ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Обзорная статья посвящена вопросам диагностики и клинического значения феномена (паттерна) и синдрома ранней реполяризации желудочков сердца. Ещё 13 лет назад феномен безапелляционно признавался вариантом нормы. Однако по результатам ряда серьёзных исследований было показано, что феномен ассоциирован с повышением риска внезапной сердечной смерти. В качестве критериев феномена ранней реполяризации признаются: наличие зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R с сопутствующей (или отсутствующей) элевацией сегмента ST (в точке Jt); пиковая элевация J wave (point) ≥0,1mV (в точке Jp) в ≥2 смежных отведениях 12-канальной ЭКГ, за исключением отведений V1–3; длительность QRS, измерянная в отведениях с Jwave (point)

Ключевые слова

Об авторе

ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия
д. м. н., профессор кафедры функциональной диагностики

Список литературы

1. Shipley R.A., Halloran W.R. The four-lead electrocardiogram in 200 normal men and women // Amer. Heart J. — 1936. — № 11. — P. 325–345.

2. Tomaszewski W. Changement electrocardiographiques observes chez un homme mort de froid [Electrocardiographic changes observed in a man frozen to death] // Arch. Mal. Coeur. — 1938. — Vol. 31. — P. 525–528.

3. Grant R.P., Estes H.E., Doyle J.T. Spatial vector electrocardiography; the clinical characteristics of S-T and T vectors // Circulation. — 1951. — Vol. 3. — P. 182–197.

4. Аббакумов С.Д., Романов М.М., Стае М. Синдром преждевременной реполяризации желудочков // Кардиология. — 1979. — Т. 19, № 7. — С. 82–86.

5. Kambara H., Phillips M. Long-term elevation of early repolarisation syndrome (normal variant RS-T segment elevation) // Amer. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 38, № 2. — P. 157–161.

6. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М. Возможные механизмы возникновения синдрома ранней реполяризации желудочков // Кардиология. — 1985. — Т. 25, № 4. — С. 110–112.

7. Скоробогатый А.М. Синдром ранней реполяризации желудочков // Кардиология. — 1986. — Т. 26, № 11. — С. 89–94.

8. Скоробогатый A.M. Электрокардиографическая диагностика и классификация синдрома ранней реполяризации желудочков // Клинич. медицина. — 1985. — Т. 63, № 1. — С. 47–51.

9. Бобров А.Л., Шуленин С.Н. Новая классификация синдрома ранней реполяризации желудочков: клиническое значение и применение // Кардиология СНГ. — 2006. — T. 4, № 1. — С. 123.

10. Шуленин С.Н., Бойцов С.А., Бобров А.Л. Клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков, алгоритм обследования // Вестник аритмологии. — 2008. — № 50. — С. 33–39.

11. Haïssaguerre M., Derval N., Sacher F. et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2016–2023.

12. Tikkanen J.T., Anttonen O., Junttila M.J. et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361. — P. 2529–2537.

13. Antzelevitch С., Yan G-X., Ackerman M.J. et al. J wave syndromes consensus conference: emerging concepts & gaps in knowledge // Heart Rhythm. — 2016. — Vol. 13, № 10. — P 295–324.

14. Noseworthy P.A., Tikkanen J.T., Porthan K. et al. The early repolarization pat- tern in the general population clinical correlates and heritability // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — Vol. 57. — P. 2284–2289.

15. Nunn L.M., Bhar-Amato J., Lowe M.D. et al. Prevalence of J-point elevation in sudden arrhythmic death syndrome families // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — Vol. 58. — P. 286–290.

16. Reinhard W., Kaess B.M., Debiec R. et al. Heritability of early repolarization: a population-based study // Circ. Cardiovasc. Genet. — 2011. — Vol. 4. — P. 134–138.

17. Chen M., Wang Q., Sun J. et al. Early repolarization in the inferior leads after accessory pathway ablation is highly correlated with atrial fibrillation in Wolff-Parkinson-White syndrome // J. Cardiol. — 2020. — Vol. 75, № 3. P. 323–329.

18. Matta M.G., Gulayin P.E., García-Zamora S. et al. Epidemiology of early repolarization pattern in an adult general population // Acta Cardiol. — 2019. — Vol. 1. — P. 11.

19. Miragoli M., Goldoni M., Demola P. et al. Left ventricular geometry correlates with early repolarization pattern in adolescent athletes // Scand. J. Med. Sci. Sports. — 2019. — Vol. 29, № 11. — P 1727–1735.

20. Fan J., Ji C.C., Cheng Y.J. et al. A novel mutation in GPD1L associated with early repolarization syndrome via modulation of cardiomyocyte fast sodium currents // Int. J. Mol. Med. — 2020. — Vol. 45, № 3. — P. 947–955.

21. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes // Heart Rhythm. — 2013. — Vol. 10, № 12. — P. 1932–1963.

22. Holkeri A., Eranti A., Haukilahti M.A. et al. Impact of age and sex on the long term prognosis associated with early repolarization in the general population // Heart Rhythm. — 2020. — Vol. 17, № 4. — P. 621–628.

ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков


1. Аббакумов С.Д. Синдром преждевременной реполяризации желудочков / С.Д. Аббакумов, М.М. Романов, М. Стае // Кардиология. – 1979. – Т.19, № 7. – С. 82-86.

2. Безуглая В.В. Синдром ранней реполяризации желудочков: актуальность для спортивной кардиологии / В.В. Безуглая // Теория и методика физического воспитания и спорта. – 2011. – № 2. – С. 92-96.

3. Воробьев Л.П. Взаимоотношения синдрома ранней реполяризации желудочков, пролапса митрального клапаны и добавочных хорд левого желудочка / Л.П. Воробьев, И.Н. Грибкова, Н.М. Петрусенко и др. // Кардиология. – 1991. – Т.31, № 9. – С. 106-108.

4. Воробьев Л.П. Возможные механизмы возникновения синдрома ранней реполяризации желудочков / Л.П. Воробьев, И.Н. Грибкова, Н.М. Петрусенко // Кардиология. – 1985. – Т. 25, № 4. – С. 110-112.

5. Воробьев Л.П. Сочетание синдрома ранней реполяризации желудочков и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта / Л.П. Воробьев, И.Н. Грибкова, М.Г. Басина, Н.М. Петрусенко // Кардиология. – 1988. – Т. 28, № 8. – С.104.

6. Ковалева Н.А. О значении синдрома ранней реполяризации желудочков / Н.А. Ковалева, Л.В. Лебедева // Тезисы докл. научно-практической конференции: АГМИ. – Астрахань, 1989. – С. 47.

7. Лутфуллин Н.Я. Электрокардиография у юного спортсмена: вариант нормы или патология? / Н.Я. Лутфуллин, А.И. Сафина // Практическая медицина. – 2012. – № 7. – С. 67 -70.

8. Светличкина А.А. Планирование интенсивности физических нагрузок на основании исследований электрокардиографии у высококвалифицированных спортсменов и студентов Астраханского ГМУ / А.А. Светличкина, О.А. Козлятников // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. – 2016. – №3 (133). – С 214-217.

9. Скоробогатый А.М. Синдром ранней реполяризации желудочков // Кардиология. – 1986. – №11. – С. 107-110.

10. Сторожаков Г.И. Синдром ранней реполяризации желудочков / А.В. Сторожаков, А.В. Струтынский, Р.А. Авадъяев, О.А. Кисляк // Кардиология. – 1992. – Т.32, № 9 / 10. – С.107-111.

11. Трофименко Н.Б. Синдром ранней реполяризации желудочков как клинико-электрокардиографический феномен в норме и патологии: дис. …канд. мед. наук / Н.Б. Трофименко. – Москва, 2007. – 139 с.

12. Туев А.В. Синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков: структура аритмий и особенности временного анализа вариабельности ритма сердца / А.В. Туев и др. // Российский кардиологический журнал. – 2003. – № 3. – С.11 -14.

13. Чичкова М.А. Аритмогенная активность сердца при различных локализациях Q-инфаркта миокарда / М.А. Чичкова, Н.В. Коваленко // Астраханский медицинский журнал. – 2013. – № 5. – С. 25-32.

14. Шуленин С.Н. Клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков, алгоритм обследования пациентов / С.Н. Шуленин, С.А. Бойцов, А.Л. Бобров // Вестник аритмологии. – 2008. – № 50. – С. 33-39.

15. Ягода А.В. Синдромы предвозбуждения или ранней реполяризации желудочков при недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Вестник аритмологии. – 2003. – № 32. – С. 75–78.

16. Letsas K.P. Prevalence of early repolarization pattern in inferolateral leads in patients with Brugada syndrome / Letsas K.P., Sacher F., Probst V. // Heart Rhythm. – 2008. – Vol. 5, № 12. – P. 1685-1689.

17. Morace G. Effect of isoproterenal on the “early repolarisation” syndrome / Morace G., Padeletti L , Porciani V.C.// Amer. Heart J. – 1979. – Vol. 97, № 3. – P. 343-347.

18. Yan G.X. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: cellular basis and clinical significance / Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol.42, № 3. – P. 401-409.

Впервые синдром ранней реполяризации желудочков был описан в 1936 году R. Shipley и W. Halloran, как вариант нормальной электрокардиограммы. В отечественной литературе такой электрокардиографический феномен, как синдром ранней реполяризации желудочков, был описан в середине XX века Абакумовым С.А. Предметом изучения стало клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков, механизмы его возникновения, а также уточнение электрокардиографических критериев [4].

Данный синдром регистрируется вследствие раннего возникновения волны возбуждения в субэпикардиальных участках миокарда [10]. Одним из основных электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяризации желудочков является «псевдокоронарный» подъем сегмента ST, и нередко неправильная интерпретация электрокардиограмм ведет к гипердиагностике инфаркта миокарда [6, 13].

Большим числом исследователей синдром рассматривается как своеобразное электрофизиологическое проявление нормальной электрокардиографии [4,7].

Среди патогенетических причин возникновения данного синдрома выделяют несколько теорий. Авторы, придерживающиеся теории дополнительных путей проведения, утверждают, что причина синдрома ранней реполяризации желудочков заключается в аномалии атриовентрикулярного проведения с функционированием дополнительных путей. Исследователи полагают, что зазубрина на нисходящем колене комплекса QRS представляет собой отсроченную дельта-волну [1,3,5]. Имеет место теория электролитных нарушений, а именно гиперкальциемия и гиперкалиемия рассматриваются как возможные причины формирования J-волн при синдроме ранней реполяризации желудочков [18]. В эксперименте показано, что при проведении калиевой пробы в 100 % случаев наблюдается усиление признаков синдрома ранней реполяризации желудочков [17]. Большинством авторов электролитный дисбаланс в качестве первопричины возникновения данного синдрома считается несостоятельной, так как отклонений от нормы лабораторных показателей электролитов крови у спортсменов с синдромом ранней реполяризации желудочков обнаружено не было. Электролитными нарушениями можно объяснить динамику электрокардиографических критериев синдрома: продолжительность интервалов электрокардиограмм, изменения полярности зубца Т [9]. По мнению других авторов, причиной синдрома ранней реполяризации желудочков могут быть изменения вегетативной нервной системы с преобладанием влияния блуждающего нерва, что может быть подтверждено данными пробы с физической нагрузкой, при которой признаки синдрома исчезают [15].

Распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков в популяции, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 1,5 до 10,4 % [8,12].

Высокая частота встречаемости данного синдрома среди общей популяции, среди больных с кардиальными жалобами, сложность проведения дифференциального диагноза между синдромом ранней реполяризации желудочков и острым коронарным синдромом, гипертрофией миокарда левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, сухим перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, интоксикацией препаратами наперстянки делает изучение данной проблемы актуальной [11].

Истощающие нагрузки в профессиональном спорте часто приводят к неблагоприятным последствиям, прежде всего, в сфере сердечно-сосудистой системы. Негомогенность процессов реполяризации имеет высокую роль в отношении желудочковой экстрасистолии высоких градаций, фибрилляции желудочков, общей смертности и внезапной сердечной смерти [9,16].

При наличии генерализованной мезенхимальной дисплазии синдром ранней реполяризации желудочков встречается в 84,9 % случаев [4]. Это делает данную проблему особенно актуальной среди профессиональных спортсменов, учитывая высокий процент потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти в спорте [2].

Цель исследования: выявить частоту встречаемости синдрома ранней реполяризации желудочков среди профессиональных спортсменов и определить прогностическое значение данного синдрома у выявленной группы людей.

Материалы и методы исследования. Нами было проведено обследование 140 профессиональных спортсменов, являющихся кандидатами в мастера спорта и мастерами спорта (мужчин 96 и женщин 46) в возрасте от 18–30 лет. Все обследуемые спортсмены проходили ежегодную диспансеризацию на базе ГБУЗ АО «Областной врачебно-физкультурный диспансер» (г. Астрахань).

Были проанализированы клинические, лабораторные данные и инструментальные данные: показатели электрокардиографии и эхокардиографии.

Исследования проводились с использованием следующих средств: ростомер металлический с подвижным подпружиненным фиксатором, с двумя линейками и откидным сидением РМ-2-«Диакомс» (ООО «Фирма Диакомс», Россия); весы электронные медицинские ВЭМ-150-«Масса-К» (ЗАО «Масса-К», Россия); электрокардиограф Cardiovit AT-101 3-канальный («Schiller», Швейцария), электрокардиограф Сardiovit AT-2plus 6-канальный(«Schiller», Швейцария); электрокардиограф CardiovitAT-104 PC 12-канальный («Schiller», Швейцария); ультразвуковой аппарат Sono line G60 S («Siemens», Германия); ультразвуковая система iE33 («Philips», Нидерланды); операционная система Windows 8.1 (Microsoft, США); программа для работы с электронными таблицами MicrosoftExcel 2007 с макрос-дополнением XLSTAT–Pro (Microsoft, США), программный пакет для статистического анализа Statistica10 (StatSoftInc., США).

У спортсменов, занимающихся динамическими видами спорта и тренирующихся на выносливость (легкая атлетика, гандбол, футбол), синдром ранней реполяризации желудочков регистрировался чаще (77 %), чем у спортсменов, развивающих качество силы (23 %) (p?0,02).

В группе исследования и группе сравнения исследуемые субъективно ощущали себя здоровыми, жалоб на момент осмотра не предъявляли, анамнестически отрицали перенесенные заболевания в течение предшествующих 6 месяцев, физикальные данные указывали на нормальные границы относительной сердечной тупости, аускультативная картина легких без патологии, патологические акценты и сердечные шумы над областью сердца не выслушивались, клапанный аппарат сердца в норме.

При регистрации электрокардиограммы в состоянии покоя в группе исследования синдром ранней реполяризации желудочков был сопряжен с синусовой брадикардией (40 %), синусовой аритмией (33 %) или их сочетания (18 %) (рисунок). У одного спортсмена с синдромом ранней реполяризации желудочков при регистрации ЭКГ покоя была выявлена преходящая АВ-блокада II степени Мобитц I.

В группе исследования гипертрофия левого желудочка регистрировалась в сочетании с синдромом ранней реполяризации желудочков у 78 % спортсменов, что может быть обусловлено физиологической гипертрофией миокарда желудочков, формирующейся в результате многолетних занятий спортом.

На ЭКГ покоя в группе сравнения патологии выявлено не было. Физиологическая гипертрофия левого желудочка регистрировалась у 45 % спортсменов.


Электрокардиограмма профессионального спортсмена-футболиста, 1996 г.р.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС-75 уд/мин. Синдром ранней реполяризации желудочков

Выводы. Таким образом, проведенные исследования указывают, что электрокардиографический скрининг является неотъемлемой частью углубленного медицинского обследования, который позволяет выявить высокую распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков среди профессиональных спортсменов и, возможно, являются субстратом возникновения аритмий сердца при спортивных тренировках высокой интенсивности, что может быть следствием изменений вегетативной нервной системы, а именно – преобладанием вагусных влияний, формирующихся во время многолетних тренировок. Данные изменения могут провоцировать возникновение нарушений ритма сердца на фоне усиления вагусных влияний на сердце, вызывая электрическую нестабильность миокарда в восстановительный период фазы реполяризации желудочков.

Высокая частота встречаемости у профессиональных спортсменов синдрома ранней реполяризации желудочков, сочетания с различными нарушениями ритма и проводимости требует выделения лиц с данным синдромом в особую группу для более углубленного медицинского обследования с тщательным динамическим контролем и подбором метаболической и антиаритмической терапии, а также для разработки индивидуального тренировочного режима, контроля и коррекции объема и интенсивности тренировочных упражнений как в высокоинтенсивные периоды подготовки и участия в соревнованиях, так и в восстановительные периоды спортивной деятельности.

ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков

PERINATOLOGIYA I PEDIATRIYA.2015.4(64):77-81; doi 10.15574/PP.2015.64.77

Синдром ранней реполяризации желудочков как маркер развития сердечно-сосудистой патологии в будущем

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина

Цель — оценить состояние сердечнососудистой системы у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 322 ребенка младшего школьного возраста, которые были разделены на две группы по данным стандартной электрокардиографии. Первую группу составили 169 детей с синдромом ранней реполяризации желудочков, вторую группу — 153 ребенка без признаков данного синдрома. Всем детям проводили: клиническое обследование, электрокардиографию, суточное мониторирование электрокардиографии, оценку вегетативного гомеостаза с помощью кардиоинтервалографии, эхокардиографию, исследование липидного спектра крови.

Результаты. Установлено, что у большинства (57,9%) детей первой группы наблюдался синдром вегетативной дисфункции, во второй группе данный диагноз отмечался у 35,2% детей. Характерным для синдрома ранней реполяризации желудочков была его регистрация на электрокардиографии в отведениях V4V6, II–III стандартных отведениях, aVF. У большинства детей данный синдром регистрировался постоянно (58,9% детей) и сопровождался различными нарушениями ритма сердца (54,6%). У детей с таким синдромом были достоверно выше значения триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, что привело к повышению коэффициента атерогенности. Концентрация липопротеидов высокой плотности была достоверно ниже у детей с вышеуказанным синдромом.

Выводы. Синдром ранней реполяризации желудочков наблюдался у 52,6% обследованных детей младшего школьного возраста и чаще регистрировался у детей с проявлениями синдрома вегетативной дисфункции (57,9% детей). Для детей с таким синдромом характерны различные нарушения ритма сердца и проводимости, которые могут быть одним из факторов риска нарушений возбудимости и проводимости ритма сердца в будущем. Синдром ранней реполяризации желудочков можно считать одним из признаков нарушения липидного обмена, требующих наблюдения с целью своевременного выявления нарушений ритма сердца и проведения профилактики сердечнососудистых заболеваний.

Ключевые слова: дети, синдром ранней реполяризации желудочков, аритмии, липидный обмен.

1. Дудник ВМ, Мантак ГІ, Андрікевич ІІ. 2012. Характеристика випадково виявлених ЕКГ-порушень у дітей вінницького регіону при відсутності у них патології серцево-судинної системи в анамнезі. Перинатол и педиатрия. 4: 95—97.

2. Боярская ЛН, Подлианова ЕИ, Форул МИ, Мережко АС. 2012. Роль ЭКГ-скрининга при выявлении риска заболеваний сердца у школьников. Совр педиатрия. 5: 67—69.

3. Сенаторова АС, Санина ИА, Вергелис НВ. 2011. Изменение процессов реполяризации миокарда у детей: граница нормы и патологи. Совр педиатрия. 2: 155—159.

4. Марушко ЕВ, Щербакова МЮ, Владимирова ЕГ, Степанова НГ. 2007. Стандартная электрокардиограмма в диагностике пограничных измений сердечно-сосудистой системы у детей. Педиатрия. 2: 36—39.

5. Чаунина ЕЕ. 2008. Вопросы этиологии и патогенеза синдром ранней реполяризации желудочков у детей. Педиатрия и детская хирургия. 1: 25—28.

6. Шуленин СН, Бойцов СА, Бобров АЛ. 2013. Клиническое значение синдром ранней реполяризации желудочков, алгоритм обследования пациентов. Медицина неотложных состояний. 1: 118—124.

7. Sinner MF, Wibke Reinhard, Muller M et al. 2010. Аssociation of early repolarization patter on ECG with risk of cardiac and all-cause mortality: a population-based prospective cohort study (MONICA/KORA). PLoS Medicine. 7.

12. Shu J, Zhu T, Yang L et al. 2005. ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellure and clinical linkage. J Electrocardiol. 38; Suppl 4: 26—32.

13. Enescu O, Cinteza M, Vinereanu D. 2011. Early Repolarization Syndrome — to Be or Not to Be Benign. A Journal of Clinical Medicine. 6; 3: 2015—2019.

--> --> --> -->

Синдром ранней реполяризации желудочков


Ранняя реполяризация желудочков в течение длительного времени считалась доброкачественным феноменом, который встречается примерно у 10% населения планеты. Впрочем, недавние исследования показали возможную связь между этим ЭКГ-паттерном и развитием спонтанной фибрилляции желудочков или внезапной остановки сердца.

Необходимо различать термины «паттерн ранней реполяризации» и «синдром ранней реполяризации желудочков». Под термином «паттерн ранней реполяризации» подразумевают исключительно характерные ЭКГ-признаки ранней реполяризации, тогда как для постановки диагноза синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) необходимы еще некоторые дополнительные критерии, которые доказывают клиническую и прогностическую значимость изменений на ЭКГ.

Этиология

Среди возможных причин появления ЭКГ-паттерна ранней реполяризации и синдрома ранней реполяризации являются мутации в 7 генах, кодирующих белки, ответственные за нормальное функционирование ионных каналов кардиомиоцитов: KCNJ8, CACNA1C, CACNB2b, CACNA2D1, ABCC9, SCN5A, SCN10A.

Электрофизиология

На сегодняшний день электрофизиологические механизмы ранней реполяризации желудочков окончательно не известны. Считается, что появление J-волны, элевации сегмента ST на ЭКГ, обусловлено ​​формированием трансмурального вольтажного градиента из-за нарушений формирования потенциала действия в эпикарде при сохраненном потенциале действия в эндокарде. Это связывают с увеличением потока калия в эпикарде по сравнению с эндокардом. Другие ионные потоки, включая АТФ-зависимые калиевые, натриевые и кальциевые каналы, по мнению некоторых исследователей, также привлечены к изменению реполяризации. Электрическая гетерогенность миокарда увеличивает риск возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Увеличение тонуса парасимпатической нервной системы лишь усиливает эти процессы.

Клиническая картина

Синдром ранней реполяризации желудочков может протекать бессимптомно или симптомно. В случае симптомного течения пациенты (чаще мужчины молодого возраста) жалуются на эпизоды аритмии или потери сознания. Они могут иметь в анамнезе эпизоды клинической смерти, обусловленные развитием угрожающих жизни нарушений ритма (ЖТ/ФЖ).

Диагностика

Электрокардиография является ключевым методом диагностики синдрома ранней реполяризации.

ЭКГ-критерии синдрома ранней реполяризации желудочков:

Шанхайская шкала для диагностики синдрома ранней реполяризации

Диагностический признакБаллы
Анамнез заболевания*
А. Эпизод остановки сердца или задокументированная ФЖ/полиморфная ЖТ3
В. Подозрение на аритмогенный синкоп2
С. Синкопы неизвестного генеза/механизма1
ЭКГ-паттерн*
А. Ранняя реполяризация ≥2 мм в >2 нижних и/или латеральных отведениях с горизонтальным/нисходящим сегментом ST2
В. Динамические изменения в элевации точки J (> 1 мм) в >2 нижних и/или латеральных отведениях1,5
С. Элевация точки J ≥1 мм в ≥2 нижних и/или латеральных отведениях1
Амбулаторный ЭКГ-мониторинг*
Желудочковые экстрасистолы типа R на T2
Семейный анамнез*
А. Родственники с установленным диагнозом синдрома ранней реполяризации2
В. Более 2-х родственников первой линии с IIA ЭКГ-паттерном2
С. Один родственник первой линии с IIA ЭКГ-паттерном1
Результаты генетического тестирования
А. Вероятная патогенная мутация гена, ассоциированного с синдромом ранней реполяризации0,5
Оценка по шкале (необходим минимум 1 ЭКГ-критерий)
> 5 баллов: диагноз вероятен/определен
3-4,5 балла: диагноз возможен

Примечание: * — учитывается максимальная оценка только за один пункт

Несмотря на многочисленные общие признаки, характерные для синдромов J-волны, синдром Бругада и синдром ранней реполяризации имеют существенные различия.

Различия между синдромом Бругада и синдромом ранней реполяризации

Синдром БругадаСиндром ранней реполяризации
Вовлеченный участокВыходной тракт правого желудочкаНижняя стенка левого желудочка
ЭКГ отведения, в которых определяется J-волнаV1-V3II, III, AVF, V4-V6; I, AVL
Влияние блокаторов натриевых каналов на поверхностную ЭКГУвеличение выразительности J-волныУменьшение выраженности J-волны из-за поглощения J-волны расширенным комплексом QRS
Наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГВысока вероятностьНизкая вероятность
Распространенность фибрилляции предсердийВышеНиже
Структурные изменения миокарда (фиброз, фиброзно-жировая инфильтрация)Очень частоНеизвестно

Лечение

Главной опасностью синдрома ранней реполяризации является высокий риск внезапной сердечной смерти, обусловленной развитием угрожающего жизни нарушения ритма (ЖТ/ФЖ).

Учитывая схожие для всех синдромов J-волны механизмы развития, лечебная тактика ведения пациентов с синдромом ранней реполяризации имеет очень много общего с лечебной тактикой пациентов с синдромом Бругада.

Тактика ведения пациента с синдромом ранней реполяризации

Примечание: ЖТ — желудочковая тахикардия, ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

Наиболее эффективным методом предупреждения внезапной сердечной смерти у пациентов с диагностированным синдромом ранней реполяризации желудочков является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Как известно, угрожающие жизни нарушения ритма у пациентов с синдромом ранней реполяризации желудочков чаще всего возникают при замедлении ритма сердца. Сейчас продолжаются клинические исследования по эффективности пейсмейкерной терапии в предупреждении брадикардии, как одного из индукторов аритмогенеза.

Фармакологическая терапия синдрома ранней реполяризации желудочков направлена ​​на нормализацию ионных потоков в течение ранних фаз потенциала действия эпикарда правого желудочка, уменьшение трансмурального вольтажного градиента и восстановление свода потенциала действия.

Хинидин нормализует эпикардиальный потенциал действия, способствует существенному уменьшению риска развития ЖТ/ФЖ.

Бета-адреномиметики (изопротеренол) также могут быть полезными в комбинации с хинидином из-за их способности увеличивать ток ионов кальция через кальциевые каналы L-типа. Такая комбинация позволяет нормализовать морфологию сегмента ST и успешно предотвращать эпизоды ФЖ, особенно у детей. Кроме этого, изопротеренол увеличивает активность симпатической нервной системы, таким образом предупреждая брадикардию, на фоне которой чаще всего и возникают аритмии.

Цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы III, в экспериментах также продемонстрировал способность уменьшать частоту эпизодов ЖТ благодаря увеличению тока кальция и снижению Ito.

  1. Устранение потенциальных триггеров аритмии

Данная статья носит ознакомительный характер. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Применение любых препаратов, упомянутых в данной статье, возможно только по назначению и под наблюдением врача.

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней или преждевременной реполяризации желудочков (СРРЖ) — электрокардиографический феномен с характерными изменениями графической записи работы сердца на электрокардиограмме в виде характерного подъёма места перехода желудочкового комплекса в сегмент ST над изолинией. Данный феномен регистрируется вследствие раннего возникновения волны возбуждения в субэпикардиальных участках миокарда.

Содержание

Электрофизиология

Графическая запись реполяризации желудочков на ЭКГ включает в себя волну J, сегмент ST, а также волны Т и U, которые динамически изменяют свою морфологию в зависимости от различных патофизиологических состояний. Трансмуральный градиент напряжения в начальной фазе желудочковой реполяризации при СРРЖ манифестируется волной J. Этот градиент, по всей видимости, является следствием кратковременного выходящего калиевого тока (Ito), который медиирует появление этой зазубрины (волны соединения) на нисходящей части зубца R. Элевация сегмента ST возникает, вероятно, вследствие аномального падения тока Ito в эпикардиальных слоях миокарда.

В настоящее время уже известно, что в миокарде желудочков имеются по крайней мере три типа клеток с различными электрофизиологическими свойствами: эпи- и эндокардиальные клетки а также клетки М. Эти три типа клеток различаются по своим реполяризационным характеристикам в фазе 1 и 3 ПД. Эпикардиальные и М клетки в основном имеют выраженную 1-ую фазу, которая обусловлена выходящим током (Ito), чувствительным к 4-аминопиридину (4-АП), вследствие чего потенциал действия приобретает форму «пика» и «свода» или зазубрины. Эта региональная разница Ito была выявлена в желудочковых миоцитах собак, кошачек, кроликов, крыс и у человека. Экспериментальное исследование с миокардом ЛЖ при синдроме короткого интервала QT подтвердили гипотезу о том, что усиление выходящего реполяризирующего тока может укорачивать ПД преимущественно в М-клетках, тем самым повышая дисперсию клеток и генерируя субстрат для механизма повторного входа (ри-энтри).

Распространённость

В последние годы считается, что СРРЖ вызван аномальными изменениями в природе белков, составляющих ионные каналы, в частности белков калиевых каналов. По различным данным распространенность СРРЖ в популяции колеблется в широких пределах — от 1 до 8,2 % [1] . Наиболее часто регистрируется среди молодых лиц и лиц, занимающихся спортом. Традиционно рассматривается, как некий вариант нормы.

Некоторые авторы считают, что СРРЖ имеет ассоциативную связь с гипертрофией миокарда. Поскольку СРРЖ встречается чаще у лиц активно занимающихся спортом, то ассоциация между СРРЖ и «спортивным сердцем» представляется важной в плане прогнозирования возможных последствий. Последние исследования [2] отвергают ранее существовавший подход к оценке СРРЖ «как варианта нормы».

Клиническое значение

Характерных симптомов, кроме изменений на ЭКГ, при СРРЖ не наблюдается. Однако, наличие СРРЖ имеет значение как фактор риска возникновения внезапной остановки сердца (как правило, аритмического происхождения).

Диагностика

Тест с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, как правило, у пациентов с СРРЖ приводит к устранению данного феномена на ЭКГ за счет увеличения частоты сердечных сокращений, что связанно с усилением симпатической активации, что способствует нормализации прохождения волны возбуждения. В случае усугубления признаков СРРЖ на ЭКГ (большая элевация точки J) требует оценки реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузку в принципе (например ступенчатый или дистонический тип реакции). Специфичность теста около 40 %, информативность — 60 %.

Проба с изопротеренолом или атропином, как правило не применяются в клинической практике в связи с возможными побочными реакциями.

Проба с калием. При даче калия (хлорид калия, ритмокор, панангин в достаточных дозах (не менее 2 г) у пациентовх с нарушениями реполяризации может отмечаться нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. При истинном СРРЖ наблюдается усугубление выраженности ЭКГ критериев. Специфичность теста около 40 %, информативность — 80 %.

Читайте также: