Электроретинография (ЭРГ). Возможности

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Электрофизиологические методы позволяют объективно оценить функциональное состояние зрительного анализатора на уровне различных слоев и нейронов сетчатки и зрительного пути и используются для диагностики различных заболеваний сетчатки и зрительного пути.

Возможности электрофизиологических методов:

Объективная оценка функционального состояния сетчатки и зрительного пути
Возможность ранней диагностики на субклиническом уровне ряда заболеваний сетчатки и зрительного нерва и зрительного пути в целом, в том числе и наследственных, а также в ряде случаев выявлять носителей патологических генов. Это особенно важно, если еще нет достаточно выраженных офтальмоскопических изменений и нарушений зрительных функций.
Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Объективный контроль в динамике за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.
Возможность достаточно точно характеризовать функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва при помутнениях прозрачных сред глаза, что является прогностическим критерием перед различными хирургическими вмешательствами на глазном яблоке.
Возможность оценить функциональное состояние органа зрения у детей раннего возраста, когда субъективные исследования неэффективны.

Основными электрофизиологическими методами исследования органа зрения в клинике являются электроретинография (ЭРГ), электроокулография (ЭОГ) и запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВКП).

ЭРГ используется для оценки функционального состояния сетчатки, ЭОГ – для оценки функции пигментного эпителия, ЗВКП – для оценки зрительного пути от сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Методы дополняют друг друга, а их выбор определяется необходимостью дифференциального диагноза и уточнения локализации патологического процесса.

Часто необходимо использовать все ЭФ методы исследования для оценки всего зрительного пути.

Противопоказаниями для проведения электрофизиологических исследований являются беспокойное поведение больных, эпилепсия, а для регистрации ЭРГ сюда добавляются конъюнктивиты, воспалительные заболевания роговицы и склеры, ранние сроки после оперативного лечения на глазном яблоке и придаточном аппарате глаза.

ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ (ЭРГ)

ЭРГ представляет собой графическое отображение изменений биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение и используется для оценки функционального состояния сетчатки.

Показания к проведения электроретинографии:

1. Необходимость оценки функционального состояния сетчатки, том числе и в тех случаях, когда определить зрительные функции обычным методом невозможно, а глазное дно не офтальмоскопируется, при помутнении сред глаза (бельмо роговицы, катаракта, гемофтальм), в том числе для прогноза зрительных функций в результате предполагаемого оперативного лечения.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки, в том числе наследственных, так как в ряде случаев изменения ЭРГ являются патогномоничными симптомами заболевания. Диагностика поражения палочковой и колбочковой систем сетчатки. Амблиопия.

3. Оценка глубины, распространенности, локализации и степени поражения сетчатки (в том числе при отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии, травме, хороидитах и т.д.).

4. Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зрительного нерва различного генеза.

5. Выявление начальных функциональных изменений сетчатки, предшествующих клиническим проявлениям заболевания (медикаментозная интоксикация, металлозы, симпатическая офтальмия, сосудистые нарушения и пр.).

6. Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения, определение прогноза.

7. Мониторинг больных, получающих лекарственные препараты с возможным побочным ретинотоксическим действием при длительном их применении.

8. Неожиданная потеря зрения.

9. Педиатрическая практика.

В основе принятой в электроретинографии классификации ЭРГ лежат амплитудные характеристики основных а- и b-волн ЭРГ, а также их временные параметры. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс- и минус-негативную), угасшую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Таким образом, при патологических состояниях сетчатки возможно как изменение отдельных компонентов ЭРГ, так и полное её исчезновение.

Электроокулография позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Для регистрации нормальной электроокулограммы необходимо нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также адекватное хориоидальное кровоснабжение.

Для клинических целей используют расчётную величину – коэффициент Ардена.

Коэффициент Ардена (КА) считают нормальным, если он превышает 185 %. (Обычно 180-250%). С целью оценки патологических состояний сетчатки КА подразделяют на субнормальный (135—185%), анормальный (110—135%), погасший (100—110%), извращенный (ниже 100 %).

Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии когда в процесс вовлекается пигментный эпителий (пигментная абиотрофия сетчатки, врождённая стационарная ночная слепота, болезнь Беста др.).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют оценить функциональное состояние зрительных путей на всём протяжении до центральных отделов зрительного анализатора.

Метод регистрации ЗВП используется в клинике для диагностики патологии зрительного нерва и ретрохиазмальных поражений зрительных путей и зрительных центров; при отеке зрительного нерва, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, метаболических или токсических оптических нейропатиях, для оценки функции зрительного нерва и зрительных путей после орбитальной и интракраниальной хирургии, для диагностики амблиопии.

ЗВП дополняют результаты электроретинографии и могут являться единственным источником информации о зрительной системе в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным (ВЗВП), на паттерн-стимул — паттерн-ЗВП (ПЗВП). В качестве стимуляции чаще используется реверсивный шахматный паттерн. Генерируемый при этом ответ является наиболее стабильным, наименее вариабельным по амплитуде и латентности пиков.

Зрительные ВП исследуются также в ответ на стандартную фотостимуляцию («вспышку»). Ответ на такую стимуляцию менее стабильный, чем при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, изменчив в популяции даже в норме, менее специфичен для оценки центрального зрения. Однако зрительные ВП на вспышку обладают одним важным преимуществом перед шахматным паттерном – они не требуют кооперации пациента, могут регистрироваться у пациентов, которым не может быть проведена регистрация паттерн-ЗВП в связи с очень низкой остротой зрения и отсутствием фиксации взора.

Критериями нарушения проведения по зрительным путям при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаз. В целом, латентность – более стабильный показатель, амплитуда пиков более вариабельна, чем латентность.

Изменения ПЗВП могут быть связаны и с патологией макулярной области сетчатки, поэтому информативность результатов значительно повышается при одновременной регистрации ЗВП с ЭРГ.

Таким образом, по результатам электрофизиологических исследований (ЭФИ) можно отличить норму от патологии, определить уровень поражения, а также подтвердить или уточнить клинический диагноз. В ряде случаев ЭФ-изменения являются патогномоничными симптомами заболевания. Однако ЭФИ не являются самостоятельным диагностическим инструментом и интерпретация результатов электрофизиологических методов исследования должна всегда проводиться в контексте клинической картины заболевания.

Электроретинография в офтальмологии

Электроретинография – диагностический метод, который заключается в регистрации изменений биоэлектрического потенциала сетчатки глаза. Биоэлектрический потенциал образуется под воздействием света, проходящего оптические среды глаза. В процессе диагностической процедуры на поверхности глаза размещается специальный электрод, соединенный с другим электродом, который помещен на кожу затылка. Если у человека есть какое-либо заболевание сетчатки, электрический потенциал изменяется.

Электроретинография — показания и возможности метода

В результате измерения, врач получает графическую запись полученных потенциалов — электроретинограмму (ЭРГ). Такая электроретинограмма регистрируется специальной радиоусилительной аппаратурой, настроенной в соответствии с определенными стандартами Международного общества клинических исследований. Среди функциональных методов среди функциональных методов исследования офтальмологических исследования, электроретинографии отведено особое место.

О методе

Сегодня механизмы генерации ЭРГ хорошо изучены, так, проводились многочисленные экспериментальные исследования анализа ЭРГ при отличных условиях стимуляции. Электрическая активность клеточных элементов сетчатки, соответствующая количеству функционирующих ее здоровых клеток отображается в общей ЭРГ.

Электрическая активность разных классов нейронов в ЭРГ не отражается, так как в ответе (который превышает 200 мкв) преобладают низкочастотные компоненты. Но, ганглиозные клетки участвуют в формировании паттерн-ЭРГ, для регистрации которой применяется реверсивный паттернcтимул.

Ганглионарная клетка является очень важным, третьим нейроном, входящим в цепь передачи зрительной информации, полученной от фоторецепторов. Ганглиозные клетки имеют длинные волокна, которые объединяются во внутренних слоях сетчатой оболочки, образуя зрительный нерв. Именно он передает мозгу зрительную информацию со всех отделов сетчатки.

Электроретинограмма глаза человека включает отрицательную волну (а), волну on-эффекта (b) и волну off-эффекта (d). Волна А выполняет функцию отражения и ее нисходящая часть включает две малые волны небольшой латентности. Это цикл биохимических реакций родопсина, который является световым пигментом фоторецеторов. А-волна имеет двойное происхождение, постепенно трансформируясь в положительную b-волну. В-волна отражает электрическую активность биполяров, клеток Мюллера с возможным вкладом амакриновых и горизонтальных клеток. При отсутствии света прекращении воздействия стимула, происходит регистрация off-эффекта с d-волны. Это результат взаимодействия а и b-волн, что является заключительной фазой ЭРГ.

Как проводится исследование

Для проведения процедуры электроретинографии необходим специально оборудованный кабинет с заземленной электроэкранированной кабиной. Перед регистрацией ЭРГ обязательно проводят 3-4-минутную калибровку прибора и его темновую адаптацию. Детям младшего возраста (до 6 лет) перед исследованием выполняют местную анестезию или проводят наркоз. Для самого измерения используют контактные электродные линзы, которые представлены широкой размерной линейкой в соответствии с величиной глазного яблока и роговицы по возрастам.

Электроретинография – один из очень информативных методов при диагностике различных патологий сетчатки. Его применяют, если сетчатку невозможно визуализировать вследствие недостаточной прозрачности оптических сред (например, при помутневшем из-за катаракты хрусталике), или когда имеющаяся патология не вызывает на глазном дне явных изменений.

Данное исследование доступно всем пациентам нашей клиники. Для его выполнения применяется новейшая аппаратура от передовых мировых производителей. Диагностическую процедуру выполняют высококвалифицированные специалисты-ретинологи в специальном кабинете. Она не требует специальной подготовки и занимает не более 40 минут.

Нейро-ЭРГ

Электроретинограф «Нейро-ЭРГ» позволяет выполнять следующие виды исследований:

палочковая электроретинография (ЭРГ)
максимальная электроретинограмма
колбочковая электроретинография
паттерн-электроретинография
локальная электроретинография
ритмическая электроретинография
оn/оff электроретинограмма
осцилляторные потенциалы
зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) мозга на вспышку света и обращаемый паттерн
ритмические зрительные вызванные потенциалы
электроокулография (ЭОГ)

Обследование на электроретинографе «Нейро-ЭРГ» может проводиться как у взрослых, так и у детей с первых дней жизни. Компании «Нейрософт» принадлежат уникальные методические наработки по исследованию вызванных потенциалов мозга у новорожденных и детей раннего возраста (патент РФ №2158534 от 10.11.2000).

«Нейро-ЭРГ» соответствует стандартам, утвержденным Международным обществом по клинической электрофизиологии зрения (ISCEV).

Комплект специально разработанных электродов («крючков» и «петелек»)

Вместе с прибором поставляется комплект уникальных ЭРГ-электродов, специально разработанных при участии ведущего в России специалиста по электрофизиологии зрения — главного научного сотрудника МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца д. м. н. А. М. Шамшиновой.

Электроды сконструированы в форме маленьких «крючков» и «петелек». Такого вида электроды не доставляют пациенту неприятных ощущений при обследовании и очень удобны для врача при работе. В клиниках зачастую применяются электроды «линзы-присоски», которые мешают пациенту сосредоточиться на обследовании из-за их «излишней подвижности». По этой же причине возникает много помех, что сказывается на качестве сигнала.

Более того, специалисты считают использование «линз-присосок» некорректным при некоторых обследованиях (например, при локальной или колбочковой ЭРГ), так как нарушается самое главное условие — пробы должны проводиться в фотопических условиях.

Мини-ганцфельд-стимулятор для основных проб

Для проведения основных проб (колбочковая, палочковая, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы) предназначен разработанный компанией «Нейрософт» мини-ганцфельд-стимулятор, не имеющий аналогов в России, который по своим характеристикам полностью соответствует стандартам ISCEV.

Компактная конструкция стимулятора обеспечивает удобство для пациента при обследовании и получение высоких результатов.

Стимулятор «световые карандаши» с концентраторами для локальных проб

Для выполнения таких проб, как локальная или колбочковая ЭРГ на цветовые стимулы, используется стимулятор «световые карандаши» с концентраторами (красный, синий, зеленый, белый). Он крепится на специальном штативе, благодаря чему решается проблема фиксации стимулятора вблизи зрачка.

Решение целого ряда клинических задач

ЭРГ позволяет определить локализацию патологического процесса в наружных и внутренних слоях сетчатки, в ее центральной и периферической зонах. Метод дает возможность исследовать активность отдельно палочковой и колбочковой систем.

Важный аспект применения метода — диагностика начальных доклинических изменений в сетчатке. Изменения электроретинограммы являются характерными для многих заболеваний сетчатки, позволяют проводить оценку степени поражения.

Необходима ЭРГ и для дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва. В этом случае она проводится вместе с исследованием зрительных вызванных потенциалов мозга. Электроретинография, как и другие нейрофизиологические методы исследования, нозологически неспецифична. По виду ЭРГ невозможно определить, какой именно фактор послужил причиной ее изменения. Несмотря на это, правильный выбор условий регистрации ЭРГ позволяет решать широкий спектр диагностических задач, что делает исследование незаменимым в повседневной практике офтальмолога.

Электроретинография (ЭРГ). Возможности

Электроретинография (ЭРГ) регистрирует реакцию глаза на яркую вспышку света. Этот метод был первоначально разработан для регистрации раннего рецепторного потенциала. Было обнаружено, что яркие стробоскопические вспышки могут преодолеть свойство абсорбировать свет характеризующихся высокой плотностью областей кровоизлияний в СТ и позволяют регистрировать электроретинографию у пациентов с непрозрачными оптическими средами. Однако при использовании данного метода возникает ряд проблем.

Многие офтальмологи ошибочно полагают, что при отслоении сетчатки электроретинография может помочь оценить ее жизнеспособность. Однако из-за нарушения проводимости тотальная отслойка сетчатки любой давности не позволяет регистрировать электроретинограмму. Также ошибочно многие врачи считают, что при невозможности регистрации электроретинограммы витреоретинальные хирургические вмешательства не следует выполнять.

В большинстве случаев другие методы диагностики (клинические и ультразвуковые) выявляют наличие тотальной отслойки сетчатки, которая требует немедленного выполнения витреоретинального хирургического вмешательства. С другой стороны, многие хирурги хотят оперировать в тех случаях, когда электроретинограмма регистрируется. Хорошо, если такая ситуация является следствием одностороннего умеренного кровоизлияния в стекловидное тело (СТ), но она может наблюдаться и тогда, когда выполнять операцию не нужно.
Таким образом, результаты данного метода исследования можно использовать в качестве прогностического критерия только при анализе всех данных клинической картины.

Несмотря на то, что уменьшение амплитуды b-волны действительно коррелирует с ишемией внутренних слоев сетчатки, это не является достоверным критерием, так как небольшая область сетчатки вокруг макулы может хорошо кровоснабжаться и обеспечивать хорошие зрительные функции после витрэктомии. Также при очень плотном СТ с кровоизлиянием в него возможно получение ложноотрицательного результата, так как световые импульсы не проходят через непрозрачные оптические среды.

Обширная ПРЛК сетчатки может быть причиной невозможности регистрации электроретинограммы, так же как и пигментный ретинит. В результате у врача может сложиться ошибочное мнение о ненужности выполнения операции пациентам с кровоизлиянием в СТ, перенесшим успешный сеанс ПРЛК сетчатки, так как у них не регистрируется электроретинограмма. Кроме того, врачам следует помнить о том, что повторное выполнение электроретинографии может привести к повреждению сетчатки под воздействием ярких вспышек света, поэтому не нужно назначать ее снова и снова, просто потому, что ранее ее не удалось выполнить.

Из-за множества ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также возможности технических ошибок при ее выполнении электроретинография имеет небольшое значение в предоперационном обследовании. Безусловно, если зарегистрировать электроретинограмму возможно и другие клинические данные указывают на необходимость оперативного лечения, прогноз улучшается. Однако это еще не является показанием для проведения оперативного лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Возможности комплекса «Электроретинограф МБН»

«Электроретинограф МБН», разработанный совместно с МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, включает, наряду со Стандартами ISCEV, исследование макулярной, хроматической, мультифокальной ЭРГ, выделение осцилляторных потенциалов в различных типах ЭРГ, паттерн ЭРГ, фотопическую ЭРГ на длительный стимул, ЭРГ в широком диапазоне интенсивностей стимулирующего света.

Для реализации нестандартных методов ЭРГ исследований в нашем электроретинографе используются различные источники стимуляции: лампа-вспышка, в импульсном и мелькающем режиме, состоящая из множества светодиодов, с соответствующим светорассеивающим электродом-присоской для записи комбинированной ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул, белым и цветными светодиодами, позволяющими регистрировать смешанную и хроматическую макулярную ЭРГ; паттерн стимулами, формируемыми на дисплее компьютернойсистемы.Диапазон интенсивностей стимулов позволяет регистрировать все виды ЭРГ в широком диапазоне диагностических целей и в научных исследованиях.

Комплект электродов состоит из:

– линзы-присоски для ганцфельд смешанной (комбинированной) ЭРГ серии ЛПС0 (микросфера-присоска с рассеивающим элементом, создающая общую (ганцфельд) равномерную засветку сетчатки глаза ) . ЛПСО-01 – без источника света; ЛПСО-02 – с источником белого света

– 4-х линз присосок для комбинированной и макулярной, локальной ЭРГ, ЭРГ с белым, красным, зелёным и синим светодиодами серии ЛПСЛ
– волосковых электродов в виде удочки из сплава титана или крючка из тончайшей серебряной нити

Наряду с различными типами ЭРГ, предусмотрена регистрация вызванных потенциалов и одновременная их запись с ЭРГ на вспышечный или паттерн стимул, для оценки ретинокортикального времени (РКВ) – времени проведения возбуждения от сетчатки до центральных отделов зрительной системы. РКВ позволяет оценить функциональное состояние зрительного нерва и проводящих зрительных путей от сетчатки до зрительных центров.

При использовании в качестве стимула белого светодиода, расположенного на линзе-присоске с рассеивающим матовым молочно-белым экраном, комплекс способен регистрировать основные типы ЭРГ, рекомендуемые Стандартами ISCEV: максимальноую, комбинированную ЭРГ, фликер 30 Гц ЭРГ, осцилляторные потенциалы, фотопическую и скотопическую ЭРГ, а также ЭРГ при различных интенсивностях стимулирующего света.

Использование линзы-присоски с матовым рассеивающим экраном позволяет регистрировать все типы ЭРГ, включенные в Стандарты ISCEV.

Волосковые электроды ипользуются при регистрации всех типов стандартных ЭРГ при моно- и бинокулярном отведении биопотенциала, в том числе скотопической и фотопической ЭРГ и на длительный стимул, требующие различные условия темновой или световой адаптации в течение длительного времени, паттерн ЭРГ, мультифокальной ЭРГ, при регистрации которых необходима сохранность чёткости изображения стимула (шахматного паттерна или гексагональных решёток), а также при регистрации ЭРГ у беспокойных детей и взрослых.

Процедура регистрации

Вызванный светом от светодиода или лампы-вспышки потенциал от сетчатки через электрод поступает в коммутационную систему, закреплённую на голове пациента, далее по соединительному кабелю сигнал поступает на вход одного из каналов усилителя.

Для надёжной фиксации крепление линзы-присоски на глазном яблоке осуществляется системой, создающей разрежение воздуха между роговицей и линзой-присоской. Принцип работы системы заключается в следующем: насос через соединительные шланги и манометр-ограничитель откачивает воздух из под линзы-присоски, установленной на роговице. При этом под линзой-присоской создаётся разрежение, которое вызывает силу прижатия присоски к роговице глаза, величина которой пропорциональна величине разрежения.

Увеличение силы прижатия присоски обеспечивается регулировкой мощности насоса. При определённом уровне мощности насоса достигается такая сила прижатия, которая соответствует пороговому уровню давления (35±7 см водяного столба). Для исключения возможности превышения порогового значения давления в системе предусмотрен автоматический ограничитель давления.

Процедура исследования

Электроды накладываются на роговицу. В качестве референтного электрода используется дисковидный стандартный электрод серии «ЭРУС», устанавливаемый у верхне-наружного края орбиты или в виде клипсы (электрод-клипса посеребрённый серии «ЭРУС-01») на мочке уха; электрод заземления накладывается на мочку уха (электрод-клипса посеребрённый серии «ЭРУС-01»), или электрод дисковидный —на поверхность лба.

Перед наложением электрода кожу очищают адгезивной пастой и протирают спиртом, наносят электропроводную пасту. Для контроля установки электродов в электронном блоке предусмотрены схема измерения сопротивления. Накожные электроды должны иметь сопротивление не более 10 кОм, измеренное при 30-200 Гц.

Во время процедуры исследования больной должен сидеть спокойно, не моргать,не двигать глазами, не выталкивать линзу. Для сокращения времени исследования с учётом необходимости использования темновой и световой адаптации первыми регистрируются осцилляторные потенциалы в условиях темновой адаптации при полосе пропускания 0.16-300 Гц, с последующим их выделением математической фильтрацией в диапазоне 80-120 Гц. Следующей регистрируется максимальная смешанная ЭРГ после обязательной предварительной темновой адаптации в течение 3-5 минут. Наложение электрода при этом исследовании проводится в темноте при красном освещении. Процедура исследования проводится в условиях темновой адаптации.

Регистрацию макулярной, локальной ЭРГ проводят при обычном освещении с последовательной заменой и установкой линзы-присоски с красным, зелёным, синим светодиодами для правого и левого глаза поочередно. Так как потенциал от макулярной области варьирует от нормы к патологии от 20 до 1 мВ инерегистрируемого, количество используемых усреднений должно быть не менее 64.

Для регистрации фликер 30 Гц ЭРГиспользуется либо линза-присоска с белым светодиодом, либо волосковый электрод на ярком адаптивном фоне (при бинокулярном отведении), либо электрод из матового пластика, рассеивающего свет.

Исследование скотопической и фотопической ЭРГ осуществляется с помощью волосковых электродов, удочек из сплава титана или волосковых серебряных крючков одновременно от обоих глаз для сохранения единства их темновой и световой адаптации соответственно.

Читайте также: