Энцефалопатия неизвестной этиологии: синдром Рейе

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Имеются сообщения о тяжелой патологи ЦНС, без изменений ликвора и сопутствующих воспалительных поражений мозга. Такие синдромы тесно связаны по времени с определенной или неопределенной вирусной инфекцией и, вероятно, являются ее последствием. К ним относятся синдром Рейе (Crocker, 1979) и синдром геморрагического шока и энцефалопатии (Levin et al., 1983), а также несиндромные случаи. Очевидно, эти острые параинфекционные, невоспалительные энцефалопатии представляют собой гетерогенную группу с разнообразными механизмами.

Некоторые случаи могут быть представлены эпизодами эпилептического статуса или дополнительными осложнениями эпилептических припадков, как результат асфиксии от пищи или аспирации. Другие могут быть следствием шока или недостаточности кровообращения во время течения тяжелой вирусной инфекции (Lyon et al., 1961). До сих пор некоторые случаи еще неясны. В большинстве случаев острая энцефалопатия появляется в качестве вторичного явления при течении определенного или предполагаемого вирусного заболевания.

Их начало характеризуется быстрыми переменами в сознании, часто связанными с повторяющейся рвотой. Часто наблюдаются судороги. На протяжении монофазного заболевания без появления новых признаков и симптомов после первых нескольких часов или дней СМЖ остается нормальной. Прогрессирующее восстановление неврологических функций в несмертельных случаях может протекать быстро или растягиваться на несколько недель или месяцев.

Синдром Рейе. С точки зрения патологии синдром Рейе характеризуется острой энцефалопатией с отеком мозга, связанной с мелкокапельной жировой дистрофией печени и иногда почек (Devivo и Keating, 1976). Этиология этого состояния сложная, но в большинстве случаев отмечается явная связь с вирусным заболеванием, особенно с ветряной оспой (Hurwitz et al., 1982) и гриппом типа В (Norman, 1968). Выявлялись и другие вирусы: состояние встречается наиболее часто вследствие респираторного заболевания (60-70% случаев), ветряной оспы (20-30% случаев) и заболеваний желудочно-кишечного тракта или диареей (5-15% случаев) (Committee of Infectious Diseases, 1982).

Связь синдрома с применением салицилатов в лечении лихорадки, сопровождающей предшествующие заболевания, впервые была предположена при эпидемиологических исследованиях.

Впоследствии резкое снижение заболеваемости синдромом Рейе наблюдалось, вероятно, в связи с ограничением использования аспирина (Hurwitz et al., 1987; Hall et al., 1988). В США, после пика в 555 случаев, зафиксированных в 1980 году, в дальнейшем с 1986 г. не отмечалось больше 36 случаев за год (Belay et al., 1999). Поскольку сейчас синдром Рейе встречается редко, то каждого новорожденного или ребенка с подозрением на наличие этого расстройства необходимо тщательно обследовать, чтобы исключить излечимые врождённые метаболические нарушения, которые могут имитировать синдром.

Клинические проявления синдрома Рейе появляются после стихания симптомов продромального заболевания и при отсутствующей лихорадке. Начальные симптомы включают повторяющуюся рвоту с прогрессирующим ухудшением сознания до ступора и комы в течение нескольких часов. Могут возникнуть судороги и изменение мышечного тонуса в виде опистотонуса или часто встречающаяся декортикационная или децеребрационная ригидность. На поздних стадиях наблюдается центральная нейрогенная гипервентиляция. Приблизительно в половине случаев увеличена печень.

Клиническая картина отличается отсутствием очаговых признаков и желтухи и нормальными показателями СМЖ. В качестве важнейшего клинического проявления рассматривают высокое ВЧД, которое может провоцировать отек сосочка зрительного нерва и такие признаки как мидриаз и поза децеребрации, указывающая на дисфункцию ствола головного мозга. Высокое давление ликвора безопаснее измерять внутричерепным тензодатчиком, чем люмбальной пункцией, которая может быть опасной в этом критическом состоянии. Повышенные трансаминазы (аспартаттрансаминаза и аланинтрансаминаза) —ранние биологические проявления.

Гипераммониемия встречается почти постоянно, но может оказаться транзиторной и относительно поздней. Уровень билирубина до 50 ммоль/л (3 мг/децилитр). Примерно в половине случаев отмечается гипогликемия, особенно среди новорожденных (Glasgow, 1984). Пролонгированное протромбиновое время и повышенный уровень креатинкиназы не являются постоянными признаками.

Течение синдрома Рейе имеет тяжелый характер, но уровень смертности среди детей регулярно уменьшается с течением лет с 50-60% в ранние 1970-е годы до менее, чем 30% в начале 80-х (Glasgow, 1984). В США самый высокий уровень смертельных исходов наблюдался среди детей в возрасте до 5 лет и среди тех, у кого уровень аммиака в плазме был выше 45 мкг/dL (26 мкмоль/л) (Belay et al., 1999).

Патогенез синдрома Рейе остается неясным (DeLong и Click, 1982). Большинство гипотез основано на наличии биохимических и патологических изменений, указывающих на митохондриальную дисфункцию. Предполагают прямое митохондриальное вовлечение вирусом, но из ткани мозга или печени вирус выделить не удавалось (Trauner et al., 1988). Другая возможность заключается в декомпенсации латентной врожденной метаболической аномалии при вирусной агрессии. Третья теория рассматривает воздействие кофактора при вирусной инфекции, такого как аспирин. Лечение при синдроме Рейе скорее поддерживающее.

Во многих ранних случаях иногда достаточно особое внимание к метаболическим и физиологическим расстройствам, включая гипогликемию, коррекцию электролитного дисбаланса и геморрагического диатеза. В более тяжелых случаях оправданы активные действия, учитывая высокий уровень смертности. Обязательными являются интенсивный уход, механическая вентиляция, коррекция метаболических расстройств и лечение внутричерепной гипертензии. Высокий уровень аммиака в начале заболевания связан с неблагоприятным прогнозом (Fitzgerald et al., 1982).