Аортокоронарное шунтирование. Показания для реваскуляризации миокарда
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
В 2014 году исполнилось 50 лет с момента выполнения нашим земляком, профессором В.И. Колесовым первой операции шунтирования коронарных артерий больному с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эта операция имела три, важных на наш взгляд, особенности:
Рис.1. Схема выполнения срединной стернотомии (слева)
и левосторонней миниторакотомии (справа).
Поначалу эта физиологичная, по сути, операция не получила распространения ни в СССР, ни в мире по конъюнктурным причинам и выполнялась лишь отдельными специалистами. Долгое время пальма первенства в реваскуляризации миокарда принадлежала методике аутовенозного шунтирования в условиях ИК, разработанной в 1967 г. коллективом Кливлендской клиники (R. Favaloro, D. Effler). Лишь в 1990-х годах, оценивая отдаленную проходимость артериальных шунтов и пытаясь улучшить результаты лечения, исследователи вновь заинтересовались операциями без ИК (P. Nataf, V. Subramanian, P. Sergeant, А. Михеев).
Следует отметить, что при первых операциях на работающем сердце проводилось шунтирование только 1-2 артерий на передней поверхности, что ограничивало возможности полноценного восстановления кровотока при множественном поражении сосудов. Многососудистое шунтирование без ИК* потребовало создания целого ряда специальных устройств, в первую очередь – стабилизаторов миокарда, позволяющих позиционировать боковую и заднюю стенки сердца с минимальными нарушениями его работы. Доступом выбора при этой операции оставалась стернотомия. Проведенный ряд исследований указал на эффективность вмешательств у пациентов «высокого» риска – за счет избегания неблагоприятных последствий ИК и остановки сердца.
Рис. 2. Схема использования левой внутренней грудной
артерии (ВГА) для шунтирования передней межжелудочковой
ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ).
Важными составляющими концепции минимально инвазивного коронарного шунтирования (МИКШ), помимо отказа от ИК, являются уменьшение травматичности доступа к сердцу, а также использование внутренней грудной артерии пациента для шунтирования (рис. 2). Из предложенных подходов наибольшие возможности для многососудистого шунтирования под прямым контролем зрения открываются при левосторонней торакотомии в 4-5 межреберье ** . Разработка методики и технического оснащения этих операций была начата в 2000-х годах (J. McGinn, М. Ruel), однако повседневное практическое применение остается прерогативой лишь избранных кардиохирургических центров.
Развитие робототехники и дальнейшее стремление снизить травматичность вмешательств явились предпосылками к возникновению еще одного перспективного варианта коронарного шунтирования – полностью эндоскопического *** . Операция выполняется из нескольких (как правило, 3-4-х) проколов на левой половине грудной клетки, при этом все этапы воздействия на сердце кардиохирург проводит опосредованно – управляя манипуляторами специального операционного робота. Необходимость строгого отбора больных и высокая себестоимость считаются ограничивающими факторами к широкому внедрению таких операций в клиническую практику.
Сотрудники кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница №40», не умаляя некоторых достоинств операций в условиях ИК, являются сторонниками минимально инвазивного подхода к коронарному шунтированию у пациентов с ИБС, находящихся в стабильном состоянии и не имеющих сопутствующих заболеваний сердца (таких как постинфарктная аневризма или пороки клапанов). К настоящему времени более 95% больных ИБС в отделении оперируются на работающем сердце без ИК.
 |  |
| Этапы МИКШ: выделение левой внутренней грудной артерии | Сформированный анастомоз с ПМЖВ |
Перечисленные свойства обусловливают предпочтительность вмешательства у различных групп больных ИБС: с тяжелым сахарным диабетом, находящихся на терапии стероидными гормонами, готовящихся к операции на брюшной полости или крупных суставах, мотивированных на скорейшее возвращение к труду и других.
Хорошим функциональным результатам МИКШ способствует его сочетание с эндоскопическим забором венозных трансплантатов с нижних конечностей, рутинно применяющимся специалистами отделения (рис. 5).
Рис. 5. Этап эндоскопической подготовки
венозного шунта с левого бедра.
Следует понимать, что эффективность МИКШ, как и любой другой малоинвазивной операции, зависит от учета противопоказаний к применению метода. Они определяются совместно с оперирующим хирургом исходя из оценки тяжести состояния пациента, анализа особенностей поражения коронарных артерий, сопутствующей сердечной патологии, предшествовавших операций на сердце и грудной клетке и других факторов.
Примечания – общепринятые англоязычные аббревиатуры в названии операций:
* - OPCAB – off-pump coronary artery bypass («шунтирование коронарных артерий без насоса (т.е. искусственного кровообращения)» - англ.)
** - MIDCAB – minimally invasive direct coronary artery bypass («минимально инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий» - англ.)
*** - TECAB – totally endoscopic coronary artery bypass («полностью эндоскопическое шунтирование коронарных артерий» - англ.)
Аортокоронарное шунтирование. Показания для реваскуляризации миокарда
Современные методы реваскуляризации миокарда
Операция АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии остается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС. Тем не менее, существует целый ряд современных методов, которые используются для реваскуляризации миокарда в настоящее время.
1. Множественное реваскуляризация миокарда с использованием обеих ВГА
2.1. Операции без ИК через минидоступ (MIDCAB)
2.2. Операции без ИК через стернотомию (OPCAB)
2.3. Операции по методу port access
2.4. Операции с видеоэндоскопической поддержкой
2.5. Полностью эндоскопическая реваскуляризация миокарда (TECAB)
Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) – операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).
Операция получила распространение с середины 80-х годов России, США и странах Западной Европы. Большиство хирургов, оперирующих на бьющемся сердце (без ИК), проводят реваскуляризацию миокарда через стернотомию (OPCAB – Off-pump coronary artery bypass).
Для работы на бьющемся сердце были созданы специальные устройства, позволяющие стабилизировать ограниченный участок миокарда в той области, где накладывают анастомоз с коронарной артерией. В настоящее время используются два основных типа стабилизатора, один из которых стабилизирует миокард путем локального давления, другой – с помощью вакуума. Наибольшее распространение получила система “Octopus”, основанная на вакуумном принципе.
Разработаны специальные анестезиологические приемы для успешного проведения таких операций. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют выполнять без ИК шунтирование до 6-ти коронарных артерий.
Преимуществами операций коронарного шунтирования без ИК являются:
1. отсутствие травматических повреждений клеток крови,
2. меньшая длительность операции,
3. более быстрая послеоперационная реабилитация,
4. отсутствие осложнений, связанных с ИК.
Показания к МИРМ такие же как и для реваскуляризации миокарда с ИК. В тоже время существуют и противопоказания, которые не позволяют делать операции без ИК: например, постинфарктная аневризма левого желудочка, врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции.
Транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)
ТМЛР предназначена для больных с диффузным поражением коронарных артерий, которым невозможно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда. В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения формируются каналы, открывающиеся в полость сердца. Такое воздействие на миокард стимулирует формирование новой сосудистой сети, за счет которой компенсируется перфузия миокарда и устраняются явления ишемии, не смотря на имеющееся сужение коронарных артерий.
Положительный клинический эффект объясняют также механизмом симпатической денервации сердца, поскольку лазерное воздействие приводит к разрушению миокардиальных аксонов и к устранению болевого импульса. В последнее время положительный механизм воздействия ТМЛР связывают со стимуляцией ангиогенеза. В нашей стране пионером клинического использования ТМЛР является академик РАМН Л.А.Бокерия. В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева ТМЛР используется в двух вариантах: изолированно и в сочетании с АКШ (при диффузном поражении одного из коронарных сосудов).
Терапевтический ангиогенез и клеточная терапия
Миниинвазивная реваскуляризация миокарда (операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения) с введением ангиогенных факторов
В действительности речь идет о хирургических процедурах. Сущность этого новейшего метода лечения ИБС заключается в генетическом воздействии на эндотелий, приводящем к его пролиферации и образованию новых сосудов. Воздействие производят путем переноса генетической информации в клетку с помощью переносчиков, в качестве которых используют некоторые вирусы и плазмидные комплексы. В клетке происходит считывание генетической информации и синтез белка, так называемых ангиогенных факторов, важнейшими из которых являются васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фибробластный фактор роста (FGF). В 1998 году они были впервые использованы в клинической практике для стимуляции ангиогенеза у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Ангиогенные факторы вводят непосредственно в миокард с помощью шприца при выполнении операции АКШ или ТМЛР. Существуют и катетерные методы введения этих факторов (эндокардиальный и интракоронарный).
Другой новый подход к лечению коронарной болезни заключается в использовании клеточных технологий, то есть во введении в миокард стволовых клеток, а точнее, мононуклеаров – предшественников эндотелиоцитов. Считается, что это может привести к формированию новых сосудов, которые позволят компенсировать дефицит коронарного кровотока при диффузном поражении коронарных артерий. Результаты использования этих методов нуждаются в дальнейшем изучении.
Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом
Чрескожное коронарное вмешательство Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний. Прочитайте дополнительные сведенияПодходы к лечению острого коронарного синдрома
* Морфин следует использовать с осторожностью (например, в том случае, если нитроглицерин противопоказан или у пациента остаются симптомы, несмотря на терапию с использованием нитроглицерина ). Новые данные свидетельствуют о том, что морфин ослабляет активность некоторых ингибиторов рецепторов P2Y12 и может способствовать ухудшению результатов лечения пациентов.
† Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным.
‡ Хотя некоторые недавние исследования вызывают вопросы, АКШ в общем предпочтительнее ЧКВ у пациентов с:
Поражением главного ствола левой коронарной артерии или его эквивалента
Дисфункцией левого желудочка
Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ.
АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМ= инфаркт миокарда; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Нестабильная стенокардия и ИМбST
Достижение немедленной реперфузии в инфаркт-связанной артерии не является неотложной задачей у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) (у данной категории пациентов развитие полной окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии встречается редко) или у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых прослеживается положительный ответ на медикаментозную терапию. Данная категория пациентов обычно нуждается в выполнении коронарографии в ближайшие 24–48 часа для уточнения морфологии изменений коронарного русла и планирования тактики лечения: ЧКВ Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний. Прочитайте дополнительные сведения .
Неинвазивный подход и подбор медикаментозного лечения используют для пациентов, у которых по данным ангиографии:
В зоне риска находится лишь небольшой участок миокарда
Морфология поражений не позволяет выполнить ЧКВ
Обнаружено анатомически незначимое заболевание ( < 50% – стеноз коронарной артерии)
Существенный стеноз ствола левой коронарной артерии у пациентов-кандидатов на АКШ
Кроме того, выполнение ангиографии и ЧКВ должно быть отложено в пользу медикаментозного лечения у больных с высоким риском периоперационных осложнений и смертности.
Напротив, пациенты с сохраняющимся болевым синдромом в грудной клетке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию или развитие осложнений (выраженное увеличение уровня сердечных маркеров, наличие кардиогенного шока, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, нестабильные аритмии), должны быть доставлены непосредственно в катетеризационную лабораторию в срочном порядке для идентификации повреждений миокарда и выбора тактики реваскуляризации: ЧКВ или АКШ.
Как и у пациентов со стабильной стенокардией Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения , АКШ исторически было предпочтительнее по сравнению с ЧКВ у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии (хотя данные в поддержку этой практики менялись) или эквивалентным заболеванием, а также у пациентов с дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом. Также следует рассмотреть возможность операции АКШ при неуспешной попытке ЧКВ, невозможности ее выполнения (поражения большой протяженности, бифуркационные поражения) или развитии острой диссекции коронарной артерии.
Фибринолитики не рекомендованы к применению у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМбST. Риск осложнений в такой ситуации перевешивает возможную пользу.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Экстренное ЧКВ является наиболее предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST) в случае его доступности в необходимый временной интервал (время от поступления в стационар до реканализации инфаркт-связанной артерии менее < 90 минут) и выполнения опытным оператором. Показаниями для выполнения ЧКВ в более поздние сроки с момента развития заболевания включают нестабильность гемодинамики, злокачественные нарушения ритма, требующие установки временного кардиостимулятора или выполнения повторных ЭИТ, а также возраст старше 75 лет. При невозможности выполнения ЧКВ, исходя из анатомии поражения коронарного русла, возможно выполнение экстренной операции АКШ, однако смертность в данной ситуации составляет 4–12%, у от 20 до 43% пациентов отмечаются осложнения ИМ и перенесенной операции.
В случае невозможности выполнения ЧКВ в ближайшее время, для пациентов с ИМпST необходимо проведение тромболизиса по показаниям (см. таблицу Фибринолитическая терапия при ИМпST [Fibrinolytic Therapy for STEMI] Фибринолитическая терапия ИМсST ). Наибольшая эффективность реперфузионной терапии с использованием тромболитических средств достигается в первые минуты и часы с момента развития инфаркта миокарда. Чем раньше начата терапия тромболитиком, тем лучше для больного. Целевым показателем считается время от 30 до 60 минут с момента поступления больного в стационар. Наибольшая эффективность тромболитической терапии достигается в первые 3 часа, однако положительные эффекты лечения прослеживаются в течение первых 12 часов. При комбинированном использовании с аспирином тромболитические препараты способны снизить госпитальную летальность на 30–50% и улучшить функцию ЛЖ. Догоспитальное введение фибринолитических средств, выполняемое квалифицированными врачами неотложной помощи, способно значительно уменьшить время до начала лечения и должно рассматриваться в ситуациях, когда выполнение ЧКВ в течение 90 минут невозможно, особенно если с момента появления первых симптомов прошло не более 3 часов.
В любом случае у большинства пациентов после тромболитической терапии неизбежно возникает необходимость перевода в лечебное учреждение, в котором выполняются ЧКВ, для проведения плановой ангиографии и ЧКВ при необходимости перед выпиской. Выполнение ЧКВ должно быть рассмотрено в случае сохранения ангинозного синдрома и элевации ST через ≥ 60 минут с момента начала фибринолиза либо в случае развития повторной элевации ST и болей в грудной клетке, но только если ЧКВ может быть начато через < 90 минут после начала рецидива. При невозможности проведения ЧКВ можно повторить прием фибринолитиков.
Аортокоронарное шунтирование. Показания для реваскуляризации миокарда
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов с тяжелыми формами ишемической болезни сердца
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 39‑44
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Цель исследования — обосновать безопасность и эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) у пациентов, не поддающихся полной реваскуляризации при коронарном шунтировании. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 60 человек (в период с 2007 по 2013 г.) которым выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР в ишемизированных участках, не поддающихся шунтированию. Средний возраст 65,9±7,3 года (max 81 год). У 100% больных имелась стенокардия напряжения III—IV функционального класса. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 70% больных. В отдаленном периоде обследованы 55 (91,6%) человек. Срок наблюдения 7,5±0,9 года (max 10 лет). Результаты. Госпитальная летальность составила 1,5% (2/60). Выживаемость в отдаленном периоде — 91,6%. ФК стенокардии значительно снизился — более чем на 2 класса. У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения, значительное улучшение с 56,8±3,4 до 85,6±4,3 Вт в продолжительности тренировки на беговой дорожке. Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n=55). Заключение. Трансмиокардиальная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов высокого риска с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий способствовала увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшала симптоматику, а также обеспечивала приемлемое качество жизни в отдаленном периоде.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
С момента внедрения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) медицина достигла больших успехов в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). По мере накопления хирургического опыта стало очевидно, что кандидатами на хирургическое лечение становятся больные пожилого возраста с большим числом факторов риска, более тяжелыми формами ИБС, а также перенесшие ранее шунтирующие операции на сердце. Исследования показали, что приблизительно в 25% случаев диаметр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [1]. Более того, часть сосудов имеет диффузные атеросклеротические изменения, и они также не поддаются шунтированию. Не менее важной проблемой остается определение тактики лечения больных, подвергшихся множественным процедурам реваскуляризации миокарда. Вышеперечисленные проблемы заставили исследователей искать новые пути для адекватной реваскуляризации миокарда.
С началом активного внедрения прямых методов реваскуляризации миокарда не оставлялись попытки поиска новых методов непрямой реваскуляризации. Использование лазера для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) основано на особенностях миокардиального кровообращения. В ходе эволюции у млекопитающих и человека сохранились некоторые черты кровообращения рептилий и более примитивных существ. Кровоснабжение миокарда осуществляется не только посредством коронарных артерий (КА), но и через артериоламинарные каналы и миокардиальные синусоиды. Было также установлено, что в условиях стрессовых нагрузок происходит увеличение этих альтернативных путей [2].
Авторами разрабатывалась возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард с помощью создания искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры [3, 4]. Использование лазера предоставило возможность избежать грубого механического воздействия на миокард при создании туннелей [5, 6].
Впервые об успешном клиническом применении трансмиокардиальной механической акупунктуры сообщил White в 1967 г. Работы S. Jacques 1969 г., посвященные использованию лазеров в сердечно-сосудистой хирургии, задали новый импульс исследованиям по данной тематике.
В 2000 г. К. Allen и соавт. сообщили о мультицентровом рандомизированном исследовании с использованием гольмиевого лазера, в котором также была показана безопасность и эффективность этих операций.
В мировой литературе, к сожалению, недостаточно исследований cочетанного проведения АКШ и ТМЛР, в которых трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация была выполнена с помощью СО2-ла-зера, большинство представленных данных касается операций, в которых ТМЛР выполнялась с помощью гольмиевого лазера [7—9].
В данном исследовании мы оценили безопасность и эффективность трансмиокардиальной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов, не поддающихся полной реваскуляризации.
Материал и методы
В период с 2007 по 2013 г. на базе отделения кардиохирургии № 2 Ростовской областной клинической больницы (Ростов-на-Дону), выполнено более 5000 коронарных шунтирований, из них 60 пациентам выполнено АКШ в cочетании с ТМЛР. Информированное согласие было получено от каждого пациента. Критериями включения в исследование были диффузное поражение КА, атеросклеротическое изменение дистального русла или наличие мелких, неподходящих для шунтирования КА, сохранение в области операции жизнеспособного миокарда. Если имелась возможность прямой реваскуляризации хотя бы одной КА, выполняли АКШ, которое дополняли ТМЛР в тех зонах, которые не были доступны реваскуляризации. Критериями исключения были тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (объем форсированного выдоха за 1 с
Исследуемую группу составили 52 мужчины и 8 женщин в возрасте от 46 лет до 81 года (средний возраст 65,9±7,3 года). Большинство больных (n=44) имели стенокардию напряжения IV Ф.К. Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1. Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Больным для объективизации состояния выполнялись коронароангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Определение класса стенокардии проводилось согласно рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества и модифицированного протокола Брюса. До хирургического лечения пациенты не в состоянии были выполнять нагрузочные пробы (тредмил-тест) из-за выраженной стенокардии. Для диагностики жизнеспособности миокарда проводили сцинтиграфию миокарда и ЭхоКГ. Все операции выполнялись стандартно: в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. Во всех случаях сначала выполнялось АКШ, затем ТМЛР — после наложения шунтов и восстановления кровотока в КА в условиях искусственного кровообращения (ИК). Во всех случаях лазерную реваскуляризацию выполняли с помощью отечественной ЭКГ-синхронизированной лазерной установки Перфокор. После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО2-лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а также данными чреспищеводной эхокардиографии в виде пузырьков газа в полости Л.Ж. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно либо прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 мин. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.
У всех пациентов оценивали показатели госпитальной, отдаленной и общей летальности, а также динамику таких клинических параметров, как ФК стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ, перфузия миокарда. Динамику качества жизни определяли по анкетам SF-36, при этом оценивали психоэмоциональное и физическое состояние больных в различные сроки после операции. Рассчитывали показатели выживаемости, свободы от возврата стенокардии и инфаркта миокарда в отдаленные сроки.
Пациенты находились под клиническим наблюдением в ближайшем послеоперационном периоде (в стационаре или 30 дней амбулаторно) и отдаленном периоде: через 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале у больных оценивались основные неблагоприятные сердечные события, класс стенокардии, ФВ ЛЖ и необходимость повторных реваскуляризаций.
В первые часы после операции проводился инвазивный контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ, газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей, включая ферменты-маркеры некроза миокарда. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено.
Результаты
Непосредственная летальность (в стационаре или в первые 30 дней) после совместного выполнения АКШ и ТМЛР составила 1,6% (1/60). Причина смерти вызвана полиорганной недостаточностью. По нашим данным, процент летальности оказался меньше по сравнению с данными, приведенными в литературе (1,6% против 6,3%).
Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2. Таблица 2. Послеоперационные осложнения (в стационаре или в течение 30 дней)
У 3 (5%) пациентов возникли нарушения ритма (фибрилляция предсердий), которые были купированы медикаментозно. Послеоперационный период у этих пациентов протекал без особенностей, и они выписались из стационара в установленные сроки.
Все пациенты были экстубированы в 1-е сутки после операции. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 2,2±0,7 койко-дня. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не потребовалось ни в одном случае. Общий срок госпитализации 11,1±2,9 койко-дня. Перед выпиской ФВ ЛЖ возросла с 48,8±4,97 до 54,9±4,08%.
Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что ТМЛР достаточно безопасна для больного и не требует расширения стандартного объема интенсивной терапии в отделении реанимации.
Наблюдение в отдаленном периоде
Клиническое наблюдение пациентов в отдаленном периоде осуществлялось 3, 6 и 12 мес после операции и далее выборочно до 10 лет после операции (в среднем через 7,5±0,9 года). В каждом интервале больным проводилось клиническое и инструментальное обследование. Клинический статус пациента оценивался на основании динамики ФК стенокардии, тредмил-теста. Для контроля влияния на глобальную и сегментарную сократительную способность миокарда выполнялась трансторакальная эхокардиография.
Динамика ФК стенокардии у пациентов после совместного выполнения АКШ и ТМЛР представлена на рисунке. Динамика функционального класса стенокардии до и после оперативного вмешательства.
Все пациенты поступали в клинику с исходно высоким ФК стенокардии. К 12-му месяцу после операции установлено резкое снижение ФК стенокардии. Эта тенденция была прослежена до 5 лет, далее отмечено некоторое увеличение ФК стенокардии, что потребовало увеличения приема нитратов.
У всех пациентов отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке уже через 12 мес наблюдения.
В отдаленном периоде, в среднем через 7,5±0,9 года после оперативного лечения, 2 пациентам потребовалось лечение стенокардии (выполнена чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика), что связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в венечных сосудах.
Выживаемость через 7,5±0,9 года составила 91,6% (n=55).
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация получила одобрение для лечения пациентов с III и IV классами стенокардии в пяти кардиохирургических центрах США (госпиталь св. Луки в Милуоки, Нью-Йоркская пресвитерианская больница университета Колумбии и Корнелла, клиника Мейо, больница университета Дюка, Массачусетская больница), где проведены проспективные рандомизированные исследования. К выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. Больные были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда — АКШ и лазерной реканализации с использованием гольмиевого лазера. Второй этап клинических испытаний предполагал использование ТМЛР в качестве как самостоятельной процедуры, так и в сочетании с АКШ. К этой работе были привлечены 4 других центра. После операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [10]. С учетом клинического успеха как изолированной ТМЛР, так и в сочетании с АКШ на VII ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) ТМЛР получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангио-пластики. Общество торакальных хирургов США (STS) и Общество миниинвазивных хирургов (ISMICS) пришли к выводу, что очевидность эффекта применения сочетанных операций свидетельствует о правомочности их использования у данной тяжелой категории больных [11—13].
В 2000 г. результаты сочетанных операций у 20 больных, у которых ТМЛР выполнена с помощью гольмиевого лазера, представили G. Actis Dato и соавт. из кардиохирургического университета в Турине (Италия) [14]. В 2004 г. J. Van der Sloot и соавт. опубликовали рандомизированное исследование по применению XeCl-лазера [15]. В 2010 г. S. Pratali и соавт. опубликовали отдаленные результаты (до 12 лет) применения гольмиевого лазера [16]. Во всех этих работах показано временное (до 1 года) улучшение состояния больных с последующим возвратом стенокардии.
В России был проведен ряд исследований в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-кулева, Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Ме-шалкина [17] на тему хирургического лечения больных ИБС с помощью АКШ в сочетании с ТМЛР и без нее. Оценивали результаты применения СО2-лазера. Данные, полученные в обоих исследованиях, вполне сопоставимы с нашими: ФК стенокардии у пациентов после АКШ+ТМЛР достоверно снизился более чем на 2 класса во всех исследованиях. Также снизилась потребность в нитратах. В отдаленном периоде, до 10 лет, выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ и улучшение качества жизни пациентов.
O. Howard и соавт., применяя СО2-лазер, наблюдали уменьшение размера очага инфаркта миокарда, улучшение регионарной сократимости после ТМЛР. Они объясняют преимущества ТМЛР, которые были верифицированы гистологически. Эндокард, подвергшийся лазерной реваскуляризации у собак, также продемонстрировал сохранение функции миокарда во время острой ишемии, что было обусловлено улучшением перфузии через лазерные каналы.
Долгосрочные преимущества в отношении стенокардии и толерантности к физической нагрузке более сложно оценить после совместного выполнения АКШ и ТМЛР из-за сильного положительного влияния шунтирования. В нашем исследовании в отдаленном периоде состояние пациентов значительно улучшилось, ФК стенокардии снизился более чем на 2 класса у всех пациентов, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.
И все же механизм ТМЛР остается спорным, он может быть многофакторным. Убедительных теорий в настоящее время нет. Определенный вклад в улучшение состояния пациентов вносят функционирующие шунты. Клиническая эффективность ТМЛР требует дальнейших исследований.
Заключение
Результаты исследования показали, что больным ИБС с диффузным поражением коронарных артерий следует выполнять аортокоронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, которая играет определяющую роль в улучшении результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Ляшенко Сергей Андреевич — врач-кардиолог кардиологического отделения №2 КХЦ ГБУ РО «РОКБ»
Старовойтенко Алексей Георгиевич — врач отделения ХЛСНРСиЭКС КХЦ ГБУ РО «РОКБ»
Реваскуляризация миокарда
Реваскуляризация миокарда – это операция, во время которой проводят возобновление кровоснабжения коронарных артерий сердца (ишемизированного миокарда). Если простым языком, то операция позволяет нормализовать кровоток и снабжение сердца кислородом и питательными веществами.
Основная цель: локализация повреждений и уменьшение риска развития желудочковых нарушений ритма, а также улучшение прогноза для пациентов с острым коронарным синдромом.
В современной сердечно-сосудистой хирургии выделяют следующие методы реваскуляризации:
- тентирование;
- балонную катетеризацию;
- установку лекарственного стента;
- реваскуляризацию (аортокоронарное шунтирование).
Выбор метода зависит от того, какой тип ОКС у пациента, тяжести и распространённости патологического состояния.
Сама операция довольно сложная и продолжительная, во время которой больной подключается к аппарату искусственного кровотока. Послеоперационный период долгий и непростой. Кроме того, существует ряд противопоказаний к проведению данной операции. Несмотря на это операция дает весьма эффективный и продолжительный результат.
Основные показания и противопоказания к проведению реваскуляризации миокарда
Операция может быть назначена пациентам с диагностированным:
- инфарктом миокарда,
- стенокардией,
- тахикардией,
- ишемической болезнью,
- сердечно-сосудистой недостаточностью,
- сужением ствола левой артерии.
Обычно средний возраст пациентов 30-55 лет. После проведения реваскуляризации у пациентов появляется реальный шанс продлить себе жизнь и вести нормальный образ жизни.
При этом существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний для указанной операции:
- Если участок сужения находится в стволе левой артерии, питающей сердце;
- Когда сужение находится в участке артерии, по которой кровь поступает к не пораженному миокарду;
- Поражение многих сосудов, при котором наблюдается сложная дисфункция сердечной мышцы;
- Тяжелые случаи дисфункции левого желудочка.
- Отказ пациента от такого лечения и ряд других случает, когда пациенту не будет рекомендован данный метод лечения.
Проведение реваскуляризации миокарда во Владикавказе
Обратившись клинику «Инкор» ("inCor"), в отделение сердечно-сосудистых заболеваний, пациент получит квалифицированную консультацию кардиолога и кардиохирурга, пройдет полное обследование с целью выявления показаний для того или иного метода реваскуляризации, при необходимости вам оформят медицинское направление на хирургическую процедуру в отделение сердечно-сосудистого центра.
После проведения реваскуляризации миокарда необходимо в течение года проходить динамические осмотры для регулярного наблюдения за состояние сердечной системой и коррекцией медикаментозной терапии. В этом вам также помогут высокоспециализированные кардиологи нашего центра Инкор.
Пациентам
Контакты
Ул. С. Мамсурова, д. 20 / пр. Коста, д. 79
Сведения составляющие медицинскую тайну и персональные данные клиента на сайте не публикуются.
Отзывы людей не получавших медицинскую помощь в Медицинской клинике Инкор учитываются на усмотрение руководства клиники
Сведения составляющие медицинскую тайну и персональные данные клиента на сайте не публикуются.
Отзывы людей не получавших медицинскую помощь в Медицинской клинике Инкор учитываются на усмотрение руководства клиники
Сведения составляющие медицинскую тайну и персональные данные клиента на сайте не публикуются.
Отзывы людей не получавших медицинскую помощь в Медицинской клинике Инкор учитываются на усмотрение руководства клиники
"Медицинская клиника Инкор" - это экспертный уровень технического оснащения самой современной диагностической аппаратурой, позволяющей проводить детальное исследование сердца и сосудов, эффект от которой подкреплен высоким уровнем квалифицированных специалистов, вооруженных не только знаниями, умением и опытом, но и обладающих чувством большой ответственности за каждого пациента. В клинике гарантирован индивидуальный подход к лечению в каждом конкретном случае.
Пагаева Фатима Петровна
Директор, врач-кардиолог, аритмолог, высшей категории, кандидат медицинских наук, член общественных организаций: Всероссийское Научное Общество Кардиологов (ВНОК), Всероссийское Научное Общество Аритмологов (ВНОА), Общество специалистов по сердечной недостаточности, Национальная медицинская палата, The European Heart Rhythm Association (EHRA) -Европейское Общество Сердечного Ритма. Главный внештатный аритмолог Министерства здравоохранения РСО-Алания.
1991г-1994гг . - Северо-Осетинское медицинское училище, г.Владикавказ, окончила с «отличием»;
1994-2000г. - Северо-Осетинская Государственная медицинская академия, г.Владикавказ, окончила с «отличием» ;
2000-2002гг. - очная клиническая ординатура по специальности «Терапия» Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ), г.Москва.
2002г.-2007гг . - очная аспирантура по специальности «Кардиология» РГМУ, г. Москва. В 2007г. защитила кандидатскую диссертацию на тему «Особенности гипотензивной терапии у пациентов с гипотиреозом».
2006-2007гг. - врач-кардиолог терапевтического отделения НУЗ «Отделенческая больница им. Циалковского на станции Калуга, РЖД».
2008г. -2010гг. - врач-кардиолог, анестезиолог-реаниматолог в блоке интенсивной терапии 1 кардиологического отделения РКБ.
2009-2010гг. - интернатура по специальности «анестезиолог-реаниматолог» СОГМА, г.Владикавказ..
2015г . - врач-кардиолог Военного госпиталя №412.
С августа 2015г. по настоящее время врач-кардиолог, аритмолог Медицинской клиники Инкор.
Проходила курсы повышения квалификации:
2010г. - повышение квалификации Центр грудной хирургии, г.Краснодар
2010г. - Academia Medtronic «Основы кардиостимуляции для врачей», г. Ставрополь
2010г. — повышение квалификации «Имплантация современных антиаритмических устройств», ФГУ «НИИПК им.Мешалкина», г. Новосибирск
2010г. — повышение квалификации XII Всероссийская школа-семинар с международным участием «Клиническая электрофизиология, интервенционная и хирургическая аритмология», НЦССХ им. Бакулева РАМН, г.Москва
2011г. — сертификационный курс «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца», ГОУВПО СпбГМА, г.Санкт-Петербург
2012г. - Academia Medtronic «Кардиостимуляция для экспертов», г.Москва
2012г. - Мастер-класс по лечению артериальной гипертензии, Австрия, г.Вена
2012г. — Academia Medtronic «Имплантируемые Кардиовертеры-Дефибрилляторы компании Medtronic: базовый курс для врачей», г.Москва
2012г. - повышение квалификации XIV Всероссийская школа-семинар с международным участием «Клиническая электрофизиология, интервенционная и хирургическая, г.Москва
2013г. — повышение квалификации, сертификационный курс по специальности «Кардиология» на базе «АстраМедФарм», г.Нальчик
Ежегодно посещает всероссийские съезды аритмологов, кардиологов.
Не замужем, воспитывает двоих детей.
Туаева Ирма Борисовна
Врач кардиолог высшей квалификационной категории, врач функциональной диагностики, главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения РСО-Алания, главный врач Клинической больницы СОГМА ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России, заведующая кафедрой Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России.
1992 г. - закончила Северо-Осетинский государственный медицинский институт с отличием.
1992-1994 г.г. обучалась в клинической ординатуре по специальности кардиология.
2004 г. - защитила диссертацию на соискание ученной степени кандидата медицинских наук по теме «Влияние периферических вазодилататоров на гемодинамику малого круга кровообращения у больных ишемической болезнью сердца».
Стаж практической деятельности более 25 лет.
В настоящее время сфера практических интересов затрагивает широкие вопросы профилактики, диагностики и медикаментозной коррекции патологических состояний сердечно-сосудистой системы, в том числе антиангинальной, антигипертензивной, антиаритмический и антитромботической терапии.
Хадарцева Елена Леонидовна
1997 год – окончила лечебный факультет Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Проходила обучение в клинической ординатуре на базе Эндокринологического научного центра РАМН г. Москва.
С 1998 по 2008 г.г. – заместитель главного врача Республиканского эндокринологического диспансера РСО-Алания.
С 2008 года – заведующий эндокринологическим отделением ФГБУ «СКММЦ» Минздрава России.
Получила дополнительное медицинское образование в медицинских центрах РФ, Израиля, Германии, Марокко.
Имеет высшую категорию по специальности «Эндокринология». Член Российской ассоциации эндокринологов.
Сфера научной деятельности - нейроэндокринология, тиреоидология, диабетология.
Сертификат по специальности "Эндокринология" выдан ГБОУ ВПО "Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России в 2015 году.
В настоящий момент заведующая эндокринологическим отделением СК ММЦ г. Беслан .
Задиева Инга Нодаровна
Специальность по образованию: врач-лечебник
Ученая степень, звание: аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом кардиологии. Врач высшей квалификационной категории. Член Всероссийской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики.
Сведения о трудовой деятельности:
1986 -1992гг - учеба в Северо-Осетинском государственном медицинском институте. Диплом с отличием. Специальность – лечебное дело.
1992-1994гг - клиническая ординатура на кафедре госпитальной терапии с курсом кардиологии СОГМИ.
1994г - принята на должность врача УЗД в Республиканскую Клиническую больницу.
С 2008г по н.в. работаю в ФГБУ СК ММЦ г. Беслан.
Должность – зав.отделением УЗД с 2012г.
Сведения о квалификации:
1994г. - первичная специализация по ультразвуковой диагностике (эхокардиография) в Кардиологическом научном центре Российской Академии Медицинских Наук г. Москвы;
2000г - специализация на рабочем месте в отделении новых методов исследования в Научном центре им. Бакулева г. Москвы;
2000г - специализация в Ставропольской государственной медицинской академии по теме «Ультразвуковые методы исследования». Решением экзаменационной квалификационной комиссии присвоена специальность – врач ультразвуковой диагностики.
2005г - ГОУВ Ставропольской государственной медицинской академии сертификат подтвержден.
2010г - ГОУВ Ставропольской государственной медицинской академии сертификат подтвержден.
2012г - специализация по методике интраоперационной транспищеводной эхокардиографии на базе РНЦХ им. Н. И. Пирогова НИИ грудной хирургии ММА им. Сеченова г. Москва.
2012г - специализация по методике стресс -ЭХОКГ на базе Кафедры внутренних болезней лечебного факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
2015г - ГОУВ Ставропольской государственной медицинской академии сертификат по ультразвуковой диагностике подтвержден.
Принимала активное участие в работе съездов и научных конференций по Ультразвуковой диагностике.
Спектр навыков и умения: Ультразвуковая диагностика сердечно- сосудистой системы - ЭХОКГ, стресс - ЭХОКГ, транспищеводная ЭХОКГ, интраоперационная транспищеводная ЭХОКГ, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, мочеполовой системы, поверхностно расположенных органов.
Дополнительные сведения, которые Вы считаете нужным сообщить:
2014г - награждена грамотой Президиума Северо-Осетинской республиканской организацией работников здравоохранения РФ за многолетний добросовестный труд.
2017г - Главный внештатный специалист МЗ РСО-Алания по УЗД
Читайте также: