Циклокриотерапия. Рекомендации
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
Зрение для домашнего усатого охотника не менее важно, чем для человека. Но зрения кот может лишиться из-за коварного офтальмологического заболевания – глаукомы, если вовремя не начать лечение. Как распознать это заболевание, каковы причины его возникновения и как его лечить, команда «Муркоши» предлагает разобраться с помощью этой статьи.
Немного о строении глаз
Глаза созданы природой в виде линз, которые получают информацию из окружающей среды путем преломления света. После этого они отсылают в мозговой центр нейросигналы. Все как у человека. С той разницей, что внутри глазного яблока кошки имеются образования – тапетумы, которые обеспечивают нашим хищникам свечение глаз и ночное зрение. Для нормального функционирования глаза природой придумано выделение жидкости из внутренних структур органов зрения (слезотечение). Нарушение оттока этой жидкости приводит к накоплению ее внутри глазного яблока, в результате чего повышается глазное давление. По мере увеличения жидкости увеличивается и давление, которое постоянно действует на зрительный нерв. В конце концов тот атрофируется и перестает быть проводником импульсов в мозг. Наступает ухудшение зрения и, как итог, – полная его потеря.
Причины возникновения глаукомы
К причинам развития глаукомы у кошек ветеринарные специалисты относят следующие неблагоприятные факторы:
1. Возрастные изменения, происходящие во всем организме, в том числе и в глазах.
Читайте о том, как правильно ухаживать за питомцами в возрасте: Особенности ухода за старыми кошками
2. Наследственность. Риск получить от больных родителей в наследство глаукому у котят увеличивается в 3-4 раза. Наиболее подвержены риску заболевания коты и кошки следующих пород:
- сиамской;
- персидской;
- бурманской.
3. Наличие травм нарушает функционирование дренажной системы.
4. Заболевания общего характера. Отмечается развитие глаукомы на фоне ожирения или сахарного диабета.
Читайте подробнее: Все о сахарном диабете у кошек
5. Длительное применение гормональных и стероидных препаратов. Они активизируют некоторые вещества, оседающие в дренажной системе глаза, повышая давление.
Специалисты «Муркоши» отмечают, что наиболее часто появляется глаукома у кошек в возрасте около восьми-девяти лет. При благоприятных для заболевания условиях может развиться намного раньше.
Симптомы
На начальной стадии хозяину сложно заметить какие-либо отклонения у питомца, и не только из-за их отсутствия. Кошки могут терпеть боль, не подавая вида, а также хорошо ориентируются в пространстве даже при ухудшающемся зрении. Помогают им в этом уши и усы. Единственное, что может насторожить хозяина, – это помутнение хрусталика, а в поведении – кошка становится пугливой, ищет укромные места, лапы переставляет так, будто идет по минному полю. Симптомы появляются на более поздних стадиях развития глаукомы у котов, это:
- отсутствие реакции на свет, зрачки постоянно расширенные;
- отек век и неполное их смыкание;
- помутнение роговицы;
- гнойные выделения из глаз, слезотечение;
- увеличение глазного яблока;
- отсутствие аппетита;
- апатия, агрессия, кошка не дает осмотреть глаза.
Заболевание чаще всего развивается от легкой стадии к острой. Но бывает, что глаукома у котят сразу начинается с острой формы. Тогда могут проявиться такие симптомы, как рвота, сильная слабость, безразличие к человеку, пище, воде.
Диагностика
В ветеринарной клинике специалист проведет визуальный осмотр и осмотр с помощью офтальмологических инструментов. Измерит внутриглазное давление, определит состояние глазного дна и зрительного нерва. С помощью специальных линз обследует радужно-роговичный угол и состояние дренажной системы. Исключить наличие опухоли и других патологий (кератита, конъюнктивита, увеита и др.) позволит ультразвуковое исследование.
Читайте об основных болезнях глаз: Лечение глаз у кошек
Лечение глаукомы
К сожалению, глаукома у кошек неизлечима. Животное частично или полностью теряет зрение. Но если удается обнаружить патологию на ранней стадии, то можно приостановить слепоту. А в случае развития глаукомы как вторичного заболевания, при устранении основной проблемы можно вовсе остановить развитие недуга. Лечение сводится к снижению давления и снятию симптомов следующими препаратами, которые:
- обезболивают и восстанавливают нервную проводимость;
- уменьшают выработку жидкости (Тимолол, Маннитол);
- увеличивают отток влаги;
- сужают зрачок (Пилокаприн, Гумарсол).
Могут быть назначены витамины для замедления развития патологии. Команда специалистов «Муркоши» предупреждает, что при ярко выраженном течении заболевания медикаментозное лечение будет малоэффективным. Современная медина использует для лечения глаукомы у котов широкий ассортимент хирургических методов и лазерной терапии. Новейший вид лазерной терапии – циклофотокоагуляция – бескровно решает проблему и уменьшает восстановительный период. Единственным значимым недостатком этого метода является цена.
Кроме этого, лечение проводят жидким азотом. Такой метод носит название циклокриотерапия. Хирургическое вмешательство возможно только после нормализации давления внутри глазного яблока. Если остроту зрения вернуть невозможно из-за новообразований или необратимых процессов, то содержимое глаза удаляют и заменяют стерильным силиконовым шариком.
Меры профилактики
Наиболее результативным профилактическим мероприятием, направленным на своевременное обнаружение глаукомы у котят, будет осмотр глаз в ветеринарной клинике. Для одних животных достаточно одного раза в год, а для других (котят до года и кошек старше 10 лет) – хотя бы раз в полгода. Чаще необходимо показывать специалисту питомцев, страдающих ожирением, сахарным диабетом, аллергией, имеющих травмы глаз и тех, у которых в роду были больные глаукомой родственники.
Читайте подробнее: Как снизить стресс у кошки при посещении ветеринарной клиники
Если хозяин будет внимательным к своему питомцу, осматривая его, показывая своевременно специалисту и убирая подальше бытовую химию, то пушистое создание долго будет радовать своим отменным здоровьем, зрением и прекрасным настроением!
Абсолютная глаукома, патогенез и методы лечения
Абсолютная (терминальная) глаукома - конечная стадия хронически повышенного внутриглазного давления, характеризующаяся буфтальмом, тяжелыми дегенеративными изменениями в большинстве глазных тканей, слепотой и сильно выраженным болевым синдромом. Хотя животные с такой патологией часто не проявляют болевых реакций при пальпации, наблюдения, проведенные Magrane(1965), и подтвержденные многими клиентами, показывают, что энуклеация пораженного глаза, обычно, приводит к улучшению состояния животного, повышению игривости и темперамента, что не оставляет сомнений в том, что такие глаза являются источником сильного физического страдания для большинства собак и кошек.
К сожалению, глаукома достаточно часто возникает у собак, что связано со следующими факторами:
- Владельцы животных часто не замечают заболевание на ранней стадии.
- Была проведена некорректная или недостаточная ранняя диагностика или несвоевременное или неэффективное лечение.
- Слабой чувствительность собак и кошек к терапевтическому или хирургическому лечению глаукомы.
При отсутствии лечении на стадии буфтальма, конечным итогом процесса является корнеальная дегенерация и изъязвление с возможным последующим разрывом роговицы, что делает необратимым необходимость энуклеации. Это является результатом потери чувствительности центральной части роговицы, лагофтальма и высыхания роговицы, дегенеративного кератита и травмы в результате «выпирания» глазного яблока. Временной интервал до конечного разрыва роговицы непредсказуем, и лишь минимальное число пациентов достигают стабильного, безболезненного, хотя и уродливого состояния глаза.
Патологические эффекты хронически повышенного ВГД на ткани глаза
При хронической глаукоме поражаются большинство глазных тканей. Зрение наиболее сильно повреждается за счет поражения зрительного нерва и сетчатки.
Зрительный нерв: драматически и необратимо поражается в области диска зрительного нерва, который становится кратерообразным или чашевидным. Вначале, ткани, лежащие впереди склеральной решетчатой пластинки испытывают компрессию. Повышенное ВГД сдавливает и деформирует решетчатую пластинку склеры и нарушает кровоснабжение диска зрительного нерва. Данный процесс механически вызывает прерывание нормального заднего аксоплазменного тока и ишемию аксонов, выходящих из диска зрительного нерва. Данный аксоплазменный ток в норме идет от тел ганглиозных клеток, лежащих в слое ганглиозных клеток сетчатки по направлению к дендритам клеток, расположенных в латеральных коленчатых телах В конечно итоге происходит атрофия аксонов и давление выгибает решетчатую пластинку наружу. Далее следует вторичная дегенерация восходящих нервных волокон. Кратерообразная деформация диска зрительного нерва может быть видна офтальмоскопически.
Сетчатка: увеличение ВГД уменьшает аксоплазменный ток в сетчатке и кровоснабжение глазного яблока в целом, вызывая ишемию. Как только пульсовое давление (систолическое давление - внутриглазное давление) падает, возникает ишемия. Данная ишемия может быть продемонстрирована функционально в виде угнетения электроретинограммы. Даже небольшое повышение ВГД
уменьшает аксоплазменный ток и индуцирует коллапс аксонов. Даже после короткого периода ишемии восстановление ганглиозных клеток сетчатки маловероятно. Нервные волокна и слой ганглиозных клеток сетчатки начинает дегенерировать уже на ранней стадии глаукомы и может даже не обнаруживаться при гистологических срезах. При хронической прогрессирующей глаукоме исчезают и наружные слои сетчатки, и в конечном итоге вся сетчатка замещается глиальным рубцом. Офтальмоскопически, это проявляется усилением рефлекса тапетума, как и при прочих тяжелых ретинальных атрофиях. Данное состояние является необратимым.
Сосудистая оболочка: при остром повышении ВГД (между 40 и 50 мм рт.ст. у собак) констриктор зрачковой мышцы парализуется, что вызывает дилатацию зрачка. При постоянном, длительно высоком давлении мышцы и строма радужной оболочки, цилиарноетело и его отростки атрофируются, вследствие снижения кровоснабжения в результате высокого ВГД. Атрофия цилиарного тела и связанное с этим уменьшение продукции внутриглазной жидкости, заслуживает особого внимания, поскольку объясняет баланс между повышением ВГД и растяжением склеры и возникновением буфтальма при прогрессирующей хронической глаукоме у собак. В таких глазах продукция внутриглазной жидкости снижается, глаз более не растягивается и состояние становится терпимым для животного, несмотря на прогрессирующие патологические изменения и уродливый внешний вид. Атрофия радужной оболочки видна клинически, поскольку радужка приобретает вид редкого кружева, через отверстия в котором хорошо заметен рефлекс тапетума (ретроиллюминация). У животных, в отличие от человека, атрофия радужной оболочки не является причиной глаукомы, а лишь ее следствием.
Хрусталик: катаракта часто возникает при хронической глаукоме, часто в ассоциации с люксацией или сублюксацией хрусталика. Одновременное сочетание глаукомы и люксации хрусталика, требуют выяснения, является ли люксация хрусталика причиной или результатом глаукомы. Поскольку, при увеличении внутриглазного давления, склера растягивается, ресничные волокна разрываются и хрусталик смещается. Сходным образом, первичное формирование катаракты часто приводит к люксации хрусталика и глаукоме. Таким образом, комбинация глаукомы, катаракты и люксации хрусталика в любом отдельном глазу, может возникать различными путями. Любая из приведенных трех патологий может быть первичной. Первичная люксация хрусталика, которая характерна для терьеров и бордер-колли, может вызывать зрачковый блок с острым повышением ВГД. Вторичная люксация хрусталика, возникшая в результате глаукомы, также может вызывать зрачковый блок и усугублять течение глаукомы. Хрусталико-индуцированный увеит, из-за вторично люксированного хрусталика, который становится катарактозным из-за повышения ВГД, может вызывать понижение ВГД (вследствие развития увеита и, соответственно, снижения продукции внутриглазной жидкости), что еще более осложняет диагностику и лечение.
Роговица: при острой глаукоме, нарушение функции корнеального эндотелия из-за высокого ВГД и нарушение баланса между процессами гидратации и дегидратации в корнеальной строме, вызывает отек роговицы. Также может возникать эпителиальный отек, с формированием эпителиальных пузырей. При хроническом отеке роговицы, являющимся следствием глаукомы, часто возникает как поверхностная, так и глубокая васкуляризация и пигментация. Наличие данной васкуляризации, делает еще более принципиальным дифференциальную диагностику глаукомы и увеита, особенно, в случае сохранения глаза.
Склера: при хронической глаукоме, склера растягивается, и глазное яблоко увеличивается в размерах (буфтальм). Растяжение склеры - необратимо, даже, если ВГД позже возвращается к норме. Увеличение глазного яблока происходит значительно быстрее у молодых собак, по сравнению с взрослыми, однако, не все глаза с глаукомой подвергаются растяжению. К тому моменту, как развился буфтальм, зрение потеряно, хотя интенсивность болевых ощущений может быть различна.
Методы лечения абсолютной (терминальной) глаукомы
Абсолютная глаукома может быть чрезвычайно болезненной и истощающей для животного. Комфорт пациента должен являться основополагающим, при лечении заболевания на этой стадии.
Существуют несколько методов лечения:
Применение фильтрующих/дренажных устройств для лечения глаукомы у собак и кошек показало неприемлемо, недопустимо высокий уровень осложнений, при наблюдениях в течение нескольких десятилетий (Magrane, 1965; Gelatt et al, 1987). Процент неудачных результатов операций составил 66,6% в течение 3 месяцев при лечении, и 71,4% в течение 2-х лет при профилактике глаукомы (Bentley et al, 1996).
Циклокриотерапия или лазерная циклоабляция
Сущность данных методов заключается в разрушении ресничного тела с помощью воздействия холода (циклокриотерапия) или лазерной энергии (лазерная циклоабляция). В качестве носителя холода, обычно, используют жидкий оксид азота; а в качестве источника лазерной энергии - неодим: иттрий-аллюминиевый-рубиновый (Nd: YAG) лазер. Данные техники приводят к улучшению только в случае наличия достаточного для повреждения количества цилиарного тела, поскольку, только в этом случае, продукцию внутриглазной жидкости удается уменьшить. Наблюдения показывают, что существует вероятность достижения подобного же успеха при применении ингибиторов карбоангидразы. При наличии буфтальма, глазное яблоко не уменьшается после циклоабляции, и применение интраокулярного протеза, косметически, более приемлемо.
Эвисцерация
Метод заключается в удалении внутреннего содержимого глазного яблока через лимбальный разрез. Оставшийся соединительнотканный каркас глаза заполняется кровью, которая, после завершения процесса свертывания, прорастает соединительной тканью, формируя естественный внутриглазной эндопротез. Метод эвисцерации технически прост, процент послеоперационных осложнений достаточно низок, но, из-за сильного уменьшения, впоследствии, глазного яблока, косметический эффект операции недостаточный, а возникающий из-за несоответствия размеров орбиты и глазного яблока заворот век, в сочетании с обильными выделениями из конъюнктивальной полости, может являться источником дискомфорта для животного и вызывать необходимость дополнительного ухода для владельца.
Интраокулярное протезирование
Проводят эвисцерацию глазного яблрка, удаляя внутренние компоненты глаза через лимбальный разрез, оставляя только соединительнотканный каркас глаза - роговицу и склеру. После остановки кровотечения, имплантируют силиконовый протез. Поскольку, большинство владельцев категорически предпочитают сохранить глаз, как орган, данный метод чрезвычайно удобен и практичен. Послеоперационные осложнения минимальны, и не требуется проведение длительной послеоперационной терапии.
Увеличенное глазное яблоко уменьшается до размера протеза через 3-4 недели после операции. В течение этого периода, роговица может интенсивно васкуляризироваться и приобретать красный цвет. Данный процесс постепенно идет на спад и, в конечном итоге, роговица приобретает серый или черный цвет. Степень пигментации невозможно предугадать заранее, и владельцы должны быть предупреждены об этом до операции. Протезирование также может применяться после тяжелых травм, для предотвращения атрофии и уменьшения глазного яблока и сохранения косметически приемлемого глаза. При выполнении интраокулярного протезирования квалифицированным хирургом, достигается очень высокий процент успеха. Число осложнений составляет менее 1% (Koch SA, 1998). Наиболее частым осложнением после операции является развитие язвенного кератита, который, в большинстве случаев поддается лечению. Содержимое глазного яблока, удаленное при протезировании, должно быть исследовано гистологически для исключения неоплазии.
Энуклеация (удаление глазного яблока)
Если глаз был полностью и тщательно обследован и был поставлен диагноз: абсолютная глаукома с сильным болевым синдромом, владелец может принять решение об удалении глазного яблока. Это редко бывает необходимым, за исключением случает подозрения на неоплазию или неконтролируемую инфекцию, поскольку методика интраокулярного протезирования чрезвычайно успешна и практически не влечет за собой проблем и осложнений. Та же самая степень уменьшения боли и восстановления нормального поведения животного достигается при внутриглазном протезировании, как и при энуклеации в случае хронической глаукомы, поэтому внутриглазное протезирование можно рассматривать как прогрессивную модификацию процесса эвисцерации и энуклеации.Для защиты пациента и ветеринарного врача и в интересах общей медицинской практики, все энуклеированные глазные яблоки должны быть исследованы опытным ветеринарным офтальмопатологом.
Для большинства пациентов с глаукомой, энуклеация не является заменой специфической диагностики и лечения; это показатель того, что диагностика, терапия, а также и терпение и желание клиента потерпели крах, и, часто, данную процедуру выбирают по экономическим соображениям.
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Криовискохирургия ркефрактерной глаукомы (экспериментально-клиническое исследование)
Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Эль-Айди, Ирина Сергеевна
ФБГУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА»
на правах рукописи
ЭЛЬ-АЙДИ ИРИНА СЕРГЕЕВНА
КРИОВИСКОХИРУРГИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.07 — глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук О. А. Киселева
Список сокращений. 4
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
1.1. Рефрактерные формы глаукомы. 11
1.2 . Хирургические методы лечения рефрактерной
1.2.1 Циклодеструктивные вмешательства в комплексе хирургического лечения рефрактерных форм глаукомы. 15
1.2.2. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы на основе циклодиализа. 26
1.2.3. Комбинированные методы лечения рефрактерной
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 40
2.1. Экспериментальная часть работы. 40
2.2. Клиническая часть работы. 44
2.2.1. Характеристика клинического материала. 44
2.2.2. Предоперационная подготовка. 45
2.2.3. Методики хирургических вмешательств. 47
2.2.4. Методы исследования. 52
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование нового циклодеструктивного
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований при применении комбинированного криовискохирургического
4.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода в группах исследования. 63
4.2. Оценка эффективности комбинированного криовискохирургического
вмешательства по результатам клинических
4.2.1. Гипотензивная эффективность в послеоперационном периоде в исследуемых группах. 67
4.2.2. Отдаленные гипотензивные и функциональные
Практические рекомендации. 98
Список литературы. 99
ВГД - внутриглазное давление
ВГЖ - внутриглазная жидкость
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ИОЛ - интраокулярная линза
ММС - митомицин С
НВГ - неоваскулярная глаукома
НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия
ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома
ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром
ПХП - перихориоидальное пространство
ТДЗК - трансцилиарное дренирование задней камеры
УПК - угол передней камеры
ФП - фильтрационная подушка
ФУЗ - фокусированный терапевтический ультразвук
ЦХО - цилиохориоидальная отслойка
Nd: YAG - neodymium: yttrium-aluminum-garnet
Актуальность проблемы. Глаукома на сегодняшний день остается ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Последствия заболевания приводят к инвалидизации трудоспособных членов общества, что создает предпосылки для обозначения глаукомы не только как медицинской, но и как социально-экономической проблемы. Согласно данным исследования, опубликованного в «British Journal of Ophthalmology», к 2010 году число больных глаукомой в мире достигнет 60,5 миллиона, а к 2020 году - 80 миллионов. Из них к 2010 году полностью ослепнут 8,5 миллиона, а к 2020 - 11 миллионов больных. Подобная тенденция прогрессирования заболевания диктует необходимость разработки новых эффективных методов лечения глаукомы, целью которых является стабилизация глаукомного процесса и сохранность зрительных функций [Либман Е.С. и соавт., 2000; Quigley H.A. с соавт., 2008]. Непременным условием успешности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы является нормализация внутриглазного давления. Известно, что возможность хирургического снижения офтальмотонуса предполагает использование двух действенных механизмов: снижения продукции внутриглазной влаги (лазерная циклодеструкция, криоциклодеструкция и т.д.) и/или создание эффективных путей ее оттока (непроникающая глубокая склерэктомия, синустрабекулэктомия, дренажная хирургия и т.д.). Очевидно, что операции со вскрытием глазного яблока сопровождаются большим числом осложнений, в то время как щадящая непроникающая хирургия обладает меньшей гипотензивной результативностью. Стремление совместить минимизацию осложнений с максимально пролонгированной стабилизацией желаемого внутриглазного давления заставляет хирургов продолжать поиск новых методик хирургических вмешательств при глаукоме. Среди них наиболее распространенным и эффективным являются фистулизирующие операции и дренажная хирургия.
Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии [Могилевская Ф.Я., 1974; Ьое\уепИ1а1, 1977; 1паЬа, 1982; Гмыря А.И., Кочубей Г.В., 1986].
Доказано, что с прогрессированием глаукоматозного процесса значительно снижается пассаж внутриглазной жидкости по трабекулярному пути оттока. Однако в увеосклеральном пространстве, сформированном между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой, длительное время сохраняется возможность резорбции водянистой влаги. Одной из предпосылок для применения циклодиализа в качестве антиглаукоматозного компонента послужили данные об особенностях строения капилляров цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза. В эндотелии их стенок находится множество фенестр, обуславливающих высокую проницаемость этих капилляров для жидкости, что способствует резорбции камерной влаги [Кочергин С.А. с соавт., 2008]. Следовательно, обеспечив постоянный доступ внутриглазной влаги в супрахориоидальное пространство, возможно активировать увеосклеральный путь оттока.
Предложено множество способов лечения тяжелых форм глаукомы, основанных на использовании различных ауто- и экспладренажей, при которых для создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство производят предварительный циклодиализ с последующей имплантацией полосок аутосклеры или силиконовых (гидрогелевых) дренажей в виде распорок в угол передней камеры [Маложен С.А., 1994; Корнилаева Г.Г., 2001]. Недостатком данных способов является активация только одного пути оттока, что в ряде случаев не приводит к достижению необходимого гипотензивного результата.
Эффективным способом снижения внутриглазного давления является
применение различных методов циклодеструкции. В то же время известно, что циклокриопексия цилиарного тела на 360° часто сопровождается выраженными экссудативными реакциями в послеоперационном периоде. Можно предположить, что сокращение зоны деструктивного воздействия значительно уменьшит экссудативно-воспалительную реакцию глаза и создаст ограничительный барьер с локальной коагуляцией цилиарных отростков и снижением продукции внутриглазной влаги.
В связи с этим, представляется перспективным разработка модификаций антиглаукоматозных операций, гипотензивная эффективность которых обеспечивается двойным механизмом: снижением продукции внутриглазной жидкости за счет локальной циклокриокоагуляции цилиарного тела и созданием циклодиализной полости.
Цель: Разработка новой модификации хирургического вмешательства при глаукоме, совмещающего снижение продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути. Задачи:
1. Разработать новую модификацию антиглаукоматозной операции с двойным механизмом действия: снижением продукции водянистой влаги и улучшением увеосклерального пути оттока.
2. Изучить в эксперименте клинико-морфологическую реакцию глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ с введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель.
3. На основе комплексного корреляционного анализа сравнить гипотензивную эффективность традиционной циклокриопексии и разработанной операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
4. Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений предложенного вмешательства и традиционной циклокриопексии.
5. Определить показания для проведения криовискохирургического вмешательства.
1. Впервые разработана модификация антиглаукоматозной операции, заключающаяся в циклокриокоагуляции одной трети цилиарного тела и создании циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением вискоэластика (патент РФ № 2393827 от 10.07.10).
2. Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в снижении продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, при этом введение вискоэластика препятствует закрытию циклодиализной щели и способствует достижению длительного гипотензивного эффекта после операции при терминальных формах глаукомы.
3. Разработаны показания к проведению криовискохирургического вмешательства, изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения и разработаны методы их профилактики и лечения.
Предлагается новое комбинированное вмешательство - сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела, которое является патогенетически обоснованным методом лечения рефрактерных форм глаукомы с доказанной высокой гипотензивной эффективностью.
Использование в хирургии глаукомы нового вмешательства не требует специального технического оснащения и может быть рекомендовано к широкому применению в офтальмологических стационарах. Основные положения, выносимые на защиту
Разработана модификация антиглаукоматозной операции - сочетание
локальной циклокриопексии с циклодиализом и введением вискоэластика в
циклодиализную щель для пролонгирования гипотензивного эффекта.
Экспериментально на кроликах доказана эффективность и
безопасность новой операции, обусловленная введением вискоэластика в
формированную циклодиализную щель.
В клинике при сравнительном анализе с традиционной круговой циклокриопексией доказано, что при локальной циклокриопексиии за счет уменьшения объема процедуры снижается риск осложнений после операции; циклодиализный компонент с введением вискоэластика способствует формированию дополнительного пути оттока, чем достигается пролонгация гипотензивного эффекта и существенно увеличивается отток ВГЖ из полости глаза.
Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции показана при терминальных болящих формах глаукомы.
Внедрение в практику
Разработанная модификация антиглаукоматозной операции - сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом, внедрена в практику работы отделения глаукомы ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всемирном глаукомном конгрессе (Париж, 2011), научно-практической конференции НЕТ клуб Россия (Москва, 2011, 2012), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).
Материалы диссертации представлены в 7 публикациях, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Список литературы
содержит 247 источников, из которых 93 отечественных и 154 иностранных
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, по данным ВОЗ глаукома в мире занимает лидирующую позицию по необратимой слепоте и слабовидению. Около 70 миллионов среди мирового населения болеют глаукомой и у 50% глаукома не диагностирована, 10% среди больных ослепли на оба глаза, а 20% - ослепнут в течение 20 лет [183]. Первичная инвалидность вследствие глаукомы в различных регионах России составляет от 14 до 28%. [Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006, Нероев В.В., 2009]. В настоящее время существуют разнообразные методы медикаментозного, хирургического, лазерного лечения глаукомы, направленные на достижение гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса. Одним из трудноизлечимых являются резистивные (так называемые рефрактерные) формы глаукомы.
1.1. Рефрактерные формы глаукомы
Общеизвестно, что существуют резистивные формы глаукомы, которые почти не поддаются консервативным методам лечения и требуют проведения ранних хирургических вмешательств. В литературе такие формы определяются термином рефрактерная глаукома. При этом традиционная антиглаукоматозная хирургия зачастую оказывается не эффективной.
В понятие «рефрактерная глаукома» можно отнести некоторые формы первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), в том числе терминальную и многократно оперированную. При этих формах возрастает риск избыточного рубцевание после хирургического лечения, что сводит на нет гипотензивную эффективность операции.
Многочисленные исследования наших и зарубежных авторов определили факторы риска, снижающие эффективность традиционной хирургии при глаукоме: молодой возраст пациентов, расовая принадлежность, исходное высокое внутриглазное давление (ВГД),
предшествующие операции на глазу (антиглаукоматозные, в том числе лазерные, экстракция катаракты, операции на конъюнктиве) [52, 94, 95,133, 218]. По мнению многих авторов, риск рубцевания усиливается при наличии общих заболеваний, например, при сахарном диабете [94, 133, 218]. Zalish М. с соавт. показал, что неудача фистулизирующей операции на одном глазу часто сопровождается неудачей и на парном [246]. Практически все исследователи согласны с тем, что в молодом возрасте высокий риск рубцевания, так как репаративные процессы протекают активнее, что, несомненно, сказывается на длительности сохранения гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
В отечественных и зарубежных работах не подвергается сомнению роль высокого исходного давления и далеко зашедшей стадии заболевания на конечный результат фистулизирующих операций [30, 52, 95, 135, 217]. Но в отношении возраста и наличия псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), как факторов риска, не существует однозначной оценки [74, 94, 117, 135, 175]. В ряде работ наличие ПЭС считают весомым фактором риска избыточного рубцевания [74, 135]. Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных с ПЭС объясняют повышенной проницаемостью сосудов переднего отдела увеального тракта, что является причиной более частых послеоперационных иридоциклитов [74]. A Mietz Н. с соавт. не обнаружили связи между исходом оперативного лечения больных ПОУГ с наличием и без ПЭС [175]. По данным Ратмановой Е.С. и соавт. при наличии ПЭС антиглаукоматозные операции сопровождались большим числом осложнений: гифема и ЦХО наблюдались в два раза чаще, а ирит с пролиферативным компонентом - в четыре раза чаще. Вследствие чего, процент избыточного рубцевания в послеоперационном периоде был выше у этой категории пациентов [74].
Одной из самых тяжелых форм рефрактерной глаукомы остается
неоваскулярная (НВГ). Это форма глаукомы чаще всего является исходом
тяжелых глазных патологий: диабетической ретинопатии, тромбоза
центральной вены сетчатки и ее ветвей, ангиита, окклюзии центральной артерии сетчатки, увеита и т.д., а также экстраокулярных поражений: обструктивных поражений каротидных артерий, каротидно-кавернозного соустья, гигантоклеточного артериита, сопровождающихся ишемией сетчатки. При этом гипоксия сетчатки вызывается выработкой вазопролиферативного фактора или нарушением баланса между стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза. Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит рост и развитие новообразован�
Видео
Еще фото
Автор (ы): главный врач, врач-офтальмолог воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член русского общества ветеринарных офтальмологов (RSVO), член европейского общества ветеринарных офтальмологов (ESVO), аспирантка кафедры терапии и фармакологии ВГАУ им. Петра I
Журнал: №6-2017
Ключевые слова: транссклеральная циклофотокоагуляция, лазер, ветеринарная офтальмология, глаукома
Key words: transscleral cyclophotocoagulation, laser, veterinary ophthalmology, glaucoma
Сокращения: ФАГ (FA) – флюоресцентная ангиография; ВГД – внутриглазное давление; ДЗН – диск зрительного нерва; ВГЖ – внутриглазная жидкость; ПКГ – передняя камера глаза
Аннотация
Транссклеральная циклофотокоагуляция использует энергию, вырабатываемую различными типами лазеров, для разрушения цилиар-
ного тела и уменьшения образования водянистой влаги. Как бесконтактные, так и контактные Nd: YAG и диодные лазеры использова-
лись у разных видов животных, и хотя это оборудование дорогостоящее, оно является перспективным видом лечения глаукомы собак.
Summary
Transscleral cyclophotocoagulation uses energy developed by different types of lasers to destroy the ciliary body and to reduce aqueous
humor formation. Both noncontact and contact Nd : YAG and diode lasers have been used in different animal species and, though costly,
are promising treatments of canine glaucoma.
Использование протоколов [1]для лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции варьируется, но обычно в качестве приложения лазерной энергии используется приблизительно 30–40 точек воздействия транссклерально, приблизительно 3–4 мм кзади от лимба и избегая положения 3 и 9 часов (чтобы предотвратить повреждение длинных задних цилиарных артерий). Общая доставленная лазерная энергия составляет около 80 Дж. В большой серии случаев собак с глаукомой ВГД удавалось снизить до 30 мм рт.ст. или менее примерно у 50% пациентов через год после диодной лазерной циклофотокоагуляции, хотя только 20% сохраняли зрительную функцию (Cook et al., 1997).
Лазерная циклофотокоагуляция [5] была оценена у нормальной собаки с использованием Nd: YAG и диодных лазеров (Nadelstein et al., 1997; Nasisse et al., 1988; Quinn et al., 1994; Sapienza et al., 1992). Использование бесконтактного Nd: YAG-лазера – у 25 нормальных собак с энергией 100 Дж или 238 Дж в точках приложения 5 мм кзади от лимба к цилиарному телу собаки. В группе, получавшей воздействие энергией в 100 Дж, ВГД снизилось на 6 мм рт. ст., но вернулось к предыдущим уровням в течение 7 дней (Nadelstein et al., 1997). В группе, получавшей воздействие энергией в 238 Дж, ВГД было снижено на 10 мм рт.ст. на протяжении 7 и 28 дней наблюдения. Через 7 дней после лазерного лечения были заметны цилиарное кровоизлияние и цилиарный некроз. Через 28 дней после лечения цилиарная атрофия и фиброз были первичными гистопатологическими находками, но один глаз развил выраженное внутриглазное кровоизлияние и фтизис глазного яблока.
При полной энергии импульса, прикладываемой 5 мм назад кзади от лимба и варьируемой в размере 126, 154 и 212 Дж, воздействие Nd: YAG лазерной циклофотокоагуляции у нормальных собак давало 1-месячное снижение ВГД, за исключением высокоэнергетической группы, в которой развилась офтальмогипертензия через 5–10 дней после лечения (Sapienza et al., 1992). По мере увеличения дозы энергии, интенсивность иридоциклита и возможность развития острой ятрогенной глаукомы также увеличивалась. Очаговое образование катаракты произошло в 75% обработанных лазером глаз.
В другом исследовании термография сравнивалась в использовании Nd: YAG и полупроводникового диодного лазера между собой in vitro в нормальных собачьих глазах (Quinn et al., 1994). Гистопатологические находки на обработанных участках включали слабо ограниченные, циркулярные, гиперэозинофильные очаги тканевой коагуляции. В этом исследовании Nd: YAG и диодные лазеры вызывали схожие циклодеструктивные эффекты.
В исследовании с использованием бесконтактного Nd: YAG-лазера на 56 глазах у 37 собак с глаукомой получены многообещающие результаты (Nasisse et al., 1990). Сорок четыре глаза имели глаукому и 12 парных глаз были пролечены профилактически. Среднее число обработанных лазером пятен составляло 35 ± 10. Средняя энергия в импульсе составляла 7,1 ± 2,6 Дж, а средняя совокупная энергия для каждого глаза была 228 ± 81 Дж. Успех лечения был определен как величина ВГД 25 мм рт.ст. или менее. Информация о зрении животных не сообщалась. В 44 пролеченных глаукомных глазах ВГД было снижено до 25 мм рт.ст. или менее в 83% случаев. Три из четырех неудач были представлены глазами, лишенными увеальной пигментации (Nasisse et al., 1990). В слабопигментированных или непигментированных глазах, например у сибирских хаски или бобтейлов, лазерная циклофотокоагуляция была не настолько успешной. Гифема развивалась в таких глазах в 16% случаев, но они разрешались без осложнений во всех случаях, кроме двух. Образование катаракты произошло примерно в 37% случаев (т.е. 12 из 32 глаз) (Nasisse et al., 1990).
В более крупном исследовании с использованием диодной лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции участвовали 176 глаз у 144 собак с клинически проявляющимися первичными глаукомами (Cook et al., 1997). Различные породы с этими первичными глаукомами не анализировались отдельно, но приблизительно 50% были американскими кокер спаниелями. Лазерные обработки проводились 3–4 мм кзади от лимба на 30–40 точках, в средней дозе 85 Дж на глаз. Непосредственная величина ВГД после лечения 11,3 ± 7,8 мм рт.ст. (величина ВГД перед процедурой 45 ± 10 мм рт.ст.). После процедуры наблюдался немедленный всплеск ВГД, которое стабилизировалось парацентезом ПКГ, и среди четырех глаз этот пик был ассоциирован с потерей зрения. ВГД в размере 30 мм рт.ст. или менее наблюдалось в 110 из 136 глаз через 8 нед, в 69 из 106 глаз через 6 мес и в 45 из 88 глаз через 1 год. Основными осложнениями были изъязвление роговицы, образование катаракты, внутриглазное кровоизлияние, отслойка сетчатки и фтизис глазного яблока. При проведении теста угрозы положительные результаты были получены на 21 из 37 глаз (57%) через 8 нед, 11 из 30 глаз (37%) через 6 мес и 11 из 19 глаз (53%) через 1 год. Из 45 глаз, которые испытывали положительный результат теста угрозы до лазерной терапии, только 10 (5,5%) по-прежнему оценивались как зрячие через 12 мес. Результаты этого исследования предполагают, что диодно-лазерная циклофотокоагуляция может быть эффективной при снижении ВГД в течение 1 года (50% глаз), но менее эффективна при сохранении зрения (22%).
В двух исследованиях из Австралии транссклеральная циклофотокоагуляция с диодным лазером применялась у собак с глаукомой после интракапсулярной экстракции хрусталика после смещения хрусталика и с первичной глаукомой (Hardman & Stanley, 2001; O’Reilly et al., 2003). Примерно у 16% из 99 пациентов с интракапсулярным удалением хрусталика развилась глаукома. Зонд диодного лазера с размером пятна 600 мкм помещали перпендикулярно (вызывали слабые склеральные отпечатки) глазному яблоку на 20–25 участках 4 мм кзади от лимба. Мощность 1000 мВт за 5000 мс, поданная в среднем 125 Дж на глаз. Диодная лазерная циклофотокоагуляция давала адекватный контроль ВГД в 15 из 20 глаз (75%) без лекарств через 1 мес после терапии. Через 12 мес 8 из 15 глаз (53%) имели зрение, а 7 из 15 глаз (47%) были незрячими.
Хирургическая терапия, описанная для собак, может применяться и у кошек, однако редко, как правило, в результате позднего проявления клинических признаков заболевания, вторичного характера большой доли случаев кошачьих глауком (наиболее часто глаукомы кошек являются увеальными) и предположительного риска развития у кошек посттравматической саркомы после воздействия лазерной энергии.
По данным источника [5], настоящая рекомендация контактной диодной лазерной циклофотокоагуляции для зрячих глаз оставляет 1,2 Вт на место с продолжительностью 1,2 с в 35 участках (20 дорсальных и 15 вентральных), в общей сложности 50 Дж на глаз. Энергия доставляется на расстоянии 3–4 мм кзади от лимба. Больше энергии лазера может потребоваться для слепых глаз. Медикаментозное лечение глаукомы и противовоспалительная терапия иридоциклита после процедуры должны продолжаться до тех пор, пока ВГД не уменьшится и воспаление не стабилизируется.
В своей практике мы применяем протоколы, разработанные и рекомендованные для ветеринарии ведущей мировой фирмой по производству лазерного оборудования Iridex: «Treatment guidelines for veterinary procedures by Iridex», представленные ниже, но, безусловно, в случае каждого животного врач может использовать индивидуальные протоколы исходя из данных источников, каждой конкретной ситуации и личного опыта (рис. 3, 4, 13).
Руководство по лечению глаукомы при помощи транссклеральной диодной лазерной циклофотокоагуляции для ветеринарии Iridex
Существуют 2 основных протокола, используемых для лечения глаукомы у собак.
- Высокая мощность с короткой продолжительностью воздействия.
- Меньшая мощность с большей продолжительностью воздействия.
Во время процедуры оба протокола создают пятна (точечные ожоги), которые ассоциированы с кипением внутриклеточной жидкости и ВГЖ. Это проявляется разрушением ткани и уменьшением белковой коагуляции. Данные участки также могут увеличивать послеоперационное воспаление.
Лечебные параметры
1) Высокая мощность/Короткая продолжительность воздействия.
Это параметры для наиболее часто применяемого лечебного протокола. Около 50% ветеринарных врачей, выполняющих данную процедуру, до сих пор используют этот протокол.
Случаи классификации (только для собак).
- Профилактическая процедура: ВГД менее 30 мм рт.ст.: нет клинических признаков; поражен парный глаз.
- Острая глаукома: ВГД более 30 мм рт.ст.; продолжительность менее 3 дней; глаз потенциально зрячий.
- Хроническая глаукома: ВГД изменчиво; +/- увеличение глазного яблока в размере; +/- атрофия сетчатки; слепота.
результаты ПЦР тестов
В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:
Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686
Селенгинск-74272 Выдрино- 93457
Каменск - 77385 Кудара - 79627
Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:
В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:
1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.
· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.
· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.
2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.
3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.
ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.
1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.
2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.
1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.
2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.
Читайте также: