3% случаев имеет небольшой вырост - дивертикул, diverticulum ilei (нередуцировавшаяся часть эмбрионального желточного протока). В редких случаях подвздошный дивертикул идет к пупку, с которым он сращен, что может вызвать узлообразование петель кишки и кишечную непроходимость.

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишок . При заполнении контрастной массой петли тощей кишки определяются лежащими почти вертикально, а подвздошной - горизонтально, нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. Ясно определяется терминальный отрезок подвздошной кишки у места впадения в слепую. На рельефном снимке (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени - центральный канал. Заметны различия в высоте складок.

Рис. 116. Кишечник. 1 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 2 - двенадцатиперстно-тощий изгиб; 3 - корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 4 - диафрагмально-ободочная связка; 5 - левый изгиб ободочной кишки; 6,8 - двенадцатиперстно-тощая складка; 7 - верхнее двенадцатиперстное углубление; 9 - нисходящая ободочная кишка; 10 - париетальная брюшина в левом брыжеечном синусе; 11 - брыжейка сигмовидной ободочной кишки; 12 - сигмовидная ободочная кишка; 13 - червеобразный отросток; 14 - слепая кишка; 15 - подвздошная кишка; 16 - корень брыжейки тонкой кишки; 17 - брыжейка тонкой кишки; 18 - тощая кишка; 19 - tenia libera; 20 - поперечная ободочная кишка; 21 - большой сальник

Строение тонкой кишки . Стенка тонкой кишки состоит из четырех слоев: 1) слизистой оболочки, 2) подслизистой основы, 3) мышечной оболочки и 4) серозной оболочки.

1. Слизистая оболочка слагается из эпителия (однослойный цилиндрический и призматический), собственного слоя и мышечной пластинки. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый, бархатистый рельеф, связанный с тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки конструкции: круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.

Круговые складки, plicae circulares, образованы выступом слизистой оболочки и подслизистой основы, занимающим ½-2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигаете см, а высота - 8 мм. Имеются большие и малые складки, лежащие попеременно. Они формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начальной трети тощей кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими, в среднем отделе ее они непостоянны и редки, а в конечном - их совсем нет.

В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка, plica longitudinalis duodeni, заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком, papilla duodeni major. На нем открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком лежит малый сосочек, papilla duodeni minor, где в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.

Кишечные ворсинки, villi intestinales, так же как и складки, являются пальцевидными или листовидными выпячиваниями слизистой оболочки кишки, однако без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн.). В двенадцатиперстной и тощей кишках их насчитывается от 30 до 40 на 1 мм 2 . В duodenum ворсинки короткие и широкие (высотой до 0,5 мм), в тощей и подвздошной (т. е. там, где особенно интенсивны процессы переваривания и всасывания) - они тоньше и длиннее (до 1-1,5 мм). Так как ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, они обладают мышечным аппаратом, способным изменять их величину. В ворсинку входят кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые капиллярные и сосудистые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей, что происходит в процессе пищеварения, ворсинки эрегируются, благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодическое сокращение и расслабление пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствует выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Выделен гормон, регулирующий движение ворсинок (вилликинин). Регуляция кровенаполнения ворсинок связана с функцией имеющихся в них артерио-венозных анастомозов, что приспособлено к процессу пищеварения. Всасывание белков и углеводов, расщепленных действием кишечного сока, совершается по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров - по лимфатическим.

Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия, выстилающие ее поверхность (каемчатые клетки), имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) совместно с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.

Кишечные крипты, cryptae intestinales, в противоположность ворсинкам представляют собой трубчатые углубления эпителия в собственный слой слизистой оболочки до ее мышечной пластинки. Длина крипт достигает 0,5 мм, а их диаметр - до 0,07 мм. Количество крипт очень велико (до 100 на 1 мм 2 ), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишках. На протяжении подвздошной кишки количество крипт снижается. Общая площадь их в тонкой кишке достигает 14 м 2 . Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.

Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между микроворсинками и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более "грубая" обработка пищи, а на микроворсинках и в криптах - молекулярная обработка. Мелкие молекулы веществ, адсорбированные микроворсинками, подвергаются на них разложению и последующему немедленному всасыванию без смешивания их с кишечным содержимым.

В собственном слое слизистой оболочки находятся скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные, jolliculi lymphatici solitarii, и групповые, folliculi lymphatici aggregati, лимфатические фолликулы. Одиночные фолликулы диаметром 0,5-3 мм распределены более или менее равномерно по всей длине тонкой кишки. Общее их количество у детей достигает 15000 и уменьшается в старости. Групповые фолликулы - крупные скопления лимфоидной ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см), как правило, находятся в слизистой оболочке подвздошной кишки напротив места прикрепления брыжейки. Количество их у детей около 50, у взрослых 2-30, у стариков - 10-15. Единичные групповые фолликулы могут быть в тощей и даже двенадцатиперстной кишке.

2. В подслизистой основе двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки расположено большое количество трубчатых разветвленных дуоденальных желез, glandulae duodenales, участвующих в образовании кишечного сока. Кроме того, во всех частях тонкой кишки имеется огромное количество простых трубчатых кишечных желез, glandulae intestinalesr отделяющих кишечный сок и слизь. Здесь же находятся подслизистые кровеносные и лимфатические сети и подслизистое нервное сплетение. Кроме описанных кишечных желез, в формировании кишечного сока особо значительная роль принадлежит крупным пищеварительным железам - печени и поджелудочной железе (см. раздел Развитие органов пищеварения, настоящего издания).

3. Мышечная оболочка представлена двумя слоями гладкомышечных волокон: продольным и круговым. При этом пучки волокон в обеих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно с различным отклонением витка спирали. В продольном слое отклонение витка составляет 25-35 мм, в круговом - 0,5-1 мм. Более значительно развит круговой слой мышц. Между слоями лежит слой неоформленной соединительной ткани, в котором расположены межмышечные сосудистые сети и нервное сплетение.

4. Серозная оболочка. Висцеральный листок брюшины покрывает тощую и подвздошную кишки со всех сторон и, переходя в пристеночный, образует брыжейку кишки. Там, где висцеральный листок переходит в брыжейку, остается узкая полоса кишки, не покрытая брюшиной. Под мезотелием лежат сосудистые сети и подсерозное нервное сплетение.

Кровоснабжение тонкой кишки совершается аа. intestinales jejunales et ilei, отходящими от a. mesenterica superior. Интрамуральные венозные сети очень сильно развиты, приспособлены к всасыванию. Они формируют внеорганные вены, одноименные с соответствующими артериями. Венозный отток происходит в систему воротной вены.

Лимфатические капиллярные и сосудистые сети, заложенные во всех слоях стенки кишки, образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные узлы и в меньшей части - в чревные.

Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (сибсерозным, межмышечным и под слизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.

Читайте также: