Антидеполяризующие миорелаксанты. Деполяризующие миорелаксанты

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Нервно-мышечное соединение имеет большой коэффициент безопасности, и деполяризация концевой пластинки должна быть значительно уменьшена антидеполяризующими миорелаксантами до наступления истощения. В клинической практике мониторируют ответ в виде мышечного сокращения при воздействии четырьмя электрическими стимулами с частотой 2 Гц на конкретный нерв. Антидеполяризующие миорелаксанты уменьшают или блокируют эти сокращения. В абдоминальной хирургии при эффективной нервно-мышечной блокаде заметно только первое сокращение: последовательные стимулы вызывают прогрессирующее снижение количества высвобождаемого АХ и, соответственно, коэффициента безопасности.

По истечении эффекта миорелаксантов момент появления двух или более сокращений является индикатором того, что ингибирование ацетилхолинэстеразы противостоит блокаде. Ингибирование фермента позволяет достаточному количеству АХ накапливаться в синаптической щели и неоднократно взаимодействовать с рецепторами. Таким образом, откроется большее число каналов и восстановится нервно-мышечная передача. В случае избыточной антидеполяризующей блокады увеличение потенциала концевой пластинки из-за дезактивации ацетилхолинэстеразы не повлияет на восстановление передачи.

Важно понимать, что летучие анестетики и другие лекарственные средства тоже могут блокировать нервно-мышечную передачу, однако этот эффект не проявляется при введении клинических доз. Тем не менее они будут усиливать эффект антидеполяризующих миорелаксантов.

Молекулярный механизм действия деполяризующих миорелаксантов также включает связывание с нАХР. Когда два нАХР связываются с АХ или молекулами миорелаксанта, канал открывается и концевая пластинка деполяризуется. Это действие АХ быстротечно, поскольку он подвергается расщеплению ацетилхолинэстеразой на неактивные ацетат и холин, последний из которых возвращается в нервное окончание. Когда тубокурарин блокирует -нервно-мышечную передачу, связываясь с нАХР, он не активирует рецептор, а устраняет доступ к АХ. Сукцинилхолин же, представляющий собой две молекулы АХ, связанные через ацетильные группы, активирует нАХР, связываясь с ним.

Действуя как аналог АХ, сукцинилхолин оказывает те же эффекты. Однако он разрушается не под действием ацетилхолинэстеразы, а медленно гидролизуется в плазме холинэстеразами. В результате сукцинилхолин сохраняется в синаптической щели в высоких концентрациях дольше, чем АХ. Вслед за длительной активацией нАХР сукцинилхолином поддерживается деполяризация концевой пластинки и десенситизация потенциал-зависимых натриевых каналов мембраны скелетной мышцы, и, следовательно, нейротрансмиссия отсутствует. Аналогичная нервно-мышечная блокада имеет место в эксперименте, когда блокируют ацетилхолинэстеразу и в концевую пластинку поступает большое количество АХ.

Основные отличия в молекулярном механизме действия двух групп миорелаксантов обусловливают характер их действия. Одним из основных отличий является то, что сукцинилхолин вызывает мышечные фасцикуляции — асинхронные сокращения всей двигательной единицы. Предполагают, что они становятся причиной устойчивой миалгии, длящейся довольно долго после операции. Одним из возможных механизмов считают стимуляцию множественно иннервируемых интрафузальных мышечных волокон, расположенных в рецепторах растяжения скелетных мышц. В результате рефлекторно активируются мотонейроны и соответствующие двигательные единицы. Другой возможный механизм основан на действии пресинаптических никотиновых рецепторов.

Можно отметить и то, что единственными множественно иннервируемыми мышцами в человеческом организме являются интрафузальные волокна и внеглазничные мышцы. Такая мышца отвечает ступенчатым сокращением на нарастание концентрации АХ или сукцинилхолина. Так, сукцинилхолин, вызывая ненужные и нескоординированные сокращения мышц глазного яблока, может усугубить глаукому.

Фасцикуляции по природе своего происхождения могут повредить мышцу и вследствие этого увеличить концентрацию натрия в сыворотке. Обычно это не имеет значения, за исключением больных с недавно полученными ожогами, спинальными травмами или миопатиями. У них значительное увеличение концентрации натрия может быть связано с денервацией поврежденной области и последующим образованием избыточного количества нАХР вне синапса, а рецепторы, активируясь, вызывают потерю натрия мышцами.

У некоторых людей (1 из 2000) имеется недостаток в плазме эстераз, разрушающих сукцинилхолин (недостаточность псевдохолинэстераз). В результате этого возникает продолжительная нервно-мышечная блокада. При полном отсутствии этих ферментов она может длиться несколько часов.