Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы—с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.
К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке—Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.
В группу без пересечения пилорического жома следует включить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.
Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и более обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.
Мы не станем в деталях описывать технику всех существующих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распространенных в широкой хирургической практике.
Пилоропластика по гейнеке — микуличу и ее модификации
Техника пилоропластики по Гейнеке—Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выработаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении [WeinbergJ., 1963;CoopermanA.,HoerrS., 1975]. Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала производят на протяжении 5—6 см, распространяя на 2,5—3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в поперечном направлении с помощью однорядных узловых швов из синтетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой деформации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют прикрывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее
Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.
а — разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б — формирование гастродуоденального канала с помощью однорядного шва; в — вид после окончания пилоропластики.
по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцатиперстной кишки и затем вторым рядом швов — серозный и мышечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасывающиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причиной образования так называемых лигатурных язв в области пилоропластики.
Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, которое неизбежно происходит в той или иной степени по мере заживления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденального канала по полюсам линии швов образуются псевдодивертикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгенологами за язвенную нишу (рис. 9).
Существует несколько модификаций пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде—Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пересечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в поперечном направлении.
Методика Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассечения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образовавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.
При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического канала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.
Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-
Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).
а — разрез стенки желудка до мышечного слоя; б — частичное иссечение пилорической мышцы; в — завершение операции
гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или разрезом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцатиперстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).
Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке—Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).
Некоторые авторы с помощью различных технических ухищрений достигают значительного расширения пилородуоденального канала для обеспечения максимально быстрого опорожнения желудка. Так, при пилоропластике по Бурри—Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке— Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану зашивают в поперечном направлении.
Рис. 11. Этапы (а—в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).
Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полуокружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолированное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять
Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду—Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а — ромбовидное иссечение язвы; б — пнлоропластика.
в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.
Как видно из приведенных данных, многие модификации пилоропластики Гейнеке—Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто ненужными и затрудняющими операцию.
ПИЛОРОПЛАСТИКА
Пилоропластика (греч. pyloros привратник + plastike ваяние, пластика) — операция рассечения или иссечения участка привратника с последующим ушиванием образовавшегося в пилорическом канале дефекта.
Ликвидируя замыкательную функцию привратника, Пилоропластика обеспечивает дренирование антрального отдела желудка (см.). Она применяется обычно после стволовой или селективной ваготомии, резекции кардии, антирефлюксных операций на желудке.
Содержание
Показания и Противопоказания
Показания: язвы двенадцатиперстной кишки или привратника, осложненные профузным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка, особенно в пожилом возрасте или при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда основной операцией является ваготомия в различных вариантах; в грудном возрасте — врожденный пилоростеноз.
Противопоказания: выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, хроническая дуоденальная непроходимость, большие язвенные инфильтраты, занимающие переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки.
Методика
Пилоропластику обычно выполняют под общим обезболиванием.
Чаще применяют две наиболее простые и надежные модификации П.— по Гейнеке — Микуличу и по Финнею. При перфоративной и кровоточащей язве передней стенки двенадцатиперстной кишки П. производят иссекая язву по Джадду — так наз. передняя гемипилорэктомия. При врожденном пилоростенозе П. производят путем внеслизистой пилоротомии по Фреде — Рамштедту.
Рис. 1. Схематическое изображение пилоропластики по Гейнеке — Микуличу: а—линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (показана пунктиром); б — в поперечном направлении через всю стенку желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (2) наложен непрерывный шов (еЗ); в — заключительный этап — наложен серозно-мышечный шов (4).
Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 1). Привратник определяют по пилорической вене и пальпаторно. На двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника накладывают швы-держалки, к-рые одновременно лигируют пилорическую вену. Разрезом длиной 6 см рассекают переднюю стенку пилорического канала на равном расстоянии в обе стороны от привратника. Образовавшееся продольное отверстие в стенке переводят в поперечное путем тракции за швы-держалки. Через все слои накладывают непрерывный шов, а затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Во избежание сужения соустья целесообразнее сначала сшивать только слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или иногда закрывать пилоротоми-ческое отверстие одним рядом узловых швов.
Рис. 2. Схематическое изображение пилоропластики по Финнею: а — схема желудка й двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — сшивание узловыми швами (3) антрального отдела большой кривизны желудка (1) и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (2); в — непрерывный шов (4) через все слои на заднюю стенку анастомоза; г — узловые серозно-мышечные швы (5) на переднюю стенку анастомоза.
Пилоропластика по Финнею (рис. 2) является оптимальным методом операции, дренирующей желудок, особенно при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела желудка. Во избежание натяжения швов двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Узловыми серозно-мышечными швами большую кривизну пилорического отдела желудка сшивают с медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов располагается у привратника, нижнии — на расстоянии 7—8 см от него. Затем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают дугообразным разрезом и непрерывным швом, проведенным через все слои желудка и кишки, сшивают стенки соустья — сначала заднюю, а затем и переднюю, перитонизируя ее узловыми серозно-мышечными швами.
Рис. 3. Схематическое изображение пилоропластики по Фреде — Рамштедту: а — схема желудка и двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — внешний вид операционной раны; 1 — края серозно-мышечного слоя привратника, 2 — выбухание слизистой оболочки.
Пилоротомия по Фреде—Рамштедту (рис. 3). Производят трансректальную лапаротомию в правом подреберье. Пилорический отдел желудка вместе с утолщенным привратником выводят в рану. В бессосудистой зоне производят продольный разрез серозного и мышечного слоев привратника. Края мышцы тупо разводят до про-лабирования слизистой оболочки. При случайном ранении слизистой оболочки дефект ушивают атравматической иглой.
Послеоперационный период
Послеоперационный период у взрослых не имеет особенностей. После П., произведенной по поводу врожденного пилоростеноза, кормление ребенка (5—10 мл грудного молока) начинают через 4—6 час. после операции. В первые дни дополнительно парентерально вводят глюкозу, реополиглюкин, плазму, альбумин. При благоприятном течении и стойкой прибавке в весе ребенка выписывают домой на 9—10-е сутки после операции.
Функциональные нарушения после Пилоропластики (см. Постгастрорезекционный синдром) наблюдается значительно реже, чем после резекции желудка. Рецидив язвенной болезни, отмечаемый в среднем у 6—8% больных после П. и ваготомии, может быть связан с неполной ваготомией или неадекватным дренированием желудка, рубцовым сужением области П.
Рентгенологическая картина после пилоропластики
Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки после пилоропла-стики по Гейнеке—Микуличу: гастродуоденальный канал (1) с дивертикулообразными выпячиваниями (2).
После П. по Гейнеке — Микуличу определяется широкий гастродуоденальный канал, в к-ром невозможно дифференцировать зону бывшего пилорического жома и луковицу двенадцатиперстной кишки. Канал находится в состоянии постоянного раскрытия, сфинктерной деятельности в нем не обнаруживается. Контрастная масса из-за отсутствия сфинктерного механизма быстро и крупными порциями поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку. В канале имеются типичные для П. по данной модификации псевдодивертикуляр-ные выпячивания разной формы и глубины (рис. 4). Дивертикулы в процессе исследования меняют свои очертания и размеры и могут полностью освобождаться от контрастной массы. Сократительная деятельность антрального отдела несколько снижена, особенно если П. сочеталась с ваготомией. Нередко наблюдается изменение контуров проксимальной части двенадцатиперстной кишки, вызванное ее рубцовой деформацией. Рентгенологический контроль за заживлением пилородуоденальной язвы или выявление рецидива язвы в данной зоне бывают затруднены из-за дивертикулообразной деформации ее. Иногда скопление бария в дивертикуле создает ложное впечатление язвенной «ниши», однако в отличие от истинной «ниши» дивертикул меняет свои размеры и форму в процессе исследования.
После Пилоропластики по Финнею образуется широкое соустье между антральным отделом и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки. Псевдодивертикулы наблюдаются реже, эвакуация из желудка ускорена.
При рентгенологическом исследовании желудка у детей, оперированных по методу Фреде — Рамштедта, в отдаленные сроки после операции рентгенологическая картина пилородуоденальной зоны не отличается от нормальной, иногда наблюдается пролабирование слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку.
Библиография: Изаксон В. Б. Состояние пилородуоденальной области желудка по данным клинико-рентгенологического исследования в отдаленные сроки после хирургической коррекции врожденного пилоростеноза, Труды Моск. обл. науч.-исслед. клин, ин-та (МОНИКИ), т. 9, с. 124, 1975; Панцырев Ю. М. и Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, М., 1979; Петкевич Г. В. и Носков А. П. Моторная и эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у детей в отдаленные сроки после пилоротомии по Фреде — Рамштедту, Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 4, с. 42, 1979; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 101, Киев, 1972; Bloch Cl., a. Wolf В. The gastroduodenal channel after pyloroplasty and vagotomy, Radiology, v. 84, p. 43, 1965; Sapounov St. Das Rontgenbild von Speise-rohre, Magen und Zwolffingerdarm nach selektiver gastraler Vagotomie und Pyloro-myoplastik, Fortschr. Rontgenstar., Bd 115, S. 423, 1971; Zollinger R. M. a. Zollinger R. M. Jr. Atlas of surgical operations, N. Y., 1975.
A. А. Гринберг; Т. В. Красовская (дет. хир.), В. В. Китаев (рент.).
Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.
Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус и сократительную способность мускулатуры желудка, приводя к тяжелым расстройствам эвакуации. Для лечения этого осложнения Dragstecit и Owens дополнили стволовую ваготомию дренирующей операцией. Вначале это была гастроеюностомия, позднее ее заменили пилоропластикои по Heineke -Mikulicz. Пилоропластика впервые предложена в прошлом веке для лечения язв двенадцатиперстной кишки. Поскольку для лечения язв двенадцатиперстной кишки эта операция оказалась неудачной, она была забыта на много лет, до тех пор, пока ее не стали выполнять как дренирующую операцию у пациентов, подвергнутых стволовой вагото-мии по поводу язв двенадцатиперстной кишки. Имеются следующие преимущества пилоропластики по Heineke—Mikulicz перед гастроеюностомией:
1. Правильно выполненная пилоропластика обеспечивает достаточное дренирование желудка.
2. Произвести ее проще, чем гастроеюностомию.
3. Пилоропластика сохраняет желудочно-дуоденаль-ную целостность, не нарушая физиологическое смешивание дуоденального, панкреатического и желчного секретов с пищей.
4. Кроме того, пилоропластика позволяет хирургу непосредственно осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и язву и дает возможность определить размер, степень пенетрации и наличие мешковидных расширений (ложных дивертикулов), образовавшихся в результате длительного существования язвы.
5. У пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки пилоропластика позволяет точно определить место кровотечения и осуществить местный гемостаз одним или несколькими швами.
Как будет показано далее, существуют и другие дренирущие операции кроме гастроеюностомии и пилоропластики по Heineke—Mikulicz. Хирург должен выбрать метод оперативного вмешательства, который лучше соответствует особенностям данного пациента.
Пилоропластику по Неmeke—Mikulicz считают операцией выбора, и поэтому выполняют наиболее часто. В хирургической практике очень мало случаев, когда эту операцию нельзя произвести из-за недостаточной подвижности тканей, чрезмерного местного отека, фиброзного утолщения или деформации и пилородуоденального склероза. В таких случаях следует выполнять гастроеюностомию или гастродуоденостомию по Jaboulay.
Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном рассечении вдоль оси желудка передней стенки проксимальной части двенадцатиперстной кишки, привратника и дистального сегмента антрального отдела с последующим поперечным ушиванием отверстия.
И Heineke, и Mikulicz выполняли поперечное ушивание двух слоев — слизистого и серозно-мышечного. Ушивание двухрядным швом не приводит к стенозу, если оно выполнено правильно. Стеноз обычно обусловлен техническими погрешностями при ушивании или недостаточно тщательным отбором пациентов для пилоропластики. Поперечное ушивание при пилоропластике по Heineke—Mikulicz не отличается от анастомозов, выполняемых в других сегментах желудочно-кишечного тракта. Если сшивание края слизистой желудка с краем слизистой двенадцатиперстной кишки, так же как и серозно-мышечного слоя желудка с краем серозно-мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, выполняется правильно Снет складки), то нет причин для увеличения частоты развития стриктур в послеоперационном периоде по сравнению с однорядным швом.
Еще один метод поперечного ушивания при пилоропластике по Heineke—Mikulicz предложен Weinberg. Он предложил однорядное поперечное ушивание узловыми швами через все слои, чтобы избежать излишней инверсии слизистой, которая, согласно Weinberg, при ушивании в два слоя с большей степенью вероятности может привести к возникновению стриктуры.
Некоторые хирурги выполняют поперечное ушивание однорядным швом через все слои, предложенное Gambee для висцеральных анастомозов желудочно-кишечного тракта. Gambee предложил так называемый стежок Gambee, который будет описан позднее, для предотвращения излишней инверсии слизистой, которая может возникать при однослойном ушивании через все слои. Целью стежка Gambee является соединение слизистого слоя одной стороны со слизистым слоем другой стороны, и серозно-мышечного слоя одного края с серозно-мышечным слоем противоположного. Это значит, что посредством применения шва Gambee пытаются достичь таких же результатов, как при двухслойном ушивании. Некоторые хирурги выполняют ушивание поперечно в одной плоскости, используя экстраслизистые швы, а не прошивание через все слои.
В медицинской литературе описано множество вариантов пилоропластики по Heineke—Mikulicz, редко используемых в настоящее время. Один из них— метод Judd. Этот метод использовался при лечении язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язву передней стенки иссекали, выполняя продольный разрез через желудок, привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки, а затем производили поперечное ушивание классическим способом.
Обычно для ушивания пилоротомического отверстия по Heineke—Mikulicz используют сшивающий аппарат ТА 55. Однако если ткани недостаточно подвижны и эластичны, применять его нельзя.
Продольный разрез при операции по Heineke— Mikulicz не должен быть слишком длинным, так как это может привести к натяжению при поперечном сшивании. Чтобы пилоропластика была выполнена без натяжения, обычно достаточно разреза 5 см в длину: 2 см в сторону двенадцатиперстной кишки и 3 см в сторону желудка. Разрез в сторону желудка должен быть всегда длиннее, так как желудок подвижнее, чем двенадцатиперстная кишка.
Есть ли необходимость в мобилизации по Vautrin— Kocher при выполнении пилоропластики по Heineke— Mikulicz?
В большинстве случаев необходимости в мобилизации по Vautrin—Kocher нет, и большинство хирургов ее не производит. Однако частичная мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчает ее сближение, позволяя сшивать без натяжения. Полная мобилизация двенадцатиперстной кишки при пилоропластике по Heineke—Mikulicz редко бывает необходимой, но, как будет показано далее, она совершенно необходима при гастродуоденостомии по Jaboulay и пилоропластике по Finney. Когда завершено поперечное ушивание пилоротомического отверстия, линию шва необходимо укрыть жизнеспособным сегментом большого сальника. Оментопластпку выполняют для предотвращения «прилипания» линии швов к нижней поверхости печени и перегиба двенадцатиперстной кишки, что может привести к симптомам кишечной непроходимости. Когда выполнена оментопластпка, фиксируется сатьник, а не линия швов двенадцатиперстной кишки, при этом уменьшается возможность перегиба. Роль оментопластики для защиты швов от несостоятельности сомнительна. Выполняя оментопластпку, необходимо следить за тем, чтобы избранный сегмент сальника бьш хорошо васкуляризирован и полностью покрывал всю линию швов. Швы, удерживащие сальник на месте, не должны быть слишком тугими во избежание некроза.
Когда следует выполнять пилоропластику: до или после стволовой ваготомии?
Пилоропластику следует выполнять после ваготомии во избежание возможного инфицирования средостения. Хорошо известно, что язвы двенадцатиперстной кишки обычно связаны с гиперхлоргидрией, обеспечивающей стерильность содержимого желудка. В настоящее время из-за использования Н2-блокаторов рН в желудке обычно повышается, что уменьшает бактерицидное действие желудочного сока и способствует инфицированию. У пациентов с массивным кровотечением порядок проведения операции изменяют. Сначала останавливают кровотечение для стабилизации состояния пациента, затем выполняют пилоропластику, а вслед за ней — ваготомию. Таким пациентам назначают антибиотики до операции, в течение операции и после нее.
После пилоропластики по Heineke—Mikulicz изгибы двенадцатиперстной кишки изменяются, давая рентгенологическое изображение, симулирующее наличие язвы. Пациентам необходимо сообщить об этом, чтобы избежать ошибки при интерпретации данных рентгенологического исследования.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Глава 2 дренирующие желудок операции и принципы их выбора
Пилоропластика по Finney. Гастродуоденостомия по Jaboulay.
Для пилоропластики по Finney необходимо выполнить широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы по Vautrin-Kocher. Дополнительно должны быть выполнены перевязка и резекция желудочно-толстокишечной связки от большой кривизны антрального отдела. Наложены три шва-держалки: один— на верхний край привратника, другой— на медиальной границе нисходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоянии около 6-7 см от привратника, третий шов— рядом с большой кривизной антрального отдела на 6-7 см проксимальнее привратника.
Тракцию вверх осуществляют за шов на привратнике и вниз— за швы-держалки на двенадцатиперстной кишке и антруме. Это позволяет одновременно привести в параллельную позицию нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и антрум, так чтобы они соприкасались друг с другом. Задняя серозно-мышечная линия швов длиной 5-6 см наложена между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и антральным отделом с использованием хлопковых, шелковых или синтетических нерассасывающихся нитей. Швы наложены рядом с внутренним краем двенадцатиперстной кишки и рядом с большой кривизной антрального отдела.
Прерывистой линией показано, где будет выполнен перевернутый U-образный разрез через двенадцатиперстную кишку, привратник и антральный отдел желудка.
Рассечены двенадцатиперстная кишка, привратники антрум. Внутренний край дугообразного разреза ушивают узловыми швами через все слои хромированным кетгутом 2-0. Можно ушивать его и непрерывным швом.
Передний (наружный) край дугообразного разреза ушивают через все слои.
Пилоропластику завершают наложением переднего ряда серозно-мышечных швов.
Гастродуоденостомия по Jaboulay.
Оперируя по Jaboulay, необходимо выполнить полную мобилизацию по Vautrin-Kocher, а также перевязку и резекцию желудочно-ободочной связки от большой кривизны антрума. Тракцию осуществляют швами, наложенными на верхний край привратника, внутренний край двенадцатиперстной кишки, на 6-7 см дистальнее привратника, и на большую кривизну антрального отдела желудка, на 6-7 см проксимальнее привратника. Двумя прерывистыми линиями показаны расположение и длина разрезов, которые следует произвести на двенадцатиперстной кишке и антральном отделе желудка. При этой операции привратник не пересекают, и в этом состоит ее отличие от пилоропластики по Finney.
Наложен задний ряд серозно-мышечных узловых швов длиной 6 или 7 см. Разрезы длиной около 5 см сделаны вблизи внутреннего края двенадцатиперстной кишки и вблизи большой кривизны антрального отдела желудка. Заднюю губу формируемого анастомоза ушивают узловыми швами. Можно ушивать его и непрерывными швами.
Переднюю губу формируемого анастомоза ушивают узловыми швами через все слои.
- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."
Читайте также: