Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Диагностика острой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острая субдуральная гематома (оСДГ)
2. Определение:
• Острое кровоизлияние внутри/между внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочкой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: гиперденсное внемозговое скопление крови в форме полумесяца, диффузно распространяющееся над поверхностью пораженного большого полушария головного мозга
• Локализация:
о Между паутинной мозговой оболочкой и внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки
о Над большими полушариями головного мозга > межполушарная, перитенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может простираться вдоль серпа, намета мозжечка, а также до дна передней и средний черепных ямок

2. КТ при острой субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ
о Острейшая СДГ (≤ 6 часов) может иметь гетерогенную плотность или быть гиподенсной
о Острая субдуральная гематома (оСДГ) (от шести часов до трех дней):
- оСДГ: 60% гомогенно гиперденсны
- 40% имеют смешанную гипер-, гиподенсную структуру за счетактивного кровотечения (симптом водоворота), скопления СМЖ вследствие разрыва паутинной оболочки, а также ретракции кровяного сгустка
- Редко: изоденсная острая субдуральная гематома (оСДГ) (коагулопатия, анемия с Hb < 80-100 г/л)
- При отсутствии нового кровоизлияния плотность уменьшается + 1,5 HU/день
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри корковых вен и границы перехода серое-белое вещество
о Твердая мозговая оболочка и мембраны контрастируются в подострой стадии

Острая субдуральная гематома на КТ

(а) На рисунке коронального среза изображена тонкая острая субдуральная гематома (оСДГ), растекшаяся вдоль серпа и намета мозжечка. При оценке только аксиальных изображений идентификация таких острых субдуральных гематом (оСДГ) может быть затруднена. Мультипланар-ные реформации очень полезны для идентификации небольших тонких острых субдуральных гематом (оСДГ).
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 31 года с легкой черепно-мозговой травмой вдоль намета мозжечка и нижнего отдела серпа возле стока венозных синусов определяется ограниченная гиперденсная зона.

4. Ангиография:
• КТ-ангиография:
о Масс-эффект, оказываемый внемозговым скоплением крови; смещение вен из внутренней пластинки костей черепа
о ЦСА применяется только при возникновении в ходе КТ-ангиографии подозрения на повреждение нижележащих сосудов

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве первоначального скринингового исследования:
- Используйте как костный, так и мягкотканный алгоритмы реконструкции
- Используйте как стандартное мозговое, так и широкие окна (150HU)
- Корональная и сагиттальная реформации лучше всего подходят для обнаружения небольших СДГ
о МРТ является более чувствительным методом, но редко используется:
- Более информативна в определении распространенности, давности СДГ
- ± дополнительные данные о черепно-мозговой травме

(а) Бесконтрастная КТ, корональная проекция: у этого же пациента определяется небольшая острая субдуральная гематома (СДГ) перитенториальной локализации. Небольшая слабо выраженая острая субдуральная гематома (СДГ) конвекситальной локализации , не визуализируемая на аксиальном срезе, становится видна на этом срезе.
(б) Бесконтрастная КТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется перитенториальная острая субдуральная гематома (СДГ) и слабовыраженная оСДГ конвекситальной локализации, которые не были видны на аксиальных изображениях. (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 30 лет с черепно-мозговой травмой над левыми лобной и теменной долями определяется небольшая острая субдуральная гематома (оСДГ), имеющая смешанную плотность. Слабовыраженный гиподенсный участок в острой субдуральной гематоме (оСДГ) вызвал обеспокоенность по поводу возможного быстрого накопления большого объема крови.
(б) Состояние пациента через пять часов после исследования ухудшилось. На аксиальном срезе определяется значительное увеличение объема острой субдуральной гематомы (оСДГ). В гематоме выявляются множественные гиподенсные фокусы, отражающие быстрое кровоизлияние. Обратите внимание на дислокацию желудочковой системы под серп мозга.

в) Дифференциальная диагностика острой субдуральной гематомы (оСДГ):

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Субдуральная гигрома:
о «Чистая» СМЖ, отсутствие инкапсулирующих мембран
• Субдуральный выпот:
о Скопление ксантохромной жидкости при менингите или вследствие транссудацией плазмы через мембрану
о Имеет схожую со СМЖ плотность
• Эмпиема: периферийное контрастирование, гиперинтенсивна на FLAIR; ограничение диффузии на ДВИ

2. Эпидуральная гематома:
• Внемозговое скопление крови двояковыпуклой формы
• Часто сочетается с переломом
• Может распространяться за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, ограниченные швами

3. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Нейросаркоидоз: изменения часто имеют бугристую структуру
• Послеоперационные (например, шунтирование)
• Внутричерепная гипотензия:
о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание мозжечка

4. Опухоль:
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, накапливающее контраст:
о Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
о Признаки объемного образования, не имеет форму полумесяца:
- ± вовлечение черепа и экстракраниальнх мягких тканей

5. Артефакт химического сдвига (МРТ):
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ:
о Проявляется при Т поля зрения или I пропускной способности
о Активнее проявляется при большей напряженности магнитного поля

г) Патология:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Этиология:
о Травма является наиболее частой причиной:
- Разрыв мостовых корковых вен, которые, пересекая субдуральное пространство, впадают в синусы твердой мозговой оболочки
- Образуются при прямой травме, а также при других воздействиях, не связанных с нанесением удара (падение)
- Травма может быть незначительной, особенно у пожилых:
Часто повторная с начальными субклиническими проявлениями
о Нетравматический генез (спонтанная) острой субдуральной гематомы (оСДГ) реже встречается у лиц не пожилого возраста:
- Вскрытие интрапаренхиматозной гематомы в субарахноидальное, а затем и субдуральное пространство
- Разрыв аневризмы
- Сосудистые мальформации: дуральная артериовенозная фистула, артериовенозная мальформация (АВМ), кавернома:
Как правило, присутствуют и другие кровоизлияния (паренхиматозные и/или субарахноидальные)
- Мойамойа (большая предрасположенность к кровоизлиянию у взрослых, к ишемии у детей)
- Инвазия твердой мозговой оболочки опухолью с вторичным кровоизлиянием (рак предстательной железы)
- Спонтанное кровоизлияние с тяжелой коагулопатией
о Предрасполагающие факторы:
- Атрофия
- Желудочковое шунтирование (→ увеличение тяги на верхние корковые вены)
- Антикоагулянтная терапия, нарушение внешнего или внутреннего пути коагуляции (например, злоупотребление алкоголем)
• Ассоциированные аномалии:
о > 70% пациентов имеют другие существенные сопутствующие травматические повреждения
о Масс-эффект, смещение структур > толщины острой субдуральной гематомы (оСДГ) - подозрение на наличие нижележащего отека/эксайтотоксического повреждения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома в форме полумесяца, имеющая вид «смородинового желе»
• Мембраны/грануляционная ткань развивается позже

3. Микроскопия:
• Наружная мембрана состоит из пролиферирующих фибробластов и капилляров:
о Хрупкие капилляры могут стать источником повторных кровоизлияний
• Внутренняя мембрана (из фибробластов твердой мозговой оболочки или пограничных клеток) формирует фиброколлагеновую капсулу

д) Клиническая картина острой субдуральной гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего следуют за травмой
о Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
- «Светлый» промежуток при острой субдуральной гематоме (оСДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
- Пациенты с ранним появлением симптомов (< 4 часов), а также лица преклонного возраста имеют неблагоприятный прогноз
о Другие симптомы (очаговая симптоматика, судороги) обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
о Коагулопатия или антикоагулянтная терапия увеличивают риск и степень кровоизлияния

2. Демография:
• Любой возраст, чаще встречается у пожилых людей
• М = Ж
• Эпидемиология:
о СДГ обнаруживается в 30% случаев в ходе аутопсии при черепно-мозговой травме

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения может медленно увеличиваться в объеме, усиливая масс-эффект
• Компримирует и смещает нижележащий мозг
• Часто возникают повторные кровоизлияния; обнаружение СДГ у детей вызывает подозрение на неслучайную травму

е) Диагностическая памятка острой субдуральной гематомы:

1. Обратите внимание:
• Бесконтрастная КТ является скрининговым исследованием
• МРТ следует выполнять при выявлении большей степени масс-эффекта и/или выраженности симптомов, чем ожидалось для данного размера субдуральной гематомы (СДГ):
о Помогает определить распространенность травматического повреждения мозга
о МРТ позволяет выявить нетравматические причины
• У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности необходимо подозревать неслучайную травму

2. Советы по интерпретации изображений:
• При КТ в широком окне более заметны едва различимые субдуральные гематомы (СДГ)
• FLAIR, Т2*, как правило, являются наиболее чувствительными в выявлении СДГ последовательностями
• КТ-плотность и МР-интенсивность гематомы имеют различные значения в зависимости от давности и обширности повторного кровоизлияния, а также наличия примеси СМЖ (при разрыве паутинной мозговой оболочки)

Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

Диагностика хронической субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Хроническая субдуральная гематома (хСДГ)
2. Определение:
• Хроническое (> 3 недель до нескольких месяцев) скопление продуктов крови в субдуральном пространстве:
о Могут наблюдаться очаги более острого кровоизлияния («смешанная» СДГ)

1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговое скопление крови в виде полумесяца, разделенное множественными септами и окруженное контрастированными мембранами и распространяющееся диффузно над пораженным полушарием
• Локализация:
о Потенциальное пространство между внутренним споем твердой и паутинной мозговой оболочкой
о Наиболее распространена супратенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление жидкости в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах
о Часто септировано, имеет внутренние мембранами о Кальцификация в 1-2%
о Контрастирование инкапсулирующих мембран
о У детей с повторным кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-изображениях меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

Хроническая субдуральная гематома на КТ

(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с множественными падениями в анамнезе определяется разделенное на полости скопление «пенящейся» жидкости. Отмечаются многочисленные границы раздела кровь - жидкость.
(б) КТ-ангиография: у этого же пациента определяется скопление «пенящейся» жидкости в форме полумесяца. Обратите внимание на смещение кнутри головного мозга, а также компрессию борозд и смещение корковых вен.

2. КТ при хронической субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
- Как правило, плотность гематомы соответствует плотности спинномозговой жидкости (СМЖ)
- Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от ги-перденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение - 3 недель
- Увеличение плотности и/или размера хСДГ в течение от трех недель до трех месяцев; вероятно вследствие повторных кровотечений из хрупких новообразованных капилляров наружной мембраны
- Окончательная резорбция большинства хСДГ происходит через > 3 месяцев (наружная мембрана стабилизируется и ее склонность к повторным кровотечениям нивелируется)
о Отложение кальция по периферии хронической гематомы, как правило, сохраняется в течение многих лет
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри контрастированных сосудов коры
о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран

4. Рекомендации по визуализации хронической субдуральной гематомы:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ-хороший скрининговый метод
о МРТ-наиболее информативный метод визуализации хронической субдуральной гематомы (хСДГ):
- Хроническая субдуральная гематома (хСДГ) часто имеет гиперинтенсивный сигнал (вследствие наличия метгемоглобина) на Т1-, Т2-, PD-ВИ, а также FLAIR
о МРТ показана для исследования пациентов с неслучайной травмой, так как обеспечивает более информативную визуализацию продуктов кровотечений различной давности
- МРТ обеспечивает более информативную визуализацию мембраны и тромба:
Утолщение или обширное распространение неомембран или тромба в сочетании с масс-эффектом являются показанием для эвакуации хронической субдуральной гематомы (хСДГ) и мембранэктомии
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте настройки широкого окна (150-200 HU) для идентификации субдуральной гематомы (СДГ) малых размеров

в) Дифференциальная диагностика:

1. Субдуральная гигрома:
• «Чистая» СМЖ (при оперативном вмешательстве/травме происходит разрыв паутинной мозговой оболчки)
• Кровь отсутствует; нет инкапсулирующих мембран
• Не контрастируется

2. Субдуральный выпот:
• Обычно является осложнением менингита
• Серозный экссудат, не СМЖ

3. Субдуральная эмпиема:
• Накопления гноя в субдуральном пространстве
• Периферийное контрастирование
• Ограничение диффузии (гиперинтенсивный сигнал на ДВИ) в центральных отделах образования

4. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Послеоперационные (шунт и т.д.)
• Внутричерепная гипотензия («проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка)
• Саркоидоз (изменения имеют узловую, бугристую структуру)

5. Опухоли:
• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
• Метастатическое поражение может также привести к СДГ, в частности метастазы рака молочной, предстательной желез, а также меланомы
• Контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке
• ± вовлечением черепа

6. Артефакты химического сдвига:
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ
• Проявляется при ↑ поля зрения или ↓ пропускной способности

1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Этиология:
о СДГ наиболее часто возникает в результате травматического растяжения и разрыва мостовых корковых вен, дренируемых в синус твердой мозговой оболочки, в участке пересечения ими субдурального пространства
о Хроническая субдуральная гематома (СДГ):
- Развивается в течение 2-3 недель
- Может продолжать увеличиваться
- Может разрешиться самостоятельно при стабилизации мембраны
- Наличие на ДВИ у гематомы гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение и ее склонность к расширению
о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
- Повторные кровоизлияния
- Экссудация сывороточного белка
• Ассоциированные аномалии:
о Травма является наиболее частой причиной

2. Стадирование и классификация:
• Кровь в субдуральном пространстве вызывает реакцию со стороны тканей, что приводит к организации и резорбции гематомы
• Хронические субдуральные гематомы (СДГ) могут быть классифицированы по внутренней архитектуре на следующие типы:
о Гомогенный/слоистый:
- Однородное содержимое; может быть многослойным стойким слоем свежей крови вдоль внутренней мембраны
о Сепаратный:
- Уровень гематокрита
- Иногда содержание постепенно изменяется («плавный переход»)
о Трабекулярный:
- Гетерогенная структура с внутренними перегородками
- Утолщенная или кальцинированная капсула

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серозная жидкость с геморрагическим компонентом
• Инкапсулирована грануляционной тканью: «неомембраны» с хрупкими капиллярами
• 5% гематом разделены на множественные полости, имеющие уровни различной плотности жидкость-кровь
• Цикл повторных кровотечений → коагуляция → фибринолиз

4. Микроскопия:
• Наружная мембрана образована пролиферирующими фибробластами и капиллярами; предполагается, что хрупкие капилляры являются источником повторных кровоизлияний в хроническую субдуральную гематому (хСДГ)
• Внутренняя мембрана образована фибробластами твердой мозговой оболочки или пограничными клетками; формируют фиброколлагеновую капсулу

д) Клинические признаки хронической субдуральной гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
- Светлый промежуток при острой субдуральной гематоме (СДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
о Другие симптомы обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст, но наибольший риск в пожилом возрасте
о Хроническая СДГ является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния у пожилых людей
• Эпидемиология:
о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:
• Степень тяжести первичной черепно-мозговой травмы является наиболее важным фактором, определяющим прогноз
• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в хСДГ
• 5% хСДГ характеризуются повторными кровоизлияниями: о Частота рецидивов:
- Более высокая при локализации СДГ в области основания черепа, чем при конвекситальной ее локализации
- Более высокая при двусторонних СДГ
- Высокая при сепаратном типе СДГ, низкая при трабекулярном типе СДГ
- Низкая при предоперационном объеме < 115 мл, остаточном послеоперационном объеме < 80 мл

4. Лечение хронической субдуральной гематомы:
• Хирургическое дренирование с резекцией мембран
• Риск рецидива хСДГ варьирует в зависимости от типа:
о Сепаратная СДГ имеет самый высокий риск; повторных кровоизлияний из утолщенной или кальцифицированной мембраны практически никогда не происходит

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастирование может помочь дифференцировать хроническую СДГ от пахименингопатий
• При отсутствии травмы в анамнезе следует предположить сосудистый генез гематомы или метастатическое поражение твердой мозговой оболочки

Субдуральная гематома

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови в пространстве между твердой мозговой и паутинной оболочками мозга. Может встречаться в любой возрастной группе, основаня причина - черепно-мозговая травма. КТ достаточно, чтобы поставить диагноз. Прогноз варьирует в широких пределах в зависимости от размеров и давности кровоизлияния. Более > 70% субдуральных гематом имеют другие важные повреждения: САК, ДАП, контралатеральные ушибы.

Эпидемиология

Субдуральные гематомы встречаются во всех возрастных группах:

  • у детей чаще случайная травма,
  • у молодых людей: дорожно-транспортные происшествия,
  • у лиц пожилого возраста: падения (явный анамнез травмы может отсутствовать),
  • встречаются в ~ 15% всех случаев травм головы,
  • встречаются в 30% от травм головы со смертельным исходом.

Клиническая картина

Острые субдуральные гематомы обычно встречаются при черепно-мозговой травме, особенно у молодых пациентов, где они сочетаются с ушибами головного мозга. У большинства пациентов (65-80%) субдуральные гематомы сопутствуют выраженному угнетению сознания и аномалии зрачкового рефлекса. Клинические проявления подострых / хронических субдуральных гематом у пожилых людей без или с незнечительной травмой головы в анамнезе, часто являются неопределенными и являются одной из классических причин псевдо-деменции.

Патология

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме. Так же может повреждаться паутинная оболочка, вызывая скопление крови между паутинной и твердой мозговой оболочками. В 10 - 30% хронических субдуральных гематом имеются повторные кровоизлияния. Повторные кровотечения обычно происходят при разрыве перерастянутых корковых вен, так как они пересекают увеличенное заполненное субдуральное пространство, или из васкуляризированной псевдокапсулы. Субдуральные гематомы располагаются между твердой мозговой и паутинной оболочкой. Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.

Диагностика

У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка. Межполушарные субдуральные гематомы чаще встречаются у детей с не дорожно-транспортными травмами. В подавляющем большинстве случаев, КТ достаточно для постановки диагноза. Введение контраста иногда бывает полезно, если есть подозрение на субдуральную эмпиему, при подозрении на наличие небольшой изоденсивной субдуральной гематомы или попытке разграничить расширение субарахноидальных пространств от хронической субдуральной гематомы.

Ренгенография черепа

При наличии КТ или МРТ модальностей нецелесообразна, бесполезна и даже вредна.

Компьютерная томография

Признак "водоворота" - это признак активного кровотечения. Проявления субдуральной гематомы при КТ зависят от давности и степени организации гематомы - в среднем плотность субдуральной гематомы снижается на 1,5 HU в день.

Острейшая субдуральная гематома

В большинстве случаев, исследование пациентам проводится позднее острейшей фазы (первый час), но в случаях когда исследование выполнено в этот период, субдуральные гематомы появляются относительно изоденсивной плотностью по отношению к коре головного мозга, с неоднородностью в виде завихрениий, из-за смеси сгустков крови и продолжающегося поступления не свернувшейся крови. Степень отека головного мозга (особенно у молодых пациентов, у которых черепно-мозговая травма часто является более тяжелой) влияет на объемное воздействие, нет прямой связи между размером субдуральной гематомы и степенью дислокации [2].

Острая субдуральная гематома

Классическая картина острой субдуральной гематомы - однородная гиперденсивная экстра-аксиально расположенная зона лентовидной формы или формы полумесяца, которая широко распространяется вдоль конвекса гемисферы головного мозга. По мере сворачивания крови, плотность гематомы увеличивается, как правило, до > 50-60 HU, таким образом, гематома является гиперденсивной по отношению к коре головного мозга [2]. До 40% субдуральных гематом имеет смешанную гипер- или гиподенсную плотность, за счет несвернувшейся крови и плазмы. Редко, острые субдуральные гематомы могут быть изоденсивной плотности по отношению к коре головного мозга, что встречается при коагулопатиях или тяжелой анемии, когда концентрация гемоглобина падает до 8 до 10 г/дл.

Подострая субдуральная гематома

Со временем за счет деградации белков плотность сгустков крови снижается. В период от 3 до 21 дней (обычно 7-14 дней), плотность снижается до ~30 HU и гематома становиться изоденсивной относительно коры головного мозга, что затрудняет диагностику, особенно если имеются двусторонние субдуральные гематомы [2]. Контрастное усиление при КТ полезно при отсутствии возможности выполнить МРТ. Ключевыми моментами в диагностике является ряд косвенных признаков:

  • ЦСЖ борозд не доходит не костей черепа
  • объемное воздействие включающее сглаживание борозд и латеральную дислокацию срединных структур
  • кажущееся утолщение коры
Хроническая субдуральная гематома

В конечном счете субдуральная гематома становится гиподенсной и может достигать ~ 0 HU, она может быть изоденсивной относительно ЦСЖ и может симулировать субдуральную гигрому.

Повторное острое кровоизлияние в хронической субдуральной гематоме

Повторным острым кровоизлияним в хроническую субдуральную гематому считается эпизод острого кровоизлияния в ранее существовующую хроническую субдуральную гематому. Проявляется в вид гиподенсного скопления с уровнями. Может наблюдаться у пациентов с нарушениями свертывания крови или принимающих антикоагулянты [2].

Магнитно-резонасная томография

Проявления обычно обусловлены биохимическими свойствами гемоглобина который варьируют от сроков гематомы. Наиболее чувствительной является FLAIR последовательность.

Сверхострая субдуральная гематома
  • T1: изоинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
  • T2: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного
  • FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ
  • T1: интенсивность сигнала варьирует от изо- до гиперинтенсивного, по отношению к сигналу от серого вещества головного мозга
  • T2: сигнал гипоинтенсивный, по отношению к серому веществу
  • FLAIR: гиперинтенсивный сигнал, по отношению к сигналу ЦСЖ

Во фронтальной плоскости может иметь двояковыпуклую форму, а не форму полумесяца, которая является типичной в аксиальной плоскости

Эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между внутренней поверхностью черепа и наружным слоем твердой мозговой оболочки, который называется периостом. При эпидуральной гематоме, как правило, в анамнезе имеется травма и сопутствующий перелом черепа. Источником кровотечения обычно является разрыв острыми краями перелома черепа ветвей менингеальной артерии (чаще всего, средней менингеальной артерии). Эпидуральные гематомы, как правило, имеют двояковыпуклую форму, могут иметь объемное воздействие вызывая вклинение головного мозга. Как правило, эпидуральные гематомы ограничены черепными швами. КТ и МРТ являются подходящими модальностями для диагностики эпидуральных гематом. При своевременно оказанном лечении, прогноз при эпидуральной гематоме хороший.

Обычно эпидуральные гематомы встречаются у молодых пациентов с травмой головы и переломом костей черепа в анамнезе.

Патофизиология

Источником кровотечения обычно является разрыв менингеальной артерии, как правило, средней менингеальной артерии. Сопутствующий перелом костей черепа встречается в ~ 75% случаев [2]. Болевой синдром вызывается за счет сепарацией твердой мозговой оболочки от костей черепа при кровотечении . Эпидуральные гематомы в задней черепной ямке редки, но потенциально более жизнеугрожающие 2. Иногда источником эпидуральной гематомы является разрыв венозных синусов.

Локализация

В 95% случаев эпидуральные гематомы односторонние, однако встречаются двусторонние и множественные эпидуральные гематомы.

Особые локализации ассоциированные с венозным кровотечением, включают в себя:

  • в области vertex— центрально расположенной наивысшей точ­ки свода черепа (смещают верхний сагиттальный синус) [5]
  • передняя черепная ямка [6]
    • возможно венозное кровотечение из сфенопариетального синуса
    • не вызывают смещение срединных структур или дислокации
    • редко увеличиваются в размерах

    Для понимания морфологии эпидуральных гематом полезно понимать ее отношение к костям свода черепа и твердой мозговой оболочке. Эпидуральная гематома по сути является субпериостальной гематомой расположенной в черепе, между внутренней поверхностью черепа и париетальным слоем твердой мозговой оболочки (периостом). В результате эпидуральная гематома ограничена черепными швами, поскольку внутренний слой периоста через швы переходит в наружный слой периоста у детей и плотно срастаеться с ними у взрослых. Это позволяет дифференцировать эпудиральные гематомы от субдуральных - последние не ограничены черпными швами. Однако эпидуральные гематомы могут пересекать и смещать венозные синусы в областях где нет швов, поскольку венозные синусы расположены между париетальным и висцеральным слоями твердой мозговой оболочки. Редко эпидуральные гематомы могут пересекать швы. В исследовании Huisman TA, Tschirch FT [4] отмечено что до 11% эпидуральных гематом у детей пересекают швы в случаях:

    • линия перелома пересекает линию шва
    • при наличии диастаза шва
    • гематома в области vertex, обычно венозного генеза, часта пересекает срединную линию локализуясь над верхним сагиттальным синусом [5]

    Эпидуральные гематомы хорошо визуализируются при КТ головного мозга. Они имеют двояковыпуклую (чечевицеобразную, линзовидную) форму, часто локализуются в области чешуйчатой части височной кости. Эпидуральные гематомы имеют гиперденсивную плотность, несколько неоднородны и имеют четкие границы. В зависимости от размера, могут иметься признаки вторичного объемного воздействия (напр., смещение срединных структур, subfalcine грыжа, UNCAL грыжа).

    При остром кровотечение могут иметь неоднородную структуру за счет менее гиперденсивной свежей крови. Периферическое контрастное усиление встречается при визуализации хронических эпидуральных гематом и обусловленно грануляциями и неоваскуляризацией.

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ позволяет четко визуализировать смещенную твердую мозговую оболочку, в виде гипоинтесивной линии на Т1 и Т2 последовательностях, что помогает отдифференцировть эпидуральную гематому от субдуральной.

    Остая эпидуральная гематома имеет изоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ и может иметь различную интенсивность МР сигнала на Т2 последовательностях.

    Ранняя подострая эпидуральная гематома гипоинтенсивна на Т2 изображениях, в то время как поздняя и хроническая эпидуральная гематома будут иметь гиперинтесивный МР сигнал как на Т1 так и на Т2 последовательностях.

    Внутривенное введение контраста позволяет визуализировать смещенные или окклюзированные венозные синусы в случаях венозного источника эпидурального гематомы.

    Дифференциальный диагноз

    При больших размерах гематомы обычно не возникает сложности с постановкой правильного диагноза. При небольших размерах, особенно с сопутствующим поражением паренхимы (напр. ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома) дифференциальная диагностика может быть затруднительна.

    а) Терминология:
    1. Сокращения:
    • Подострая субдуральная гематома (пСДГ)
    2. Определения:
    • Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)

    1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:
    • Лучший диагностический критерий:
    о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями
    • Локализация:
    о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки
    • Морфология:
    о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
    о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
    о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
    о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:
    - Часто отмечается сглаженность борозд
    о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
    о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

    Подострая субдуральная гематома на КТ

    (а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.
    (б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.

    2. КТ при подострой субдуральной гематоме:
    • Бесконтрастная КТ:
    о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга
    о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)
    о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа
    о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд
    о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
    - Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение - 3 недель
    - Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы
    • КТ с контрастированием:
    о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран
    о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов

    Подострая субдуральная гематома на КТ, МРТ

    (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.
    (б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ

    4. Рекомендации по визуализации:
    • Лучший инструмент визуализации:
    о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода
    о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости
    о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:
    Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы
    • Совет по протоколу исследования:
    о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме

    Подострая субдуральная гематома на МРТ

    (а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.
    (б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.

    в) Дифференциальная диагностика подострой субдуральной гематомы:

    1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
    • Выпот:
    о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора
    о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии
    • Эмпиема:
    о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+
    о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении
    • Гигрома:
    о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран
    о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения

    2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
    • Хронический менингит (может быть неотличим)
    • Послеоперационные (шунт и т.д.)
    • Внутричерепная гипотензия:
    о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка
    • Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)

    3. Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:
    • Диффузное утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки

    4. Опухоль:
    • Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
    • Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа

    5. Артефакт химического сдвига:
    • Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ

    1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):
    • Этиология:
    о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства
    о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых
    о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
    - Повторные кровоизлияния
    - Экссудация сывороточного белка

    2. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови
    • Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны
    • Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы

    д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

    1. Проявления:
    • Наиболее частые признаки/симптомы
    о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания
    • Другие признаки/симптомы:
    о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

    2. Демография:
    • Возраст:
    о Молодые и пожилые люди
    • Пол
    о М>Ж
    • Эпидемиология:
    о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

    3. Течение и прогноз:
    • Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме
    • Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ
    • При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации

    4. Лечение:
    • Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении
    • При наличии мембран выполняется их резекция
    • У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше

    е) Диагностическая памятка:
    1. Обратите внимание:
    • При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости
    • МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран
    2. Советы по интерпретации изображения:
    • Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:
    о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом
    • Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий
    • При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии

    Читайте также: