ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или "истмус-зависимое" ТП и атипичное или "истмус-независимое" ТП [1 - 3].

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана (рис. 2). Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому "кавотрикуспидальному истмусу" (КТИ) - области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП "истмус-зависимым". В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: "частый" вариант - типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана "против часовой стрелки" (при взгляде из правого желудочка) (см. рис. 2-А); "редкий" вариант типичного ТП - когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т.е. "по часовой стрелке" (см. рис. 2-Б).

Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант "против часовой стрелки", Б. Редкий вариант "по часовой стрелке".

Обозначения: ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ПП - правое предсердие, ТК - трикуспидальный клапан, КТИ - кавотрикуспидальный истмус, МК - митральный клапан, ЛП - левое предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются "пилообразные" предсердные волны "F" с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана - по направлению "против часовой стрелки", волны F в отведениях II, III avF - отрицательные (рис. 3), при редком варианте циркуляции импульса в направлении "по часовой стрелке" - они положительные в этих же ЭКГ отведениях (рис. 4) [11, 12]. Сведения для проведения дифференциальной диагностики между типичным ТП и другими НЖТ представлены в ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.

Рис. 3. Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2:1 до 6:1. Частый вариант ТП ("против часовой стрелки").

Рис. 4. Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2:1. Редкий вариант ТП ("по часовой стрелке").

К атипичному или "истмус-независимому" ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже - пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП (рис. 5).

Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2:1 и 3:1.

Обозначения: ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма, A - осцилляции предсердий, V - осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень "точки Венкебаха" АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП (рис. 4), при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) - о неправильной форме ТП (рис. 3).

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту); брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)

ТП является “органической” аритмией, т.е. сопутствующей сердечно-легочной патологии. “Изолированное” ТП, при отсутствии артериальной гипертензии, болезни легких или структурной патологии сердца бывает редкостью, за исключением людей, занимающихся активным спортом или употребляющих ежедневно алкоголь, а также у пациентов с гипертиреозом. Частота возникновения этого вида ТП возрастает в связи с прогрессивным старением населения. Левостороннее ТП также становится более распространенным вследствие возрастания числа процедур катетерной и хирургической абляции по поводу ФП и повышенной выживаемостью пациентов с хирургическим вмешательством на митральном клапане.

Как показывают электрофизиологические исследования, даже при характерной ЭКГ картине тахикардия включает множественные круги re-entry. Петли re-entry часто охватывают большие участки предсердия и поэтому называются «macro re-entry».

ТП классифицируется как типичное и атипичное.

Классический тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана.

При типичном ТП, так же известном как тип 1 и истмус-зависимое ТП, ход волны re-entry направлен против часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана (т.е. обратное типичное трепетание предсердий).

Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемому механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер, обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП. При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего перешейка.

Атипичное, или истмус-независимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием.

Определение типа трепетания предсердий, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной абляции, однако это не меняет первичных подходов к лечению.

Клиническая картина.

Хотя типичное ТП обычно является пароксизмальным, обнаружено, что некоторые пациенты страдают хроническим ТП, не имея каких-либо симптомов. Типичное истмус-зависимое ТП в 2,5 раза больше распространено у мужчин, чем у женщин. Очень редко наблюдается у пациентов в возрасте моложе 50 лет, за исключением людей, интенсивно занимающихся спортом. Длительные интенсивные физические упражнения могут предрасполагать не только к фибрилляции предсердий (ФП), но также и к развитию истмус-зависимого ТП. Частота возникновения ТП возрастает с возрастом, при наличии хронических обструктивных болезней легких, артериальной гипертензии, ожирения, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (даже после операции пластики ДМПП), поражения митрального клапана и систолической или диастолической дисфункции левого желудочка различной этиологии. Типичное ТП может также развиваться в связи с хирургическими вмешательствами, инфекциями респираторного тракта, и, более редко, острым ИМ.

Изолированное ТП без патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы встречается редко, составляя менее 2. ТП у взрослых имеет тенденцию к рецидивированию или становится хроническим. У пациентов с ФП может развиваться ТП, или спонтанно, или после терапии препаратами IС класса, либо амиодароном. У младенцев ТП встречается крайне редко, обычно в связи с кардиореспираторными эпизодами, и не имеет тенденции к рецидивированию, если только оно не связано с врожденным заболеванием сердца].

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или состояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сердечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.

Электрокардиограмма во время типичного «истмус-зависимого» трепетания предсердий с вращением круга против часовой стрелке. Частота сердечных сокращений 100 в мин при частоте сокращения предсердий 215 в мин.

Электрокардиографическими признаками трепетания предсердий против часовой стрелки являются доминантные отрицательные волны трепетания F в нижних отведениях, положительные волны трепетания F в отведении V1 с трансформацией в отрицательные волны в отведении V6 при частоте сокращения предсердий 250-350 в мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается противоположная картина (т.е. положительные волны трепетания F в нижних отведениях, широкие отрицательные волны трепетания в отведении V1 с переходом в положительную фазу в отведении V6). Однако, характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда; поэтому только во время эндо-ЭФИ, используя феномен вхождения в цикл тахикардии, можно доказать заинтересованность кавотрикуспидального перешейка.

Неотложная помощь при пароксизме трепетании предсердий зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом или при нарастании проявлений застойной сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. В большинстве случаев при АВ проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость. Адекватный, хотя и трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. Если трепетание предсердий длится более 48 часов, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией. Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль частоты ритма, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ проводимости.

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает как результат острых процессов при патологии легких, после хирургических операций на сердце и легких, во время острого инфаркта миокарда. Если симптомы основного заболевания купированы и синусовый ритм восстановлен, постоянной антиаритмической терапии, как правило, не требуется. Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включать электрическую стимуляцию, электрическую или медикаментозную кардиоверсию, а также препараты, замедляющие АВ проводимость.

Типичные последовательные линии РЧА для создания «истмус»-блока. 1- линия между ТК и НПВ; 2- между КС и ТК; 3- между КС и НПВ.

РЧА кава-трикуспидального перешейка при истмус-зависимом ТП.

Целью проведения абляции является создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной.

При катетерной абляции ТП РЧ аппликации наносятся на зону между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном, что создает блок проведения в круге re-entry. Сначала считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА (90-100%). В одном проспективном, рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной антиаритмической терапии (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших антиаритмическую терапию, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после абляции. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

Эффективность операции РЧА кава-трикуспидального перешейка варьирует от 77 до 100% (по данным разных авторов) с частотой рецидивов менее 5%.

Материал цитируется по Ревишвили А.Ш. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение» под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.

Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце. К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста. Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.

Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.

Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.

Клинические проявления

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке. Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков. Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде. Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.

Классификация трепетания предсердий

Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.

Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы. При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.

В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:

— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е. с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца. На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;

— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.

Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.

Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП. При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.

Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW). При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.

К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий. При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.

Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.

В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.

Лечение трепетания предсердий

Неотложная терапия

Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.

Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%). Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП. Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма. Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма. Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.

В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.

Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.

Постоянная медикаментозная терапия

Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок. Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства. Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.

Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий

В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.

В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий. Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом). Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ. В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.

Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ. Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ. Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.

ЭКГ при трепетании предсердий (ТП)

Типичное трепетание предсердий (ТП) - это часто встречающаяся аритмия, обусловленная движением волны возбуждения по цепи повторного входа (ре-энтри) в пределах ПП (обычно против часовой стрелки). ТП может быть пароксизмальным или устойчивым. Предсердная активность представлена на ЭКГ регулярными волнами F, следующими с частотой около 300 уд./мин.

Обычно волны F попеременно проводятся на желудочки (альтернирующее АВ-проведение), в результате чего частота их сокращений составляет около 150 уд./мин. Во многих отведениях ЭКГ изоэлектрическая линия между волнами F отсутствует, что порождает характерную пилообразную кривую, которая лучше всего проявляется в отведениях II, III и aVF.

При этом в отведении V1 активность предсердий регистрируется, как правило, в виде дискретных волн. Этиологические факторы ТП схожи с причинами возникновения ФП. Нередко наблюдается идиопатический характер ТП. Антиаритмические препараты часто оказываются неэффективными и в ряде случаев могут стать причиной возрастания частоты сокращений желудочков. Методами лечения первой линии являются кардиоверсия и катетерная аблация. Риск системных эмболии должен контролироваться так же, как и при ФП.

Аритмия обусловлена повторяющейся циркуляцией электрического импульса в правом предсердии (ПП). Обычно импульс движется вверх вдоль межпредсердной перегородки и возвращается вниз по боковой стенке ПП. ЛП активируется импульсами, возникающими в ПП. ТП может быть пароксизмальным или устойчивым.

При типичной форме трепетания предсердий (ТП) частота регулярной электрической активности предсердий составляет приблизительно 300 уд./мин. Во многих отведениях между волнами активации предсердий, называемыми волнами F, изоэлектрическая линия отсутствует, что приводит к формированию характерной пилообразной кривой, которая лучше всего проявляется в отведениях II, III и aVF. Однако в некоторых отведениях, особенно в отведении V1, активность предсердий проявляется дискретными волнами.

При типичной форме трепетания предсердий (ТП) импульс циркулирует в пределах ПП, как правило, в направлении против часовой стрелки, в связи с чем волны F в отведениях II, III и aVF преимущественно отрицательные, в отведении I - очень низкоамплитудные, а в отведении V1 - положительные. Реже импульс циркулирует в направлении по часовой стрелке; в этом случае волны F будут положительными в нижних отведениях и отрицательными в отведении V1.

Типичное трепетание предсердий (ТП): движение импульса в направлении против часовой стрелки внутри правого предсердия (ПП).

Атипичное трепетание предсердий. При атипичном трепетании предсердий (ТП) частота сокращений предсердий выше (350-450 уд./мин). Оно не может быть устранено путем аблации перешейка (см. ниже) и не купируется при помощи частой стимуляции предсердий.

Атриовентрикулярное проведение при трепетании предсердий (ТП). Как и при ФП, ответ желудочков на трепетании предсердий (ТП) определяется проводящей способностью АВ-соединения. Часто волны F проводятся на желудочки попеременно (т.е. наблюдается альтернирующее проведение с блокадой или кратностью АВ-проведения 2:1), в результате чего частота их сокращений приближается к 150 уд./мин.

Препараты, блокирующие проведение по АВ-узлу, нарушения функции АВ-узла или повышение тонуса блуждающего нерва в ночное время могут привести к повышению степени АВ-блокады. Высокий уровень активности симпатической нервной системы, который может наблюдаться во время физической нагрузки, напротив, способен вызвать усиление АВ-проводимости до уровня 1:1, что сопровождается увеличением частоты сокращений желудочков до 300 уд./мин.

Типичное трепетание предсердий (ТП): пилообразная кривая с отрицательными отклонениями в нижних отведениях и положительные дискретные волны F в отведении V1.

При высокой степени АВ-блокады активность предсердий отчетливо различима и аритмия легко диагностируется.

Однако при АВ-проведении 2:1 иногда происходит взаимное наложение зубцов Т и волн F, искажающее характерную картину предсердной активности. В таких случаях может быть ошибочно диагностирована синусовая тахикардия. Трепетание предсердий (ТП) следует заподозрить каждый раз, когда ЧСС в покое составляет 150 уд./мин. Массаж каротидного синуса или применение аденозина могут временно ухудшить АВ-проводимость и помочь в постановке диагноза.

Внутрижелудочковое проведение при трепетании предсердий (ТП). Желудочковые комплексы имеют нормальную продолжительность, если отсутствуют блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков или аберрантное внутрижелудочковое проведение.

У некоторых пациентов с трепетанием предсердий (ТП) можно зафиксировать отдельные эпизоды фибрилляции предсердий (ФП). Иногда трепетание предсердий (ТП) может трансформироваться в ФП.

ЭКГ-признаки типичного трепетания предсердий (ТП):

- Предсердная активность:
Волны F с частотой 300 уд/мин
Пилообразная кривая в отведениях от конечностей
Дискретные предсердные волны в отведении V1

- Желудочковая активность:
Обычно - АВ-блокада 2:1 или более высокой степени
Редко - АВ-проведение 1:1, что сопровождается частотой сокращений желудочков примерно 300 уд/мин

Редкая форма типичного трепетания предсердий (ТП) вследствие движения импульса в правом предсердии (ПП) в направлении по часовой стрелке. Трепетание предсердий (ТП) с АВ-блокадой 2:1. В отведениях от конечностей можно видеть классическую пилообразную кривую, а в отведении V1 - дискретные волны предсердной активности.
В отведении V1 каждому комплексу QRS непосредственно предшествует волна F; следующая волна F возникает сразу после комплекса и накладывается на зубец Т. Трепетание предсердий (ТП) с низкой частотой сокращений желудочков.
И снова в отведении II предсердная активность проявляется характерными пилообразными кривыми, а в отведении V1 видны дискретные волны F. Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1.
Острая стадия обширного инфаркта передней локализации. В отведениях II, III, aVF и V1 отчетливо видны предсердные волны трепетания (частота этих волн 325 в минуту).
Изолиния отсутствует. ЭКГ имеет пилообразную форму. Частота сокращений желудочков равна 160 в минуту.
Подъем сегмента ST, положительный зубец Т в отведениях V1-V5 и особенно в отведениях V3-V4 (монофазная деформация).

Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Трепетание предсердий

При типичном трепетании предсердий первого типа на поверхностной ЭКГ регистрируется пилообразная кривая в нижних (II,III,AVF) и V1 отведениях.

Механизм трепетания – циркуляция импульса вокруг кольца трехстворчатого клапана, по межпредсердной перегородке вверх, по миокарду предсердий и вниз по латеральной стенке правого предсердия, при таком движении электрического импульса по кругу re-entry говорят о движении против часовой стрелки. При движении в противоположном направлении пилообразная кривая инвертируется и говорят о движении по часовой стрелки.

Лечение трепетания предсердий начинается с проведения иЭФИ, устанавливаются электроды в коронарный синус и по латеральной стенки правого предсердия. Во время трепетания убеждаемся в циркуляции импульса по описанному кругу. На синусовом ритме меряем время проведения по истмусу – от устья коронарного синуса до нижней части латеральной стенки правого предсердия.

Воздействуем на наиболее уязвимый и легко доступный участок круга ре-энтри — область между устьем нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана. Эта зона называется каватрикуспидальным истмусом, отсюда и название операции.

Одним из признаков эффективности процедуры, является прерывание кругового распространения импульса, что проявляется в купировании трепетания и восстановлении синусового ритма во время воздействия. После воздействий проводят контрольное ЭФИ и удостоверяются в создании истмусблока.

Любого пациента с трепетанием предсердий необходимо оперировать, вне зависимости от формы трепетания пароксизмальной или постоянной, а также вне зависимости от переносимости пациентом. Любое трепетание сопровождается утратой систолы предсердий, что неизбежно ведет к сердечной недостаточности и тромбообразованию.

АВ узловая тахикардия.

Для того, чтобы вылечить АВ узловую тахикардию – необходимо осуществить аблацию в области так называемых медленных путей проведения атриовентрикулярного узла. Операция продолжение около 1 часа.

Что характерно для АВ – узловой тахикардии:

Резкое начало и окончание приступа, ЧСС 140 – 180 ± 40
Примерно одинаковая частота пульса во время разных приступов.

Учитывая побочные эффекты антиаритмической терапии и развитие фибрилляции предсердий с возрастом у неоперированных больных, золотым стандартом лечения является радиочастотная абляция.

Амбулаторный прием пациентов ведется в консультативно-диагностического отделении ГКБ №4.

Госпитализация: Прием пациентов, направленных из Клинико-диагностического отделения на плановую госпитализацию, ведется с 10-30 до 12-00 в понедельник, вторник, среду и пятницу.

Читайте также: