Дифференциация причин кровоизлияния в сетчатку (ретинального кровоизлияния)
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
При наличии необъяснимых ретинальных кровоизлияний у младенца или маленького ребенка офтальмолог, участвующий в его обследовании на предмет насильственной травмы, должен знать и о других причинах ретинальных кровоизлияний, имеющих сходные признаки с кровоизлияниями при насильственной травме головы. При подозрении на насильственные повреждения для защиты ребенка, с целью избежать ложных заключений, крайне важно, чтобы все другие возможные причины были учтены комиссией и исключены клинически и в результате дополнительного обследования.
Эти причины включают в себя состояния, которыми защита (обвиняемого) может впоследствии объяснять изменения сетчатки.
а) Клинические состояния и заболевания приводящие к кровоизлиянию в сечатку (ретинальному кровоизлиянию):
1. Кровоизлияния при родах. Ретинальные кровоизлияния наблюдаются в 30% нормальных вагинальных родов, 50% при применении вакуум -экстрактора и в 6% после кесарева сечения. Длительный второй период родов коррелирует с увеличением частоты ретинальных кровоизлияний. Они обычно расположены интраретинально в заднем полюсе и бывают односторонними или двусторонними, принимая вид языков пламени, точки или пятна.
Большинство из них полностью резорбируется в течение двух недель после рождения. Ретинальные кровоизлияния макулярной области могут сохраняться в течение 4-5 недель. Описан исключительный случай, когда интраретинальное кровоизлияние сохранялось в течение 58 дней.
2. Травма при несчастном случае. Травма при несчастном случае не сопровождается какими-либо специфическим типом ретинальных кровоизлияний. Кровоизлияния обычно односторонние, немногочисленные и ограничены областью заднего полюса. Ретинальные кровоизлияния наблюдались в 5% травм при несчастных случаях, преобладающим механизмом травмы было падение, в том числе с высоты менее четырех футов. Складки сетчатки и ретиношизис при травмах вследствие несчастных случаев встречаются редко: описано по одному случаю при размозжении тканей и при падении.
3. Метаболические расстройства:
а) Галактоземия.
б) Глутаровая ацидурия.
в) Метилмалоновая ацидурия.
4. Болезни костей:
a) Osteogenesis imperfecta.
5. Нарушения свертывания крови:
а) Лейкоз.
б) Анемия.
в) Тромбоцитопения.
г) Недостаточность протеина С.
д) Геморрагическая болезнь новорожденных.
е) Тромбоцитопатия при синдроме Hermansky-Pudlak.
ж) Низкие уровни фибриногена.
6. Сосудистая патология:
а) Внутричерепная аневризма при синдроме Terson.
б) Фибромышечная дисплазия.
в) Гипертензия.
г) Артериовенозные мальформации спинного мозга.
7. Инфекции/инфестации:
а) Менингит.
б) Малярия.
8. Отравление монооксидом углерода. В недавнем систематическом обзоре выделена группа из девяти состояний, имеющих общие с насильственной травмой признаки.
Кровоизлияния с белой серединой у доношенного ребенка после вагинальных родов с применением вакуум-экстрактора.
б) Ранее существовавшие заболевания глаз. Ретинальные кровоизлияния выявлены при васкуляризации сетчатки при ретинопатии недоношенных, после сердечно-легочной реанимации и у недоношенных младенцев при скрининговых обследованиях с использованием контактной ретинальной камеры. Поэтому при обследовании младенца с ретинальными кровоизлияниями следует уделять должное внимание ранее существовавшим заболеваниям сетчатки.
в) Состояния, которые могут вводить врача в заблуждение. У детей, перенесших насильственную травму головы часто развиваются требующие проведения сердечно-легочной реанимации коллапс и апноэ (явно жизнеугрожающее состояние), энцефалопатия или судорожные припадки. К тому же у них могут развиваться острые нарушения свертываемости крови, разрешающиеся в течение нескольких дней. Эти состояния часто предлагаются в суде в качестве причины развития ретинальных кровоизлияний с целью поставить под сомнение диагноз насильственной травмы головы.
1. Явно жизнеугрожающее состояние.
2. Длительный кашель. В ходе исследований, посвященных явно жизнеугрожающим состояниям и длительному кашлю не сообщалось о ретинальных кровоизлияниях.
3. Судорожные припадки. Ретинальные кровоизлияния при припадках описываются редко. В одном исследовании зафиксировано два случая ретинальных кровоизлияний из 218, в одном — при тонико-клонических судорогах длившихся пять минут развились кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва на одном глазу, в другом случае при гипонатриемии наблюдались множественные кровоизлияния в заднем полюсе обоих глаз.
4. Сердечно-легочная реанимация. В ходе качественно проведенного проспективного исследования 43 случаев описан месячный младенец с сопутствующими нарушениями коагуляции, перенесший 60-минутный открытый массаж сердца. Отмечены двусторонние мелкие множественные точечные кровоизлияния. Описаны еще три случая: у младенца в возрасте шести недель после 75 минут сердечно-легочной реанимации развились двусторонние ретинальные кровоизлияния; у двухлетнего ребенка после 40 минут сердечно-легочной реанимации наблюдалось обширное одностороннее кровоизлияние вблизи зрительного нерва; и у 18-месячного младенца с коагуло-патией и артериальной гипертензией развилось ретинальное кровоизлияние.
Следовательно, одна только длительная сердечно-легочная реанимация редко сопровождается ретинальными кровоизлияниям.
5. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО). Ретинальные кровоизлияния у младенцев, перенесших ЕСМО, встречаются редко, в одном исследовании сообщается, что их частота составляет 5%; однако многие из этих детей были недоношенными и нельзя исключать, что кровоизлияния развились в родах.
6. Коагулопатия при насильственной травме головы. Повреждение головы сопровождается острыми нарушениями коагуляции с увеличением протромбинового времени и снижением уровней тромбоцитов и фибриногена. Эти нарушения еще более выражены у детей с паренхиматозными повреждениями головного мозга, в 54% случаев у них отмечалось увеличение протромбинового времени. Среди детей, умерших вследствие паренхиматозного повреждения головного мозга при насильственной травме головы, увеличение протромбинового времени определяется у 94%.
Эти нарушения коагуляции, наблюдающиеся при насильственной травме головы, не связаны с ранее существовавшим геморрагическим диатезом. Эти нарушения носят временный характер и не объясняют развитие ретинальных кровоизлияний, наблюдающихся также у детей и при отсутствии нарушений коагуляции.
г) Механика ретинальных кровоизлияний. Теоретически вероятные механизмы:
• Витреоретинальные тракции
• Нарушение венозного оттока сетчатки
• Гипоксическая ишемия сетчатки
Хотя еще существуют разногласия относительно того, может ли только тряска превышать порог воздействия, необходимый для повреждения головы, или для этого требуется сочетание тряски и удара, ретинальные кровоизлияния наблюдаются и после ударов, и при повреждениях головы, вызванных другими воздействиями. В результате экспериментов над приматами установлено, что головной мозг в большей степени подвержен повреждениям при действии углового и ротационного, чем линейного ускорений. До недавнего времени повреждения сетчатки объяснялось теми же описанными выше механизмами, что и повреждения головного мозга. Проводимые в настоящее время исследования не дали убедительных доказательств механизмов развития ретинальных кровоизлияний при насильственной травме. При изучении животных моделей, экспериментальных и встречающихся в природе, не удалось воспроизвести изменения, наблюдающиеся у младенцев при насильственной травме головы. Компьютерное моделирование с применением метода анализа конечных элементов показывает, что при симуляции циклов тряски наибольшее воздействие оказывается на задние отделы сетчатки или витреоретинального интерфейса; это указывает на то, что причиной ретинальных кровоизлияний являются тракции сетчатки стекловидным телом. Кроме того, при клинических и патологоанатомических исследованиях, а также по данным оптической когерентной томографии выявлена фиксация стекловидного тела к полостям ретиношизиса и складкам сетчатки, что также указывает на витреоретинальные тракции как на причину ретинальных кровоизлияний. Патологоанатомические исследования также свидетельствуют, что изменения сетчатки при насильственных травмах головы могут объясняться ишемией сетчатки. Вероятно, все теоретически возможные механизмы участвуют в развития изменений сетчатки и не исключают друг друга.
д) Профилактика. В настоящее время разработаны программы, нацеленные на различных представителей общества, в том числе родителей и других опекунов (первичная профилактика); целевые программы, охватывающие группы повышенного риска насильственных повреждений, в том числе родителей или опекунов из беднейших социально-экономических групп, молодых родителей, лиц, ранее попадавших в поле зрения социальных служб (вторичная профилактика); и программы, направленные на правонарушителей, имеющие целью профилактику рецидивов (третичная профилактика). Это преимущественно образовательные программы; после их введения в практику было продемонстрировано снижение частоты фактов насилия в целевых популяциях.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
-