ЭхоКГ при злокачественной опухоли сердца
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
а) Первичные саркомы сердца. Первичные саркомы сердца - наиболее часто встречающиеся (95%) первичные злокачественные опухоли сердца. Они происходят из мезенхимных клеток. Обследуя больных в связи с подозрением на первичную саркому сердца, всегда необходимо также исключить метастазы экстракардиальной опухоли, исходящей из костей скелета или ретроперитонеума. Метастазы саркомы в сердце наблюдаются в 60 раз чаще, чем первичные саркомы сердца. Из клинических проявлений следует отметить затруднение дыхания, боль в груди, симптомы тампонады сердца, реже наблюдаются эмболии, обмороки или внезапная сердечная смерть. Саркому сердца в 75% случаев удается диагностировать с помощью двумерной ЭхоКГ.
Диагностике помогает наличие одновременно выпота в полости перикарда. Для установления диагноза можно выполнить также КТ или МРТ. Роль чреспищеводной ЭхоКГ особенно значительна при локализации опухоли в предсердии. Дифференциальная диагностика с миксомой предсердия упрощается в случае, когда опухоль инфильтрирует стенку желудочка. Присутствие очагов обызвествления наблюдается как в саркомах, так и в миксомах, поэтому данный признак не используется для проведения дифференциальной диагностики.
1. Ангиосаркомы. Ангиосаркомы - наиболее часто встречающиеся саркомы сердца у взрослых. Они локализуются преимущественно в правом предсердии. Часто в опухолевый процесс вовлекается перикард, но нередки также случаи, когда опухолевая инфильтрация распространяется на полые вены и на трехстворчатый клапан. Средний возраст больных с саркомой сердца составляет 40 лет. У мужчин ангиосаркомы встречаются чаще, чем у женщин. Прогноз жизни при ангиосаркоме весьма неблагоприятный. После установления диагноза продолжительность жизни больных составляет лишь 3-4 мес., и изменить прогноз удается лишь путем ранней диагностики ангиосаркомы и радикального ее иссечения.
2. Злокачественная фиброгистиоцитома. Злокачественная фиброгистиоцитома является второй по частоте саркомой, поражающей сердце. Средний возраст больных, в котором опухоль диагностируют, у мужчин и женщин одинаков и составляет 44 года. Ведущим симптомом в клинической картине является застой в легких. Более чем у 90% больных злокачественная фиброгистиоцитома локализуется на задней стенке левого предсердия. С помощью ЧПЭ локализацию опухоли удается установить точнее.
3. Редкие первичные саркомы сердца. К редким первичным саркомам сердца относятся остеосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, миксосаркома, рабдомиосаркома, синовиальная саркома и липосаркома. Во многих случаях при внутриполостной локализации саркому приходится дифференцировать от миксомы сердца; диагностика в таких случаях облегчается, если опухоль инфильтрирует стенку пораженной камеры сердца.
4. Саркома Капоши. Саркому Капоши, поражающую сердце, выявляют на аутопсии примерно у 12-28% больных СПИДом. Она обычно составляет часть диссеминированного Капоши-синдрома. Инфильтрация эпикарда и перикарда бывает выражена в меньшей степени, чем миокарда. Инфильтрация перикарда часто ведет к угрожающей жизни больного тампонаде сердца или перикардиальной констрикции.
Описаны также случаи саркомы Капоши сердца и перикарда у больных после трансплантации того или иного органа, получающих иммуносупрессивную терапию.
б) Первичные лимфомы сердца. Первичные лимфомы сердца составляют примерно 5% злокачественных опухолей сердца и относятся к гематологическим новообразованиям этого органа. Локализуются они в основном интраперикардиально. Первичные лимфомы сердца встречаются очень редко и в основном у больных, получающих антидепрессанты после трансплантации органа, и у больных СПИДом. Уточнение локализации опухоли и контроль за лечением осуществляют с помощью ЧПЭ, МРТ и КТ. По своей чувствительности МРТ превосходит ЭхоКГ.
Лейкозные инфильтраты. Лейкозная инфильтрация может распространиться также на сердце. В 37% случаев у больных с острым лейкозом были выявлены лейкозные инфильтраты, легче диагностировать, если они распространяются и на перикард.
в) Метастатическое поражение сердца. Поражение сердца метастазами наблюдается как при раке, так и при саркомах и мезотелиоме. Метастатическое поражение сердца до середины 1990-х годов выявляли лишь у 0,2-6% больных с указанными опухолями. Повышение эффективности лечения первичных опухолей и связанное с этим увеличение продолжительности жизни больных привели к тому, что в настоящее время частота случаев метастатического поражения сердца достигает 10%. Поражение сердца метастазами по данным аутопсий наблюдается у 15% больных с далекозашедшими формами злокачественной опухоли.
1. Пути распространения опухолевого процесса. Вовлечение сердца в опухолевый процесс может происходить путем непосредственного прорастания злокачественной опухоли с соседних органов и тканей, заноса опухолевых клеток лимфогенным и гематогенным путем, а также вдоль полых вен и реже через легочные вены.
- К опухолям, которые могут непосредственно прорастать в сердце, относятся тимома и рак пищевода.
- Гематогенное метастазирование в сердце характерно для таких опухолей, как меланома, саркомы и гипернефромы, в то время как лимфогенное метастазирование в сердце чаще наблюдается при эпителиальных злокачественных опухолях.
- Распространение через нижнюю полую вену (интракавитарный путь метастазирования) характерно для меланомы, опухолей сердца, в том числе опухоли Вильямса, гипернефромы, опухоли мозгового вещества надпочечников, рака печени, миометрия.
2. Клинические симптомы. К симптомам, свидетельствующим о поражении сердца метастазами, относятся затрудненное дыхание, выпот в полости перикарда и в плевральной полости, синдром верхней полой вены, а также нарушение ритма сердца. В 8-32% случаев поражения сердца метастазами причина смерти бывает связана с опухолевой инфильтрацией сердца. Причиной смерти бывают, в частности, тампонада сердца, разрыв сердца, тяжелая сердечная недостаточность, сдавление синусового узла, эмболия коронарных артерий.
3. Локализация. В 20-30% случаев метастазами поражаются правые отделы сердца, в 10-33% случаев - левые отделы, а в 30-35% случаев поражение охватывает все сердце. При бронхогенном раке легкого и при раке молочной железе выявляют преимущественно метастазы в перикард и опухолевую инфильтрацию миокарда, реже наблюдается поражение эндокарда (внутриполостное поражение). У больных с саркомой и меланомой миокард бывает поражен метастазами примерно в половине случаев.
4. Двумерная эхокардиография. Для выявления метастатического поражения сердца выполняют двумерную ЭхоКГ, МРТ или КТ. При ЭхоКГ часто отмечается скопление жидкости в полости перикарда. В перикардиальной жидкости могут быть опухолевые массы, которые делают поверхность сердца неровной, иногда причудливой. Опухолевые массы могут нарушить функцию сдавливаемого ими отдела сердца, что можно выявить при ЭхоКГ. При опухолевой инфильтрации миокард имеет эхогенную зернистую структуру, однако объективно оценить этот признак очень трудно. Эпикард часто оказывается инфильтрированным метастазами. Пораженные опухолью участки миокарда имеют повышенную акустическую плотность и часто гипо- или акинетичны.
г) Карциноиды. Карциноидные опухоли, или карциноиды, содержат много 5-гидроксисеротонина, брадикинина и простагландинов. Карциноиды обычно образуются в желудочно-кишечном тракте, реже они поражают желчные пути, поджелудочную железу, бронхи, яички и яичники. Поражение сердца при карциноидной опухоли отмечается в 20-60% случаев. Клинически такое поражение проявляется, прежде всего, фиброэластозом клапанов правых отделов сердца и развитием клапанной недостаточности. При ЭхоКГ в таких случаях отмечаются утолщение створок трехстворчатого клапана и их ретракция вместе с подклапанными структурами. Поражение трехстворчатого клапана отмечается у 97% больных. При исследовании 74 больных у 88% имелось поражение трехстворчатого клапана, у 49% выявлен стеноз клапана легочной артерии, а у 81% - его недостаточность.
При ЭхоКГ у больных с карциноидным поражением сердца часто отмечалось расширение правого предсердия и правого желудочка. Поражение левых отделов сердца выявляют лишь в 7% случаев. Оно отмечается при карциноиде бронха или при открытом овальном окне. В этих случаях всегда бывают поражены и правые отделы сердца. Изменения в клапанах, связанные с карциноидной инфильтрацией, вызывают нарушение функции правых отделов сердца и, несмотря, в целом, на неблагоприятный прогноз, могут потребовать выполнения хирургического вмешательства. Редко наблюдающиеся метастазы карциноида в сердце выявить с помощью ЭхоКГ довольно легко, если их размер превышает 1 см. Поэтому у больных, у которых диагностирован карциноид, следует исключить метастазы в сердце.
-