Эхинококк щитовидной железы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Яйца гельминтов переносятся собаками и грызунами через попадание на руки или предметы, а также продукты питания. Попав в человеческий организм, гельминты через кровь разносятся по печени или легким и там превращаются в кисты, где и происходит их дальнейшее развитие. Кисты растут и причиняют давление на органы и возникают симптомы этого заболевания.

Симптомы эхинококкоза

Достаточно продолжительное время человек, инфицированный этими гельминтами, может не ощущать никакого дискомфорта, и симптоматика заболевания будет отсутствовать. Но когда кисты достигают крупных размеров, то появляются следующие симптомы:

ноющие боли постоянного характера с правой стороны под ребрами;
выпячивание грудной клетки с правой стороны;
прощупывание округлых тел в области печени;
при пальпации нащупывается явное увеличение печени.

В случае если кисты образовались в левой стороне печени, то прощупать их нельзя будет долгое время. Во время развития кист могут возникнуть сильные аллергические реакции. Это может быть крапивница, зуд.

В случае разрыва кисты и попадания ее содержимого в полость живота могут возникнуть симптомы анафилактического шока и перитонита. И тогда спасти сможет только экстренная хирургическая помощь.

Способы выявления эхинококка печени

Первым этапом в диагностике является сбор анамнеза врачом. Он тщательно расспрашивает о симптомах, которые к нему привели больного. Выясняет, из какого региона заболевший человек и сравнивает с данными распространения эхинококка по районам.

обязательный анализ крови на паразитов;
прохождение флюорографии;
прохождение УЗИ печени;
реакция Кацони.

Ни в коем случае нельзя проводить пункцию кист. Иначе они могут лопнуть и гельминты попадут в брюшную полость, что может привести к анафилактическому шоку.

Лечение эхинококкоза

Лечение будет зависеть от места прикрепления кист к органам. Самым эффективным способом борьбы с кистами является хирургическое вмешательство. Причем убирают кисту и ушивают место вокруг кист последних поступивших. В таком случае лучше применять профилактику этого заболевания.

В любом случае разрыв кисты ранее или поздно может привести к анафилактическому шоку. Прежде всего, нужно соблюдать главное правило – мыть руки перед едой. После общения с любыми животными необходимо также тщательно вымыть руки с мылом. Категорически запрещено общение с бродячими собаками, особенно детям нельзя разрешать играть с уличными животными.

При возникновении, каких либо признаков заражения глистами необходимо обратиться к врачу. В нашей клинике, где ведут прием больных, он назначит правильные анализы, которые нужно будет сдать в ближайшее время. Профессиональные специалисты без затруднения поставят этот диагноз. Анализ крови на паразитов обязательно покажет заражение гельминтами и возникновение болезни эхинококкоз. Ни в коем случае нельзя применять самолечение, иначе разрыва этих кист не избежать. И тогда последствия могут быть достаточно серьезными.

Эхинококкоз

Эхинококкоз человека является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных человеку), вызываемым паразитами, а именно ленточными червями рода Echinococcus. Существует четыре формы эхинококкоза:

кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, развивающийся в результате инфицирования видом Echinococcusgranulosus;
альвеолярный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования E.multilocularis;
две формы неотропического эхинококкоза: поликистозный эхинококкоз, развивающийся в результате инфицирования E.vogeli; и
монокистозный эхинококкоз, вызываемый E.oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз (КЭ) и альвеолярный эхинококкоз (АЭ).

Передача инфекции

Промежуточными хозяевами Echinococcus являются некоторые травоядные и всеядные животные. Эти животные приобретают инфекцию при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пище и воде, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные, в кишечнике которых обитают половозрелые черви. Инфицирование окончательных хозяев происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев, в которых содержатся личинки паразита.

Люди являются так называемыми случайными промежуточными хозяевами в том смысле, что они инфицируются тем же путем, что и остальные промежуточные хозяева, но не участвуют в передаче инфекции окончательным хозяевам.

Известно несколько различных генотипов E. granulosus, причем для некоторых из них характерны четкие предпочтения в отношении промежуточных хозяев. Некоторые генотипы считаются видами, отличными от E. granulosus. Не все генотипы вызывают инфекцию у людей. Генотип, который вызывает подавляющее большинство случаев инфицирования кистозным эхинококкозом у людей, в основном поддерживается в цикле «собака-овца-собака», хотя может затрагивать и других домашних животных, включая коз, свиней, крупный рогатый скот, верблюдов и яков.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами или другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном грызунами), выступающими в роли промежуточных хозяев. Окончательными хозяевами могут также быть домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Кистозный эхинококкоз / гидатидоз

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатидных кист, локализованных чаще всего в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом примерно половина всех пациентов, получающих медицинское лечение от инфекции, начинают его получать через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Если гидатиды локализуются в печени, часто наблюдаются боли в области живота, тошнота и рвота. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и одышку. Другие признаки зависят от локализации гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Альвеолярный эхинококкоз

Для альвеолярного эхинококкоза характерны бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, локализованного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

После диссеминации паразита через кровеносную и лимфатическую системы личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, в селезенку), либо в отдаленные места (например, в легкие или мозг). При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Распространение альвеолярного эхинококкоза ограничивается северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и стран континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5‑10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20‑95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, а также уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, сокращением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

Наилучшей методикой для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза у людей является ультрасонографическая визуализация. Эта методика обычно дополняется или подтверждается компьютерной томографией (КТ) и/или магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Для содействия в выборе вариантов клинического лечения по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии. Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
хирургическое вмешательство;
терапия противоинфекционными препаратами;
наблюдение.

Выбор должен быть основан в первую очередь на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми компонентами лечения остаются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция с последующим курсом противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. В случае ограниченного поражения радикальная хирургическая операция может привести к излечению. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на поздних стадиях. Как следствие, если проведение паллиативной хирургической операции не сопровождается полным курсом эффективной противоинфекционной терапии, часто происходят рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительную долю бремени болезней. В любой момент времени число людей, страдающих этими болезнями, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза показатель постоперационной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), в глобальных масштабах эхинококкоз ежегодно является причиной 19 300 случаев смерти и примерно 871 000 лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY) 1 .

Ежегодные затраты в связи с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, обусловленными кистозным эхинококкозом, оцениваются в 3 млрд долл. США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Для отражения бремени эхинококкоза и оценки прогресса и успехов в осуществлении программ по борьбе с этой болезнью крайне необходимы надежные данные эпиднадзора. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами здравоохранения и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, и для успешного осуществления программ по борьбе с эхинококкозом и измерения достигнутых результатов этой проблеме необходимо уделять больше внимания.

Кистозный эхинококкоз / гидатидоз

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, поскольку инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, поскольку окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак с использованием празиквантела (не менее четырех раз в год), более строгое соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение кампаний по просвещению общественности способствуют сокращению, – а в странах с высоким уровнем дохода предотвращению – передачи инфекции и уменьшению бремени болезни у людей.

Осуществление программы по вакцинации овец в сочетании с дегельминтизацией собак и выбраковкой старых овец может привести к элиминации кистозного эхинококкоза у людей менее чем через 10 лет.

Альвеолярный эхинококкоз

Проводить профилактику альвеолярного эхинококкоза и борьбу с ним сложнее, поскольку цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бродячих животных, являющихся окончательными хозяевами паразита, с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Отлов лисиц и бродячих собак, по всей видимости, крайне неэффективен. Устойчивость и затратоэффективность таких кампаний неоднозначны.

Деятельность ВОЗ в странах

Усиление профилактики эхинококкоза и борьбы с ним

В 1985 г. под эгидой ВОЗ были созданы неофициальные рабочие группы по эхинококкозу. В течение 10 лет эти группы под руководством профессора Дж. Экерта (Цюрихский университет, Швейцария) организовывали совещания специалистов и содействовали международному научному обмену и сотрудничеству в области исследований эхинококкоза. В 1995 г. ВОЗ изменила структуру этих групп и преобразовала их в единую группу, Неофициальную рабочую группу ВОЗ по эхинококкозу (НРГЭ ВОЗ). Задача НРГЭ ВОЗ заключается в том, чтобы усилить профилактику эхинококкоза и борьбу с ним на основе эффективного сотрудничества со стратегическими партнерами и соответствующими секторами. В настоящее время председателем НРГЭ ВОЗ является профессор Томас Юнганс (Гейдельбергский университет, Германия), а сопредседателем – профессор Окан Акхан (Университет Хасеттепе, Турция).

В 1995 г. НРГЭ ВОЗ разработала стандартизированную классификацию кистозного эхинококкоза (КЭ), которая может применяться во всех условиях. В 2009 г. был опубликован документ о консенсусе в отношении диагностики и лечения КЭ и альвеолярного эхинококкоза (АЭ), достигнутом НРГЭ ВОЗ (Brunetti et al, 2010), в котором содержатся обновленные руководящие принципы диагностики и лечения.

В настоящее время НРГЭ ВОЗ проводит обзор диагностики и соответствующего клинического ведения эхинококкоза и разрабатывает технические руководства, имеющие практическую применимость. Для рассмотрения различных аспектов этих болезней было создано несколько рабочих групп, которые работают над подготовкой этих документов. Группа также содействует сбору и картированию эпидемиологических данных.

Наращивание потенциала для улучшения ранней диагностики и клинического ведения КЭ

Эндемичные страны обратились к ВОЗ с просьбой оказать поддержку в области ранней диагностики и клинического ведения кистозного эхинококкоза. ВОЗ оказывает поддержку в наращивании потенциала путем организации учебных курсов для медицинского и младшего медицинского персонала с уделением особого внимания клиническому ведению кистозного эхинококкоза в сельских районах затронутых стран. Это является неотъемлемым компонентом усилий по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация) в сельских и гиперэндемичных районах.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе ее министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ был сфокусирован на проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора с охватом людей и животных, необходимой для установления истинного бремени болезни.

Межсекторальное исследование, проведенное в Болгарии, Румынии и Турции в 2014-2015 гг., показало, что истинное бремя КЭ плохо изучено и что многие случаи заболевания протекают бессимптомно и остаются без надлежащего медицинского диагноза и лечения. В рамках этого исследования была проведена оценка распространенности этой болезни среди сельского населения в трех странах.

В Регионе стран Америки в 2017 г. Панамериканская организация здравоохранения / Региональное бюро ВОЗ для стран Америки (АМРБ) и центр «Panaftosa» подготовили руководство по борьбе с кистозным эхинококкозом. Оно было опубликовано на испанском языке.

Работа с органами ветеринарного контроля и безопасности пищевых продуктов в целях содействия разработке программ борьбы с эхинококкозом

Цикл передачи кистозного эхинококкоза (КЭ) включает собак и промежуточных хозяев, как правило, овец. Для того чтобы разорвать цикл передачи, при принятии мер необходимо учитывать этих животных. Меры по борьбе с эхинококкозом, принимаемые в отношении собак и овец на основе концепции «Единого здравоохранения», включают дегельминтизацию собак с применением празиквантела не менее 4 раз в год и вакцинацию овец вакциной EG95.

В рамках концепции «Единое здравоохранение» ВОЗ и ее партнер, Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ), оказывают поддержку в разработке программ борьбы с эхинококкозом, включая мероприятия для животных. Регулярно проводятся совместные совещания и оказывается техническая поддержка, например, в странах Средней Азии и Закавказья.

ВОЗ оказывает странам помощь в разработке и осуществлении пилотных проектов, ведущих к утверждению эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Сотрудничество с органами ветеринарного контроля и безопасности пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет важное значение для достижения долгосрочных результатов, связанных с уменьшением бремени болезни и сохранением продовольственной производственно-сбытовой цепочки.

ВОЗ оказывает поддержку отдельным странам, например Монголии, в разработке программ по борьбе с КЭ. В 2018 г. в Улан-Баторе было созвано многодисциплинарное совещание заинтересованных сторон по вопросам разработки национального плана действий по борьбе с эхинококкозом. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с этой болезнью осуществление программы идет медленными темпами, но ВОЗ продолжает объединять заинтересованные стороны, и в 2019 г. были согласованы дальнейшие действия. Кроме того, ВОЗ содействовала утверждению диагностических тестов, используемых для выявления эхинококкоза у собак, что имеет важное значение для эпиднадзора, и созданию базовой системы в провинции Баянхонгор, Монголия.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

ВОЗ продвигает подходы на основе концепции «Единое здравоохранение», такие как подход, разработанный д-ром Ларрию в Патагонии, Аргентина, который предусматривает участие общинных работников здравоохранения, дегельминтизацию собак и вакцинацию овец.

Улучшение качества данных о КЭ

Данные эпиднадзора имеют ключевое значение для понимания эпидемиологической ситуации и принятия мер в районах риска, а также для установления приоритетов. Кроме того, данные необходимы для мониторинга прогресса в осуществлении мероприятий и оценки результатов, достигнутых в области борьбы с болезнью.

Показатели представляют собой специфические переменные, которые помогают анализировать данные и обеспечивают инструментарий для органов здравоохранения и лиц, участвующих в борьбе с болезнью. ВОЗ разработала новый набор показателей по КЭ на страновом и глобальном уровнях и разрабатывает системы отчетности, которые будут служить руководством и подспорьем для стран в области сбора данных и представления отчетности.

На глобальном уровне используются показатель 1 – число эндемичных по КЭ стран – и показатель 2 – число стран с усиленными мерами борьбы в гиперэндемичных районах. Гиперэндемичный район был определен как район с ежегодной заболеваемостью, составляющей 5 случаев заболевания людей на 100 000 человек.

На страновом уровне используются эпидемиологические показатели и показатели прогресса в области борьбы с болезнью. Последние показатели включают показатели воздействия и конечные результаты.

(1) Один DALY (год жизни, скорректированный на инвалидность) можно рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни. Общую сумму DALY среди населения, или бремя болезни, можно использовать для измерения разрыва между текущим состоянием здоровья и идеальным состоянием здоровья, при котором все люди живут до старости, не имея болезней и инвалидности.

Эхинококки (антитела класса IgG)

Эхинококкоз - редкое хронически протекающее паразитарное заболевание, возникающее в результате воздействия на организм личиночной формы ленточного гельминта Echinococcus granulosus.

Возбудителем эхинококкоза человека является личиночная стадия цепня эхинококка - Echinococcus granulosus. Половозрелая форма эхинококка - мелкая цестода длиной 2,5 - 5,4 мм, шириной 0,25 - 0,8 мм. Она состоит из грушевидного сколекса, шейки и 3 - 4 члеников. Сколекс снабжен четырьмя присосками и короной из двух рядов крючьев (28 - 50).

За сколексом идет короткая шейка и членики, первые два - незрелые, третий гермафродитный и четвертый - зрелый. Зрелый членик (длина 1,27 - 3,17 мм) заполнен растянутой маткой, представляющей собой широкий продольный ствол с боковыми выпячиваниями. Матка набита яйцами (400 - 600 штук), не отличающимися по своему строению от яиц бычьего и свиного цепней (тениид), содержащих внутри шестикрючную онкосферу.

Половозрелая форма - цепень эхинококка - паразитирует только у животных: собак, волков, шакалов, лисиц, которые являются окончательными хозяевами. Личиночная стадия - эхинококковая киста - паразитирует у промежуточных хозяев - различных травоядных и всеядных копытных животных (овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, лошади и др.) и человека.

Эхинококковая киста представляет собой пузырь весьма сложной структуры. Снаружи он окружен слоистой оболочкой (кутикулой), толщина которой иногда достигает 5 мм. Под многослойной кутикулярной оболочкой лежит тонкая внутренняя зародышевая (герминативная) оболочка, которая продуцирует выводковые капсулы со сколексами, дочерние пузыри, а также дает рост слоистой оболочке.

Пузырь постепенно покрывается соединительнотканной оболочкой. Нередко в такой материнской кисте, помимо выше перечисленных элементов, содержатся еще так называемые дочерние пузыри, имеющие такое же строение, а внутри них - внучатые пузыри. Такие кисты наблюдаются у человека. Иногда дочерние пузыри образуются не внутри материнской кисты, а снаружи. Такие пузыри называют экзогенными. Эхинококковые кисты, образующиеся у животных, как правило, не содержат выводковых капсул и сколексов, их называют ацефалоцистами. У человека эта форма не встречается.

Онкосферы переносят температуру от -30°С до +38°С, на поверхности почвы в тени при температуре 10 - 26°С сохраняют жизнеспособность в течение месяца, но на солнце при температуре 18 - 50°С погибают через 1-5 суток. В траве при температуре 14 - 28°С они погибают не ранее, чем через 1,5 месяца. Онкосферы хорошо переносят низкую температуру, при которой могут сохраняться ряд лет, но весьма неустойчивы к высыханию.

Циркуляция инвазии при эхинококкозах осуществляется по известной схеме: источник инвазии (окончательные хозяева - плотоядные животные) —› внешняя среда, загрязненная онкосферами и члениками паразита, —› промежуточный хозяин (травоядные, всеядные животные, зараженные личинками) —› незараженный окончательный хозяин.
Человек - промежуточный хозяин - является биологическим тупиком.
При эхинококкозе человека в качестве окончательного хозяина основное положение занимает собака. Собаки заражаются при поедании мясных отбросов боен, убойных площадок, кухонь, при скармливании им конфискатов с боен или пораженных ларвоцистами органов забитых на дому животных. Возможно заражение собак также при скармливании им продуктов охоты - пораженных органов или трупов диких травоядных животных.
Пути заражения промежуточных хозяев также различны, травоядные сельскохозяйственные животные заражаются при проглатывании яиц, члеников гельминта с травой, сеном, водой, загрязненных фекалиями инвазированных собак. Свиньи, будучи копрофагами, заражаются, поедая фекалии собак. Основную роль в заражении человека через грязные руки играет общение с инвазированными собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики цепней эхинококка. Здоровые животные также могут передавать инвазию человеку в качестве механических переносчиков яиц, которыми загрязняется их шерсть, язык при облизывании зараженной собаки. Не исключается заражение человека при употреблении пищу немытых овощей, ягод, фруктов, загрязненных фекалиями собак, содержащих онкосферы.
Человек может заражаться также от диких плотоядных во время охоты при разделке шкур, изготовлении меховой одежды, а также при употреблении в пищу немытых дикорастущих ягод, питье воды из природных водоемов.

Эхинококкоз развивается в связи с внедрением и ростом в различных органах личинки ленточного глиста - эхинококка. Человек заражается эхинококкозом преимущественно перорально, и в связи с гематогенным путем распространения онкосферы могут поражать любой орган, любую ткань, но чаще всего печень (44 - 85%), затем легкие (15 - 20%) в более редких случаях по большому кругу кровообращения - почки, кости, головной и спинной мозг и другие органы. В пораженных органах может развиться одна киста или несколько - множественный эхинококкоз в зависимости от занесенных онкосфер.

Патологическое влияние эхинококка обусловлено механическим и сенсибилизирующим влиянием растущей личинки. Размеры кист от 1 - 5 см в диаметре до гигантских кист, содержащих несколько литров жидкости. Механическое воздействие такой кисты приводит к нарушению функции пораженного органа. Локализация и размеры определяют основную симптоматологию и тяжесть заболевания.

Сенсибилизация организма продуктами обмена паразита ведет к развитию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Ярким проявлением аллергической реакции немедленного типа являются эозинофилия и крапивница в результате просачивания эхинококковой жидкости, а в более тяжелых случаях (при вскрытии пузыря) анафилактический шок. В поздних стадиях болезни особенно при множественном эхинококкозе важную роль играют иммунопатологические реакции.

Первичным хозяином эхинококкоза являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Паразит, который живет у них в тонкой кишке, состоит из головки, шейки и члеников - самый задний и крупный, четвертый, является зрелым. Такой зрелый членик, отделившись от червя, выбрасывает яйца, которые с фекалиями выделяются наружу. Чаще собака, являясь носителем гельминта (глист), служит источником загрязнения яйцами эхинококка пастбищ, водоемов, помещений для животных и жилищ человека. С момента проглатывания членика или его яиц (т.н. онкосферы) начинается период развития личинки паразита. Пищеварительные соки помогают зародышу освободиться от оболочек и с помощью своих крючьев проникает в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Далее, с током крови или лимфы, разносится по органам (печень, легкие, почки, мышцы) и, уже осев в их тканях, превращается в личинку. К концу 2 недели она принимает пузырчатую структуру. Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальнейшем пузырек растет медленно, годами, и постепенно, спустя 20-25 лет, достигает больших размеров, емкостью 10 л и более: соединительнотканная капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка желтоватой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия, виноградный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др. Хитиновая оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри. Патологоанатомические изменения в организме человека связаны с механическим давлением на органы растущей кисты. Продукты жизнедеятельности паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление.

Различают четыре стадии эхинококкоза:
- первая – латентная (начальная бессимптомная), с момента инвазии онкосферы (проникновение в организм) до появления субъективных признаков;
- вторая - слабовыраженные, преимущественно субъективные расстройства;
- третья - резко выраженные объективные симптомы и
- четвертая - осложнения.

Клинические проявления при начальных стадиях заболевания обычно скудны, они выявляются, когда киста достигает значительных размеров или в связи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к нарушению его функции. Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки, селезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая опухоль, а поражение легких, костей определяется на рентгеновских снимках в виде кистозных образований. Чаще встречается эхинококкоз печени. При неосложненном эхинококкозе печени растущая киста растягивает капсулу органа, вызывая тупые, ноющие, реже - приступообразные боли.

По классификации А. В. Мельникова, различают 3 стадии течения инвазии.
Первая - начальная бессимптомная - с момента заражения до проявления первых клинических признаков болезни. Вторая стадия - появление симптомов болезни: жалобы больных на слабость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошноту и рвоту иногда нарушение стула. На этом фоне возникают ощущения давления и тяжести в правом подреберье, эпигастрии, а иногда острые, сильные тупые боли, Печень при пальпации увеличена мало болезненна, при поверхностном расположении кисты - мягкая, эластичная, при начинающемся обызвествлении - деревянистой плотности. Сдавливание воротной или нижней полой вены, а также сдавливание внутри- и внепеченочных желчных протоков приводит к развитию обтурационной желтухи. Третья стадия - стадия выраженных патологических изменений и осложнений: развитие абсцесса, возможный разрыв кисты с лихорадкой с ознобами, болями в верхней половине живота.
В гемограмме - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, возможна эозинофилия.

Разрыв кисты - тяжелейшее осложнение эхинококкоза бывает при ушибе, падении, резком движении, сильном кашлевом толчке. Клинически перфорация кисты может проявиться комплексом аллергических реакций вплоть до развития аллергического шока. Особенно опасна диссеминация эхинококковых кист.

Эхинококкоз легких - второе по частоте проявление инвазии, может симулировать любое заболевание легких другой этиологии.

Первая стадия - стадия невскрывшейся эхинококковой кисты - связана с ростом пузыря, сдавлением ткани легкого, сосудов, бронхов, вовлечением плевры. Больных беспокоят одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке, сильный кашель, особенно ночью, вначале сухой, затем переходящий во влажный со слизисто-гнойной мокротой. Визуально - деформация грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно - притупление звука, аускультативно - ослабление дыхания, шум трения плевры и др.

Вторая стадия связана с вскрытием кисты. При прорыве в бронх (чаще) появляется сильный кашель, удушье, цианоз, тяжелые аллергические реакции, развитие аспирационной пневмонии. При прорыве в плевру, перикард может наступить анафлактический шок и внезапная смерть.

В случаях эхинококкоза других органов (селезенки, почек, костей, мышц) преобладают симптомы, симулирующие опухолевый процесс.

Важными общими симптомами эхинококкоза являются периодически развивающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.), что обычно связано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для других глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10-25 %. Опасными осложнениями эхинококковой кисты являются нагноение или разрыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой полости.

Диагностика эхинококкоза нередко представляет значительные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим методам исследования стали шире применять контрастные методы, например, трансумбиликальную портогепатографию, селективную ангиографию чревной артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию.
Диапазон применяемых методов иммунодиагностики широкий.
При эхинококкозе обычно поражаются глубоко лежащие органы и получение материала для микроскопии неинвазивными методами невозможно. Поэтому серологическая диагностика (выявление специфических антител к антигенам инфекционного возбудителя) имеет большое значение. Но использование серологических методов ограничено тем, что у части носителей эхинококковых кист иммунный ответ может не развиваться и антитела в крови отсутствовать.

Лечение кисты печени с использованием лапароскопии

Случай успешного лечения «окаменевшей» эхинококковой кисты печени с использованием лапароскопии и руки помощи у молодой пациентки.

Эхинококкоз — глистная инвазия, протекающая с развитием эхинококковых кист в различных органах, возбудителем которой является — плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Plathelminthes. Заражение паразитом происходит происходит при несоблюдении правил личной гигиены (употреблении пищи, обсеменённой яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками) и контактах с больными животными. В России наибольшее распространение заболевание имеет в Сибири на Северном Кавказе.

При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) достигают двенадцатиперстной кишки, где освобождаются от оболочек и при помощи крючьев, раздвигая клетки слизистой оболочки, проникают в глубь кишечной стенки. Затем с кровотоком портальной системы заносятся в печень, где большинство оседает в мелких капиллярах. Меньшая часть минует печёночный барьер и депонируется в лёгких или других органах. Под воздействием защитных сил организма личинки в большом количестве погибают, а проникшие в органы начинают постепенно расти, образуя пузыри (цисты) до 10-20 см в диаметре. Эхинококковый пузырь имеет двойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жидкостью, содержит эхинококковый песок (скопления зародышей-сколексов) и часто много дочерних пузырей. Последние размножаются бесполым путём внутри материнского пузыря. Эхинококковые цисты склонны к медленному прогрессивному росту и прорыву в паренхиму печени, жёлчные протоки или свободную брюшную полость. До появления симптомов киста растёт в течение 10-20 лет после первичного инфицирования.

Последние 20 лет предложено много малоинвазивных методов лечения эхинококкоза печени с использованием пункционной и лапароскопической техники однако при «окаменевшей» эхинококковой кисты печени эти методы не подходят из-за того, что стенка кисты представляет собой оболочку напоминающую толстую скорлупу.

Нами для операции по поводу обызвествленной эхинококковой кисты печени у молодой пациентки 20 лет была выполнена лапароскопическая с ручной ассистенцией перицистэктомия с применением гармоничного скальпеля и радиочастотной герметизацией раневой поверхности печени.

До операции больной исследовался желудок, кишечник, проводили сонографию и КТ печени, иммуноферментный анализ на эхинококк

Обнаружена «окаменевшая» эхинококковая киста до 8 см в диаметре, располагающаяся в труднодоступном 7 сегменте печени и пролобирующая через диафрагму в правую плевральную полость. В положении на левом боку выполнена лапароскопия с установкой 2 дополнительных троакаров в правом подреберье. С использованием гармоничного скальпеля киста отделена от диафрагмы, пунктирована. В подреберье разрезом до 6 см создан доступ для установки ручного порта и введена рука помощи. Без кровопотери гармоничным скальпелем выполнена перицистэктомия то есть киста удалена полностью со всеми оболочками. Раневая поверхность печени герметизирована радиочастотной абляцией с использованием системы Cool-tip RF Coviden. Киста удалена через ручной порт. Больная начала ходить и питаться через 12 часов после операции, выписана на 5 сутки из стационара.

Классификация эхинококкоза печени

Изучены особенности структурных нарушений печени при эхинококкозе и некоторые клинические проявления этой болезни. Предложена клинико-ан атомическая классификация эхинококкоза печени. Описана морфофункциональная патология органа, обусловленная паразитированием эхинококка. Даны некоторые разъяснения по формам конструкции диагнозов на современном этапе.

Ключевые слова

Полный текст

Ключевые слова: эхинококкоз печени, классификация, диагностика.

Библиография: 6 названий.

Какой-либо единой классификации эхинококкоза печени в литературе до сих пор не утвердилось. В существующих классификациях не находят отражения различные формы (варианты) структурной патологии печени, связанные с паразитированием эхинококка. Следует отметить также путаницу в используемых исследователями терминологических понятиях и неадекватную их трактовку. Так, под множественным эхинококкозом одни авторы [2, 5] понимают поражение одного органа несколькими ларвоцистами, другие [4] — поражение паразитарными кистами различных органов.

Комплексное изучение операционного, секционного, клинического и экспериментального материала с привлечением современных морфологических, биохимических, иммунологических, рентгенорадиологических и других методов исследования позволило нам установить определенные клинико-анатомические особенности эхинококкоза печени, которые были положены в основу предлагаемой нами классификации (см. схему).

Для выполнения работы использована пораженная эхинококком печень от умерших людей (38), оперированных больных (42), лиц, которым произведена интраоперационная биопсия (12), а также лабораторных животных (белых крыс) с экспериментальным эхинококкозом (17). Выяснение отдельных вопросов пато- и морфогенеза эхинококковой болезни осуществлялось на 15 животных, иммунизированных антигеном Echinococcus granulosus. Эксперименты на животных проводили на фоне иммунодепрессивной терапии (азатиоприн и преднизолон) и без нее.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

По патогенетическому принципу

Первичный
Вторичный

вторичный диссеминированный
вторичный рецидивирующий
вторичный метастатический

Первичный множественный эхинококкоз различных (перечисление) органов, включая печень

По количеству, величине и сегментарному расположению ларвоцист с указанием сегментов локализации ларвоцист и их величины: мелкие (до 5 см), средние (до 10 см), крупные (более 10 см)

По топографии кисты в органе

Подкапсульный
Поддиафрагмальный
Периферический (поверхностный)
Центральный (внутриорганный)

По клинико-анатомическим формам

Неосложненный

перипаразитарный неспецифический гранулематоз
очаговый перипаразитарный фиброз
обызвествление фиброзной капсулы
перипаразитарный реактивный (антигенный) гепатит

Осложненный

гнойно-деструктивный холангит и перихолангит
хронический персистирующий гепатит
паразитарный цирроз
желтуха (компрессионная, обтурационная, смешанная)
портальная гипертензия
прорыв кисты с генерализацией процесса
нагноение кисты
сепсис
системный амилоидоз

По стадиям клинического течения болезни

1-я — бессимптомная стадия

2-я — стадия начальных проявлений

3-я — стадия выраженных проявлений

4-я — стадия осложнений.

Включение в классификацию рубрик «первичный» и «вторичный», отражающих патогенетические звенья эхинококковой болезни, имеет большое практическое значение для определения тактики ведения больного и установления объема операции. Метастазирование элементов паразита и их диссеминацию посредством соприкосновения (per continuitatis) _в другие органы и системы с последующим развитием вторичных паразитарных кист следует считать осложненными формами течения заболевания, так как они связаны с патологическим или травматическим повреждением фибрознопаразитарной оболочки и структурными нарушениями стенок сосудов.

Необходимость выделения обособленной формы «первичный множественный эхинококкоз» продиктована теоретическими предпосылками и тремя редкими случаями из наших наблюдений, которые не укладываются в закономерности метастазирования и картину поэтапной генерализации эхинококкоза. В одном из них эхинококковые кисты средней величины находились в центре правой доли печени, в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и мягких тканях шеи, в другом мелкие и средние ларвоцисты содержались в стенке тощей кишки, левом легком и левом яичнике, в третьем мелкие эхинококковые пузыри были найдены в щитовидной железе и правой почке. В приведенных наблюдениях нам не удалось установить каких-либо структурных изменений и условий, которые бы способствовали диссеминации процесса. Морфологической особенностью этой формы является относительно вялая иммуногенная клеточная реакция в органах локализации ларвоцист и регионарных лимфоузлах. Данная форма эхинококкоза может встречаться в эндемических очагах, где наблюдается высокая интенсивность и экстенсивность инвазии.

Считаем излишним давать обоснование тем формам эхинококкоза печени, которые выделены в классификации по количественной и топографической характеристике. Для диагностики их, как показали наши комплексные исследования [11, вполне достаточно данных радиоизотопной гепатографии, лапароскопии, многоосевой рентгенографии и т. д. Необходимость же выяснения данного вопроса для выбора тактики оперативного вмешательства не вызывает сомнения.

Неосложненные формы эхинококкоза по клиническому течению в подавляющем большинстве случаев соответствуют бессимптомной стадии или периоду начальных признаков болезни. Морфологическим выражением их является перипаразитарное пролиферативное воспаление (гранулематоз) с последующим образованием фиброзной капсулы, которая в определенных условиях развития ларвоцисты подвергается обызвествлению. В ряде случаев многокистного эхинококкоза печени клеточные инфильтраты распространяются на значительное расстояние от места локализации ларвоцист, что приводит к глубоким структурным нарушениям межуточной ткани и печеночной паренхимы с развитием картины реактивного (антигенного) гепатита.

Реактивный гепатит характеризуется разрыхлением перипаразитарной фиброзной капсулы и утолщением ее некротической зоны. Печеночная паренхима на большом протяжении пронизана рыхлыми прослойками соединительной ткани, инфильтрированной множеством лимфоцитов, эозинофилов, плазматическими клетками и лимфобластами, отличающимися повышенным содержанием белков в их цитоплазме. Дольковая структура печени в данной зоне резко нарушена, гепатоциты в состоянии атрофии и некробиоза. Вместе с этим отмечается стаз, неравномерный венозный застой, диапедезные очаги кровоизлияния, регионарный холестаз и скопление желчных пигментов в цитоплазме печеночных клеток. Портальные лимфоузлы гиперплазированы за счет увеличения числа Т-лимфоцитов, лимфобластов и клеток плазматического ряда.

Клинически реактивный гепатит сопровождается незначительным нарушением углеводного и пигментного обмена, изменением активности щелочной фосфатазы, эозинофилией до 14—16%, увеличением СОЭ в среднем до 9—11 мм/ч, небольшой гипергаммаглобулинемией. Почти постоянно отмечается снижение протромбинового индекса. Активность трансаминаз чаще сохраняется в пределах нормы. На гепато- сканограммах вокруг дефекта накопления изотопа, соответствующего месту локализации паразитарных кист, определяется заметное снижение поглощения радиоактивного индикатора. Напротив, при перипаразитарном фиброзе и обызвествлении фиброзной капсулы интенсивность штриховки в прилежащей к очагу поражения печеночной паренхиме остается высокой, как и в отдаленных участках органа.

Описанные структурные изменения печени при многокистном эхинококкозе в значительной степени обусловлены иммунопатологическими процессами, связанными с предшествующей сенсибилизацией организма паразитарным антигеном [3, 6]. Экспериментальный эхинококкоз у белых крыс на фоне иммунодепрессивной терапии сопровождается менее выраженной клеточной пролиферацией. Введение паразитарного антигена животным перед заражением их эхинококкозом существенно изменяет морфологическую картину структурных нарушений: повышается клеточная инфильтрация прилежащих к паразиту участков тканей, увеличивается количество лимфобластов и эозинофилов, возрастает флюоресценция цитоплазматического белка в лимфоидных и плазматических клетках, развивается более значительная гиперплазия портальных лимфоузлов и т. д.

Выраженные клинические проявления и осложнения болезни характерны для запущенных случаев и тяжелых форм структурного поражения печени, укладывающихся в картину гнойно-деструктивного холангита, перихолангита, хронического (холангиогенного) персистирующего гепатита, паразитарного цирроза печени и других патологических процессов, представляющих опасность для жизни больного.

Хронический персистирующий гепатит наблюдался нами при вторичных диссеминированных, рецидивирующих и метастатических формах эхинококковой болезни. Морфологическим выражением его является: диффузное поражение печени с избыточным ростом перипортальной соединительной ткани (при сохраненной дольковой структуре органа), очаговая, нередко сливная инфильтрация междольковой стромы клетками лимфоплазматического ряда, умеренная пролиферация холангиол, округление и увеличение числа купферовских клеток, зернистая и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, некробиоз отдельных элементов. В цитоплазме печеночных клеток и единичных мелких протоках выявляются скопления желчных пигментов. Функциональные изменения проявляются заметным нарушением пигментной и незначительным снижением протеиносинтетической функций печени, некоторым повышением активности трансаминаз плазмы крови, достоверным увеличением гамма-глобулинов, замедлением выделения радиоактивного изотопа. Гликогеногенетическая функция, как правило, не изменена. Уменьшение протромбинового индекса, эозинофилия, увеличение СОЭ более выражены, чем при реактивном гепатите.

В свете предложенной классификации нельзя считать достаточным диагноз «эхинококкоз печени». На современном этапе он должен носить развернутый характер с уточнением количества, локализации и размеров ларвоцист, а также формы анатомофункциональных изменений, развивающихся в паренхиме органа. Приводим примеры формулировки диагнозов.

Пример 1. Основное заболевание. Первичный однокистный неосложненный эхинококкоз печени: одиночная мелкая центральная киста 5-го сегмента, перипаразитарный фиброз.

Пример 3. Основное заболевание. Вторичный однокистный осложненный эхинококкоз печени, рецидивирующая форма (состояние после эхинококкотомии через 10 месяцев): одиночная средняя периферическая киста в области 6 и 7-го сегментов. Осложнения: гнойно-деструктивный холангит, нагноение кисты.

Предложенные нами классификация эхинококкоза печени, терминологические понятия и формы конструкции диагнозов дают более полное представление об истинной картине страдания, патогенетических и клинико-анатомических его особенностях, что может быть полезным при разработке плана консервативного и оперативного лечения, а также при изучении причин и механизмов смерти больных данным гельминтозом.

Читайте также: