Боль при стенокардии. Диагностика боли в груди при стенокардии.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

Стенокардия – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца.

Ведущая причина развития в 95–98% всех случаев – атеросклероз . Реже она возникает в результате спазма сосудов.

Возраст старше 65 лет;

мужской пол (в молодом и среднем возрасте мужчины страдают ИБС чаще, с возрастом заболеваемость становится одинаковой),

Случаи заболевания в семье;

Липидный профиль: высокая концентрация холестерина и липопротеидов низкой плотности;

Малоподвижный образ жизни;

Ожирение - индекс массы тела больше 25 кг/м2. Наиболее опасным является абдоминальный тип ожирения. О нем может свидетельствовать окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин.;

повышенная частота сердечных сокращений;

нарушения в системе свертываемости крови, например повышенное тромбообразование;

В настоящий момент разделяют 3 вида стенокардии:

вазоспастическая (вариантная, Принцметалла);

безболевая ишемия миокарда.

Стабильная стенокардия

Чаще у больных обнаруживаетсям стабильная стенокардия, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися учащенным сердцебиением и повышением артериального давления.

Приступ воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль.

Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в подложечной области, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация болей в левые лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи отдавания болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.

Интенсивность и длительность болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом, при отсутствии прогрессирования заболевания.

Продолжительность приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2–5 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Болевой приступ продолжительностью более 15 минут требует вмешательства врача.

Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют внесердечное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей, если не развился инфаркт миокарда, не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.

Важнейший признак стенокардии – появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1–2 минуты после уменьшения нагрузки.

Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца.

Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или после тяжелого дня, отмеченного физическим и эмоциональным напряжением, почти никогда не связана с ишемией сердца. Для стенокардии характерно провоцирование приступа на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Стенокардия может прогрессировать. Толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам может снижаться со временем. Это зависит от многих факторов, но в первую очередь от приверженности пациента лечению.

Стабильную стенокардию разделяют на 4 функциональных класса согласно толерантности к физической нагрузке:

“Обычная повседневная физическая активность” не вызывает приступов стенокардии и лишь при выраженной нагрузке появляются описанные ранее симптомы.

“Небольшое ограничение физической активности”. приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, переедании, на холоде или в ветренную погоду.

“Значительное ограничение физической активности” характерные боли возникают при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов по ровной местности или при подъеме по лестнице в обычном темпе через 1 пролет .

“Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления симптомов” или стенокардия может возникнуть в покое.

Если больной избегает воздействия факторов, провоцирующих боль, то приступы стенокардии возникают реже.

Иногда наблюдается учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, позывы на мочеиспускание.

Вазоспастическая стенокардия

У ряда больных может быть выявлена особая форма стенокардии (вазоспастическая или вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала). Названа по имени врача, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 году. Она возникает в результате выраженного спазма сосуда.

Для особой формы стенокардии (типа Принцметала) характерны приступы болей, возникающих в покое, которые сопровождаются непостоянными признаками повреждения отделов миокарда по ЭКГ.

Безболевая форма ишемии миокарда

В большинстве случаев ишемия миокарда проходит бессимптомно. Довольно часто выявляются случаи, когда инфаркт ставят “задним числом”, то есть при плановой электрокардиографии на пленке выявляются очаги некроза, а при дальнейшем общении с лечащим врачом выясняется, что человек даже не чувствовал никаких симптомов, которые хоть как-то могли бы указать на произошедшее.

Безболевая форма ишемии миокарда может быть обнаружена с помощью методов диагностики, которые оценивают работу сердца в покое, во время нагрузки и после нее.

Для выявления стенокардии важное значение имеют жалобы пациента, так как чаще всего она проявляется типичными симптомами. Несмотря на это. врачам необходимо удостовериться в своих подозрениях и провести дифференциальную диагностику с целым списком заболеваний, которые могут иметь похожие проявления (заболевания легочной, пищеварительной, нервной системы, психические, эндокринные болезни и другие). Для этого используются лабораторные методы исследования:

общий анализ крови (возможен лейкоцитоз; снижение гемоглобина при некоронарных причинах симптомов).

биохимический анализ крови (повышенный ХС и ЛПНП, пониженный уровень ЛПВП, увеличение показателей глюкозы),

маркеры повреждения миокарда (тропонины) при измененном характере приступов (подозрение на инфаркт),

анализ на гормоны щитовидной железы.

К инструментальным методом исследования относятся:

коронарография (рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества, часто сочетается с хирургическим методом лечения ИБС - стентированием)

внутрисосудистое ультразвуковое исследование (визуализация атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, используется крайне редко ввиду малой доступности техники),

чреспищеводная электростимуляция (для диагностики скрытой коронарной недостаточности при невозможности использования неинвазивных методов обследования).

Эти процедуры проводятся только в стационаре.

ЭКГ (изменения ишемического характера);

суточное мониторирование по Холтеру;

ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест на беговой дорожке);

ЭХО-КГ (эхокардиография) в покое

ЭХО-КГ с фармакологической или физической нагрузкой

радионуклидные методы (вещество распределяется в ткани миокарда и четко визуализирует участки с недостаточным поступлением крови)

Боль при стенокардии. Диагностика боли в груди при стенокардии.

Боль при стенокардии — результат гипоксемии сердечной мышцы. Болеют преимущественно мужчины, обычно в более молодом возрасте (30—40 лет), женщины только после 50 лет. Заболевают предпочтительно лица, много и долго курящие. Характерные для стенокардии жалобы вызываются физическим напряжением.

Типично исчезновение их уже после нескольких минут покоя. Этим они отличаются от функционального сердечно-сосудистого синдрома (никакой зависимости от нагрузки) и от инфаркта миокарда (длительная боль).

Боль могут усиливать главным образом три фактора.

1. Низкая внешняя температура.
2. Прием пищи — так называемый симптомокомплекс Рёмхельда (Roemheld). Этим термином обозначают известный из повседневного опыта факт, что симптомы стенокардии усиливаются при переполненном желудке, т. е. после приема пищи. Сам Roemheld полагал, что здесь речь идет не о коронарной болезни, а о так называемой angina pectoris spuria (vasomotoria). Эксперименты на животных позволили объяснить симптомокомплекс Рёмхольда.
При раздувании желудка через баллон кровоснабжение сердца рефлекторно уменьшается (Bergmann). Отсюда понятно, что скрытая стенокардия проявляется при наполненном желудке. Почти всегда в основе симптомокомплекса Рёмхельда лежит заболевание коронарных сосудов.

3. Боли при стенокардии могут появляться также во время сна вследствие сосудосуживающего действия вагуса.
С большой степенью вероятности диагноз стенокардии ставится уже на основании анамнеза при учете упомянутых симптомов.

Данные ЭКГ в большинстве случаев только подтверждают диагноз. Решает диагноз ЭКГ только в сравнительно немногих неясных случаях. Электрокардиограмма, снятая в покое, может дать признаки повреждения миокарда, но стенокардию нельзя исключить даже при совершенно нормальной ЭКГ. Электрокардиографически диагноз стенокардии ставится на основании характерных изменений после рабочей нагрузки или при в дыхании воздуха с недостаточным количеством кислорода (так называемая проба с рабочей нагрузкой или с аноксемией). В качестве рабочей нагрузки оправдала себя легко приноравливаемая к состоянию больного и привычная для его образа жизни как по темпу, так и по величине нагрузки проба с восхождением на лестницу (нормально приблизительно 250 ступеней, более или менее быстрым темпом). Если эту пробу проводить не шаблонно, а до появления симптомов, на которые жалуется больной (что в тяжелых случаях может иметь место уже после первых нескольких ступеней), то опасаться каких-либо неприятных случайностей не приходится. Поэтому пробу с восхождением на лестницу следует предпочесть другим видам нагрузки, непривычным для больных, а потому и труднее индивидуально дозируемым (приседание и т. д.). Гипоксемическую пробу, требующую точной дозировки, можно проводить только в клинических условиях, что ограничивает ее значение.

ЭКГ снимается сейчас же после нагрузки, а в неясных случаях, кроме того, еще спустя 5 минут. Нередко патологические изменения выступают лучше по прекращении тахикардии. Пробу с рабочей нагрузкой, которая указывает на сужение коронарных сосудов или недостаточную приспособляемость коронарной системы к повышенной потребности миокарда в кровоснабжении (например, гипертоническое сердце), можно считать положител ьной, если имеются следующие изменения ЭКГ, указывающие на так называемую ишемическую реакцию :
а) опущение сегмента S—Т в I и II отведении или в одном из грудных отведений;
б) значительное уплощение зубцов Т в одном из упомянутых отведений;
в) воспроизведение на ЭКГ ранней картины инфаркта.

Очень незначительное опущение сегмента S—Т, если зубцы Т одновременно становятся более положительными, нельзя считать патологическим. Незначительное опущение сегмента S—Т после рабочей нагрузки, особенно при резкой тахикардии, наблюдается и в нормальных условиях. При оценке по ЭКГ пробы с рабочей нагрузкой следует всегда помнить, что после нагрузки изменения ЭКГ, вызванные дигиталисом, также могут усиливаться и симулировать положительный результат пробы с нагрузкой. Так называемая симпатикотоническая ЭКГ также может дать повод к ошибочному признанию пробы с рабочей нагрузкой положительной.

При наслоении на основное страдание других патологических состояний (прежде всего уремии, тиреотоксикоза, анемии и т. д.) явления значительно усиливаются.

С большой осторожностью следует отвечать на очень важный вопрос, насколько эти методы исследования отражают несомненные органические изменения в коронарных сосудах, можно ли исключать коронарную недостаточность на основании отрицательного результата пробы с рабочей нагрузкой. Несомненно одно: ни один метод не может охватить все патологические изменения.

Все же отрицательный результат пробы с рабочей нагрузкой дает при правильной технике высокую степень уверенности при анализе неясных болей в области грудной клетки.

Если диагноз стенокардии или коронарной недостаточности установлен точно, надо проводить дальнейшую дифференциацию; недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы при повышенном к нему требовании может быть обусловлено:
а) гипертоническим сердцем (вследствие повышенной потребности в кислороде, удовлетворить которую сосуды не могут);
б) некоторыми пороками сердца (аортальная недостаточность и стеноз аорты, митральный стеноз). Аортальные стенозы особенно часто сопровождаются стенокардией;
в) изменениями коронарных сосудов.

Диагностика стенокардии. Характеристика боли при стенокардии.

Основой диагностики стенокардии является триада: анамнез, функциональная и инвазивная диагностика (коронарография). Весьма важно целенаправленно изучить анамнез больного (с учетом ФР) и тщательно оценить болевой синдром по опроснику (например, Роуза): Были ли боли или неприятные ощущения в сердце? Они возникали при быстрой ходьбе или подъеме в гору либо при ходьбе обычным шагом по ровному месту? Что вы делаете, если боли возникли в период ходьбы? Что происходит после того, как вы остановились? Как быстро проходят боли? Где вы ощущаете боль? Пользуетесь ли вы нитроглицерином? Если да. то как быстро он снимает боль?

Диагноз стенокардии в большинстве случаев ставится уже на основе анализа жалоб, так, как объективным обследованием можно и не обнаружить патологии. В целом, для Ст характерно наличие болей в период ФН (или воздействия факторов, повышающих потребление кислорода миокардом) и прекращение боли в течение 1—15 мин после устранения этих факторов. Сердце посылает больному сигнал SOS — приступ Ст.

Врачу необходимо оценить 7 основных клинических признаков стенокардии:
1) характер болей;
2) локализацию и иррадиацию болей;
3) связь начала болей с определенной ФН или отягощающими факторами;
4) длительность болей;
5) окончание приступа;
6) чем купируются боли;
7) как быстро помогает нитроглицерин.

Характер болей (большая часть больных боль не ощущают, а указывают, что это дискомфорт) может быть различным: от легкого сдавления (онемения, жжения) до сильной острой, сжимающей, давящей боли (римский философ Сенека описал ее, как «очень короткую боль, но сильную, как шторм»). Боль может быть тупой, тягостной (словно болит зуб), давящей (как будто сжимает горло), сверлящей и жгучей. Острые («режущие») боли, усиливающиеся при вдохе, не характерны для Ст. Типичный приступ Ст обычно начинается постепенно и достигает максимальной интенсивности через несколько минут. Нет полного параллелизма между степенью ишемии миокарда и выраженностью ангинозной боли. Последняя может сопровождаться потливостью, сердцебиением, холодным потом и страхом смерти. Больной застывает в том положении, в котором на него «свалилась» боль. Приступ стенокардии не зависит от положения тела и фазы дыхания.

Для приступа стенокардии не характерно максимальное развитие в течение секунд.
Типичная локализация дискомфорта (болей) — верхняя треть грудины (больные кладут сюда ладонь) Боль может ощущаться за грудиной (в глубине грудной клетки) или чуть левее (по левому краю грудины). Нередко боль бывает диффузной, нело-кализованной (это связано с тем, что стенокардическая боль — висцеральные ощущения), и больные редко указывают на зону дискомфорта одним пальцем. Так, если больной указываег пальцем на точечную боль в левой околососковой или межлопаточной области, то вряд ли она носит ангинозный характер. Важно учитывать мимику и «коронарные жесты» больного (они могут сказать больше, чем словесное описание боли): например, он ведет рукой по нижней трети грудины вверх, как бы завязывая галстук, или кистями обеих рук охватывает грудную клетку («бессловесный» диагноз Ст). Но боль может быть и везде—от диафрагмы до подбородка.

Иными словами, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до эпигастральной области (при ишемии — в области задней стенки ЛЖ), в том числе и в правой половине грудной клетки. Различия в локализации боли зависят от ряда факторов: особенностей иннервации миокарда и кровообращения, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов, наличия сопутствующих заболеваний. В целом, для больного Ст характерно постоянство локализации болей. Если таковой нет, то не похоже, что это Ст.

Иррадиация болей может идти в обе стороны от грудины, но все же чаще отдает в левую сторону (левую лопатку, медиальную часть левой руки, а потом в ее кисть). Нередко отмечаются боли, отраженные в шею или в нижнюю челюсть (зубы). Кроме этого, у ряда больных Ст может отмечаться повышенная чувствительность отдельных участков кожи левой половины грудной клетки (так называемый симптом «наградных колодок») вследствие наличия зон Захарьина—Геда.

Начало болей, их четкая связь с ФН или другими провоцирующими факторами (возбуждение, эмоциональный стресс, АГ, холодная погода, ФН после еды также могут вызывать ангинозный приступ). Оценка болей не является полной, если не учитываются последние. Так, боль в сердце, возникающая только после выполнения всей ФН или при определенных движениях тела, не характерна для Ст. Обычно при Ст напряжения боль возникает на высоте ФН одинакового уровня, например при ходьбе (особенно против холодного ветра) или подъеме на лестницу, после другой ФН или обильного приема пищи, вследствие роста ЧСС, АД и сократимости миокарда. Потребность миокарда в кислороде при этом повышается, а имеющийся коронарный кровоток не может ее удовлетворить.

Стенокардия : Физикальное обследование.

При физикальном обследовании отклонений от нормы обычно не выявляют. Нередко у больных удается обнаружить признаки атеросклероза 'и его факторы риска, например, ксантелазмы, ксантомы или диабетические поражения кожи. Обнаруживают также признаки анемии, поражение щитовидной железы, полосы никотина между пальцами от курения сигарет. При пальпации иногда выявляют утончение или отсутствие периферических артерий, признаки увеличения сердца и нарушения его сократимости (акинезию или дискинезию). При исследовании глазного дна часто обнаруживают усиление светового рефлекса, наличие артериовенозного перекреста как отражение артериальной гипертензии. При аускультации выявляют шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны. В тех случаях, когда вследствие острой ишемии или ранее перенесенного инфаркта миокарда нарушается функция сосочковой мышцы, на верхушке вследствие возникающей митральной регургитации выслушивается поздний систолический шум. Все эти изменения легче обнаруживать в положении больного лежа на левом боку. Следует исключить наличие стеноза устья аорты, недостаточности клапана аорты (гл. 187) и гипертрофической кардиомиопатии (гл. 192), так как эти состояния могут вызывать приступы стенокардии в отсутствие коронарной болезни сердца. Полезно провести физикальное обследование во время приступа стенокардии, поскольку ишемия может вызывать преходящую левожелудочковую недостаточность с появлением III или IV сердечных тонов, дискинезию верхушки, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана и даже отек легких.

Стенокардия : Лабораторные исследования.

Хотя диагноз ишемической болезни сердца можно поставить, ориентируясь на типичную клиническую картину болезни, проведение некоторых лабораторных тестов может оказаться полезным. Исследование мочи поможет выявить сахарный диабет и поражение почек, т. е. факторы, ускоряющие развитие атеросклероза. Исследование крови должно включать определение содержания липидов (холестерина и липопротеидов высокой плотности), глюкозы, креатинина, гематокритного числа и при наличии показаний, устанавливаемых при физикальном обследовании, функции щитовидной железы. Большое значение имеет рентгенологическое обследование грудной клетки, поскольку оно помогает выявить такие осложнения ишемической болезни, как увеличение сердца, аневризма левого желудочка, а также признаки сердечной недостаточности и кальцификации венечных артерий. Все эти признаки помогают правильно диагностировать коронарную болезнь сердца и оценить тяжесть заболевания сердца и эффективность терапии.

Стенокардия : Электрокардиограмма.

Стенокардия : Нагрузочные тесты.

Для диагностики ишемической болезни сердца чаще используют тест, включающий регистрацию ЭКГ в 12 отведениях до нагрузки и во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Больной выполняет стандартизованную, ступенчато возрастающую нагрузку, врач наблюдает за ЭКГ, регистрирует артериальное давление на верхней конечности и наблюдает за больным. При появлении признаков дискомфорта в грудной клетке, выраженной одышки, головокружения, усталости, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм, при падении систолического артериального давления более чем на 15 мм рт. ст. или появлении желудочковых тахиаритмий тест прекращают. Одна из задач теста заключается в установлении зависимости между появлением дискомфорта в грудной клетке и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Под ишемическими изменениями сегмента ST обычно понимают его горизонтальную депрессию более чем на 1 мм от изолинии (т. е. от сегмента PR), продолжающуюся более 0,08 с. Такой тип депрессии обозначается как "плато", депрессия при этом является плоской или косонисходящей. Изменения сегмента ST косовосходящего типа либо смещение точки "j" не считаются характерными для ишемии и не свидетельствуют о положительном результате теста с физической нагрузкой. Во время физической нагрузки следует обращать внимание на изменения зубца Т, появление нарушений проводимости и желудочковых нарушений ритма, однако ни один из этих признаков не является специфическим и не позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца.

При использовании указанных выше критериев (оценки пробы с физической нагрузкой) частота ложноположительных результатов в отношении диагностики ишемической болезни сердца по отношению к коронароангиографии, являющейся "золотым стандартом", составляет примерно 15 %. Примерно у такого же процента больных с выраженным поражением венечных артерий проба с нагрузкой не выявляет ишемической болезни сердца (ложноотрицательный результат). Чаще ложноотрицательные результаты наблюдают у молодых женщин, не предъявляющих жалоб на стенокардию, и намного реже у мужчин старше 45 лет с типичными приступами стенокардии. Ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой часто бывают у женщин; у больных, принимающих активные кардиологические препараты, такие как дигиталис и хинидин; у больных с нарушениями проводимости, изменениями сегмента ST и зубца Т в покое, с гипертрофией миокарда, измененным уровнем калия в сыворотке крови. Следует заметить, что ишемия возникающая в области задней стенки сердца, хуже выявляется на ЭКГ и поэтому часто не диагностируется в клинике. Если результат пробы отрицательный, но при ней не достигнута субмаксимальная для больного частота сердечных сокращении (составляющая 85 % от максимальной частоты сердечных сокращений с учетом возраста и пола), то диагноз ишемической болезни сердца не может быть отвергнут. Согласно теореме Bayes, вероятность ишемической болезни сердца в исследуемой популяции (претестовая вероятность) должна рассматриваться в связи с диагностическими критериями используемого теста для того, чтобы иметь возможность правильной интерпретации положительного или отрицательного результата (см. рис. 2-2). Например, положительный результат пробы с физической нагрузкой указывает на то, что вероятность поражения венечных артерий составляет 98 % среди больных с типичной стенокардией, 88 % - среди больных с атипичными болями в грудной клетке, 44 % - среди больных с болями в грудной клетке, отличающимися от стенокардии, и 33 % - среди больных, не предъявляющих никаких жалоб.

Во время проведения пробы с физической нагрузкой присутствие врача необходимо. Важно оценить общую продолжительность теста, объем выполненной внешней работы, работу, выполненную сердцем, которую можно оценить по величине произведения частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление (т. е. "двойного произведения") в момент возникновения ишемических изменений на ЭКГ или появления загрудинной боли. Важно также зарегистрировать глубину депрессии сегмента ST и время исчезновения изменений на ЭКГ в процессе восстановления. Поскольку существует хотя и небольшой, но вполне реальный риск возникновения осложнений при проведении пробы с нагрузкой, оборудование для проведения реанимационных мероприятий должно находиться в полной готовности. Вероятность смертельного исхода при проведении пробы с физической нагрузкой оценивается как 1:10000, а вероятность возникновения несмертельных осложнений-как 2:10000. Модифицированный тест с физической нагрузкой (когда критериями прекращения служат не жалобы больного, а достижение заранее заданной частоты сердечных сокращений) можно провести уже через 10 дней после инфаркта миокарда без значительного риска вызвать осложнения.

При нормальной реакции организма на физическую нагрузку частота сердечных сокращений и артериальное давление увеличиваются постепенно. Если в течение нагрузки артериальное давление не увеличивается или даже понижается, это свидетельствует об общей дисфункции левого желудочка вследствие ишемии и служит плохим прогностическим признаком. Возникновение приступа стенокардии или глубокой депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке, сохраняющиеся в течение более чем 5 мин после прекращения процедуры, характерно для тяжелого поражения венечных артерий.

Информативность пробы с физической нагрузкой можно повысить, если во время ее проведения внутривенно вводить радиоизотоп (например, таллий-201) для определения регионарной миокардиальной перфузии с помощью -камеры и регистрировать изображения сразу после нагрузки (для выявления острой ишемии) и через 2 и 4 ч после ее окончания (для дифференциальной диагностики острой ишемии и инфаркта миокарда, см. рис. 179-7). Другой радиоизотоп (обычно технеций-99) можно использовать для изучения кровеносной сети при проведении воротной радиоизотопной ангиографии. Эта методика (см. рис. 179-6) дает возможность регистрировать объемы левого желудочка, фракцию выброса, локальную сократимость в покое и при физической нагрузке и позволяет выявлять транзиторные, как местные, так и общие, нарушения функции левого желудочка. Уменьшение фракции выброса и появление локальных нарушений сократимости во время нагрузки являются важными признаками ишемической болезни сердца и свидетельствуют о наличии выраженной ишемии и/или о многососудистом поражении.

Эхокардиограммы левого желудочка, снятые в секторальном режиме, могут выявить локальные нарушения сократимости вследствие перенесенных ранее инфарктов миокарда. В этом случае эхокардиограмма может оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца.

Стенокардия : Коронароангиография.

Этот инвазивный метод позволяет изучать анатомию венечных артерий и подтверждать или исключать атеросклероз венечных артерий. Он позволяет выявлять обструктивные поражения в венечных артериях, оценивать местную и общую сократительную функцию левого желудочка. Коронароангиография показана больным с хронической ишемической болезнью сердца, как стабильной, так и нестабильной, устойчивой к воздействию лекарственных средств, которым планируется проведение реваскуляризации, т. е. чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования; больным со сложными симптомами, затрудняющими диагностику; больным, у которых необходимо либо подтвердить, либо исключить ишемическую болезнь сердца; больным с подозрением на стеноз основного ствола левой венечной артерии либо с подозрением на трехсосудистое поражение независимо от наличия у них симптомов или их выраженности.

Ниже приведены примеры других конкретных ситуаций, возникающих в клинике, требующих проведения коронароангиографии.

1. Больные с дискомфортом в грудной клетке и подозрением на стенокардию, но с отрицательным результатом нагрузочной пробы. Этим больным необходимо провести дифференциальную диагностику и выполнить коронароангиографию для определения тактики медикаментозного лечения, снятия психоэмоционального напряжения, планирования профессиональной деятельности, ситуации в семье, а также для страхования.
2. Больные, поступающие в стационар повторно с подозрением на острый инфаркт миокарда, у которых диагноз инфаркта миокарда ранее не подтверждался и требуется подтверждение или исключение ишемической болезни сердца.
3. Больные, труд которых связан с ответственностью за судьбу других людей (например, пилоты), у которых имеется неясная симптоматика, а неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца дают либо положительный, либо сомнительный результат, вследствие чего существуют обоснованные подозрения на наличие у них изменений в венечных артериях.
4. Больные со стенозом устья аорты или гипертрофической кардиомиопатией, у которых приступы стенокардии могут быть вызваны атеросклеротическими изменениями в венечных артериях.
5. Больные, перенесшие инфаркт миокарда, подверженные повышенному риску развития осложнений вследствие нестабильного состояния, характеризующегося стенокардией, сердечной недостаточностью, частой желудочковой экстрасистолией.
6. Больные со стенокардией любой тяжести, у которых неинвазивными методами обследования выявляют признаки выраженной ишемии (например, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм), наличие одного большого или множественных дефектов перфузии при сцинтиграфии с таллием-201 во время нагрузки и/или глобальную дисфункцию левого желудочка, имеющуюся в покое или появляющуюся при физической нагрузке.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) - симптомы и лечение

Что такое стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байбаковой Юлии Анатольевны, кардиолога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Байбаковой Юлии Анатольевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стенокардия Принцметала (Prinzmetal's angina) — это разновидность стенокардии, которая возникает из-за спазма сосудов, снабжающих сердце кровью. Приступы сопровождаются давящими, жгучими, иногда пронзительно «кинжальными» болями в загрудинной области. Они могут отдавать в левую руку и бок, нижнюю челюсть и пространство между лопаток. В некоторых случаях стенокардия Принцметала приводит к инфаркту миокарда.

В отличие от типичной стенокардии, которая часто появляется после физической нагрузки и эмоциональных всплесков, стенокардия Принцметала в основном возникает в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Обычно пациенты просыпаются от боли и не могут уснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание ещё называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространённость стенокардии Принцметала

Точная распространённость заболевания неизвестна. В разных источниках можно встретить противоположные данные. Вероятно, это связано с тем, что многоцентровые исследования по всему миру не проводились, встречаются только единичные данные.

В Европе распространённость заболевания невысокая: из всех обращений с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2 % (стенокардия — это одна из разновидностей ИБС). Мужчины болеют ей в пять раз чаще, чем женщины [12] .

Заболевание более распространено среди представителей монголоидной расы, например среди японцев [2] . Болезнь у них проявляется примерно в 50 лет, чаще у женщин [2] [3] . В Корее со стенокардией Принцметала в 2009 году было госпитализировано около 14 тыс. пациентов, в 2010 году — 17 тыс., в 2011 — более 20 тыс. Возраст 75,5 % из них составлял от 40 до 69 лет. Повторно для лечения стенокардии в больницу обратились 47 % пациентов в 2009 году, 50 % — в 2010 году и 54 % — в 2011 году. Чаще всего госпитализации случались осенью [3] . Среди больных вазоспастической стенокардией у 24,6 % диагностировали инфаркт миокарда 2-го типа [5] .

Причины стенокардии Принцметала

Заболевание чаще всего возникает из-за длительного стресса, например в семье или на работе. Провоцирующим фактором также может стать курение. Симптомы появляются в течение получаса после выкуренной сигареты, что связано с сосудосуживающим действием никотина и смол. В 2017 году специалисты из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова описали случай стенокардии Принцметала у молодого человека 39 лет. У него был только один фактор риска ишемической болезни сердца — курение. Рано утром у мужчины развился приступ стенокардии и потребовалась госпитализация [6] .

Иногда симптомы стенокардии Принцметала могут возникать после употребления сосудосуживающих каплей от насморка, гормональных препаратов и наркотиков. Спровоцировать приступ в некоторых случаях может холод и перепады температуры, например при выходе зимой из тёплого помещения на улицу [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стенокардии Принцметала

Приступы стенокардии Принцметалла обычно возникает рано утром или поздно ночью и не связаны с физической активностью. Пациенты часто просыпаются от боли и не могут уснуть. Также симптомы могут появляться после выкуренной сигареты в любое время суток [6] .

Во время приступа возникают сильные сжимающие и жгучие боли в загрудинной области, которые могут отдавать в левую руку и бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть. Они продолжаются от нескольких минут до часа, могут ослабевать, а потом снова усиливаться. Часто спазм протекает в несколько этапов — интенсивность боли меняется в течение суток и бывает связана с определёнными условиями, например возникает в одно и то же время, в общественном транспорте или после обеда.

Перед появлением боли человек обычно ощущает слабость, у него проступает холодный, липкий пот, появляется тревожность и чувство незащищённости. Описаны случаи, когда пациенты испытывали лёгкую боль, которая сопровождалась чувством беспокойства и страхом смерти.

Иногда боли могут возникать в других частях тела: в спине, плечах, шее, животе и обеих руках одновременно. При этом они исчезают либо становятся слабее после приёма Нитроглицерина, его аналогов и Верапамила, введённого внутривенно.

Приступ может протекать с перепадами артериального давления — как с небольшим или значительным его повышением, так и со снижением.

Некоторые люди могут неоднократно испытывать тошноту и приступы рвоты, что иногда ошибочно трактуется как симптомы заболеваний брюшной полости. Такие пациенты нередко попадают сперва на осмотр к хирургу с диагнозом «острый живот».

Если спазм артерий не проходит, может нарушиться сердечный ритм. Как правило, в таких случаях пациенты обращаются за скорой медицинской помощью и нуждаются в госпитализации.

Патогенез стенокардии Принцметала

Если с сосудами всё в порядке, то участки сердечной мышцы (миокарда) равномерно снабжаются кровью. При сокращениях миокарда кровь, обогащённая кислородом, поступает в аорту — самый мощный сосуд, несущий кровь всем органам. Так обеспечивается нормальная работа организма.

Спазм коронарных сосудов возникает под влиянием множества факторов. Например, у пациента может быть сильная реакция на сосудосуживащие стимулы. В результате сосуды сужаются, снижается кровоток, возникает ишемия и повреждается миокард.

Ещё один механизм развития стенокардии — это дисфункция АТФ-чувствительных калиевых каналов. В норме они не дают стенкам сосудов слишком часто сокращаться. При патологии в клетках миокарда накапливается много кальция и повышается активность Rho-киназы — фермента, который усиливает соединение кальция с белками сократительных волокон мышц, приводя к спазму сосудов [1] .

Сосуды также могут сужаться под действием различных медиаторов: адреналина, гистамина, серотонина, дофамина, эндотелина, тромбоксана А2, ацетилхолина и др.

К развитию спазма может приводить и эндотелиальная дисфункция — микроповреждение и нарушение функций внутренней выстилки сосудов (эндотелия). Эндотелий сосудов регулярно выделяет в кровь закись азота — естественный агент, расширяющий сосуды.

Перечисленные факторы относятся к основным известным науке причинам вазоспастической стенокардии. Однако точные механизмы её развития до конца не изучены. Многие учёные подтверждают, что к вазоспазмам приводит влияние вегетативной нервной системы на коронарные артерии, что становится причиной спазмов сосудов по всему организму. С течением заболевания запускается каскад сложных реакций, связанных с работой симпатоадреналовой системы. При анализе вариабельности ритма сердца у пациентов выявлены эпизоды гиперваготонии (повышенной активации блуждающего нерва) и гиперсимпатикотонии (активации симпатической нервной системы) [8] . Таким образом, длительное течение стенокардии нарушает работу симпатоадреналовой системы, которая, в свою очередь, способствует развитию болезни — формируется порочный круг.

Описаны случаи вазомоторной стенокардии, которая стала единственной причиной развития острого инфаркта миокарда 2-го типа — заболевания, не связанного с закупоркой сосудов атеросклеротическими бляшками и тромбозом. Такой инфаркт развивается из-за тяжёлого спазма сосудов, при котором к тканям сердца поступает слишком мало крови, в результате необратимо повреждается миокард [5] [6] .

Классификация и стадии развития стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — это одно из проявлений ишемической болезни сердца. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такая стенокардия кодируется как I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом. Помимо неё, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Самые распространённые формы ИБС:

Стабильная стенокардия — возникает из-за резкого снижения притока крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса, что сопровождается болью. Состояние улучшается при приёме Нитроглицерина. При тяжёлом течении приступы боли могут возникать в покое, как при ВС. Поэтому на приёме важно рассказать доктору, что вызывает приступы стенокардии.
Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — возникает по тем же причинам, что и стабильная стенокардия, но приступы случаются чаще и длятся дольше (от 15–20 минут). Симптомы могут появиться в покое или после плотного приёма пищи, реакция на приём Нитроглицерина слабее.
Вазопастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, который возникает без видимых причин, т. е. его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Чаще приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или под утро. Приём Нитроглицерина малоэффективен.
Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы схожи со стенокардией напряжения и подтверждены ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией [10] . Но в отличие от стабильной стенокардии, по данным коронароангиографии у пациентов не поражены коронарные артерии. Этот вид стенокардии можно спутать с ВС. Отличается микрососудистая стенокардия тем, что при проведении холтеровского монриторинга ЭКГ и нагрузочных проб у пациентов не бывает подъёма сегмента ST.

Здесь приведены наиболее распространённые формы ишемической болезни, но их на самом деле больше. Например, не указана безболевая ишемия миокарда, которая не пересекается с рассматриваемой темой: стенокардия Принцметала обычно сопровождается болью [11] . Почитать о других видах стенокардии, можно в статье об ишемической болезни сердца.

Осложнения стенокардии Принцметала

Самое опасное осложнение стенокардии — это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.

Симптомы сердечного приступа:

Ощущение давления и сжимающая боль в центре груди, которая длится более нескольких минут. Острая боль не ослабевает после приёма Нитроглицерина.
Боль распространяется за пределы груди на плечо, руку, спину и даже на зубы или челюсть.
Возникают продолжительные боли в верхней части живота.
Появляется тошнота и рвота.
Дыхание становится сбивчивым.
Усиливается потливость.
Пациент испытывает страх смерти и может упасть в обморок[17] .

При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностика стенокардии Принцметала

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на время и условия появления симптомов. На стенокардию Принцметала может указывать боль, возникающая преимущественно по утрам.

Инструментальные исследования

Обязательно проводится электрокардиография в 12 отведениях при самом приступе и в динамике — после его прекращения [10] . После прекращения приступа показатели ЭКГ возвращаются к норме.

При ИБС рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % больных выявляют вазоспазм [11] . Несмотря на то, что вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут возникнуть признаки стенокардии при физической нагрузке. Такое происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом сосудов, которые при этом повреждены и их просвет сужен независимо от вазоспазма. В таких случаях кровоток затруднён и при физической активности видны изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод для диагностики стенокардии — это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм одного или нескольких сосудов. Однако коронароангиография сама по себе часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала — его малая протяжённость, проксимальная локализация (в части сосуда, которая исходит от сердца), развитие в артериях диметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм в основном однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. Он чаще всего возникает в правой коронарной артерии, на втором и третьем месте по распространённости находятся левая коронарная и огибающая артерии [1] .

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала следует отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, прежде всего нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Лечение стенокардии Принцметала

Образ жизни

При стенокардии в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

Правильно питаться — стол № 10, средиземноморская диета, палео-диета. Нужно ограничить животные жиры, есть больше рыбы и морепродуктов. Продукты следует обрабатывать одним из трёх способов: отваривать, готовить на пару или запекать в духовке. Пищу употребляют без соусов, в ней не должно быть глутамата. Наполовину уменьшают содержание соли, убирают сахар и сахарозаменители.
Быть физически активным — не менее 30 минут в день заниматься аэробной нагрузкой. При физической активности учащается сердцебиение, кровь лучше движется по коронарным сосудам, что способствует более эффективной работе всей сосудистой системы. Кроме того, при регулярных упражнениях человек адаптируется к стрессу и нагрузке, так как именно при аэробных тренировках сглаживается плохое влияние стрессовых гормонов: адреналина, кортизола и других.
Поддерживать здоровый вес и снижать его при необходимости — индекс массы тела (ИМТ) должен быть 21–25. Лишний вес способствует нарушениям практически во всех системах организма. Особенно негативно влияет на работу органов висцеральный жир, который откладывается на внутренних органах и делает их «ленивыми».

Управлять стрессом и тревогой — будут полезны медитации на расслабление, гармонизация эмоций с помощью позитивных установок, дыхательные практики, когнитивно-поведенческая терапия.
Не курить — выкуренная сигарета приводит к спазму сосудов более чем на 30 минут. Табакокурение негативно влияет на организм ещё в течение пяти лет после отказа от зависимости [2] .
Ограничить алкоголь — пить в сутки не больше 50 г крепких напитков или одного бокала вина.
Не употреблять амфетамин или кокаин.
Контролировать высокое кровяное давление — при гипертонии нужно принимать лекарства, назначенные кардиологом.
Контролировать уровень холестерина — чтобы предотвратить развитие атеросклероза, врач может рекомендовать приём специальных препаратов, например статинов.

При стенокардии важно распознать, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точнее рассказать о своём состоянии, нужно вести дневник со следующими графами: артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, неприятные ощущения в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения, применяемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия лечится не так, как классическая: в первую очередь эффективны лекарства, расслабляющие мышечные волокна коронарных сосудов [8] . Для этого применяются препараты из группы нитратов.

Антагонисты кальция в высоких дозах в форме таблеток — Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Препараты расширяют коронарные сосуды, используются при сочетании вазомоторной стенокардии с гипертонией. — назначают практически всем пациентам для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

У перечисленных препаратов есть побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому лекарства и дозировку должен подбирать врач.

Установка стента

Если вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако после операции у половины пациентов спазм возникает в другой сегменте артерии и симптомы возвращаются.

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение [8] .

Прогноз. Профилактика

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный. В течение пяти лет с момента установки диагноза выживают 95 % пациентов. Прогноз хуже при атеросклерозе коронарных артерий, а также если во время приступа стенокардии больной переносит угрожающие жизни аритмии: фибрилляцию предсердий и желудочков [8] . Также выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца напрямую связана со способностью сосудов расслабляться [18] .

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, у трети больных вазомоторной стенокардией симптомы сохраняются даже на фоне проводимой терапии. Это ухудшает качество жизни и требует разработки новых подходов к лечению. Если спазм коронарных артерий не поддаётся лечению, как в случаях с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом артерий, рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство [15] .

Читайте также: