Дородовый разрыв околоплодных оболочек. Диагностика дородового разрыва околоплодных оболочек.
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Обследование дородового разрыва околоплодных оболочек. Лечение дородового разрыва околоплодных оболочек.
Пациентки с дородовым разрывом околоплодных оболочек должны госпитализироваться сразу после установления диагноза для дальнейшего обследования и определения тактики ведения. В условиях стационара обследование может быть выполнено быстро и эффективно и, если потребуется, — произведено родоразрешение. На тактику ведения влияют следующие факторы: срок беременности в момент разрыва оболочек, наличие маточных сокращений, возможность хориоамнионита, количество оставшейся в матке амниотической жидкости и степень зрелости плода.
Следует тщательно оценить данные анамнеза и все вышеуказанные факторы. Наружное обследование включает пальпацию матки для обнаружения ее возможной болезненности, измерение высоты стояния дна матки для оценки срока беременности и определения положения плода.
Шейку матки и влагалище осматривают в стерильных зеркалах для выявления возможной инфицированности родовых путей, из цервикального канала берется материал для бактериологического исследования. Оно может обнаружить присутствие гонококков, гемолитических стрептококков и хламидий. Осмотр шейки матки позволяет оценить степень ее раскрытия и увидеть изливающуюся околоплодную жидкость (истечение амниотической жидкости увеличивается при натуживании и покашливании). Содержимое заднего влагалищного свода берется для исследования с помощью нитразинового теста и/или теста кристаллизации. При подозрении на преждевременный ДРПО жидкость должна быть исследована для определения степени зрелости плода.
Тест на фосфатидилглицерол (ФГ) считается наиболее достоверным индикатором зрелости легких плода. ФГ не содержится ни в крови, ни во влагалищных белях. Из-за риска инфицирования следует избегать мануальных влагалищных и внутрицервикалъных исследований до развития родовой деятельности.
Ультразвуковое исследование может оказать помощь в определении срока беременности, уточнении предлежания плода и оценке количества околоплодной жидкости, остающейся в полости матки. Доказано, что начало родов менее вероятно, если в матке остается достаточное количество амниотической жидкости.
Если в момент дородового разрыва околоплодных оболочек имеется срок беременности, пограничный в отношении зрелости плода (между 34 и 36 неделями), или если существует вероятность внутриматочной инфекции, — следует постараться получить околоплодную жидкость с помощью амниоцентеза под контролем ультразвукового исследования. Полученную жидкость надо исследовать на наличие инфекционных агентов (бактериоскопически с окраской по Грамму и бактериологически) и провести тесты на степень зрелости плода. Обнаружение в мазках бактерий является более надежным доказательством инфицирования, чем обнаружение лейкоцитов.
Если результаты обследования указывают на наличие внутриматочной инфекции, следует приступить к лечению антибиотиками и родоразрешению. Ввиду частой полимикробной природы инфекции антибиотики должны иметь широкий спектр действия. Родоразрешение, как правило, проводится через естественные родовые пути, но в случае недоношенности и тазового предлежания плода возможно кесарево сечение. Если у пациентки начинаются спонтанные родовые схватки или если шейка матки уже раскрыта на 3 сантиметра и более, родам позволяют развиваться дальше. Как и в случае родов, не связанных с ДРПО, может возникнуть необходимость в активации окситоцином. Возникшие и непрекращающиеся после ДРПО схватки могут быть проявлением внутриутробной инфекции, возможно субклинической. По этой причине большинство специалистов стараются не оставливать роды, если они начинаются самопроизвольно.
Когда плод резко недоношен и нет признаков инфекции, обычно избирается выжидательная тактика ведения. Ежедневно осторожно определяются возможное болезненное напряжение матки, тахикардия у матери и плода. Следует достаточно часто выполнять общий анализ крови (оценка лейкоцитоза), в первые дни — ежедневно. Повторные УЗИ позволяют оценивать объем амниотической жидкости и ее динамику. Возможно вторичное ее накопление. Для оценки состояния плода сама мать должна проводить контроль за его шевелениями. При отсутствии достаточного для защиты пуповины от сдавления извне объема околоплодных вод могут возникать децелерации сердечного ритма плода. Если эти децелерации часты и глубоки, следует прибегнуть к раннему и срочному родоразрешению, что позволит предотвратить внутриутробную гибель плода. Для контроля за сердцебиениями плода при начальном наблюдении часто используется электронный мониторинг.
Большинство клиницистов для ускорения созревания легких плода применяют кортикостероиды (например, бетаметазон), хотя эффективность этого метода окончательно не доказана. Несмотря на иммунодепрессорное действие стероидов, они, как показывает практика, не повышают частоту инфицирования матери и плода.
Иногда происходит самопроизвольное герметичное склеивание оболочек и выделение околоплодных вод прекращается. Если это происходит, пациентки могут наблюдаться дома, с особым контролем за температурой тела и состоянием матки. К сожалению, спонтанное склеивание оболочек бывает редко. Гораздо чаще в течение первой недели с момента разрыва оболочек развиваются маточные сокращения и начинаются роды. По этой причине очень немногие пациентки с подтвержденным диагнозом ДРПО могут быть выписаны домой для дальнейшего наблюдения. В тоже время происходящий при очень раннем сроке беременности ДРПО, осложняющий амниоцентез по генетическим показаниям, имеет повышенную вероятность самопроизвольного закрытия дефекта с повторным накоплением амниотической жидкости.
Дородовый разрыв околоплодных оболочек, развившийся в очень раннем сроке беременности (до 25—26 недель) ведет к дополнительным осложнениям. Наряду с уже обсуждавшимся выше риском недоношенности и инфицирования, резко недоношенному плоду угрожает легочная гипоплазия (РДС) и синдром амниотических перетяжек. Взаимосвязь между ДРПО и двумя последними осложнениями очень интересна и важна. Для нормального развития легочной ткани необходимо, чтобы плод совершал дыхательные движения. Во внутриутробном периоде в нормальных условиях плод вдыхает и выдыхает околоплодные воды. При этом вещества, вырабатываемые в респираторном дереве плода, включая фосфолипиды, попадают в амниотическую жидкость, что позволяет использовать амниотическую жидкость для проведения тестов на зрелость плода. Если разрыв плодных оболочек происходит до 25—26 недель беременности, недостаток околоплодных вод приводит к нарушению процессов дыхания и развития легких.
В результате имеется недостаточный рост и дифференциация бронхиального дерева. Если эти проявления значительны, говорят о легочной гипоплазии (РДС) у плода. При ДРПО, развившемся до 25 недель беременности, риск гипоплазии легких составляет 20—25%. В этих случаях новорожденные умирают от невозможности обеспечения достаточной легочной вентиляции. Развитие легочной гипоплазии не обязательно является феноменом типа «все или ничего», возможен спектр вариантов нарушенного развития дыхательной системы.
Синдром амниотических перетяжек — это совокупность изменений, связанных со сдавлением частей тела плода амниотическими оболочками, которые охватывают тело плода после излития околоплодных вод. Эти перетяжки способны приводить к разнообразным анатомическим деформациям и нарушениям, вплоть до ампутации конечностей или пальцев. Пациентки с ДРПО в очень раннем сроке беременности в случае выбора выжидательной тактики ведения подвергаются дополнительному риску данного осложнения.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Руководство RCOG по ведению беременных с подозрением на преждевременный дородовой разрыв плодных оболочек с 24+0 недель гестации (RCOG, июнь 2019)
17 июня 2019 г. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Великобритания) опубликовала руководство по ведению беременных с подозрением на преждевременный дородовой разрыв плодных оболочек с 24+0 недель гестации.
По новому руководству рекомендуется, если у беременной происходит преждевременный дородовой разрыв плодных оболочек, но без родовой деятельности, то необходимо дать возможность продолжать беременность до 37 недель если только нет признаков инфекции, либо осложнений.
Предыдущее руководство рекомендовало, что необходимо рассмотреть родоразрешение в 34 недели, но теперь рекомендации изменились после появления новых доказательств, что более долгая выжидательная тактика связана с лучшими исходами для матери и ребенка.
- Диагноз спонтанного разрыва плодных оболочек устанавливается на основе материнского анамнеза с последующим осмотром с применением стерильного гинекологического зеркала.
- Если при осмотре с применением стерильного гинекологического зеркала не наблюдается амниотической жидкости, то врач должен рассмотреть выполнение теста вагинальной жидкости на белок-1 связывающий инсулиноподобный фактор роста, либо плацентарный альфа 1 микроглобулин, для определения с дальнейшим ведением беременной.
- После установления диагноза преждевременного дородового разрыва плодных оболочек необходимо назначить антибиотик (предпочтительно эритромицин) на 10 дней либо до установившихся родов у женщины (что наступит раньше).
- Необходимо назначить кортикостероиды беременным с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек между 24+0 и 33+6 недель гестации. Можно рассмотреть применение стероидов вплоть до 35+6 недель гестации.
- У женщин с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек для диагностики хориоамнионита необходимо использовать комбинацию клинической оценки, анализов крови матери (С-реактивный белок и уровень лейкоцитов) и ЧСС плода. Эти параметры нельзя использовать изолированно.
- Женщинам, у которых беременность осложняется преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек после 24+0 недель гестации и у которых нет осложнений для продолжения беременности, должно быть предложено продолжить беременность с выжидательной тактикой до 37+0 недель гестации. Время родов должно быть обсуждено с каждой женщиной в индивидуальном порядке с тщательным рассмотрением предпочтений пациентки и продолжающейся клинической оценкой.
- Женщинам с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек с установившимися родами, либо которым планируются преждевременные роды в течение 24х часов, то необходимо назначить внутривенно магнезию сульфат между 24+0 и 29+6 недель гестации.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.
Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 – 37 недель.
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.
Класс (уровень) II (B) – когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.
Класс (уровень) III (C) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• УЗИ малого таза и брюшной полости
• контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)
во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии – продолжающимися небольшими ее выделениями.
При подозрении на ПРПО – осмотр в зеркалах [УД В] [1]. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.
• жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища подтверждает диагноз.
• может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]
УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПРПО.
Показания для консультации специалистов – терапевта при повышении температуры тела, показания для консультации генетика – при выявлении пороков развития плода.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: не проводится.
Тактика ведения при ПРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.
При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно – септических осложнений, гипо – аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного.
При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А] [1, 6,7]
Амниоинфузия – операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными [8].
- неспособность удержать жидкость внутри полости матки после процедуры amniotransfusion, и, следовательно, минимальная эффективность процедуры,
- потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, которые повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.
В связи с этим исследователями была предложена установка порт – системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО [9]. Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт – системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких [9, 10]. Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации [10]. Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.
• выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости < 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) [26].
Шаг 1: Премедикация. Внутривенное введение магния сульфат в размере 2 г / ч и индометацина в виде ректальных свечей в дозе 100 мг два раза в день, до процедуры, чтобы избежать сокращений матки.
Шаг 2: Амниоинфузия. После ультразвуковой диагностики локализации плаценты и местной анестезии с 20 мл 0,25% раствора новокаина, амниоинфузия 300 мл физиологического раствора осуществляется с иглой 22G под ультразвуковым контролем.
Шаг 3: Подготовка ложа для порта. Небольшой разрез кожи производится с помощью скальпеля под местной анестезией с 20 мл 0,25% раствора новокаина, после подготовки подкожного вместилища для капсулы порта с помощью ножниц.
Шаг 4: Введение катетера в амниотическую полость. После пункции амниотической полости с поисковой иглой 19G под контролем УЗИ через подготовленное вместилище и рентгеноконтрастный (1,5 French) резиновый катетер для инфузия со съемным (1,0 French) стилет вводится через иглу в амниотическую полость. Тонкий стилет удаляют, и катетер сокращается. Правильное позиционирование катетера проверяют аспирированием небольшого количества околоплодных вод
Шаг 5: Имплантация капсулы порта. Капсула порта сначала промывается физиологическим раствором с использованием атравматической иглы 25G (длиной 9 мм), чтобы заполнить порт-систему. Капсула порта, связанная с катетером вновь промывается с физиологически раствором. Впоследствии, порт вставляется в подготовленный карман, где он крепится к подкожной жировой клетчатки и закрывается кожей
Физиологический раствор вводят в порту системы под контролем цветной ультразвуковой допплерографии через 25G атравматическую иглу для проверки правильности расположения катетера. После имплантации порт системы, гипотонический раствор вливают с перерывами со скоростью инфузии от 50 мл / ч до 100 мл/ч при периодическом контролем УЗИ для того, чтобы обеспечить постоянное количество жидкости в амниотической полости [7].
При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) – показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) [12]. Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг.
При зрелой шейке матки – инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов»).
Ведение при ДИВ в гестационном сроке 25- 34 недели беременность
Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов – профилактика дисстресс – синдрома. Профилактический токолиз у женщин с ПИОВ без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется [УД -А].
Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.
• гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
• другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ПРПО – перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД- А].
С началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.
Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита (ссылку).
Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).
Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение.
Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.
Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).
Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.
наблюдение в течение 24 – х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)
Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.
Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов Гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа
Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атосибан (Atosiban) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Мизопростол (Misoprostol) |
| Мифепристон (Mifepristone) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Окситоцин (Oxytocin) |
| Прокаин (Procaine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации: беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ДИВ.
Факторы риска: Существуют доказательства, указывающие на связь восходящей инфекции из нижнего полового тракта и развития ПРПО [3,4].
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Preterm prelabour rupture of membranes – Green-Top Guideline, RCOG, 2010 2) Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6. 3) Carroll SG, Sebire NJ,Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork/London: Parthenon; 1996. 4) Gyr TN, Malek A, MathezLoic, Altermatt HJ, Bodmer R, Nicolaides, et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obset Gynecol 1994;170:2237. 5) Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology - December 2003 Vol. 30, Issue 4 6) Cox S, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30–34 weeks’ gestation.Obstet Gynecol 1995;86:875–9. 7) Michael Tchirikov. Gauri Bapayeva, Zhaxybay. Sh. Zhumadilov, Yasmina Dridi, Ralf Harnisch and Angelika Herrmann. Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniotic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system // J. Perinat. Med. – 2013. – P. 657-622. 8) De Santis M, Scavo M, Noia G, et al. Transabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther 2003;18:412–417 9) Tchirikov M, Steetskamp J, Hohmann M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152:30-3 10) Tchirikov M, Strohner M, Gatopoulos G, Dalton M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. J Perinat Med 2009. 37s1:272. 11) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005302. 12) Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000159.
Информация
1) Укыбасова Талшын Мухадесовна – д.м.н., АО «ННЦМД», профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии.
2) Бапаева Гаури Биллахановна – д.м.н., АО «ННЦМД», доцент, начальник отдела науки и менеджмента научных исследований .
3) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – к.м.н., АО «ННЦМД», врач акушер-гинеколог высшей категории отделения женских болезней.
Рецензент:
Сейдуллаева Лейла Алтынбековна – к.м.н., доцент кафедры интернатуры акушерства и гинекологии Медицинского Университета Астаны.Дородовый разрыв околоплодных оболочек. Диагностика дородового разрыва околоплодных оболочек.
Накопление околоплодных вод начинается с ранних сроков беременности. Они образуются из жидкости, пропотевающей через плодные оболочки и кожу плода, вырабатываемой плодом мочи и жидкости, выделяющейся через его легкие. Амниотическая жидкость обеспечивает защиту от инфекции, предохраняет плод от травмы и защищает пуловину от сдавления. Она также дает плоду возможность двигаться и совершать дыхательные движения, необходимые для полного развития дыхательной системы.
Уменьшенние количества или полное отсутствие околоплодных вод может способствовать сдавлению пуповины и, соответственно, уменьшению плацентарного кровообращения. Разрыв плодных оболочек лишает плод защитного действия омниотических вод.
Дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) называется разрыв хориоамниотических мембран до начала родовой деятельности, независимо от срока беременности. Частота возникновения ДРПО составляет 10—15% от общего числа беременностей. Основное осложнение, связанное с ДРПО — это преждевременные роды, которые, в свою очередь, приводят к следующим осложнениям у новорожденных: респираторному дистресс-синдрому, внутрижелудочковым кровоизлияниям, инфекциям, некротическому энтероколиту и сепсису. До срока рожают приблизительно 5% пациенток с ДРПО.
Вторым наиболее частым осложнением является инфицирование (хориоамнионит). Его частота возрастает при более коротком сроке беременности в момент разрыва оболочек, а также при обсеменении содержимого цервикального канала гонококковой и стрептококковой (группы В) микрофлорой. Другими осложнениями являются выпадение пуповины и отслойка плаценты.
![разрыв плодных оболочек]()
Последствия дородового разрыва плодных оболочек бывают совершенно разными, и очень многое зависит от срока беременности в момент разрыва оболочек. Для выделения случаев разрыва плодного пузыря при недоношенной беременности используется термин «преждевременный ДРПО». ДРПО в сроке 26 и менее недель беременности развивается на фоне гипоплазии легких плода, которая характеризуется незавершенностью развития альвеол. Новорожденным с легочной гипоплазией нельзя обеспечить адекватную вентиляцию и очень быстро они становятся жертвами гипоксии и баротравмы при попытке вентиляции легких под повышенным давлением.
Причины дородового разрыва плодных оболочек до конца не изучены. Определенная роль отводится инфекциям, передаваемым половым путем, поскольку при ДРПО они выявляются чаще, чем в норме. Однако даже интактные плодные оболочки и нормальная амниотическая жидкость не способны полностью защитить плод от инфекций, в некоторых случаях субклиническая внутриамниотическая инфекция становится причиной ДРПО. Продуцируемые бактериями метаболиты могут или сами повреждать плодные оболочки, или путем стимуляции синтеза простагландинов вызывать маточные сокращения.
Неясны взаимосвязи между дородовым разрывом плодных оболочек и преждевременными маточными сокращениями. Теоретически эти сокращения ведут к раскрытию шейки матки и делают оболочки доступными инфекционным агентам, которые могут вызвать их спонтанный разрыв. Имется неопределенность относительно влияния срока беременности и продолжительности безводного периода на вероятность развития внутриматочной инфекции. ДРПО, преждевременные роды и инфекция — эта триада проблем имеет очень важное клиническое значение и требует дальнейшего изучения.
Большую угрозу для матери представляет хориоамнионит, который также способен вызвать сепсис у плода. У пациенток с внутриамниотической инфекцией может иметь место выраженная лихорадка (обычно выше 38°С), тахикардия (у матери и у плода), болезненность матки при пальпации. Гнойные выделения из цервикального канала обычно являются очень поздним симптомом. Содержание лейкоцитов у матери повышается, но интерпретация данного симптома затруднена по трем причинам: а) во время нормальной беременности, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 12—13 х 109/л); б) во время родов лейкоцитоз может повышаться до 20 х Ю9/л; в) при использовании глюкокортикоидов (назначаются для ускорения созревания легких плода) содержание лейкоцитов может оставаться нормальным.
С возникновением хориоамнионита нередко начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая деятельность. Лечение хориоамнионита заключается в применении антибиотиков и максимально срочном родоразрешении.
Диагностика дородового разрыва околоплодных оболочек.
Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища, должна расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не будет доказано иное ее происхождение. Описывая момент излития вод, одни пациентки говорят, что жидкость из влагалища как будто «хлынула», но другие отмечают постоянное подтекание малого количества водянистых выделений. Часто во время беременности развивается интермитирующее недержание мочи, которое обычно усиливается незадолго до родов и может быть принято за ДРПО. За околоплодные воды можно принять повышенную во время беременности влагалищную секрецию или потоотделение в области промежности (особенно при жаркой погоде).
Для отличия околоплодных вод от мочи или влагалищного секрета используется нитразиновый тест, основанный на определении рН выделений. Амниотическая жидкость является слегка щелочной (рН более 7.0); влагалищные выделения имеют рН менее 6.0. При выполнении теста капля жидкости, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага становится синей. Ложноположительные результаты могут объясняться наличием в исследуемом материале цервикальной слизи, крови или спермы.
Еще одним тестом, позволяющим отличать амниотическую жидкость от других биологических жидкостей, является тест «папоротника». Название теста обусловлено тем, что при высыхании амниотической жидкости на стекле при комнатной температуре происходит кристаллизация содержащегося в ней хлористого натрия и образуется рисунок, похожий на листья папоротника. Микроскопия сухого мазка производится при малом увеличении (х 5—10). Цервикальная слизь не образует такого рисунка, а если и образует, то гораздо более скудный. Этот тест считается более информативным, чем нитразиновый, но, как и любой другой тест, не имеет 100% точности.
Ультразвуковое исследование весьма полезно для оценки возможности ДРПО. Если оно выявляет достаточное количество жидкости, окружающей плод, — диагноз ДРПО вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что при минимальном истечении околоплодной жидкости оставшийся ее объем может быть расценен как достаточный. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживается меньшее, чем ожидалось количество околоплодных вод, — следует провести дифференциальный диагноз с маловодием. Ультразвуковое исследование при маловодий должно включать тщательную оценку почек и мочевыводящей системы плода, т. к. агенезия почек плода является одной из причин маловодия.
Дифференциальный диагноз дородового разрыва плодных оболочек следует также проводить с недержанием мочи, повышенной влагалищной (физиологической) секрецией, усилением цервикальных выделений (патологических, воспалительных), попаданием во влагалище экзогенных жидкостей (спермы, воды после спринцеваний), наличием пузырно-влагалищного свища.
Подтекание околоплодных вод
Подтекание околоплодных вод — патологическое состояние, вызванное высоким разрывом плодных оболочек или образованием в них микротрещин. Проявляется постоянным выделением небольшого количества водянистой амниотической жидкости. Для диагностики применяется осмотр с зеркалами, амниотесты, амниоцентез с безопасным красителем, исследование влагалищного мазка под микроскопом, трансабдоминальное УЗИ. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием матери и плода, наличием осложнений. При выжидательном ведении назначают антибиотики, глюкокортикоиды, токолитики. Активная тактика предусматривает прерывание беременности или индукцию родовой деятельности.
Общие сведения
Повреждение плодного яйца с незначительным подтеканием вод наблюдается почти в половине случаев преждевременного разрыва амниона. По данным разных авторов, такое патологическое состояние возникает в 2-5% беременностей и является причиной почти 10% случаев перинатальной смертности. В связи с минимальными клиническими проявлениями подтекание зачастую не выявляют вовремя, что существенно повышает риск инфекционных и других осложнений. Именно разрыв оболочек провоцирует преждевременные роды, является основной причиной недоношенности, гипоплазии легких и сепсиса плода — трех ключевых факторов, повышающих риск смерти новорожденного. Использование современных методов диагностики и рациональное ведение беременных с поврежденными плодными оболочками позволяет существенно улучшить прогноз для матери и ребенка.
Причины подтекания околоплодных вод
Постоянное выделение незначительного количества амниотической жидкости наблюдается при нарушении целостности оболочек плода. В отличие от обильного преждевременного излития околоплодных вод в результате разрыва нижнего полюса плодного яйца, подтекание обычно возникает при так называемом высоком боковом надрыве или образовании микротрещин. Существует несколько групп причин, приводящих к повреждению амниотической оболочки:
- Инфекционные процессы. Самопроизвольный разрыв оболочек плода чаще наблюдается у беременных, страдающих эндометритом, кольпитом, цервицитом, аднекситом. Прочность амниона существенно снижается при хориоамнионите.
- Нарушения в маточно-плацентарной системе. Вероятность повреждения амниотического мешка увеличивается при наличии двурогой или удвоенной матки, ИЦН, плацентарной недостаточности, оболочечном креплении или преждевременной отслойке плаценты.
- Ятрогенные воздействия. Подтекание вод может стать результатом многократных бимануальных исследований, трансвагинальных УЗИ, амниоцентеза, биопсии хориона и укрепления шейки матки швами при ИЦН.
- Плодные факторы. Стенки амниотического пузыря испытывают повышенное давление при многоплодной беременности, гидроцефалии плода, аномалиях его положения и вставления предлежащей части.
- Патология оболочек. Чрезмерное растяжение амниона возникает при многоводии, вызванном первичной и вторичной гиперпродукцией околоплодных вод или нарушением их резорбции. Эластичность оболочек также уменьшается при их гиалиновом перерождении (преждевременной дегенерации).
- Травмы живота. Оболочки плода могут разрываться при резком ударе в живот, проникающих ранениях брюшной полости и матки.
Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск самопроизвольного разрушения оболочек плода. Вероятность подтекания выше у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод во время предыдущей беременности (рецидив наблюдается в 20-30% случаев), при наличии хронических воспалительных заболеваний половых органов и рубцовой деформации шейки матки. Патология чаще диагностируется у пациенток, длительно употребляющих глюкокортикоидные препараты, с системными заболеваниями соединительной ткани, анемией, никотиновой зависимостью. По мнению некоторых авторов, определенную провоцирующую роль играет низкий уровень благосостояния женщины, который приводит к несбалансированному питанию, значительным физическим и психоэмоциональным нагрузкам.
Патогенез
Ключевое значение в патогенезе подтекания околоплодных вод играют причины, приводящие к повреждению амниона. Стартовым звеном процесса обычно являются структурные изменения в оболочках плода, вызванные воспалением, дегенеративными изменениями или значительным растяжением. Пусковым моментом разрыва с последующим подтеканием становится чрезмерное повышение давления околоплодных вод либо резкое травматическое воздействие (удар, грубая пальпация, прокол), нарушающие целостность оболочек.
При высоком боковом расположении дефект амниотического мешка находится над внутренним маточным зевом, поэтому скорость вытекания околоплодных вод ограничена за счет примыкания поврежденного участка к стенке матки. Поскольку разрывы амниона не рубцуются, защитная функция плодного пузыря снижается, увеличивается риск инфицирования плода. Кроме того, ферменты, которые содержатся в амниотической жидкости, способны спровоцировать отслойку плаценты и, в зависимости от гестационного срока, самопроизвольный аборт или преждевременные роды.
При выборе тактики ведения беременной определяющую роль играет время повреждения оболочек плода. На основании этого критерия выделяют следующие виды подтекания вод:
- При преждевременном дородовом разрыве — до 37 недели беременности (подтекание при недоношенной беременности);
- При дородовом разрыве — с 37 недели гестационного срока (подтекание при доношенной беременности);
- При раннем боковом разрыве — во время родов до раскрытия шейки на 4 см и более.
Симптомы подтекания околоплодных вод
Если вытекание амниотической жидкости не сочетается с другой акушерской или гинекологической патологией – субъективные ощущения отсутствуют, состояние в ряде случаев может оставаться незамеченным. Объем живота, как правило, не уменьшается. Обычно беременная жалуется на постоянное выделение из влагалища водянистой жидкости без цвета и запаха, количество которой увеличивается при изменении позы, напряжении брюшного пресса во время кашля, чихания, физических нагрузок и в горизонтальном положении.
Если женщина подозревает подтекание вод, она может воспользоваться простым методом «чистой пеленки». Появление влажного пятна на ткани после лежания на спине в течение 30-60 минут является поводом для срочного обращения в женскую консультацию. При разрывах длительностью более суток возникают и нарастают признаки инфицирования матки, плода и/или его оболочек. Температура тела пациентки повышается до 38 и более градусов, возникает озноб, боли внизу живота, которые усиливаются при пальпации. В выделениях из влагалища может появиться примесь гноя и сукровица.
Осложнения
Подтекание околоплодных вод — одно из наиболее сложных в плане диагностики патологических состояний при беременности. Скудная клиническая симптоматика и высокий риск последующих осложнений требуют особо тщательного обследования пациенток с подозрением на повреждение оболочек плода. Диагностические мероприятия направлены на подтверждение амниотического характера выделений и выявление возможных осложнений. План обследования обычно включает:
- Осмотр в зеркалах. В заднем своде определяется небольшое количество прозрачной жидкости, которая подтекает при покашливании беременной.
- Трансабдоминальное УЗИ. При подтекании этот метод менее информативен, однако позволяет вовремя диагностировать возможные осложнения — отслойку плаценты, признаки страдания плода и т. п.
- Микроскопия влагалищного мазка. О наличии амниотической жидкости свидетельствует кристаллизация в виде характерных листьев папоротника. Однако данный метод считается недостаточно чувствительным и специфичным.
- Амниотест. Изменения цвета тест-полосок выявляет ощелачивание кислой среды влагалища околоплодными водами, а обнаружение в выделениях плацентарного микроглобулина в 99,9% случаев свидетельствует о повреждении плодных оболочек.
- Амниоцентез с красителем. Метод является высокоинвазивным и предполагает введение в амниотический мешок безопасного красителя через прокол брюшной стенки. Если через 20-30 минут после введения тампон, установленный во влагалище, окрашивается, диагноз разрыва оболочек считается подтвержденным.
Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями женских половых органов (вагинитом, цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом), амнионитом, преждевременной отслойкой плаценты. При выявлении осложнений к ведению пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, терапевта.
Лечение подтекания околоплодных вод
При выборе схемы ведения беременной в первую очередь учитывается срок гестации. С учетом нежизнеспособности плода и высокого риска опасных осложнений беременность до 22 недели рекомендуется прервать. Пациенток на более поздних сроках госпитализируют в акушерские стационары 3-го уровня и обеспечивают максимальный физический покой. С 22 по 34 неделю включительно тактика является выжидательной. Пролонгация беременности противопоказана при хориоамнионите, грубых пороках развития, острой гипоксии или гибели плода, начале родовой деятельности, преэклампсии и эклампсии, отслойке плаценты и ряде других состояний. В остальных случаях рекомендованы:
- Превентивная антибактериальная терапия. Для снижения риска инфекционных осложнений антибиотики назначают курсом с первого дня госпитализации.
- Препараты для профилактики РДС. Чтобы ускорить синтез сурфактанта и созревание легочной ткани, применяют глюкокортикоиды.
- Токолитическая терапия. Использование селективных β2-адреномиметиков, сернокислой магнезии, ингибиторов циклооксигеназы, блокаторов медленных кальциевых каналов и окситоциновых рецепторов уменьшает сократительную активность миометрия.
- Амниотрансфузия. Применяется в исключительных случаях по требованию беременной на 22-24 неделе при больших объемах выделений и значительном снижении количества околоплодных вод.
Лечение проводится на фоне регулярного мониторинга состояния плода и беременной: термометрии, оценки показателей крови и гемодинамики, ежедневной кардиотокографии, еженедельного УЗИ, допплерометрии фетоплацентарного кровотока каждые 3 дня. При этом особое внимание уделяется профилактике внутрибольничной инфекции.
При выявлении подтекания вод у женщины с 34-36-недельной беременностью используют как выжидательную, так и активную тактику. Поскольку нет достоверных данных, что индукция родовой деятельности в этом сроке ухудшает неонатальный исход, второй вариант является предпочтительным. Выжидание зачастую провоцирует развитие хориоамнионита и компрессию пуповины. Длительность наблюдения обычно не превышает 1 суток. После начала родов с профилактической целью назначают антибиотики.
На 37 и более неделе гестации при выявлении в выделениях околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности показана стимуляция родов. Антибактериальная терапия применяется при диагностике хориоамнионита. Превентивное назначение антибиотиков рекомендуется только в тех случаях, когда предполагаемая длительность подтекания вод превышает 18 часов.
Прогноз и профилактика
Прогноз при подтекании околоплодных вод зависит от срока беременности. Рациональное использование выжидательной тактики позволяет плоду максимально созреть и минимизирует риск инфекционных осложнений. Прекращение подтекания при 22-33-недельной беременности позволяет пролонгировать ее до доношенных сроков, если состояние женщины и плода является удовлетворительным, а количество амниотической жидкости сохраняется на нормальном уровне. При продолжении подтекания вод, отсутствии признаков воспаления, удовлетворительном состоянии беременной и плода пролонгация возможна не более чем на 1-3 недели. Риск перинатальной смертности существенно уменьшается при преждевременных родах с 31-33 недели беременности, а заболеваемость новорожденных — с 34 и более. Профилактика преждевременного подтекания вод предусматривает ограничение тяжелых физических нагрузок, отказ от курения, своевременную постановку на учет и регулярные посещения акушера-гинеколога, обоснованное назначение инвазивных диагностических процедур (особенно при обнаружении факторов риска).
Читайте также:
