Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Пациент находится в горизонтальном положении, левая сторона слегка приподнята с помощью валика (около 15 см). Наиболее часто используют разрез в левом подреберье, продолжающийся на правую прямую мышцу живота и проходящий примерно на 3 см ниже левой реберной дуги, как изображено на рисунке. Разрез расширяют до левой прямой мышцы живота, которую поперечно пересекают, продолжая разрез на мышцы левого фланка. Некоторые хирурги используют срединный супраумбиликальный разрез, начинающийся у мечевидного отростка и продолжающийся на 6 см ниже пупка. При вскрытии глубокого слоя передней брюшной стенки часто встречают серповидную связку и рекана-лизированную пупочную вену, которая получает несколько коллатеральных вен. Пупочную и все коллатеральные вены пересекают и перевязывают.

Вскрыв брюшную полость, не рекомендуется начинать ревизию ее органов, предварительно не убедившись в отсутствии сращений большого сальника с капсулой селезенки. По этой причине необходимо соблюдать особые меры предосторожности, избегая натяжения желудка и большого сальника вправо или вверх, а также натяжения ободочной кишки и ее брыжейки вниз. При наличии сращений между большим сальником и капсулой селезенки натяжение может привести к разрыву капсулы в местах этих сращений и к кровотечению, которое трудно остановить, особенно при имеющейся патологии селезенки. Это, в свою очередь, может привести к необходимости спленэктомии. Хорошо известно, что пациентам после спленэктомии нельзя накладывать дистальный спленоренальный анастомоз. Если имеются сращения с капсулой селезенки, их необходимо перевязать до начала ревизии и осторожно рассечь. После устранения опасности разрыва селезенки необходимо исследовать брюшную полость на наличие асцитической жидкости, которое является противопоказанием к наложению дистального спленоренального анастомоза.

После этого производят тщательную ревизию печени, обращая внимание на ее внешний вид, размер, поверхность, форму, наличие узлов и консистенцию. Узлы при алкогольном циррозе печени обычно небольшие, при постнекротическом циррозе— более крупные. Необходимо тщательно пропальпировать обе доли печени для поиска возможной гепатомы. У пациентов с циррозом печени часто наблюдается патологически измененный желчный пузырь, обычно большого размера, напряженный и с утолщенными стенками. Серозная оболочка желчного пузыря часто бывает непрозрачная и тусклая, как у пациентов с острым холециститом. Однако это кажущаяся патология, она наблюдается у всех пациентов с циррозом печени. Из-за такого внешнего вида желчного пузыря хирург иногда поддается соблазну выполнить холецистэктомию, которая совершенно не нужна пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии и имеющему печеночную недостаточность. Удаление желчного пузыря только повысит риск и без того сложной операции и увеличит ее продолжительность.

Если биопсия печени не была выполнена перед операцией, желательно это сделать до начала шунтирования. Биопсию печени обычно выполняют, аспирируя ткань правой доли печени имеющейся в наличии иглой «Travenol Tru-Cut». Часто место биопсии кровоточит, иногда обильно. Гемостаза достигают наложением двух или трех швов хромированным кетгутом. В конце операции нужно убедиться в отсутствии кровотечения, именно поэтому рекомендуется выполнять биопсию до начала шунтирования, а не в конце операции. После ревизии органов брюшной полости и выполнения биопсии для достижения хорошего оперативного доступа вводят ретрактор с кремальерой. Для получения наилучшего обзора очень удобно размещать ранорасширитель в верхней части операционной раны.

Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочнои связки ниже желудочно-сальниковых сосудов. Рассечение этой связки начинают ниже коротких сосудов, избегая их включения в лигатуру, потому что здесь будет формироваться важный путь венозного оттока от желудка к селезеночной и левой почечной венам. Перевязку и пересечение желудочно-ободочнои связки следует заканчивать на уровне пилорического отдела. На рисунке показана техника перевязки желудочно-ободочнои связки перед ее пересечением, которая применяется чаще всего. Изогнутым зажимом проводят нерассасывающуюся нить из хлопка или другого материала. Первый ассистент берет нить и подводит ее к желудку, где ее завязывают ниже желудочно-сальниковых сосудов.

Через это же отверстие в желудочно-ободочнои связке проводят другую нить, которую хирург берет и опускает в направлении поперечной ободочной кишки, где ее завязывают. После этого желудочно-ободочную связку пересекают между двумя лигатурами. Эти участки желудочно-ободочнои связки не должны быть слишком большими. В зоне привратника необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь правую желудочно-сальниковую вену. У некоторых пациентов бывает очень трудно отделить правую желудочно-сальниковую вену от правой желудочно-сальниковой артерии. В таких случаях вену и артерию можно перевязать вместе. Правая желудочно-сальниковая вена в области привратника делает изгиб и соединяется с правой верхнеободочной веной и с нижней и передней панкреатодуоденальными венами, образуя ствол Henle, впадающий в правую сторону верхнебрыжеечной вены на уровне нижнего края перешейка поджелудочной железы. Слева часто имеются сращения между большим сальником и селезенкой. Если они не были перевязаны и пересечены до начала ревизии брюшной полости, их можно перевязать теперь. Лигирование и пересечение этих спаек позволит мобилизовать поперечную ободочную кишку вниз без риска повредить капсулу селезенки. Мобилизацию завершают перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной связки.

После рассечения желудочно-сальниковои связки первый ассистент двумя руками натягивает желудок вверх, как изображено на рисунке. Второй ассистент отводит поперечную ободочную кишку и ее брыжейку вниз, открывая переднюю поверхность поджелудочной железы. По методике Dean Warren дополнительно к наложению дистального спленоренального анастомоза перевязывают правую желудочно-сальниковую, венечную (левую желудочную) и пилорическую (правую желудочную) вены. Все эти сосуды необходимо перевязать до начала наложения анастомоза, чтобы не делать этого после продолжительной, утомительной и трудной операции.

Для мобилизации поджелудочной железы, а также идентификации и выделения селезеночной вены рассекают брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, как изображено на рисунке. Выделяют бессосудистую зону, которая обычно расположена в месте соединения хвоста и тела поджелудочной железы. Ножницами продолжают рассекать брюшину в направлении головки поджелудочной железы. После рассечения брюшины поджелудочную железу мобилизуют вверх, обнажая селезеночную вену. Как правило, удается распознать нижнюю брыжеечную вену, идущую косо вверх к месту впадения в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена является хорошим ориентиром для идентификации селезеночной вены. У некоторых пациентов с циррозом печени нижнюю брыжеечную вену нелегко распознать из-за выраженного застоя в позадибрюшинных лимфатических сосудах, развития венозных коллатералей и интенсивного отека и утолщения заднего листка брюшины.

Если идентификация нижней брыжеечной вены очень важна, то прибегают к следующему приему: поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой поднимают вверх и производят продольный разрез задней париетальной брюшины влево от связки Treitz, где нижняя брыжеечная вена обычно поднимается вверх, к месту соединения с селезеночной веной позади поджелудочной железы. После идентификации селезеночной вены нижнюю брыжеечную вену перевязывают в месте ее впадения в селезеночную вену. У некоторых пациентов нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену в месте ее слияния с верхней брыжеечной веной, у других она впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную или воротную вены. В последних случаях перевязывать ее не нужно. Разрез заднего листка брюшины слева от связки Treitz можно использовать для идентификации левой почечной вены, которая идет от ворот левой почки к нижней полой вене, проходя впереди аорты.

Когда нижний край поджелудочной железы освобожден, первый ассистент поднимает его вверх и удерживает двумя ретракторами. При этом задняя поверхность поджелудочной железы становится доступной обзору, что дает возможность выделить селезеночную вену. Селезеночная вена идет в поперечном направлении, вдоль срединной линии задней поверхности поджелудочной железы, иногда вдоль ее верхней трети. Выделение селезеночной вены начинают ножницами у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Если хирург неверно выбрал плоскость рассечения, выделение может затрудниться. На рисунке показано выделение селезеночной вены ножницами в правильной плоскости. Дополнительно выделяют место соединения венечной вены с верхним краем селезеночной вены у места их слияния с верхней брыжеечной веной. У 25% пациентов венечная вена впадает в селезеночную вену. В таком случае венечную вену перевязывают, если это возможно.